Bài viết Suy thận cấp ở bệnh nhân bị bệnh COVID-19 nặng, tập trung vào vai trò của liệu pháp thay thế thận: Đánh giá về những gì chúng ta biết cho đến nay được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Acute Renal Failure in Critically Ill COVID-19 Patients With a Focus on the Role of Renal Replacement Therapy: A Review of What We Know So Far
Tóm tắt
Suy thận cấp vẫn là một mối quan tâm đáng kể ở tất cả các bệnh nhân bị nhiễm coronavirus 2019 (COVID-19). Xử trí đặc biệt khó khăn ở những bệnh nhân nguy kịch cần mức độ chăm sóc của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Chăm sóc hỗ trợ dưới hình thức điều chỉnh thể tích chính xác và tránh các tác nhân gây độc cho thận là nền tảng chính trong việc xử trí những bệnh nhân này. Sinh lý bệnh của suy thận cấp ở COVID-19 là đa yếu tố, với sự đóng góp đáng kể từ việc giải phóng cytokine quá mức. Đạt được một cái nhìn sâu sắc hơn về sinh lý bệnh của suy thận hy vọng sẽ giúp phát triển các lựa chọn điều trị trực tiếp hơn. Một số lượng đáng kể những bệnh nhân này xấu đi mặc dù được chăm sóc hỗ trợ đầy đủ do sự phức tạp của bệnh và sự tổn thương của nhiều cơ quan. Liệu pháp thay thế thận được sử dụng trong một thời gian dài ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng nghiêm trọng, người bị suy thận tiến triển mặc dù có sự hỗ trợ bảo tồn đầy đủ. Thời gian và lựa chọn điều trị thay thế thận ở bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu trong tương lai có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong ở dân số bệnh nhân này.
Giới thiệu và bối cảnh
Đại dịch toàn cầu của bệnh coronavirus mới 2019 (COVID-19) gây ra bởi hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) bắt đầu ở Vũ Hán, Trung Quốc vào tháng 12 năm 2019 và kể từ đó đã lan rộng trên toàn thế giới [1]. Tính đến ngày 20 tháng 4 năm 2020, đã có hơn 2,5 triệu trường hợp được báo cáo và 169.000 trường hợp tử vong được báo cáo trên toàn thế giới. SARS – CoV 2 hiện là mối đe dọa sức khỏe cộng đồng cấp bách nhất thế giới và có tác động đáng kể đến cuộc sống của người dân trên toàn thế giới. SARS – CoV 2 là một loại virut ribonucleic acid (RNA) có vỏ bọc, tích điện dương, thuộc chi beta coronavirus. SARS CoV 2 xâm nhập vào tế bào thông qua thụ thể enzyme chuyển đổi angiotensin 2 (ACE2, angiotensin- converting enzyme 2) và rất tương đồng với SARS CoV.
Trong khi SARS-CoV-2 chủ yếu biểu hiện là một bệnh hô hấp cấp tính với viêm phổi kẽ và phế nang, nó có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, như thận, tim, đường tiêu hóa và hệ thần kinh. Thận là một trong những cơ quan chính và khó xử trí các bệnh nhân bị bệnh nặng với nhiễm trùng COVID-19. Suy thận là một yếu tố nguy cơ độc lập được xác định rõ có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng bất kể nguyên nhân [2-3]. Trong các báo cáo trước đây về nhiễm SARS và MERS-CoV, chấn thương thận cấp tính (AKI) đã phát triển ở 5% đến 15% trường hợp và có tỷ lệ tử vong cao (60% – 90%) [4]. Các báo cáo ban đầu cho thấy tỷ lệ mắc AKI thấp hơn (3% – 9%) ở những người bị nhiễm COVID-19 [5-6]. Gần đây, một nghiên cứu liên quan đến 59 bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2 cho thấy 63% (32/51) bệnh nhân có biểu hiện protein niệu, 19% (11/59) bệnh nhân có mức độ creatinine huyết tương tăng và 27% (16/59) có mức nitơ urê tăng cao [7].
Nhiễm trùng huyết, một kịch bản thường gặp trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), thường dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan, và thận là một trong những cơ quan thường xuyên bị ảnh hưởng. Chấn thương thận cấp tính (AKI, Acute kidney injury) xảy ra ở khoảng 19% bệnh nhân nhiễm trùng huyết trung bình, 23% bị nhiễm trùng huyết nặng và 51% bị sốc nhiễm trùng khi cấy máu dương tính [8]. Theo một nghiên cứu được công bố vào năm 2007 sau khi đánh giá một dân số thay đổi, nhiễm trùng huyết là nguyên nhân phổ biến nhất của AKI ở bệnh nhân bị bệnh nặng (47,5%) tại 54 bệnh viện trải rộng trên 23 quốc gia [9]. Họ đã suy luận rằng thiểu niệu được tìm thấy phổ biến hơn ở AKI do nhiễm trùng huyết (67% so với 57%; P <0,001) và AKI do nhiễm trùng huyết có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn so với AKI không nhiễm trùng huyết (70,2 so với 51,8%; p <0,001). Thời gian trung bình của ICU và thời gian nằm viện cho những người sống sót lâu hơn đối với AKI nhiễm trùng huyết (37 so với 21 ngày; P <0,0001).
Trong những năm qua, đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc học cách phát hiện sớm AKI, đồng ý với định nghĩa đồng thuận quốc tế, phân định các cơ chế sinh lý bệnh học dẫn đến tỷ lệ mắc AKI cao trong nhiễm trùng huyết, cố gắng suy luận các chiến lược phòng ngừa và phòng ngừa logic, và cuối cùng, về cách cung cấp hỗ trợ thận tối ưu khi thận bị suy. Liệu pháp thay thế thận là nền tảng điều trị của suy thận cấp tính kéo dài hoặc xấu đi ở những bệnh nhân nguy kịch. Chúng tôi xem xét cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp ở bệnh nhân COVID-19 và thảo luận về vai trò của liệu pháp thay thế thận trong việc xử trí những bệnh nhân nguy kịch này.
Tổng quan
Sinh lý bệnh suy thận ở bệnh nhân COVID-19
Từ kiến thức nền tảng của chúng tôi về AKI do nhiễm trùng huyết, chúng tôi biết rằng sinh lý bệnh chính xác của bệnh này không được biết đến. Tuy nhiên, người ta thường chấp nhận rằng nó có một con đường chấn thương đa hướng. Dạng AKI này có các thành phần của tổn thương tái thiếu máu cục bộ, tổn thương viêm trực tiếp, đông máu và rối loạn chức năng tế bào nội mô và chết tế bào có chương trình (apoptosis) [10-11].
SARS-CoV-2, một loại virut vỏ bao RNA chuỗi đơn, nhắm vào các tế bào thông qua protein tăng đột biến cấu trúc virus (S) liên kết với thụ thể enzyme chuyển đổi angiotensin 2 (ACE2). Sau khi liên kết với thụ thể, hạt virus sử dụng các thụ thể tế bào chủ và endosome để xâm nhập vào tế bào. Một protease serine màng tế bào chủ loại 2, TMPRSS2, tạo điều kiện cho sự xâm nhập của tế bào thông qua protein S [12]. Khi đã ở trong tế bào, các polyprotein của virus được tổng hợp mã hóa cho phức hợp sao chép-transcriptase. Sau đó, virus tổng hợp RNA thông qua RNA polymerase phụ thuộc RNA. Các protein cấu trúc được tổng hợp, dẫn đến việc hoàn thành lắp ráp và giải phóng các hạt virus [13-14].
Cho đến nay, phần lớn AKI ở bệnh nhân mắc COVID-19 dường như là chấn thương ống thận cấp tính (ATI, acute tubular injury) trong bối cảnh suy đa cơ quan và sốc. Về mặt phát hiện mô bệnh học, nhiều dữ liệu mô đang trở nên có sẵn. Một nghiên cứu loạt trường hợp sau khi tử vong đã báo cáo rằng chín trong số 26 bệnh nhân COVID-19 đã được khám nghiệm ở Trung Quốc đã trải qua AKI, chủ yếu được đặc trưng trên kính hiển vi quang học bởi tổn thương ống lượn gần lan tỏa và một số hoại tử [15]. Trong ba trường hợp, phôi sắc tố đã được tìm thấy với mức độ cao của creatine phosphokinase, có thể đại diện cho tiêu cơ vân. Các ống lượn xa và ống dẫn thu thập cho thấy chỉ thỉnh thoảng sưng tế bào và phù nề lan rộng của khoảng kẽ mà không bị viêm đáng kể. Xâm nhập tế bào lympho hiện diện trong các khu vực của xơ hóa không đặc hiệu, bao gồm cả các khu vực dưới vỏ. Tổn thương cầu thận dường như không phải là nguyên nhân chính gây suy thận nặng hơn, mặc dù mức độ khác nhau của sự tổn thương cầu thận được mô tả trong các nghiên cứu khác nhau với một báo cáo trường hợp chứng minh bệnh cầu thận do xẹp ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 hoạt động [16].
Một trong những câu hỏi hóc búa liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân COVID-19 là liệu COVID-19 có lây nhiễm trực tiếp vào thận và gây suy thận hay không. Nó bắt đầu với sự xâm nhập của virus vào các tế bào thận. Virus liên kết với thụ thể ACE2 trên tế bào thận (đặc biệt là tế bào có chân [podocytes] và tế bào biểu mô ống gần) và có thể đóng vai trò là vị trí gắn kết và cơ chế chấn thương. Một khả năng cần xem xét là AKI có từ trước do nhiễm trùng huyết nặng có thể bị làm trầm trọng thêm bởi SARS-CoV-2. Một khi tổn thương ban đầu xảy ra và làm thay đổi tính toàn vẹn của các mối nối tế bào, virus sau đó có thể có quyền xâm nhập vào ACE2 trên bề mặt lòng trong. ACE2 được biểu thị trên màng đỉnh, và không rõ liệu virus có khả năng xâm nhập vào khoang bên trong hay không. Sự xâm nhập của coronavirus vào các tế bào đích của vật chủ cũng đòi hỏi sự hợp nhất của vỏ virus với màng tế bào. Các peptide SARS-CoV kích hoạt hợp nhất được tạo ra bởi sự phân tách protein đặc hiệu của các protein S trong một bước gọi là “mồi”. Do đó, sự lây nhiễm của tế bào không chỉ phụ thuộc vào biểu hiện của ACE2 mà còn bị chi phối bởi các loại protease được tìm thấy trong một loại tế bào nhất định. Ở thận, mức độ phát hiện của TMPRSS2 (chuột phiên mã), mà protein SARS- CoV-2 S, chỉ có thể phát hiện được trong phân đoạn S3 của ống lượn gần. Ngay cả khi đó, TMPRSS2 được biểu thị ở mức rất thấp. nếu các TMPSS khác hoặc các protease khác trong ống lượn gần có thể làm trung gian cho mồi của SARS-CoV-2 [17]. Có nhiều báo cáo khác nhau về phân lập virus từ bệnh phẩm nước tiểu của bệnh nhân bị nhiễm bệnh [18-19]. Một số bào cáo cho thấy SARS-CoV-2 đã được phân lập từ nước tiểu, nhưng sự hiện diện của RNA virus chưa được thiết lập như là một liên kết đến chấn thương thận [20-21].
Dữ liệu kính hiển vi điện tử từ các mẫu khám nghiệm tử thi đã chứng minh các hạt virus hình cầu đặc trưng của coronavirus trong biểu mô ống lượn gần [15]. Đường kính của các hạt virus và chiều dài của các gai giống như các coronavirus đã được xác định trước đó gây ra SARS và hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS). Hơn nữa, các hạt virus đã được xác định rõ ràng trong các tế bào podocytes, liên quan đến quá trình lệch chân, và thỉnh thoảng không bào và tách các tế bào podocytes từ màng đáy cầu thận. Nhiễm vi-rút đã được xác nhận bằng nhuộm miễn dịch huỳnh quang (IF, immunofluorescence) bằng cách sử dụng kháng thể nhắm mục tiêu nucleoprotein SARS-CoV được chia sẻ giữa các-coronavirus. Những phát hiện này chỉ ra rằng virut SARS-CoV- 2 có thể lây nhiễm trực tiếp vào biểu mô ống thận và tế bào vỏ, có liên quan đến AKI và protein niệu ở những bệnh nhân mắc COVID-19 này.
Cơ chế bệnh sinh của chấn thương thận ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 rất có thể là đa yếu tố. Ngoài độc lực trực tiếp của SARS-CoV-2, các loại xúc phạm thứ cấp khác, đặc biệt là thiếu oxy tủy thận, bão cytokine, tương tác chéo của các cơ quan, hạ đường huyết, nhiễm trùng thứ phát với vi khuẩn, vi rút khác, nấm và nhiễm độc thận. tất cả có thể đóng góp cho AKI.
Điều trị thay thế thận ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nghiêm trọng trước khi có dịch COVID-19
Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng chiếm khoảng 15% số nhập viện ICU và đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở ICU. Suy thận cấp là một biến chứng nổi tiếng ở những bệnh nhân nguy kịch liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [22]. Người ta chấp nhận rằng ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng như vậy bị suy thận cấp, liệu pháp thay thế thận (RRT) có thể mang lại kết quả có lợi bằng cách tập trung vào việc ngăn chặn các rối loạn đe dọa đến tính mạng, như giảm tình trạng tăng thể tích, loại bỏ độc tố/điện giải, điều trị nhiễm toan với nhiễm trùng huyết và phòng ngừa các biến chứng khác liên quan đến suy thận. Lý thuyết là làm giảm tổn thương đặc hiệu cho thận, và sau đó, tổn thương cơ quan không phải thận, có thể cải thiện sống sót tổng thể và cải thiện chức năng thận trước đó. Phản ứng viêm và chống viêm dẫn đến tổn thương tế bào và nội tạng, đáng chú ý nhất là yếu tố hoại tử khối u (TNF), interleukin (IL) 6, IL 8 và IL 10 [23]. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT, Continuous renal replacement therapy) thường sử dụng ba loại cơ chế lọc sạch máu: đối lưu, khuếch tán và hấp phụ bởi màng lọc. Ngoài các chức năng đã đề cập ở trên, có khả năng CRRT có thể loại bỏ lipopolysaccharides vi khuẩn và các chất trung gian gây viêm khác [23]. Điều này đã dẫn đến nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trong thập kỷ qua về hiệu quả và thời điểm thích hợp để bắt đầu RRT [24-25].
Một trong những đánh giá có hệ thống đầu tiên để khám phá liệu thời điểm bắt đầu RRT có ảnh hưởng đến sự sống sót và phục hồi thận ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng đã được công bố vào năm 2011 [26]. Karvellas et al. đã tiến hành phân tích tổng hợp xác định 15 nghiên cứu (hai đoàn hệ ngẫu nhiên, bốn đoàn hệ tiền cứu và chín đoàn hệ hồi cứu) với mục đích điều tra tác động của RRT khởi đầu sớm so với muộn. Phân tích kết luận rằng bắt đầu RRT sớm có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong so với khởi đầu muộn. Các kết quả thứ cấp cho thấy RRT sớm có thể dẫn đến tỷ lệ phục hồi thận cao hơn; tuy nhiên, không có phân tích nào được thực hiện việc RRT cải thiện thời gian lưu trú trong ICU. Mặc dù đây là một nghiên cứu mạnh, những hạn chế bao gồm sự không đồng nhất về mặt thống kê và xu hướng đối với các nghiên cứu nhỏ hơn trong đó RRT sớm có liên quan đến lợi ích sống còn [26].
Năm 2016, thử nghiệm của Tổ chức Khởi động thận nhân tạo trong chấn thương thận (AKIKI, Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury) đã được công bố [27]. Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm lớn bao gồm 620 bệnh nhân. Bệnh nhân đủ điều kiện bao gồm những người được nhận vào ICU bị suy thận cấp thứ phát sau hoại tử ống cấp tính do thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm độc và phải thở máy, truyền catecholamine hoặc cả hai. Bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa nặng (nitơ urê máu (BUN) > 112 mg /dL, kali huyết thanh (K+) > 6 mmol/L, pH < 7,15, phù phổi cấp do quá tải dịch dẫn đến thiếu oxy nặng, v.v.). Sau đó, bệnh nhân được chỉ định vào nhóm chiến lược sớm (RRT khởi đầu trong vòng sáu giờ kể từ khi có ghi nhận về chấn thương thận cấp tính) và nhóm chiến lược bị trì hoãn (RRT khởi xướng nếu một trong những bất thường ở trên phát triển hoặc thiểu niệu/vô niệu kéo dài > 72 giờ). Phân tích thống kê cho thấy, đối với kết quả chính của tỷ lệ tử vong, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm. Hơn nữa, trong số các kết cục thứ phát, nhiễm trùng máu liên quan đến catheter cao hơn đáng kể ở nhóm RRT sớm. Những hạn chế đáng kể của nghiên cứu này bao gồm sức mạnh đáng ngờ của nghiên cứu và giới hạn đối với bệnh nhân chấn thương thận cấp tính tiến triển với Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO Giai đoạn 3) [27].
Ngược lại, Thử nghiệm thay thế thận khởi đầu sớm ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với thử nghiệm chấn thương thận cấp tính (ELAIN, Early Versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury) cũng được công bố vào năm 2016, kết quả khác với thử nghiệm AKIKI [24]. Thử nghiệm ELAIN là thử nghiệm ngẫu nhiên một trung tâm duy nhất bao gồm 231 bệnh nhân. Giống như thử nghiệm AKIKI, mục đích một lần nữa là tập trung vào thời điểm bắt đầu RRT tối ưu ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Sự khác biệt chính trong các tiêu chí thu nhận là thử nghiệm ELAIN bao gồm các bệnh nhân KDIGO Giai đoạn 2 hoặc lớn hơn được chỉ định điều trị RRT sớm (trong vòng tám giờ chẩn đoán AKI Giai đoạn 2) hoặc RRT chậm (bắt đầu trong vòng 12 giờ của AKI Giai đoạn 3) hoặc bất kỳ chỉ định tuyệt đối nào cho RRT, chẳng hạn như nitơ urê máu (BUN) > 100 mg/dL, K+ > 6 mEq/L, lượng nước tiểu (UO) < 200 mL/12 giờ hoặc vô niệu). Đối với thử nghiệm này, kết quả chính của tỷ lệ tử vong, nghiên cứu này có thể kết luận rằng việc bắt đầu RRT sớm làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong 90 ngày so với khởi đầu RRT chậm. Ngoài ra, liên quan đến kết quả thứ cấp, khởi đầu RRT sớm cho thấy ý nghĩa thống kê trong việc giảm thời gian điều trị RRT cần thiết, tăng cường phục hồi chức năng thận, giảm thời gian thở máy và giảm thời gian nằm viện. Hạn chế của nghiên cứu này bao gồm rằng đây là thử nghiệm đơn trung tâm và khả năng khái quát hạn chế do tất cả bệnh nhân là bệnh nhân phẫu thuật.
Gần đây nhất, vào năm 2018, một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, có kiểm soát khác đã được công bố nghiên cứu bệnh nhân sốc nhiễm trùng với chấn thương thận cấp tính nặng [28]. Tuy nhiên, những bệnh nhân này không có biến chứng đe dọa tính mạng do chấn thương thận cấp tính. Tổng cộng có 488 bệnh nhân trải qua ngẫu nhiên cho hai nhóm – những người nhận RRT trong vòng 12 giờ sau chấn thương thận cấp tính được ghi nhận so với chậm 48 giờ nếu không phục hồi thận. Tương tự như thử nghiệm AKIKI, nghiên cứu này kết luận rằng trong số những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng bị chấn thương thận cấp tính nặng, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong chung trong 90 ngày khi bắt đầu sớm so với khởi đầu muộn. Hơn nữa, không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy liên quan đến những ngày không thở máy, ngày sử dụng thuốc vận mạch và thời gian lưu trú tại ICU và bệnh viện [28].
Vì vậy, trong khi không thể phủ nhận rằng chấn thương thận cấp tính là biến chứng thường gặp của bệnh nhân nhập viện trong ICU với sốc nhiễm trùng, xử trí chấn thương thận này và liệu có nên cung cấp RRT/khi nào bắt đầu vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù người ta chấp nhận rộng rãi rằng RRT nên được bắt đầu trong các biến chứng đe dọa tính mạng của chấn thương thận cấp tính, như tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, quá tải thể tích gây thiếu oxy, v.v., dữ liệu về khởi phát RRT mà không nói đến các biến chứng.
Suy thận ở bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng
Trong suốt quá trình xảy ra đại dịch, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 nặng có thể mắc hội chứng bão cytokine [1]. Hội chứng bão Cytokine là một trong nhiều nguyên nhân có thể gây suy thận cấp ở những bệnh nhân nguy kịch này. Mặc dù hoạt động chính trong điều trị nhiễm COVID-19 là hỗ trợ cho nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), nhưng suy đa cơ quan ở những bệnh nhân này có thể liên quan đến hội chứng tăng viêm đặc trưng bởi tăng cytokine máu. Tăng nồng độ IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, yếu tố kích thích bạch cầu hạt (G- CSF), interferon (INF)-gamma và TNF đều đã được xác định [2]. Bởi vì hiệu giá siêu vi cao, cùng với đáp ứng cytokine gây viêm mạnh sau đó, có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn, các phương pháp điều trị chống lại các cytokine này đã trở thành điểm nóng cho các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng.
Các liệu pháp, chẳng hạn như thuốc ức chế INF- gamma, corticosteroid, immunoglobulin tiêm tĩnh mạch G (IVIG), thuốc chẹn TNF, chloroquine và các loại khác, được cho là có lợi trong điều trị bão cytokine; tuy nhiên, chúng chưa cho thấy hiệu quả rõ rệt. Một trong những phương thức điều trị vẫn còn gây tranh cãi trong điều trị hội chứng nhiễm trùng huyết là sử dụng CRRT. Như đã đề cập trước đây, CRRT có thể loại bỏ các yếu tố gây viêm, do đó ngăn chặn hội chứng bão cytokine và do đó, cuối cùng, giảm tổn thương cho nhiều cơ quan [3].
Trong ba thập kỷ qua, việc sử dụng các hình thức RRT liên tục và gián đoạn kéo dài (PIRRT, prolonged intermittent RRT) khác nhau trong xử trí bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với AKI đã tăng lên đáng kể. So sánh kết quả giữa các phương thức là phức tạp. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh RRT ngắt quãng với RRT liên tục đã được thực hiện, mặc dù nhiều thử nghiệm này đã bị cản trở bởi các vấn đề về lựa chọn bệnh nhân và tuân thủ phác đồ, ngoại trừ bệnh nhân, hoặc đặt chúng giữa các nhánh điều trị vì mất ổn định huyết động [29-31]. Nghiên cứu lớn nhất trong số các thử nghiệm này, nghiên cứu Hemodiafe, đã thu nhận 360 bệnh nhân trên 21 ICU ở Pháp. Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sau 60 hoặc 90 ngày (tỷ lệ sống 60 ngày ở mức 31,5% với bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD) so với 32,6% với CRRT, p = 0,98) hoặc phục hồi chức năng thận đã được quan sát giữa các nhóm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng thời gian điều trị trung bình cho mỗi lần chạy thận nhân tạo gián đoạn là 5,2 giờ, lâu hơn đáng kể so với điển hình trong thực hành lâm sàng [32]. Ba tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp về phương thức hỗ trợ thận trong AKI đã được công bố trong năm năm qua, tất cả đều không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc phục hồi chức năng thận giữa các phương thức [33-35].
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện cho đến nay về hiệu quả của việc loại bỏ các cytokine này. Giống như các thử nghiệm đánh giá hiệu quả của CRRT đối với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc hội chứng nhiễm trùng huyết, những nghiên cứu này đã được đáp ứng với kết quả hỗn hợp. Trong một nghiên cứu năm 2019, Zuccari et al. đã thực hiện một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng đã trải qua RRT và hấp thu máu với Cytosorb [36]. Nồng độ TNF, IL- 1, 6, 8 và 10 trong huyết tương được đo tại lúc bắt đầu, sáu giờ và 24 giờ. Chỉ có nồng độ IL-8 trong huyết tương được tìm thấy có mức giảm đáng kể. Kellum et al. tìm cách so sánh lọc máu tĩnh mạch liên tục (CVVH) với thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục (CVVHD) về mặt loại bỏ các chất trung gian gây viêm TNF-alpha, IL-6, 10 và L-selectin hòa tan (sL-selectin) [37]. Nghiên cứu này kết luận rằng CVVH vượt trội hơn so với loại bỏ TNF-alpha so với CVVHD; tuy nhiên, nồng độ trung bình trong huyết tương của IL-6, 10 và sL- selectin không thay đổi theo thời gian và giữa hai liệu pháp.
Hiện tại, Tocilizumab so với CRRT trong Xử trí Hội chứng phóng thích Cytokine (CRS, Cytokine Release Syndrome) trong thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân COVID-19 (TACOS) đang được tiến hành ở Trung Quốc, so sánh tocilizumab với CRRT trong điều trị cơn bão cytokine ở bệnh nhân COVID-19. Tocilizumab đã được phê duyệt vào năm 2017 để điều trị hội chứng giải phóng cytokine, một dạng bão cytokine gây ra bởi điều trị thụ thể kháng nguyên T (CAR-T) ở bệnh nhân ung thư. Kết quả chính của thử nghiệm này là bình thường hóa sốt và bão hòa oxy vào ngày 14 với các kết quả thứ phát đáng chú ý, bao gồm thời gian nhập viện, thời gian phản ứng sao chép chuỗi sao chép ngược virus corona (RT-PCR), tử vong do mọi nguyên nhân, và thay đổi các cytokine cơ bản (IL-1, 6, 8, 10, TNF-alpha) [38].
Một vấn đề cuối cùng liên quan đến phương thức trị liệu là lợi ích tương đối của các liệu pháp đối lưu (lọc máu, hemofiltration) so với điều trị khuếch tán (chạy thận nhân tạo, hemodialysis). Các liệu pháp đối lưu thường được cho là giúp giải phóng tốt hơn các chất hòa tan có trọng lượng phân tử lớn hơn 1.000 Dalton [39-40]. Do đó, người ta đã đề xuất rằng các liệu pháp đối lưu có thể mang lại lợi ích gia tăng ở những bệnh nhân bị AKI liên quan đến nhiễm trùng huyết thông qua việc loại bỏ các chất trung gian gây viêm [41]. Tuy nhiên, độ thanh thải cytokine đạt được với CVVH thể tích lớn thậm chí không đáng kể so với sản xuất nội sinh, và loại bỏ cytokine bằng lọc máu là không chọn lọc, dẫn đến loại bỏ cả chất trung gian tiền viêm và kháng viêm [42]. Ngoài ra, ảnh hưởng của thông lượng chất tan đối lưu là kết quả của quá trình lọc bên trong/lọc ngược và phân cực nồng độ protein, dọc theo bề mặt màng, khi sử dụng màng thông lượng cao có thể giảm thiểu sự khác biệt về độ thanh thải giữa các liệu pháp đối lưu và khuếch tán [43]. Một tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên được công bố năm 2014 tập trung vào các chiến lược lọc máu đối lưu và khuếch tán ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD, chronic kidney disease) và thấy rằng lọc máu đối lưu có thể làm giảm tử vong do bệnh tim mạch nhưng không làm giảm tử vong do tất cả các nguyên nhân, và ảnh gây ra bệnh tim mạch và hưởng trên sự kiệm tim mạch không chết người và nhập viện là không thuyết phục [44].
Kết luận
Hiểu về sinh lý bệnh của suy thận cấp ở bệnh nhân COVID-19 là một vấn đề tích cực. Ở những bệnh nhân nguy kịch này, điều cần thiết là phải ngăn ngừa và chủ động kiểm soát suy thận cấp để giảm tỷ lệ tử vong. Sẽ rất thú vị khi xem các so sánh giữa các kỹ thuật lọc máu khác nhau để giúp xử trí cơn bão cytokine. Đã có các cuộc thảo luận liên quan đến tính ưu việt của một số kỹ thuật lọc máu trong việc xử trí bệnh nhân nhiễm COVID- 19 và liệu một phương pháp có ưu việt hơn các phương pháp khác hay không. Cho đến nay, không có dữ liệu có sẵn để so sánh các phương thức khác nhau ở bệnh nhân COVID-19, và nó vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu trong tương lai.
.){kind=link}