Xử trí hô hấp của nhiễm Covid-19 căn cứ trên nguyên tắc sinh lý

Bài viết Xử trí hô hấp của nhiễm Covid-19 căn cứ trên nguyên tắc sinh lý được dịch tóm tắt bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Trưởng Khoa ICU bệnh viện Nhi Đồng 1 từ bài báo gốc Basing Respiratory Management of COVID-19 on Physiological Principles.

Đặc điểm hô hấp nổi bật của bệnh coronavirus 2019 (Covid-19) nặng là giảm oxy máu động mạch, vượt quá nhiều so với bất thường của cơ học phổi (giảm độ giãn nở).[1-3] Nhiều bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy sớm trong quá trình điều trị. Dự đoán về việc sử dụng máy thở đã dẫn đến lo ngại rằng sẽ không có đủ máy thở, và thậm chí đề xuất sử dụng một máy thở duy nhất để thông khí cho bốn bệnh nhân.

Cuộc khủng hoảng coronavirus đặt ra những thách thức cho nhân viên, thiết bị và tài nguyên, nhưng nó cũng đặt ra những thách thức về nhận thức cho các bác sĩ bên giường bệnh. Điều quan trọng là những người chăm sóc dựa trên các quyết định lâm sàng nhờ vào kiến thức khoa học hợp lý để đạt được giá trị lớn nhất từ các nguồn lực sẵn có.[4]

Sự oxygen hóa của bệnh nhân được đánh giá ban đầu bằng cách sử dụng máy đo độ bão hòa oxy qua mạch ngoại biên. Độ bão hòa ước tính gần đúng (SpO2) có thể khác với độ bão hòa oxy động mạch thực sự (SaO2, được đo bằng máy co-oximeter) bằng + 4%.[5] Việc giải thích các chỉ số SpO2 trên 90% trở nên đặc biệt khó khăn vì hình dạng sigmoid của đường cong phân ly oxy- hemoglobin. Với độ dẹt của phần trên đường cong phân ly oxy-hemoglobin trên, chỉ số độ bão hòa oxy SpO2 = 95% có thể biểu thị áp lực oxy động mạch (PaO2) ở bất kỳ đâu giữa 60 và 200 mmHg [6,7] mang giá trị ý nghĩa cực kỳ khác nhau để quản lý bệnh nhân nhận mức nồng độ oxy cao.

Khó khăn trong việc giải thích về oxygen hóa động mạch được trộn lẫn với việc oxy bổ sung đã được sử dụng trước khi bác sĩ chuyên khoa phổi hoặc bác sĩ hồi sức đầu tiên nhìn thấy bệnh nhân (kịch bản thông thường với Covid- 19). Đánh giá trao đổi khí đòi hỏi kiến thức về nồng độ oxy khí hít vào (FIO2); trừ khi bệnh nhân hít thở không khí phòng, điều này là không thể biết được ở một bệnh nhân không đặt nội khí quản. Với ống thông mũi được cung cấp ở mức 2 L/phút, FIO2 nằm trong khoảng từ 24% đến 35%.[8]

Khí máu động mạch mang lại một trị số đo chính xác hơn về trao đổi khí. Với kiến thức về PaO2, PaCO2 và FIO2, có thể nhanh chóng tính toán độ chênh oxy từ phế nang đến động mạch. Độ chênh oxy từ phế nang đến động mạch cho phép đánh giá chính xác hơn cơ sở sinh lý bệnh của thiếu oxy so với PaO2/FIO2 được sử dụng rộng rãi hơn, bởi vì tỷ lệ này có thể phản ánh những thay đổi trong PO2, FIO2 hoặc cả hai.

Giảm oxy máu kèm theo độ chênh oxy từ phế nang đến động mạch bình thường và tăng PaCO2 có nghĩa là giảm thông khí. Giảm thông khí là không phổ biến với Covid-19.

Thay vào đó, giảm oxy máu với Covid-19 thường đi kèm với tăng độ chênh oxy từ phế nang đến động mạch, biểu thị sự không tương xứng thông khí-tưới máu hoặc shunt trong phổi.[9] (Vấn đề khuếch tán chủ yếu gây thiếu oxy ở độ cao.) Nếu PaO2 của bệnh nhân tăng với oxy bổ sung, điều này biểu thị sự hiện diện của không tương xứng thông khí-tưới máu. Một mức độ oxygen hóa động mạch thỏa đáng có thể được duy trì ở những bệnh nhân này mà không cần phải đặt nội khí quản và thở máy. Nếu PaO2 bệnh nhân không tăng với oxy bổ sung, điều này biểu thị sự hiện diện của một shunt trong phổi; những bệnh nhân như vậy có nhiều khả năng tiến tới hỗ trợ máy thở xâm lấn sớm hơn.

Suy nghĩ lòng vòng đặc biệt nguy hiểm khi xử trí bệnh nhân bị coronavirus. Sau khi một bệnh nhân bắt đầu điều trị, người ta thường tuyên bố rằng bệnh nhân “yêu cầu” điều trị bằng liệu pháp nói trên. Các bác sĩ thường nói rằng “nhu cầu oxy của bệnh nhân” đang tăng lên, mà không thực hiện bất kỳ nỗ lực nào để đo mức tiêu thụ oxy; sẽ chính xác hơn khi nói rằng mức độ oxy bổ sung của bệnh nhân đã tăng lên. Các báo cáo về Covid-19 cũng được nêu rõ “bệnh nhân yêu cầu thông khí cơ học”.[1-3] Chỉ có một số lượng nhỏ bệnh nhân, mà phần lớn là bị ngưng tim, mới có nhu cầu thông khí cơ học. Trong hầu hết trường hợp, thông khí cơ học được đặt ra trước sự sợ hãi của thảm họa sắp xảy ra. Những bệnh nhân này đang nhận thông khí cơ học và không thể chứng minh rằng họ yêu cầu điều đó khi thực hiện lần đầu tiên.

Quyết định tiến hành thở máy xâm lấn (liên quan đến đặt ống nội khí quản) dựa trên phán đoán của bác sĩ lâm sàng, cấu trúc lâm sàng bị ảnh hưởng bởi độ bão hòa oxy, khó thở, nhịp thở, X quang ngực và các yếu tố khác.[10] Nhiều bệnh nhân mắc Covid-19 được đặt nội khí quản vì thiếu oxy máu – nhưng họ chỉ hơi khó thở hoặc suy hô hấp nhẹ. Con người thường không bị khó thở cho đến khi PaO2 giảm xuống 60 mmHg (hoặc thấp hơn nhiều).[11] Tôi đã từng là một tình nguyện viên trong một thí nghiệm thăm dò ảnh hưởng của giảm oxy máu đối với kiểu thở,[12] máy đo độ bão hòa oxy của tôi cho thấy độ bão hòa 80% trong hơn một giờ và tôi không thể cảm nhận được sự khác biệt giữa độ bão hòa 80% so với 90% (và cao hơn). Khi đánh giá khó thở, bắt buộc phải đặt câu hỏi mở. Câu hỏi hàng đầu, với mục tiêu tìm kiếm sự chứng thực, có thể là nguy hiểm.[4]

Thở nhanh đứng riêng một mình, hiếm khi tạo thành lý do chính để đặt nội khí quản (nhưng nó thường xảy ra).[10] Thở nhanh là phản ứng dự kiến đối với viêm phổi tạo ra do kích thích thụ thể căng và thụ thể J.[11] Tần số thở 25 đến 35 lần/phút không được xem như là sự biện minh của đặt nội khí quản, mà là phản ứng sinh lý dự kiến đối với viêm phổi. Không chính xác khi coi thở nhanh là một dấu hiệu của công hô hấp tăng lên; thay vào đó, công được xác định bởi cường độ dao động áp lực màng phổi và thể tích khí lưu thông.[9] Sờ nắn cơ ức đòn chũm và phát hiện sự co thắt theo pha (không phải co giật), là dấu hiệu trực tiếp nhất trong khám thực thể của việc tăng công thở.[4]

Thâm nhiễm phổi thường thấy với Covid- 19. Sự thâm nhiễm phổi không phải là một chỉ định cho thở máy. Trong bốn thập kỷ, tôi đã thấy những bệnh nhân bị thâm nhiễm phổi lan rộng được xử trí bằng oxy bổ sung. Chỉ khi thâm nhiễm phổi đi kèm với trao đổi khí bất thường nghiêm trọng hoặc tăng công thở thì việc đặt nội khí quản mới trở nên cần thiết.

Có một nỗi sợ rằng nếu không thở máy, Covid-19 sẽ gây ra suy nội tạng. Bằng chứng về tổn thương nội tạng rất khó chứng minh ở những bệnh nhân có PaO2 trên 40 mmHg (tương đương với độ bão hòa oxy khoảng 75%).[10] Lượng oxy cung cấp cho các mô là tích số của hàm lượng oxy động mạch và cung lượng tim. Ở những bệnh nhân giảm lượng oxy cung cấp, quá trình trích xuất oxy ban đầu tăng và mức tiêu thụ oxy vẫn bình thường.[13] Khi việc cung cấp oxy giảm xuống dưới ngưỡng tới hạn, cơ chế trích xuất này không còn đủ và tổng mức tiêu thụ oxy của cơ thể giảm theo tỷ lệ; sự trao đổi chất thay đổi từ quá trình hiếu khí sang kỵ khí và chức năng cơ quan sinh tồn trở nên suy. Ngưỡng quan trọng này không phát sinh ở những bệnh nhân nguy kịch cho đến khi việc cung cấp oxy giảm xuống dưới 25% giá trị bình thường.

Khi bệnh nhân được đặt vào máy thở, thách thức chính là tránh các biến chứng.[15] Thông khí cơ học (trong và chính nó) không tạo ra sự chữa lành phổi. Nó chỉ giúp bệnh nhân sống cho đến khi cơ chế sinh học của chính họ có thể đánh bại được coronavirus. Cách tốt nhất để giảm thiểu các biến chứng liên quan đến máy thở là tránh đặt nội khí quản trừ khi thực sự cần thiết.[16,17] Cách chắc chắn nhất để tăng tỷ lệ tử vong Covid-19 là sử dụng đặt nội khí quản và thở máy tự do.

Trong vòng 24 giờ sau khi thở máy, các bác sĩ cần đánh giá một cách có ý thức bệnh nhân về khả năng cai máy chưa.[16,17] Bước này đặc biệt quan trọng trong đại dịch Covid-19 để giải phóng máy thở cho bệnh nhân tiếp theo. Sử dụng có chủ ý các phép đo sinh lý – các yếu tố dự đoán cai máy, chẳng hạn như tỷ lệ tần số/thể tích khí lưu thông [18] – cảnh báo cho bác sĩ rằng bệnh nhân có khả năng cai máy trước khi bác sĩ nghĩ. Những xét nghiệm này đạt được tác động lớn nhất của chúng nếu được thực hiện khi bác sĩ nghĩ rằng bệnh nhân chưa sẵn sàng để cai máy. Khi một bệnh nhân đã sẵn sàng cho một thử nghiệm cai máy, phương pháp hiệu quả nhất là sử dụng ống T, [19] flow-by (với PEEP ở mức 0 và hỗ trợ áp lực ở mức 0) cũng hiệu quả tương đương trong khi tránh ô nhiễm môi trường. Bệnh nhân mắc Covid-19 biểu hiện suy hô hấp nặng và khác với bệnh nhân dễ cai máy trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên gần đây.

Chưa bao giờ trong 45 năm hành nghề, tôi chưa từng chứng kiến các bác sĩ đối phó với nguồn lực y tế không đầy đủ, đặc biệt là tình trạng thiếu máy thở. Trước tình hình này, điều quan trọng là những người chăm sóc có kiến thức cần thiết để giải thích oxy hóa động mạch một cách khoa học, biết khi nào nên thở máy và cũng biết cách nhanh chóng tháo máy thở để cung cấp cho bệnh nhân tiếp theo.

Tài liệu tham khảo