Vận chuyển bệnh nhân nặng giữa các bệnh viện và nội viện

Bài viết Vận chuyển bệnh nhân nặng giữa các bệnh viện và nội viện được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Inter- and Intra-hospital Transport of the Critically III

Tóm tắt

Vận chuyển nội viện và liên bệnh viện là phổ biến do nhu cầu chẩn đoán và thủ thuật nâng cao, và để cung cấp chăm sóc chuyên khoa. Rủi ro là cố hữu trong quá trình vận chuyển, vì vậy những lợi ích dự kiến của việc vận chuyển phải được cân nhắc với kết quả tiêu cực có thể xảy ra trong quá trình vận chuyển. Các sự kiện bất lợi là phổ biến trong cả vận chuyển trong và ngoài bệnh viện, phổ biến nhất là trục trặc thiết bị. Trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện, tăng thời gian vận chuyển có liên quan đến kết quả bệnh nhân tồi tệ hơn. Việc sử dụng các đội chuyên biệt với việc vận chuyển trẻ em đã được chứng minh là làm giảm các tác dụng phụ. Vận chuyển trong bệnh viện thường liên quan đến các bệnh nhân nguy kịch, làm tăng khả năng xảy ra các tác dụng phụ. Chẩn đoán X quang là điểm đến vận chuyển trong bệnh viện phổ biến nhất và kết quả thường thay đổi quá trình chăm sóc. Nên sử dụng máy thở vận chuyển để vận chuyển, bởi vì các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng bóp bóng bằng tay làm thay đổi giá trị khí máu do thông khí không nhất quán. Hiệu suất của máy thở vận chuyển thế hệ mới đã được cải thiện rất nhiều và giờ đây cho phép chuyển đổi ngay từ máy thở ICU. Lập kế hoạch kỹ và giám sát trong quá trình vận chuyển có thể làm giảm các sự kiện bất lợi và giảm rủi ro.

Giới thiệu

Vận chuyển nội viện và liên bệnh viện của bệnh nhân thở máy là tình trạng phổ biến khi cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế hiện đại. Các thủ thuật chẩn đoán nâng cao thường yêu cầu bệnh nhân được vận chuyển trong các khu vực của bệnh viện hoặc bệnh viện địa phương đến các cơ sở có thiết bị chuyên nghiệp để thực hiện xét nghiệm. Mặc dù có những rủi ro liên quan đến vận chuyển bệnh nhân, nhưng lợi ích của dịch vụ chăm sóc chuyên khoa này có thể lớn hơn rủi ro.[1,2] Ngoài ra, bệnh nhân phải được vận chuyển đến và đi từ phòng mổ và từ khoa cấp cứu đến ICU. Cho đến vài năm trước, bóp bóng bằng tay là phương pháp ưa thích để vận chuyển bệnh nhân, do hiệu suất kém của máy thở vận chuyển.[3,4] Bóp bóng bằng tay gây ra một số vấn đề khác, bao gồm không thể kiểm soát áp lực đường thở và/hoặc thể tích khí lưu thông (VT), dẫn đến tăng thông khí hoặc giảm thông khí và khả năng gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tổn thương phổi.[5-7] Ngoài ra, việc duy trì PEEP ổn định là có vấn đề và khó khăn khi bệnh nhân thở tự nhiên. Mục đích của bài viết này là để đánh giá các thực hành hiện tại trong vận chuyển bệnh nhân, bao gồm máy thở được sử dụng, an toàn, khả năng giám sát và các khuyến nghị và hướng dẫn dựa trên bằng chứng.

Vận chuyển liên bệnh viện

Các hệ thống vận chuyển bệnh nhân được sinh ra chủ yếu từ nhu cầu quân sự. Việc vận chuyển những người lính bị thương đã được ghi nhận từ đầu những năm 1800, trong các cuộc chiến tranh Napoleon. Dominique Jean Larrey được cho là người đã tạo ra các khái niệm ban đầu về y học vận chuyển quân sự. [8] Ông nhận ra tầm quan trọng của việc phân loại người bị thương và cung cấp cho người chăm sóc đào tạo chuyên môn để sử dụng trong lĩnh vực này. Ông cũng nhận thấy sự cần thiết phải nhanh chóng vận chuyển những người bị thương đến một cơ sở y tế và thuê một cỗ xe ngựa lớn với những người chăm sóc chuyên nghiệp trên xe để thực hiện nhiệm vụ này. Các hệ thống vận chuyển dân sự đã được cải tiến dựa trên các kỹ thuật và phương pháp sơ tán chiến trường trong 150 năm qua. Phương pháp vận chuyển gần đây nhất được giới thiệu cho y học dân sự từ kinh nghiệm quân sự là xe cứu thương. Phương pháp sơ tán chiến binh bị thương này đã được sử dụng rộng rãi trong những năm 1950 và 1960 trong các cuộc chiến tranh của Hàn Quốc và Việt Nam.[8]

Vận chuyển trẻ em và trẻ sơ sinh

Phần lớn các tài liệu có sẵn về việc vận chuyển trẻ em giải quyết việc vận chuyển giữa các cơ sở để có được sự chăm sóc đặc biệt. Các bác sĩ sơ sinh dân sự và bác sĩ phẫu thuật chấn thương bắt đầu sử dụng các kỹ thuật vận chuyển quân sự cho bệnh nhân của họ trong những năm 1960. Vận chuyển trẻ em phát triển từ kinh nghiệm ban đầu với vận chuyển sơ sinh vào những năm 1970.[8] Một số nghiên cứu mô tả tỷ lệ tử vong cải thiện 50% ở trẻ em được chuyển đến và được chăm sóc tại các trung tâm đại học.[9-13] Không đáng ngạc nhiên, chuyển từ ICU đến ICU có tỷ lệ tử vong cao hơn và sử dụng tài nguyên lớn hơn so với khoa cấp cứu chuyển ICU.[14,15] Nhu cầu chăm sóc đặc biệt như vậy đã dẫn đến sự gia tăng của ICU sơ sinh và nhi khoa trong 2 thập kỷ qua. Vận chuyển an toàn và hiệu quả bệnh nhân cần chăm sóc chuyên khoa là mục tiêu của các đội vận chuyển.

Đội vận chuyển

Các nhóm vận chuyển trẻ em và trẻ sơ sinh là một phần mở rộng của ICU. Không có tiêu chuẩn quốc gia về thành phần đội; nó có thể thay đổi theo vùng và bệnh viện, nhưng thường bao gồm y tá, bác sĩ trị liệu hô hấp, bác sĩ, kỹ thuật viên y tế khẩn cấp và nhân viên y tế. Một cuộc khảo sát của 229 đội vận chuyển sơ sinh đã báo cáo rằng sự kết hợp giữa một y tá đã đăng ký và một nhà trị liệu hô hấp đã đăng ký là phổ biến nhất cho các đội chuyên môn.[16] Mặc dù dữ liệu chỉ ra rằng một bác sĩ không cần thiết trong một nửa số vận chuyển,[17] thành viên trong nhóm được đào tạo đặc biệt chìa khóa để vận chuyển nhi khoa an toàn. Orr et al cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng việc sử dụng các nhóm vận chuyển chuyên biệt dẫn đến các tác dụng phụ (AE, adverse events) thấp hơn và tăng tỷ lệ sống sót: 23% so với 9% (các đội chuyên biệt so với các nhóm không chuyên biệt) trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện.[18] Các sự kiện xảy ra khi không có kế hoạch phổ biến hơn với các đội không chuyên (61% so với 1,5%). Quan điểm của các đội được đào tạo đặc biệt là đưa ICU đến bệnh nhân một cách có kiểm soát, không đưa bệnh nhân đến ICU. Nhóm của Orr cho thấy các đội vận chuyển độ giãn nở mô hình này đã mất gần gấp đôi thời gian tại hiện trường và mất gấp đôi thời gian để đến bệnh viện, nhưng có kết quả tốt hơn.

Giám sát bệnh nhân

Giám sát bệnh nhân trong quá trình vận chuyển vấn đề an toàn là quan trọng. Vì các bằng chứng cho thấy rằng việc mang ICU đến cho bệnh nhân là rất quan trọng để hoàn thành việc vận chuyển thành công, có khả năng giám sát của ICU cũng như một loạt các thiết bị và vật tư có sẵn khi vận chuyển sẽ tăng cường an toàn vận chuyển. Horowitz và Rosenfeld[19] cung cấp các thiết bị và đồ dùng cần thiết cho việc vận chuyển trẻ em (Bảng 1 và 2). Điều trực quan là đội ngũ vận chuyển càng có thể có được thông tin về tình trạng của bệnh nhân trước khi vận chuyển, thì càng ít có khả năng xảy ra những sự kiện bất ngờ. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được thực hiện bởi Stroud et al, theo dõi huyết áp không xâm lấn liên tục được so sánh với theo dõi huyết áp không liên tục bằng túi hơi trong khi vận chuyển 94 bệnh nhân nhi.[20] Giả thuyết của nghiên cứu là theo dõi huyết áp liên tục sẽ tạo điều kiện can thiệp kịp thời hơn và cải thiện kết quả. Trong nhóm đo liên tục, huyết áp tâm thu, tâm trương và huyết áp trung bình thấp hơn. Nhóm này cũng nhận được nhiều can thiệp hồi sức hơn, được truyền thêm dịch truyền tĩnh mạch và thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể. Tuy nhiên, thời gian nằm ICU không khác nhau giữa các nhóm. Mặc dù cỡ mẫu tương đối nhỏ, nghiên cứu này cho thấy việc theo dõi thường xuyên hơn có thể dẫn đến các can thiệp kịp thời và cải thiện kết quả trong quá trình vận chuyển trẻ em.

Các biến cố bất lợi

Tránh các AE trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện là mục tiêu chính trong việc cung cấp vận chuyển an toàn. Mặc dù nhiều phương tiện vận chuyển không có gì bất ổn, tình trạng của bệnh nhân xấu đi đôi khi do hậu quả của tiến triển bệnh. Giám sát bệnh nhân rất khó khăn trong quá trình vận chuyển, do tiếng ồn, không gian hạn chế cho người chăm sóc và ánh sáng yếu. Trong một nghiên cứu từ Vương quốc Anh, 56 trẻ em đã được theo dõi tiền cứu các AE trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện. Bảy mươi lăm phần trăm bệnh nhân đã trải qua các biến chứng quan trọng, với 20% trong số đó là các biến chứng đe dọa tính mạng. Các AE phổ biến nhất là hạ thân nhiệt, lỗi thuốc, nhịp tim nhanh, lỗi thủ thuật, mất khả năng tiếp cận tiêm tĩnh mạch và tím tái. Các sự kiện đe dọa tính mạng bao gồm ngừng tim, nhịp tim chậm, hạ huyết áp và hỗ trợ hô hấp không đầy đủ do hệ thống oxy bị hỏng và trục trặc máy thở. Mặc dù không được phân loại trong nghiên cứu này, nhưng sự cố thiết bị thường xuyên nhất là sự cố về pin.[21]

Trong một nghiên cứu lớn hơn nhiều của Orr và cộng sự, 1.085 trẻ em đã được theo dõi tiền cứu trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện, và các sự kiện ngoài ý muốn và tử vong trong 28 ngày đã được ghi nhận.[18] Năm mươi lăm bệnh nhân (5%) đã trải qua các sự kiện ngoài ý muốn, bao gồm các sự kiện đường thở, ngừng tim, hỏng thiết bị, tăng huyết áp, hạ huyết áp, hư đường truyền tĩnh mạch và lỗi thuốc. Mười phần trăm bệnh nhân đã chết trong thời gian đánh giá 28 ngày. Cần lưu ý rằng trong cả hai nghiên cứu, các nhóm vận chuyển chuyên biệt và không chuyên biệt đã được sử dụng, với phần lớn bệnh nhân gặp phải các tác dụng phụ/không có kế hoạch trong khi được vận chuyển bởi các đội không chuyên biệt. Một lý do có thể cho số lượng AE lớn hơn với các nhóm không chuyên biệt là họ có xu hướng tập trung vào việc đưa nhanh bệnh nhân đến nơi chăm sóc, thay vì tập trung vào ổn định trước và trong quá trình vận chuyển.

Giảm thiểu rủi ro

Hiện tại, không có sự giám sát bắt buộc theo quy định đối với các đội vận chuyển. Ủy ban Kiểm định Hệ thống Vận chuyển Y tế là cơ quan công nhận duy nhất, nhưng sự tham gia là tự nguyện và chỉ 20% các đội vận chuyển đã được công nhận. Có rất ít yêu cầu liên quan đến vận chuyển. Trách nhiệm của các cơ sở cá nhân là giám sát và huấn luyện các đội vận chuyển. Các tài liệu cung cấp một số gợi ý để giảm tỷ lệ biến chứng trong quá trình vận chuyển. Đem ICU đến cho bệnh nhân là bước đầu tiên trong quy trình này. Đưa bệnh nhân đến cơ sở tiếp nhận nhanh chóng là điều quan trọng, nhưng không phải không có nguy cơ bệnh nhân trở nên không ổn định. Tăng cường khả năng giám sát có thể cung cấp cho người chăm sóc thông tin quan trọng để ngăn chặn các AE bằng cách cung cấp các biện pháp can thiệp trước đó. Cuối cùng, sử dụng các đội vận chuyển chuyên biệt tập trung vào ổn định bệnh nhân dường như là cách hiệu quả nhất để tránh các sự kiện đe dọa đến tính mạng trong quá trình vận chuyển trẻ em.[22]

Trị liệu chuyên khoa

Oxit nitric (NO) thường được sử dụng trong ICU cho trẻ đủ tháng và gần đủ tháng bị rối loạn chức năng tim phổi nặng. Vận chuyển liên bệnh viện của bệnh nhân cần điều trị này được thực hiện không thường xuyên, nhưng có thể là cách duy nhất bệnh nhân có thể duy trì ổn định khi không thể tránh khỏi việc vận chuyển. Lutman và Petros mô tả việc sử dụng NO trong quá trình vận chuyển và nhận thấy rằng nó có thể được sử dụng an toàn trong quá trình vận chuyển, và vận chuyển máy bay thường hoặc trực thăng, mặc dù hệ thống phân phối và giám sát có thể cồng kềnh. Họ cũng khuyến nghị đào tạo việc sử dụng NO bắt buộc cho người chăm sóc, và thấy rằng rất ít bệnh nhân đáp ứng với liều > 20 ppm. Vì mục đích an toàn, nồng độ NO và NO2 phải được theo dõi cho bệnh nhân cũng như không khí bên trong xe cứu thương hoặc máy bay. Lowe và Trautwein đã thực hiện đánh giá hồi cứu 88 trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi tồn tại hoặc suy hô hấp thiếu oxy nặng được chuyển đến bệnh viện đại học để chăm sóc.[24] Sáu bệnh nhân đã được bắt đầu sử dụng NO trước khi vận chuyển và 28 đã được bắt đầu tại cơ sở tiếp nhận. Tỷ lệ tử vong và oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) không khác nhau ở cả hai nhóm. Đối với những bệnh nhân sống sót không được điều trị ECMO, tổng thời gian nằm viện và ở lại bệnh viện tiếp nhận ít hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng NO bắt đầu tại bệnh viện chuyển tuyến trước khi vận chuyển.

ECMO

Nhiều bệnh viện cung cấp hỗ trợ ECMO cho trẻ em mất ổn định huyết động kháng trị, nhưng thiếu khả năng vận chuyển những bệnh nhân này. Cabrera et al[25] đã xem xét việc vận chuyển 38 bệnh nhân như vậy trong khoảng thời gian 15 năm, để xác định tính hiệu quả và an toàn. Không ai trong số các bệnh nhân bị biến chứng nặng hoặc tử vong trong quá trình vận chuyển, mặc dù các tác giả đã nhanh chóng thêm rằng ECMO di động cực kỳ nguy hiểm và tốn kém. Công tác hậu cần cho hệ thống của họ rất khó khăn, vì thiết bị này lớn và cồng kềnh, dài 183 cm x rộng 66 cm x cao 102 cm. Họ khuyên nên tối đa hóa tất cả các liệu pháp có sẵn trước khi xem xét vận chuyển những bệnh nhân này. Gần đây, một thiết bị ECMO di động đã được phê duyệt để sử dụng tại Hoa Kỳ (Cardiohelp, Maquet, Wayne, New Jersey). Thiết bị có kích thước 30 cm × 25 cm × 43 cm và nặng 10 kg, giúp tăng cường đáng kể tính di động và giảm thiểu diện tích bên trong phương tiện vận chuyển, đồng thời hỗ trợ phổi và/hoặc tuần hoàn trong 6 giờ.

Vận chuyển người lớn

Vận chuyển giữa các bệnh viện bệnh nhân người lớn là phổ biến, cho dù mục đích là để điều trị chuyên khoa hoặc các thủ thuật chẩn đoán, hoặc để nhận được sự chăm sóc thấp hơn sau khi bệnh cấp tính đã được giải quyết. Gần 5% bệnh nhân Medicare sẽ được chuyển từ ICU của bệnh viện này sang bệnh viện khác. Có tới một nửa số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim được đưa vào bệnh viện không có khả năng tái thông mạch sẽ được chuyển đến một cơ sở khác.[27,28] Nạn nhân chấn thương thường xuyên chuyển từ bệnh viện không chấn thương đến trung tâm chấn thương để được chăm sóc chuyên khoa. Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi Haas et al cho thấy 30% bệnh nhân bị thương nhập viện tại trung tâm chấn thương của họ đã được chuyển từ một cơ sở khác.

Rủi ro và lợi ích của vận chuyển

Lợi ích của việc vận chuyển phải được cân nhắc với các rủi ro. Lợi ích dự kiến của việc sống sót được cải thiện do vận chuyển phải vượt quá nguy cơ tử vong nếu ngăn cản vận chuyển. Việc chuyển bệnh tự đặt ra rủi ro riêng của mình. Bảng 3 phác thảo các khả năng rủi ro/lợi ích của việc chuyển viện liên bệnh viện.[30] Mặc dù thường có lợi ích của bệnh nhân từ việc chuyển đến cơ sở khác, nhưng nó phải trả giá. Golestanian et al[31] đã thực hiện một nghiên cứu quan sát để xác định kết quả và chi phí liên quan khi bệnh nhân được chuyển đến một cơ sở đại học. Nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân chuyển viện bị bệnh nặng hơn, bằng chứng là điểm APACHE III. Họ có tử vong ICU và tử vong bệnh viện cao hơn, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện dài hơn. Trung bình, chi phí bệnh nhân được chuyển cao hơn $ 9.600 cho mỗi lần nhập viện ICU so với bệnh nhân không được chuyển. Điều thú vị là, những bệnh nhân liên quan đến chi phí cao nhất là những bệnh nhân có tỷ lệ tử vong dự đoán thấp nhất.

Giám sát bệnh nhân

Tương tự như việc vận chuyển trẻ em, người lớn bị bệnh nghiêm trọng nên có cùng mức độ theo dõi sinh lý có sẵn trong ICU. Ở mức tối thiểu, điện tâm đồ liên tục, đo độ bão hòa oxy, huyết áp, nhịp tim và theo dõi tần số thở nên được sử dụng. Tùy thuộc vào bệnh nhân, theo dõi áp lực nội sọ, áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch liên tục hoặc theo dõi ETCO2 có thể có lợi. Đối với bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản phải được cố định đúng cách, vị trí của nó được lưu ý trước khi vận chuyển và theo dõi cho đến khi chuyển đến bệnh viện tiếp nhận. Ngoài ra, áp lực đường thở và VT phải được theo dõi liên tục và báo động được đặt phù hợp để thông báo cho người chăm sóc về các vấn đề xảy ra. [32]

Các biến cố bất lợi

Nhân viên vận chuyển cố gắng ngăn chặn bất kỳ vấn đề trong quá trình vận chuyển bệnh nhân, nhưng chắc chắn không phải tất cả các vận chuyển đều diễn ra suôn sẻ. Các sự kiện bất lợi xảy ra, và vai trò của người chăm sóc là nhận ra vấn đề sớm và đưa ra hành động khắc phục càng sớm càng tốt. Fried et al đã thực hiện đánh giá hồi cứu 2.394 ca chuyển viện bệnh nhân liên bệnh viện để xác định lý do chuyển viện và định lượng AEs. Tám mươi chín phần trăm vận chuyển là để chẩn đoán đặc biệt hoặc chăm sóc chuyên khoa. Hai mươi chín trong số 2.394 vận chuyển đã báo cáo các AE. Các sự kiện phổ biến nhất là sự cố theo dõi, lỗi bơm tiêm truyền và sự cố máy thở không xác định. Có một trường hợp bị tuột ống nội khí quản do tai nạn. Không có bệnh nhân chết trong quá trình vận chuyển. Trong số những bệnh nhân cần thở máy, lỗi thiết bị xảy ra ở 9,8% số lần chuyển không sử dụng đội vận chuyển chuyên nghiệp, trái ngược với < 1% khi sử dụng đội vận chuyển chuyên nghiệp.

Trong một cuộc kiểm tra về vận chuyển mặt đất của bệnh nhân ICU ở Hà Lan, Ligtenberg và cộng sự [34] đã phát hiện ra rằng các AE xảy ra ở 34 trên 100 lần vận chuyển. Điều thú vị là, trong 50% vận chuyển, hướng dẫn của chuyên gia từ bệnh viện giới thiệu đã bị bỏ qua trong quá trình vận chuyển. Các tác giả đã không chỉ ra lý do cho sự sai lệch so với các hướng dẫn chuyên sâu.

Các vấn đề về hô hấp là lý do phổ biến nhất cho việc vận chuyển, sau đó là suy đa cơ quan hệ thống và nhiễm trùng huyết. Sáu mươi lăm phần trăm bệnh nhân được thở máy. Các sự kiện bất lợi dao động từ trục trặc thiết bị đến mất ổn định sinh lý nghiêm trọng. Sau khi xem xét hồ sơ, các tác giả ước tính rằng 70% các AE có thể tránh được bằng cách chuẩn bị tốt hơn trước khi vận chuyển, thông qua giao tiếp tốt hơn giữa bệnh viện giới thiệu và tiếp nhận, và bằng cách sử dụng danh sách kiểm tra và giao thức.[34]

Vận chuyển bệnh nhân chấn thương

Barnes và cộng sự đã ghi lại dữ liệu độ bão hòa oxy và máy thở của 22 binh sĩ Hoa Kỳ bị thương được vận chuyển qua sơ tán từ Iraq đến Đức bởi các đội vận chuyển hàng không của Không quân. Mục đích của nghiên cứu là xác định nhu cầu thở máy, bao gồm cả nhu cầu oxy, đó là điều cần thiết để lập kế hoạch tài nguyên. FIO2, VT, thông khí phút, áp lực đường thở, nhịp thở, nhịp tim và độ bão hòa oxy liên tục được ghi lại trong suốt 117 giờ bay. Đặt VT trung bình 8 mL/kg hoặc ít hơn ở 19 trong số 22 bệnh nhân.

FIO2 nằm trong khoảng từ 0,24 đến 1,0, trung bình là 0,49, tương quan với độ bão hòa oxy trung bình là 98%. Sử dụng oxy tính toán trung bình 3 L/phút hoặc ít hơn ở 68% bệnh nhân (15/22). Phát hiện này rất quan trọng ở chỗ một số máy tạo oxy di động có bán trên thị trường có khả năng tạo ra oxy lưu lượng liên tục lên đến 3 L/phút. Điều này có thể cho phép sử dụng các máy tạo oxy để cung cấp oxy cho bệnh nhân thở máy để vận chuyển trong các sự kiện thương vong hàng loạt, khi nguồn oxy khan hiếm.

Mặc dù môi trường vốn có trong vận chuyển trực thăng thể hiện tiềm năng cho số lượng AE lớn hơn, nhưng có vẻ như từ những đánh giá này đã không được chứng minh trong tài liệu. Sự xuất hiện của AE tương đương với vận chuyển mặt đất. Khó khăn khi so sánh trực tiếp là thiếu tính nhất quán hoặc đồng thuận về các định nghĩa được sử dụng để mô tả các AE chính và phụ.

Bằng chứng cho thấy rằng có thể có sự khác biệt về kết quả giữa các bệnh nhân chấn thương được chuyển từ các cơ sở khác và những người được đưa thẳng vào trung tâm chấn thương. Một phân tích tổng hợp của 36 nghiên cứu quan sát cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm, mặc dù hầu hết các nghiên cứu không bao gồm các bệnh nhân tử vong tại các bệnh viện ngoại trú. Tổng chi phí cho bệnh nhân chuyển viện cao hơn và những bệnh nhân này ở lại bệnh viện lâu hơn so với nhập viện trực tiếp.[36]

Nhiều bệnh nhân là nạn nhân của chấn thương lớn được đưa đến các trung tâm chấn thương thông qua vận chuyển trực thăng. Bản chất của thương tích của họ và môi trường bên trong máy bay, vốn ồn ào và chật chội, có thể làm tăng cơ hội của các AE. Seymour et al đã thực hiện đánh giá hồi cứu 191 nạn nhân chấn thương được vận chuyển bằng máy bay trực thăng đến bệnh viện của Đại học Pennsylvania.[37] Các AE trên chuyến bay là kết quả chính của nghiên cứu. Không có AE chính (tử vong, ngừng tim hoặc tràn khí màng phổi) được ghi nhận trong quá trình vận chuyển. Hai mươi hai phần trăm bệnh nhân trải qua ít nhất một AE nhỏ, chẳng hạn như giảm độ bão hòa oxy, thay đổi máy thở trên máy bay, hạ huyết áp, nhịp tim chậm hoặc dùng thuốc do rối loạn sinh lý hoặc không đồng bộ máy thở. Trong một nghiên cứu tương tự của Lehman và cộng sự, các AE được đánh giá trong 149 lần vận chuyển trực thăng của bệnh nhân bị bệnh và bị thương trong Chiến dịch Tự do Iraq. 38 Ba mươi ba phần trăm bệnh nhân được thở máy. Cùng với những thách thức trong việc chăm sóc bệnh nhân trong một chiếc máy bay dân sự, như được mô tả ở trên, những người chăm sóc cho những bệnh nhân này thường phải làm việc trong điều kiện ánh sáng yếu, để tránh sự chú ý không cần thiết từ quân nổi dậy. Ít nhất một lỗi thiết bị xảy ra trong 17% các chuyến bay, mặc dù các loại hỏng hóc thiết bị không được mô tả. Diễn tiến xấu lâm sàng trên chuyến bay, bao gồm hạ huyết áp, giảm độ bão hòa oxy, rối loạn nhịp tim và nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, xảy ra trên 30% các chuyến bay. Khi đến cơ sở tiếp nhận, 9% bệnh nhân cần can thiệp khẩn cấp. Không có trường hợp tử vong hoặc bệnh tật quan trọng đã được ghi lại. Nhiều người trong số những bệnh nhân này đã qua cơn nguy kịch, với 20% cần 10 đơn vị hồng cầu lắng tại một số thời điểm trước khi vận chuyển.

Đội vận chuyển

Cũng giống như việc vận chuyển trẻ em, việc vận chuyển liên bệnh viện của người lớn đòi hỏi một đội ngũ thành viên có tay nghề cao.

Chúng tôi đề nghị rằng, ngoài người điều khiển phương tiện, tối thiểu 2 người nên đi cùng với bệnh nhân bị bệnh nặng. Nhóm nghiên cứu có thể là sự kết hợp của các bác sĩ, y tá, nhà trị liệu hô hấp và nhân viên y tế, mỗi người đều có kỹ năng quản lý đường thở tiên tiến và hồi sức tim tiên tiến.[33] McGinn và các cộng sự đã kiểm tra lại việc vận chuyển 192 bệnh nhân chấn thương và bị thương ở đầu. đội ngũ vận chuyển chuyên nghiệp, như mô tả như trên. [39] Việc vận chuyển dài nhất là 120 dặm. Tám mươi ba trong số bệnh nhân chấn thương cần thở máy. Các tác giả đã không báo cáo số lượng bệnh nhân chấn thương đầu đơn thuần cần loại can thiệp này. Một bệnh nhân đã chết trong quá trình vận chuyển, vì bệnh tiến triển, hơn là tác động của đội vận chuyển. Dựa trên kết quả và không có AE nghiêm trọng với những bệnh nhân chấn thương này, các tác giả khuyến nghị thành lập một nhóm phục hồi trung tâm liên kết với trung tâm chấn thương địa phương. Chuyên môn và kinh nghiệm của các thành viên trong nhóm này có thể có tác động tích cực đến kết quả của vận chuyển chấn thương và các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng khác, có thể vượt xa chi phí đào tạo và duy trì một đội như vậy.

Thông khí trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện

Phần lớn đã được viết về thực hành thở máy trong môi trường bệnh viện, nhưng thực hành thở máy trong quá trình vận chuyển và tác động có thể có đối với kết quả của bệnh nhân không được biết rõ. Người ta chấp nhận rộng rãi rằng nếu các chiến lược thông khí bảo vệ phổi không được áp dụng, nó có thể dẫn đến sự phát triển của tổn thương phổi cấp tính và ARDS.[40,41] Singh et al đã thực hiện đánh giá hồi cứu 1.735 bệnh nhân cần thở máy được vận chuyển bên ngoài bệnh viện.[42] Thực hành thông khí và các sự kiện quan trọng đã được đánh giá. Các tác giả nhận thấy 60% bệnh nhân được thở máy bằng cách sử dụng kiểm soát thể tích, với VT trung bình là 500 mL (6,7 mL/kg). Trọng lượng cơ thể dự đoán đã không được sử dụng, vì chiều cao bệnh nhân không được ghi lại. Thay vào đó, họ đã sử dụng trọng lượng cơ thể thực tế trừ đi 20% để xác định VT được cung cấp. Áp lực hít vào tối đa trung bình là 24 cm H2O, nhưng áp lực cao nguyên không được ghi lại. PEEP trung bình là 5 cm H2O, nhưng 22% được thông khí với PEEP <5 cm H2O và không sử dụng PEEP ở 3 bệnh nhân. Nhìn chung, 68% bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương phổi cấp tính/ARDS được thở máy với các ngưỡng thông khí bảo vệ được tính toán và quan sát của tác giả.

Các sự kiện quan trọng, được xác định là hạ huyết áp, sử dụng thuốc vận mạch, giảm độ bão hòa oxy hoặc tử vong khi vận chuyển, xảy ra trong 17% vận chuyển. AE phổ biến nhất là hạ huyết áp, xảy ra trong 11,8% của tất cả các phương tiện vận chuyển, thường liên quan đến việc dùng thuốc an thần. Sáu trong số 1.735 (0,3%) bệnh nhân đã chết trong quá trình vận chuyển. Các tác giả kết luận rằng cài đặt máy thở là hợp lý liên quan đến áp lực hít vào tối đa và VT, mặc dù việc thiếu chiều cao bệnh nhân được ghi lại khiến người ta nghi ngờ về tính chính xác của các tính toán trọng lượng cơ thể dự đoán.

Vận chuyển nội viện

Phần lớn các tài liệu có sẵn liên quan đến vận chuyển trong bệnh viện liên quan đến bệnh nhân người lớn. Do đó, tất cả thông tin được cung cấp trong phần này liên quan đến người lớn trừ khi có ghi chú khác. Những tiến bộ trong chăm sóc y tế đã mang đến cho những người chăm sóc khả năng kéo dài cuộc sống của bệnh nhân, điều này đã làm tăng tính nhạy bén trong ICU. Nơi an toàn nhất cho những bệnh nhân này là ICU cố định, được gắn vào các thiết bị và máy theo dõi tinh vi, với sự chú ý của nhân viên y tế. Những tiến bộ trong chăm sóc y tế đã được hỗ trợ bằng cách tăng cường chẩn đoán hình ảnh và các thủ thuật, chẳng hạn như chụp cắt lớp điện toán (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), hình ảnh y học hạt nhân, chụp động mạch và nội soi đường tiêu hóa, yêu cầu bệnh nhân được đưa đến các khu vực khác của bệnh viện. Hurst et al đã quan sát 100 bệnh nhân phẫu thuật cần vận chuyển trong bệnh viện và thấy rằng 84% số ca vận chuyển đó là để chụp CT bụng, chụp CT đầu hoặc chụp mạch máu.[43] Chuyển từ khoa cấp cứu đến ICU và/hoặc phòng phẫu thuật, hoặc từ ICU đến phòng mổ, cũng xảy ra với tần suất lớn. Có ý kiến cho rằng việc vận chuyển trong bệnh viện xảy ra thường xuyên hơn so với ngoài bệnh viện và bệnh nhân trong bệnh viện có xu hướng bị bệnh nặng hơn so với những người chuyển từ các cơ sở khác đến. [44] Không nghi ngờ gì nữa, nguy cơ vận chuyển phải được cân nhắc với lợi ích tiềm năng cho bệnh nhân. Đánh giá của Waydhas cho thấy các đánh giá chẩn đoán bệnh nhân đã thay đổi cách quản lý trong 24-70% các trường hợp.[45]

Các biến cố bất lợi

Đánh giá toàn diện đầu tiên về các tài liệu liên quan đến AE và cách phòng ngừa của họ đã được Waydhas xuất bản năm 1999,[45] Fanara và cộng sự đã công bố một đánh giá về các AE và các khuyến nghị về vận chuyển trong bệnh viện trong các tài liệu được xuất bản trong thập kỷ trước 2009.[46] cả 2 tổng quan trên cho thấy AE chiếm đến 71% vận chuyển trong bệnh viện. Mặc dù điều này dường như là một con số đáng kể, hầu hết các nghiên cứu được xem xét không phân biệt giữa AE chính và phụ. Ngay cả thuật ngữ khác nhau giữa các nghiên cứu. Các thuật ngữ AE, sự kiện bất ngờ và rủi ro thường được sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau để mô tả cùng một sự kiện. Do thiếu các định nghĩa rõ ràng về các AE (chính, phụ, đe dọa tính mạng…), không thể chuẩn hóa kết quả của tất cả các nghiên cứu. Bảng 4 cho thấy các ví dụ về các AE khi chúng được mô tả trong các nghiên cứu, như các sự kiện xảy ra trong quá trình vận chuyển, mặc dù danh sách này không bao gồm tất cả.

Waydhas[45] đã có thể phân loại rộng rãi các AE trong bài đánh giá của mình. AE tim mạch và biến chứng hô hấp xảy ra trong tương ứng lên đến 47% và 29% vận chuyển. Biến chứng thiết bị xảy ra ở 10-34% vận chuyển bệnh nhân thở máy. Không rõ ràng từ các đánh giá bao nhiêu phần trăm của các biến chứng này là do thất bại máy thở thực tế. Fanara[46] chỉ tìm thấy 2 nghiên cứu phân biệt AE là nhỏ (thay đổi sinh lý > 20%) và nghiêm trọng (gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân), và đã báo cáo rằng cần phải can thiệp điều trị trong 80% tất cả các AE, dù là chính hay phụ. Đánh giá của Fanara cho thấy, trong một nghiên cứu, 22% số AE liên quan đến máy thở vận chuyển, với hai phần ba trong số đó là báo động không đúng lúc và sự cố về khí hoặc điện. Các nguồn chính khác của các thiết bị liên quan đến thiết bị là bơm tiêm truyền và trục trặc tiêm tĩnh mạch. Tổng quan này đã xác định số lượng máy bơm truyền, sử dụng catecholamine, mức độ PEEP và tính chất khẩn cấp của việc vận chuyển là các yếu tố rủi ro đối với các AE. Thật thú vị, một nghiên cứu được công bố bởi Papson et al cho thấy hầu hết các AE không liên quan đến sự mất ổn định của bệnh nhân và không ảnh hưởng xấu đến kết quả. [47]

Bercault et al đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu để đánh giá hiệu quả của vận chuyển trong bệnh viện đối với tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP).[48] Các tác giả đã xem xét 236 bệnh nhân, một nửa trong số họ đã được vận chuyển. Thời gian thở máy, thời gian điều trị bằng kháng sinh, chỉ định hỗ trợ máy thở, tuổi, xác suất tử vong, tỷ lệ tử vong và quy trình phẫu thuật không khác nhau giữa 2 nhóm. Tỷ lệ VAP lần lượt là 26% và 10% cho bệnh nhân vận chuyển và không vận chuyển. Nhu cầu đặt nội khí quản lại cũng được tìm thấy là một yếu tố rủi ro để phát triển VAP. Tỷ lệ VAP phù hợp với kết quả của một nghiên cứu trước đó được Kollef và cộng sự công bố năm 1997.[49] Tỷ lệ VAP tăng đối với bệnh nhân được vận chuyển có thể là kết quả của việc đặt bệnh nhân nằm ngửa cho các thủ thuật chẩn đoán (ví dụ, chụp CT hoặc MRI ) và/hoặc các thao tác trên ống nội khí quản và bộ dây thở, có thể tạo điều kiện cho việc hít dịch tiết ra từ phía trên bóng chèn ống nội khí quản.

Ngăn ngừa/Giảm thiểu tác dụng phụ

Không thiếu lời khuyên về cách ngăn ngừa hoặc giảm bớt tác động của việc vận chuyển đối với bệnh nhân. Có các hướng dẫn được công bố được cung cấp bởi Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực,[32] Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Hoa Kỳ (AARC),[50] Nhóm Nghiên cứu về An toàn trong Gây mê và Chăm sóc Chuyên sâu,[51] Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu,[52] và Cao đẳng Australasian cho Cấp cứu, [53] của các hướng dẫn được dựa trên các nghiên cứu quan sát hoặc hồi cứu nhỏ, hoặc ý kiến chuyên gia. Có ý kiến cho rằng bệnh nhân nên có ít nhất 2 người chăm sóc, một trong số họ là y tá chăm sóc tích cực và người còn lại là bác sĩ hoặc nhà trị liệu hô hấp, với bệnh nhân thở máy. Thiết bị tối thiểu phải bao gồm máy theo dõi nhịp tim với khả năng khử rung tim, thiết bị quản lý đường thở, bóng giúp thở và mặt nạ, nguồn cung cấp oxy, thuốc hồi sức, dịch truyền tĩnh mạch, bơm tiêm truyền dùng pin, và máy thở vận chuyển, theo yêu cầu.[45] Các yếu tố phòng ngừa cũng được đề xuất.[46] Kiểm tra bệnh nhân và thiết bị thường xuyên trong quá trình vận chuyển, chuẩn bị bệnh nhân cẩn thận, an thần thích hợp, sử dụng các giao thức và danh sách kiểm tra, và các điểm đến chẩn đoán có thể dễ dàng tiếp cận từ ICU có thể giúp hạn chế số lượng và mức độ nghiêm trọng của AE.

Đào tạo chuyên ngành cũng đã được đề xuất để vận chuyển bệnh nhân trưởng thành bị bệnh nặng.[45-47] Kue và cộng sự đã đánh giá các AE trong khi vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện bằng cách sử dụng một đội vận chuyển chuyên nghiệp tại Johns Hopkins, được áp dụng từ mô hình nhóm vận chuyển liên bệnh viện của họ. [54] Tỷ lệ AE được báo cáo là 1,7%. Các AE phổ biến nhất là thiếu oxy và tăng huyết áp và hạ huyết áp. Các can thiệp phổ biến nhất là thở oxy và thuốc vận mạch. Mặc dù tỷ lệ AE thấp rất ấn tượng, do chi phí đào tạo và duy trì một đội vận chuyển chuyên nghiệp, không chắc mô hình này sẽ được áp dụng phổ biến trừ khi lợi ích tử vong rõ ràng có thể được thể hiện qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát.

Danh sách kiểm tra trước khi vận chuyển và các công cụ giám sát trong vận chuyển đã được đề xuất là cách để giảm AE trong quá trình vận chuyển.[55-57] Hình 1 cho thấy một ví dụ về một công cụ như vậy.[56] Choi et al đã báo cáo giảm tỷ lệ AE chung, từ 36% xuống 22% và giảm tỷ lệ AE nghiêm trọng, từ 9% xuống 5%, với việc sử dụng danh sách kiểm tra vận chuyển với bệnh nhân được vận chuyển từ phòng cấp cứu đến phòng mổ, MRI, CT hoặc các can thiệp khác, ICU hoặc khoa tổng quát. [55]

Capnography

Capnography được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở của trước bệnh viện và bệnh viện cấp cứu và là tiêu chuẩn chăm sóc để xác minh đặt nội khí quản đúng, hiệu quả hồi sức tim phổi, vận chuyển trẻ sơ sinh và nhi khoa, vận chuyển quân sự và trong phòng mổ. [58-61] Bằng chứng vận chuyển bệnh nhân người lớn dùng capnography là hỗn hợp. Walsh et al đã xem xét các bài báo được công bố liên quan đến việc sử dụng capnography trong thở máy từ 1990 đến 2010.[62] Đánh giá này được sử dụng làm cơ sở cho hướng dẫn thực hành lâm sàng AARC (CPG) về sử dụng capnography. Dựa trên các bằng chứng có sẵn, các khuyến nghị từ nhóm này là sử dụng theo dõi capnography/end-tidal CO2 (PETCO2) cho tất cả các trường hợp xác nhận ống nội khí quản và tất cả các vận chuyển bệnh nhân cần thở máy. CPG cũng đề nghị sử dụng nó cho các mục đích khác nằm ngoài phạm vi của bài viết này. Palmon và cộng sự đã tiến hành phân tích ngẫu nhiên sử dụng phương pháp capnography để hướng dẫn thông khí, so với đo capnography mù, trong 50 lần vận chuyển bệnh nhân từ phòng phẫu thuật đến ICU hoặc ICU để chụp X quang.[63] Phân tích khí máu động mạch được thực hiện trước và sau khi vận chuyển, cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể về PaCO2 trong cả hai nhóm. Khuyến cáo từ những kết quả này là không cần thiết phải dùng capnography khi vận chuyển ngắn, mặc dù nó có thể có ích cho những bệnh nhân cần kiểm soát chặt chẽ PaCO2 (ví dụ bệnh nhân bị chấn thương sọ não). Hai nghiên cứu tiền cứu khác về bệnh nhân chấn thương đặt nội khí quản cho thấy theo dõi và hướng dẫn thông khí qua capnography dẫn đến tỷ lệ thông khí bình thường cao hơn đáng kể và tỷ lệ giảm thông khí thấp hơn trong quá trình vận chuyển.[61-64] Một lần nữa, khuyến cáo nên sử dụng capnography những bệnh nhân cần kiểm soát chặt chẽ PaCO2 (nghĩa là những bệnh nhân bị chấn thương đầu).

Máy thở cho vận chuyển

Máy thở vận chuyển được sử dụng trong vận chuyển trước bệnh viện, vận chuyển nội viện và liên viện, vận chuyển quân sự và ứng phó thảm họa dân sự. Mặc dù những cải tiến quan trọng đã được thực hiện trong việc thực hiện máy thở vận chuyển, bóp bóng bằng tay vẫn thường được sử dụng trong việc vận chuyển bệnh nhân đến và từ phòng mổ và từ khoa cấp cứu đến ICU, khu chẩn đoán hoặc phòng mổ. Mặc dù việc sử dụng bóp bóng bằng tay rất dễ dàng và không cần kỹ năng chuyên biệt, những thay đổi về tình trạng hô hấp của bệnh nhân và giá trị khí máu động mạch có thể xảy ra. Gervais et al [65] và Hurst et al[66] quan sát nhiễm kiềm hô hấp nặng trong quá trình vận chuyển trong bệnh viện trong các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu, so sánh thông khí với bóp bóng bằng tay với máy thở vận chuyển. Braman và các cộng sự cũng quan sát sự thay đổi thông khí và khí máu tương tự, ngoài những thay đổi huyết động của hạ huyết áp và rối loạn nhịp tim có liên quan đáng kể đến sự thay đổi khí máu.[67] Trong một thử nghiệm mô hình, Hess và Simmons đã tìm thấy sự gia tăng đáng kể về sức đề kháng với một số bóp bóng bằng tay, có thể làm tăng công hô hấp ở bệnh nhân thở tự nhiên. Nakamura và cộng sự đã so sánh các bác sĩ của ICU thở máy cho bệnh nhân khi vận chuyển bằng bóp bóng bằng tay để vận chuyển bằng máy thở vận chuyển, và thấy rằng việc sử dụng máy thở vận chuyển mang lại sự thông khí phù hợp hơn và bệnh nhân ít có khả năng bị suy giảm oxy hóa.[5]

Do sự thay đổi các thông số hô hấp và sự suy giảm có thể của khí máu và thay đổi huyết động trong quá trình sử dụng bóp bóng bằng tay, máy thở vận chuyển đã trở thành phương pháp ưa thích để vận chuyển bệnh nhân trong và ngoài bệnh viện. Trong môi trường trước bệnh viện, việc sử dụng máy thở vận chuyển sẽ mang lại sự thông khí phút ổn định và quan trọng hơn là giải phóng người chăm sóc để thực hiện các nhiệm vụ khác. Trong bệnh viện, thiết lập máy thở vận chuyển phải cung cấp các cài đặt tương tự như trên máy thở ICU của bệnh nhân. Mặc dù thường có nhiều người sẵn sàng hỗ trợ vận chuyển, bệnh nhân ICU có xu hướng bị bệnh nặng nhất và thường phải cài đặt máy thở tích cực hơn do quá trình bệnh của họ. AARC CPG cung cấp các khuyến nghị tối thiểu cho máy thở vận chuyển.[50] Tối thiểu, dù được sử dụng trong hoặc ngoài bệnh viện, máy thở vận chuyển cần cung cấp: pin đủ để kết thúc quá trình vận chuyển; hỗ trợ thông khí đầy đủ; kiểm soát độc lập VT và tần số thở; VT ổn định với sự thay đổi độ giãn nở phổi; một báo động ngắt kết nối; giám sát áp lực đường thở; PEEP ổn định; và FIO2 lên tới 100%. [5] Các tính năng mong muốn khác cho máy thở vận chuyển là: chắc chắn, nhẹ và dễ sử dụng; tiêu thụ khí thấp; dễ kích hoạt; cả chế độ thể tích và áp lực; điều chỉnh được FIO2; và khả năng hoạt động từ nguồn O2 50 psi. [69]

Từ cuối những năm 1990, đã có một số bài viết đánh giá chi tiết về một số hoặc tất cả các đặc tính hiệu suất của máy thở vận chuyển, bao gồm kích hoạt, công thở, tuổi thọ pin, PEEP nội tại và VT cung cấp.[70-74] Khi công nghệ được cải thiện, hiệu suất trong số rất nhiều nhưng không phải tất cả các thiết bị đều cho thấy những tiến bộ với từng mẫu máy thở tiếp theo được giới thiệu. Được thúc đẩy bởi nhu cầu vận chuyển bệnh nhân ốm yếu nhất để chẩn đoán và làm thủ thuật, nghiên cứu gần đây về hiệu suất của máy thở vận chuyển có sẵn đã được thực hiện.

Chipman và các cộng sự đã đánh giá 11 máy thở đơn giản và 4 phức tạp trong một nghiên cứu thực nghiệm và mô hình động vật. [75] Các thiết bị tinh vi này được cung cấp năng lượng điện (pin hoặc dòng điện xoay chiều), có nhiều chế độ và cho phép thở tự nhiên, cung cấp phạm vi điều chỉnh FIO2 và cung cấp PEEP có thể điều chỉnh. Các thiết bị đơn giản thiếu một hoặc nhiều đặc điểm này. Mục tiêu của nghiên cứu là xác định máy thở nào có thể thông khí cho cả phổi bị tổn thương và khỏe mạnh và cung cấp cài đặt VT và tần số thở cụ thể trong cả mô hình động vật và thực nghiệm, và để xác định thiết bị nào phù hợp nhất để vận chuyển bệnh nhân ở nhiều môi trường khác nhau.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả các thiết bị đều có thể thông khí cho phổi của động vật khỏe mạnh. Chỉ có 4 trong số các thiết bị có thể thông khí cho phổi bị thương. Cài đặt tần số thở là yếu tố giới hạn trong các thiết bị không thể cài đặt. Với đánh giá thực nghiệm, chỉ có 6 thiết bị có thể đạt được VT cài đặt và tần số thở mục tiêu. Ở những loại máy không thể đạt được mục tiêu, thường là do biến đổi VT, do tăng sức cản đường thở và/hoặc giảm độ giãn nở phổi. Có những hạn chế quan trọng trong nghiên cứu này, bao gồm việc sử dụng một động vật có kích thước nhi và sử dụng tối đa 5 thiết bị trên cùng một động vật. Năm trong số 14 thiết bị có thể hoạt động chỉ bằng năng lượng pin, nhưng thời lượng pin khác nhau đáng kể (75-490 phút). Thời gian cần thiết để làm cạn kiệt lượng O2 có thể sử dụng được từ một xi lanh cỡ E dao động từ 30 đến 77 phút trên FIO2 là 1.0. Các nhà điều tra xác định rằng, với thử nghiệm kết hợp giữa thực nghiệm và động vật, chỉ có 2 trong số 15 máy thở vận chuyển đáp ứng tất cả các mục tiêu và sẽ phù hợp nhất để sử dụng khi vận chuyển bệnh nhân có yêu cầu thông khí cao.

Máy thở vận chuyển thế hệ mới

Trong vài năm qua, một số máy thở vận chuyển mới đã được giới thiệu, với tuyên bố về hiệu suất và tính năng tăng so với các mô hình trước đó. Nhóm của chúng tôi đã đánh giá 4 trong số các thiết bị mới nhất được bán ở Hoa Kỳ trong một nghiên cứu về thực nghiệm. [76] Tất cả các thiết bị được coi là tinh vi, dựa trên công trình của Austin et al6 và Chipman.[75] Chúng tôi đã đánh giá EMV (Impact instrumentation, West Caldwell, New Jersey), LTV 1200 (CareFusion, San Diego, California), HT70 (Newport Medical, Costa Mesa, California) và T1 (Hamilton Medical, Reno, Nevada) (Hình 2) về phản ứng kích hoạt, VT và độ chính xác của FIO2, mức tiêu thụ gas và thời lượng pin. Không giống như nhiều máy thở vận chuyển thế hệ trước, tất cả trừ một trong những thiết bị sử dụng kích hoạt lưu lượng. Trong lịch sử, kích hoạt lưu lượng là vượt trội so với kích hoạt áp lực do thời gian đáp ứng chậm và nỗ lực cần thiết để mở các van nhu cầu. Thời gian trì hoãn kích hoạt (Hình 3), là một chỉ số tốt về khả năng đáp ứng với nỗ lực và công thở của bệnh nhân, có thể so sánh giữa cả 4 thiết bị, bao gồm EMV, được kích hoạt bằng áp lực. Độ dốc khác nhau giữa các thiết bị, do thuật toán được sử dụng cho cấu hình độ dốc với mỗi thiết bị. Hình 4 cho thấy dạng sóng đại diện với mỗi thiết bị, sử dụng nỗ lực hít vào mô phỏng. Thật thú vị, các máy thở có hồ sơ độ dốc tăng nhanh nhất đã vượt qua áp lực đặt ở mức độ lớn hơn. Độ chính xác VT là tương đương giữa các máy thở. Độ chính xác của FIO2 tương đương giữa các thiết bị, ngoại trừ EMV ở FIO2 <0,4 và LTV 1200 ở FIO2> 0,6, chiếm> 5% so với FIO2 đặt. Tiêu thụ khí và thời lượng pin là những khu vực cho thấy sự khác biệt lớn nhất giữa các thiết bị. Sự khác biệt tiêu thụ khí là do sử dụng lưu lượng thiên vị. Sự khác biệt về thời lượng pin là do loại pin, đặc điểm hoạt động và cơ chế truyền động (tuabin hoặc máy nén tốc độ liên tục hoặc thay đổi).

Mặc dù có một số khác biệt giữa các thiết bị được thử nghiệm, không giống như các đánh giá máy thở vận chuyển trước đây, tất cả đều đáp ứng hoặc vượt quá các yêu cầu tối thiểu được nêu trong AARC CPG.

Vận chuyển đi chụp MRI

Có thể cho rằng vận chuyển đầy thách thức và có khả năng nguy hiểm nhất về mặt hậu cần, thiết bị chuyên nghiệp và an toàn cho bệnh nhân là vận chuyển để chụp cộng hưởng từ (MRI). Đã có báo cáo về đồ đạc nội thất văn phòng, giường bệnh viện, bình oxy và thiết bị y tế[77] bị kéo vào nam châm. Tuy nhiên, các trường hợp tử vong do các vật thể bay vào nam châm, cũng đã được báo cáo.[78] Phải thận trọng khi tiếp xúc với bệnh nhân có các thiết bị cấy ghép như máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim, vì nhiều nam châm khiến chúng không thể hoạt động. Ngoài ra, việc sử dụng các thiết bị khác, chẳng hạn như ống nội khí quản và động mạch phổi được gia cố và ống thông tĩnh mạch trung tâm có chứa dây kim loại, có khả năng gây bỏng cho bệnh nhân do dây nóng lên khi ở gần nam châm. Các máy chụp MRI thường cách xa khu vực chăm sóc bệnh nhân và các quy trình được thực hiện thường dài hơn các phương thức chẩn đoán khác như quét CT. Do đó, máy bơm tĩnh mạch, máy theo dõi, máy thở, … phải có khả năng hoạt động bằng nguồn pin trong thời gian dài nếu cần. Thiết bị đang được xem xét để sử dụng trong chụp MRI sẽ thuộc một trong 3 loại sau:

• MRI an toàn: không gây nguy hiểm trong môi trường MRI
• MRI có điều kiện: phù hợp trong những điều kiện nhất định
• MR không an toàn: không phù hợp để sử dụng trong môi trường MRI

Thiết bị an toàn MRI là mong muốn nhất vì nó không chứa vật liệu kim loại và có thể được sử dụng mà không cần quan tâm đến khoảng cách từ nam châm hoặc chức năng của thiết bị bị ảnh hưởng. Thiết bị có điều kiện MRI hoạt động bên trong bộ MRI nhưng bao gồm một số vật liệu kim loại hoặc có khả năng che chắn đặc biệt và phải giữ một khoảng cách nhất định với nam châm, tùy thuộc vào thiết bị và cường độ nam châm. Thiết bị có điều kiện MRI có xu hướng tinh vi hơn về giám sát, báo động và khả năng hoạt động, nhưng một số thiết bị phải được buộc chặt để đảm bảo chúng không trôi về phía nam châm.[78] Trong một số trường hợp, đặt máy thở bên ngoài bộ MRI và sử dụng bộ dây máy thở cực dài có thể là lựa chọn duy nhất nếu cơ sở không có thiết bị an toàn hoặc điều kiện MRI thích hợp. Không trực tiếp ở gần bệnh nhân có nghĩa là sử dụng bộ dây máy thở dài hơn, điều này có thể ảnh hưởng đến VT do mất thêm thể tích nén trong bộ dây máy thở. Kích hoạt bệnh nhân cũng có thể bị ảnh hưởng.

MRI đang được sử dụng ngày càng nhiều để chẩn đoán bệnh và dùng trong chấn thương. Trong lịch sử, MRI thường bị trì hoãn do bệnh nhân bị coi là quá yếu để vận chuyển đến phòng chụp và theo dõi trong quá trình chụp, do khả năng giám sát kém và hiệu suất máy thở. Trong thập kỷ qua, việc theo dõi bên trong bộ MRI đã được cải thiện và giờ đây có thể bao gồm đo độ bão hòa oxy, điện tâm đồ và theo dõi huyết áp xâm lấn và không xâm lấn. Máy thở vận chuyển an toàn MRI điển hình được cung cấp bởi oxy điều áp và có rất ít, nếu có, báo động âm thanh và/hoặc hình ảnh, làm cho an toàn là một mối quan tâm chính. Tiêu thụ khí của các máy thở này rất cao và có thể làm rỗng một xi lanh cỡ E đầy trong 30 phút hoặc ít hơn, thường phải vận chuyển với 2 xi lanh trở lên. Ưu điểm của các thiết bị này bao gồm hầu hết là nhẹ và có thể dễ dàng đặt trên giường bệnh nhân để vận chuyển và đặt trên bàn MRI với bệnh nhân trong quá trình quét. Khả năng kích hoạt và lưu lượng không có lợi cho việc thở tự nhiên với một số máy thở này. Chipman và cộng sự đã đánh giá 2 máy thở an toàn MRI và thấy rằng cả hai đều sử dụng oxy 100% làm nguồn năng lượng và có khả năng giám sát hạn chế. Một máy có báo động áp lực cao và ngắt kết nối, và máy kia không có báo động. Người ta cũng thấy rằng tần số thở và/hoặc VT thay đổi để đáp ứng với những thay đổi về sức cản đường thở và độ giãn nở phổi.

Máy thở có điều kiện MRI phù hợp để sử dụng trong máy chụp MRI, nhưng với một số hạn chế. Vì các máy thở này thường chứa một số thành phần có gốc kim loại, hạn chế chính là đặt thiết bị ở một khoảng cách nhất định với nam châm và thường được buộc để tránh hút về phía nam châm. Ưu điểm của các máy thở này là tăng cường khả năng giám sát và báo động và tương tác giữa bệnh nhân/máy thở tốt hơn, do chúng tương đương máy ICU. Nhược điểm là yêu cầu đối với bộ dây máy thở cực dài, do khoảng cách yêu cầu cách xa nam châm. Kích hoạt máy thở có thể bị tổn hại và công hô hấp có thể tăng lên khi sử dụng bộ dây máy thở dài hơn.

Với những hạn chế của máy thở vận chuyển phù hợp với việc sử dụng MRI và khả năng giám sát trong quá trình thực hiện, quyết định phải được đưa ra khi nào việc vận chuyển có thể được thực hiện một cách an toàn. Vì MRI thường không phải là một biện pháp can thiệp cứu sống, lý tưởng nhất là chỉ có các bệnh nhân có khả năng ổn định, sẽ được chuyển đến MRI, mặc dù sự ổn định là một tiêu chí mở ra cho sự giải thích đáng kể. Trong ICU chấn thương/phẫu thuật của chúng tôi, chúng tôi có các tiêu chí không chính thức, mặc dù không phải ở dạng chính sách, mà chúng tôi tin rằng mô tả một bệnh nhân đủ ổn định để chịu đựng việc vận chuyển với ít rủi ro nhất. Bệnh nhân cần có các dấu hiệu sinh tồn ổn định mà không cần sử dụng thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp, huyết áp có thể chịu được thuốc an thần, đặt tần số thở máy thở ≤ 20 nhịp thở/phút, PEEP ≤ 10 cm H2O và FIO2 0,6. Ngay cả với các tiêu chí khá bảo thủ, khả năng vẫn còn tình trạng của bệnh nhân xấu đi, do đó, việc sử dụng cẩn thận việc theo dõi có sẵn trong MRI vẫn được đảm bảo.

Tóm lược

Dù ở bên ngoài hay bên trong bệnh viện, việc vận chuyển bệnh nhân vẫn là một khía cạnh cần thiết của môi trường chăm sóc sức khỏe ngày nay. Chẩn đoán và trung tâm tiên tiến chuyên chăm sóc các bệnh và tình trạng khó khăn đòi hỏi bệnh nhân phải di chuyển, thường là khi họ không ổn định. Yêu cầu bổ sung thở máy khi vận chuyển bệnh nhân bị bệnh nặng nhất cho thấy một kịch bản đã có khả năng không an toàn thậm chí còn hơn thế. Hiệu suất của các thiết bị vận chuyển, bao gồm máy thở, đang được cải thiện, cho phép người chăm sóc đến gần hơn với mục tiêu đưa ICU đến bệnh nhân trong suốt quá trình vận chuyển. Lập kế hoạch cẩn thận, theo dõi và phân bổ nguồn lực, bao gồm cả nhân viên phù hợp cho việc vận chuyển, là vô cùng quan trọng để đảm bảo bệnh nhân vẫn an toàn nhất có thể.