Tác giả: Bác sĩ Trần Tuấn Anh – Bệnh viện Quân Y 354
Rối loạn nhịp
Phương pháp phân tích, tiếp cận rối loạn nhịp là phải toàn diện và tuần tự xem xét cẩn thận từng đạo trình. Việc tiếp cận gồm 2 bước chủ yếu : tìm kiếm sóng P và kiểm tra phức bộ QRS.
Phương pháp tiếp cận phân tích rối loạn nhịp
Tìm kiếm sóng P
Sóng P là chìa khóa để phân tích rối loạn nhịp. Mỗi đạo trình cần kiểm tra một cách cẩn thận. Sóng P có thể hiện ra rõ ràng và nó có thể nằm đoạn cuối sóng T hoặc nằm trong sóng T hoặc nằm ở đoạn ST. Vì đoạn lên và đoạn xuống của sóng T và ST là mịn, nên bất kỳ khía, hoặc sự không đều của sóng T, đoạn ST có thể là do sóng P đè lên. Điều quan trọng , tìm sóng P sau bất kỳ khoảng ngừng nào. Sau đấy, những câu hỏi cần đặt ra khi phân tích sóng P.
● Có sóng P hay không có ?
● Hình dạng sóng P có bình thường không (nhịp xoang sóng P dương ở DI,DII,AVF và V4-V6), hoặc bất thường (sóng P đảo ngược hoặc P 2 phase ở những đạo trình mà phải dương)
● Tần số sóng P?
● Sóng P xuất hiện với khoảng PP đều hay không ?
● Mối liên hệ giữa sóng sóng P và phức bộ QRS. Sóng P có đứng trước các phức bộ QRS và khoảng PR (hoặc RP) có ổn định không. Nếu không ổn định nó biến đổi dạng gì ? (wenckebach hoặc phân ly….)
Xem xét phức bộ QRS
Bước tiếp theo đánh giá phức bộ QRS cần đặt ra những câu hỏi sau :
● Phức bộ QRS rộng hay hẹp, bình thường hay bất thường ?
● Tần số phức bộ QRS (thất) ?
● Khoảng cách các phức bộ QRS có dạng gì (khoảng RR)? Đều hay không đều….?
Điều quan trọng, chỉ có 3 loại rối loạn nhịp trên thất là nhịp không đều không có quy luật đó là : rối loạn nhịp xoang, mà ở đây chỉ có một dạng sóng P và khoảng PR; nhịp nhĩ lang thang hoặc nhịp nhĩ đa ổ (< 100ck/p) hoặc nhanh nhĩ đa ổ (> 100ck/p), mà ở đây có 3 hoặc nhiều hơn các dạng sóng P và khoảng PR khác nhau mà không có bất kỳ sóng P nào chiếm ưu thế; và rung nhĩ. Nhịp nhanh thất đa hình thái cũng có phức bộ QRS không đều không có quy luật và dạng QRS rất biến đổi. Nhanh thất đa hình thái thường có tần số rất nhanh. Nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ có thể có khoảng RR biến đổi nhưng nó sẽ có dạng nền cơ bản của bloc AV các mức độ, do đó đây là nhịp không đều nhưng có quy luật.
Nhịp xoang
Vì nút xoang nằm ở vị trí nhĩ phải, sóng P sẽ dương ở đạo trình DI,DII,AVF và V4-V6, và đảo ngược ở AVR. Sóng P xoang thường 2 pha ở V1 ,phản ánh hoạt động nhĩ phải đi trước (xung động hướng về V1) theo sau bởi hoạt động nhĩ trái (xung động đi xa V1). Sóng P ở nhịp xoang chỉ có 1 dạng. Mặc dù không cần thiết phải có trong thiết lập chẩn đoán nhịp xoang, nhưng khoảng PR thường ổn định. Có 5 dạng nhịp xoang:
● Nhịp xoang bình thường là nhịp đều, khoảng PP ổn định, tần số 60-100ck/p.
● Nhịp chậm xoang là nhịp đều, khoảng PP ổn định, tần số < 60 ck/p.
● Nhịp nhanh xoang là nhịp đều, khoảng PP ổn định, tần số > 100ck/p. Thường thì tần số tăng lúc khởi phát và giảm xuống lúc kết thúc một cách từ từ.
● Vào lại nút xoang là nhịp đều với khoảng PP ổn định, thường có tần số > 100ck/p. Tương tự như nhịp nhanh xoang, nhưng tần số tăng lúc khởi phát và giảm xuống lúc kết thúc một cách đột ngột.
● Rối loạn nhịp xoang là nhịp không đều không có quy luật. Tần số tim (khoảng PP) biến đổi do quá trình hô hấp ( rối loạn nhịp theo các pha hô hâp). Tần số xoang tăng lên khi hít vào chậm xuống khi thở ra do sự biến đổi xung phó giao cảm bên trong nút xoang.
Ngừng nút xoang
Ngừng nút xoang được xác định bởi một khoảng nhịp ngừng (khoảng RR dài) với sự vắng mặt sóng P trong thời gian khoảng ngừng ấy. Có 2 nguyên nhân gây ra ngừng nút xoang:
● Bloc nút xoang : xung động xoang phát sinh ra, nhưng xung động này không thoát ra khỏi vùng nút xoang để hoạt hóa nhĩ. Thời gian của khoảng ngừng (khoảng PP xung quanh khoảng ngừng)bằng 2 lần khoảng PP xoang cơ bản.
● Ngưng xoang: nút xoang bị lỗi trong quá trình phát xung. Thời gian của khoảng ngừng xoang này ( khoảng PP xung quanh khoảng ngừng) không liên quan với tần số xoang cơ bản. Nó có thể ngắn hơn hoặc dài hơn 2 khoảng PP xoang cơ bản. Khoảng ngừng dài hơn 2 khoảng khoảng PP xoang gợi ý có thể suy chức năng nút xoang (hội chứng suy xoang).
Phức bộ ngoại tâm thu nhĩ
Phức bộ ngoại tâm thu nhĩ (PAC) có những đặc trưng sau:
● Sóng P đến sớm đi trước một phức bộ QRS đến sớm. Dạng sóng P và/hoặc khoảng PR khác hơn so với nhịp xoang.
● Các phức bộ ngoại tâm thu nhĩ có thể 1 ổ, với các sóng P đến sớm có dạng giống nhau, hoặc đa ổ với sóng P đến sớm có 2 hoặc nhiều hơn các dạng khác nhau.
● Sau mỗi PAC có một khoảng dừng biến đổi liên quan đến ảnh hưởng của PAC lên hoạt động nút xoang. Tức là, nó có thể không làm thay đổi nút xoang, nó có thể reset nút xoang, hoặc ức chế hoạt động nút xoang. Do đó, khoảng PP xung quanh PAC có thể ngắn hơn, bằng, hoặc dài hơn 2 khoảng PP cơ bản.(hình 1)
Nhịp nhĩ nhịp đôi (atrial bigeminy) là biểu hiện khi cứ 2 phức bộ QRS là có một phức bộ là PAC, khi cứ 3 phức bộ QRS thì có một phức bộ là PAC gọi là ngoại tâm thu nhĩ nhịp 3 (atrial trigeminy). Sự xuất hiện của nhịp nhĩ nhịp 2 hoặc nhịp 3 là không quan trọng và nó chỉ chỉ ra rằng có dạng lặp đi lặp lại. Hai PACs liên tiếp gọi là nhịp nhĩ chùm đôi, 3 PACs liên tiếp thì gọi là nhịp nhĩ chùm 3 hoặc nhịp nhĩ không bền bỉ.
Nhịp nhĩ lạc vị (Ectopic atrial rhythm) hoặc nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhĩ lạc vị.
Ở nhịp nhĩ lạc vị, tần số nhĩ thấp hơn 100ck/p. Có sóng P khác biệt đơn dạng đứng trước các phức bộ QRS. Sóng P nhịp nhĩ ngoại vị là khác biệt so với sóng P nhịp xoang, nó đảo ngược (âm) hoặc 2 pha (âm-dương) ở những đạo trình mà lẽ ra nó phải dương khi ở nhịp xoang. Khoảng PR ổn định và có thể giống hoặc khác hơn so với ở nhịp xoang. Các khoảng QRS (RR) đều nhau.
Nhịp nhanh nhĩ.
Ở nhịp nhanh nhĩ (lạc vị), tần số nhĩ điển hình nằm trong khoảng từ 100- 220ck/p. Nhịp (tần số nhĩ hoặc khoảng PP) nhìn chung là đều, mặc dù nó cũng có thể biểu hiện không đều do sự thay đổi tính tự động của ổ ngoại vị. Có sóng P khác biệt đơn dạng đứng trước các phức bộ QRS. Nếu các sóng P liên tiếp (mà không có phức bộ QRS)được nhìn thấy (tức là khi có bloc AV), sau các sóng P này có thể chỉ nhìn thấy đường đẳng điện giữa chúng. Khoảng PR có thể ổn định hoặc biến đổi nếu chu kỳ wenckebach xuất hiện. Khoảng PR cũng có thể có biến đổi nhẹ do dẫn truyền ẩn xuôi dòng nút AV, điều này làm cho xung nhĩ không thể dẫn truyền hoàn toàn qua nút nhĩ thất. Vì tốc độ dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể thay đổi, một vài xung động nhĩ có thể dẫn truyền toàn bộ qua nút AV,một vài xung động bị bloc hoàn toàn bên trong nút AV, và một vài xung động khác chỉ dẫn truyền một phần qua nút và bị triệt tiêu tại nút (ẩn). Vì thế mà nút AV không bị khử cực hoàn toàn, nó có khả năng dẫn truyền xung động nhĩ tiếp theo nhưng tốc độ chậm hơn. Trong trường hợp này cũng có sự biến đổi nhẹ tần số của thất.
Các khoảng QRS đều hoặc không đều có quy luật nếu bloc AV biến đổi xuất hiện ( chẳng hạn biến đổi dạng 2:1;3:1;4:1;5:1…. hoặc chu kỳ wenckebach).
Nhịp nhĩ đa ổ/nhịp nhanh nhĩ đa ổ
Ở nhịp nhanh nhĩ đa ổ (tần số > 100 ck/p), nhịp nhĩ lang thang hoặc nhịp nhĩ đa ổ ( tần số < 100 ck/p), có sóng P khác biệt đứng trước các phức bộ QRS. Tuy nhiên hình dạng sóng P biến đổi và có 3 hoặc nhiều hơn dạng sóng P khác nhau xuất hiện. Không thể xác định được dạng sóng P nào chiếm ưu thế. Khoảng PR cũng rất thay đổi. Khoảng PP và RR không đều không có quy luật.
Cuồng nhĩ
Cuồng nhĩ điển hình.
Ở cuồng nhĩ điển hình, tần số nhĩ khoảng 260-320ck/p và sóng cuồng đều vì cơ chế của rối loạn nhịp này là một vòng vào lại cố định, mà vòng này bao gồm toàn bộ nhĩ phải. Vòng này được hình thành do vùng dẫn truyền chậm bởi xơ hóa tại vùng eo giải phẫu (bloc giải phẫu), mà vùng này nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và vòng van 3 lá. Do đó, cuồng nhĩ điển hình gọi là cuồng nhĩ phụ thuộc eo giải phẫu. Tần số cuồng nhĩ có thể nhỏ hơn 260ck/p do tác dụng của thuốc chống loạn nhịp hoặc do bệnh lý của cơ nhĩ, tuy nhiên, vẫn duy trì dạng sóng điển hình của cuồng nhĩ.
Sóng cuồng, là sóng có dạng âm/dương ở DII,DIII,AVF (do xung đi ngược chiều xoay kim đồng hồ), giống nhau về hình dạng, điện thế và khoảng cách. Không có đường đẳng điện giữa các sóng cuồng vì hoạt động điện xảy ra liên tiếp. Các sóng cuồng nhĩ có dạng gợn sóng nhấp nhô liên tiếp (răng cưa), phản ánh cơ chế cơ bản của vòng vào lại là sự khử cực từ phải sang trái của tâm nhĩ. Khoảng cách các QRS là đều hoặc không đều có quy luật nếu bloc AV biến đổi ( chẳng hạn biến đổi bloc 2:1;3:1;4:1;5:1… or kể cả chu kỳ wenckebach) xuất hiện. Ngoài ra, mối liên hệ giữa sóng cuồng và phức bộ QRS có thể biến đổi do dẫn truyền xuôi dòng ẩn nút AV (tương tự như những gì có thể xảy ra với nhanh nhĩ). Vì tốc độ dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể thay đổi, một vài xung động nhĩ có thể dẫn truyền toàn bộ qua nút AV,một vài xung động bị bloc hoàn toàn bên trong nút AV, và một vài xung động khác chỉ dẫn truyền một phần qua nút và bị triệt tiêu tại nút (ẩn). Vì thế mà nút AV không bị khử cực hoàn toàn, nó có khả năng dẫn truyền xung động nhĩ tiếp theo nhưng tốc độ chậm hơn. Trong trường hợp này cũng có sự biến đổi nhẹ tần số của thất.
Cuồng nhĩ không điển hình.
Ở cuồng nhĩ không điển hình, tần số thường đều( trong khoảng 320-400ck/p). Tương tự như cuồng nhĩ điển hình, cơ chế là do vào lại bên trong cơ nhĩ phải. Tuy nhiên, nó không phải là bloc giải phẫu hay vùng dẫn truyền chậm như nhìn thấy ở cuồng nhĩ điển hình, do đó cuồng nhĩ không điển hình không phụ thuộc eo giải phẫu. Ngược lại, có sự thay đổi chức năng về tính trơ của màng tế bào ở một vùng nhỏ cơ nhĩ dẫn đến hình thành vòng vào lại. Do đó, vòng này là nhỏ hơn và tốc độ dẫn truyền nhanh hơn vì nó chỉ là biến đổi chức năng trơ và dẫn tuyền không chậm như với tổ chức xơ. Đây là lý do làm cho tần số nhĩ nhanh hơn.
Sóng cuồng dương ở DII,DIII,AVF (do xung xoay theo chiều kim đồng hồ). Cũng giống như với cuồng nhĩ điển hình, nó cũng có hình dạng, điện thế và khoảng cách giống nhau. Không có đường đẳng điện giữa các sóng cuồng, chúng có dạng gợn sóng tiếp nối nhau (dạng răng cưa). Tương tự như cuồng nhĩ điển hình, các khoảng QRS đều hoặc không đều có quy luật (nếu bloc AV xuất hiện). Như với cuồng nhĩ điển hình, bloc AV có thể ổn định hoặc biến đổi, chu kỳ wenckebach cũng có thể có. Ngoài ra, dẫn truyền xuôi ẩn cũng có thể xuất hiện.
Rung nhĩ
Không nhận ra được hoạt động của nhĩ hoặc không thấy sóng P rõ ràng ở rung nhĩ, xuất hiện các sóng rung. Tần số hoạt động của nhĩ nằm trong khoảng 320-450ck/p hoặc có thể nhanh hơn. Sóng rung thường to, thô (> 2mm) khi rung nhĩ mới khởi phát và nhỏ,mịn (điện thế thấp lăn tăn) khi rung nhĩ đã lâu. Khi sóng rung thô,to nó có vẻ giống cuồng nhĩ (đặc biệt ở đạo trình V1), tuy nhiên sóng rung là không đều về hình dạng, điện thế và khoảng cách, khác với sóng cuồng nhĩ. Ngoài ra, khoảng cách các phức bộ QRS của rung nhĩ là không đều không có quy luật vì dẫn truyền xuống thất là phụ thuộc vào dẫn truyền qua nút nhĩ thất, điều này sẽ làm cho không đều. Tần số tim tối đa phụ thuộc vào dẫn truyền nút nhĩ thất, nhìn chung tần số thất có thể tới 170 ck/p khi nút AV bình thường và không sử dụng các yếu tố gây bloc AV. Khi tần số thất lớn hơn 200 ck/p nó phản ánh tình trạng tăng tốc độ dẫn truyền qua nút nhĩ thất, thường là do tăng trương lực giao cảm hoặc tăng các catecholamin trong máu. Tần số thất < 100 ck/p thường là do tăng trương lực phó giao, sử dụng các yếu tố gây bloc nút AV (digoxin, bloc beta, chẹn canxi..) hoặc bệnh lý nội tại của nút AV.
Nhịp nút nhĩ thất (nhịp bộ nối)
Ở nhịp nút không có sóng P đúng trước các phức bộ QRS. Sóng P đảo ngược hoặc sóng P dẫn truyền ngược (quan trọng nhất là ở đạo trình AVF, mà nó vuông góc với tâm nhĩ) có thể xuất hiện theo sau phức bộ QRS vì nó là kết quả của dẫn truyền thất-nhĩ. Khoảng RP thường ổn định. Tuy nhiên, dẫn truyền ngược hoặc chu kỳ wenckebach thất nhĩ có thể xuất hiện với biểu hiện khoảng RP dài dần ra và cuối cùng là bloc hoàn toàn thất-nhĩ (với sự mất sóng P). Các khoảng phức bộ QRS đều, và hình dạng tương tự với lúc nhịp xoang, mặc dù dẫn truyền lệch hướng liên quan đến tần số (bloc nhánh phải, bloc nhánh trái hoặc chậm dẫn truyền nội thất) có thể có.
Ngoại tâm thu bộ nối.
Ngoại tâm thu bộ nối (PJC), cũng còn gọi là nhịp ngoại tâm thu bộ nối, phức bộ bộ nối, là phức bộ QRS đến sớm có dạng giống phức bộ QRS xoang nhưng không có sóng P đi trước. Có thể có sóng P dẫn truyền ngược theo sau phức bộ QRS (ví dụ, sóng P âm ít nhất ở đạo trình AVF, đây là đạo trình vuông góc với tâm nhĩ, và khả năng là cả đạo trình DII). Các sóng P theo sau các PJC này có thời gian giống P xoang. Khi cứ hai phức bộ QRS có một phức bộ là PJC, nó gọi là nhịp bộ nối nhịp đôi; nhịp bộ nối nhịp ba là khi cứ 3 phức bộ QRS có 1 phức bộ là PJC. Sự xuất hiện của nhịp bộ nối nhịp 2, nhịp 3 không quan trọng và nó chỉ ra rằng có dạng lặp đi lặp lại.
Nhịp bộ nối và nhịp nhanh bộ nối.
Nhịp bộ nối là liên tiếp các phức bộ bộ nối có tần số nhỏ hơn 100ck/p, sóng P dẫn truyền ngược có thể xuất hiện hoặc không xuất hiện. Có thể có những sóng P xoang, nhưng những sóng này không liên quan đến phức bộ QRS (các khoảng PR biến đổi). Đây là đặc trưng cho phân ly nhĩ thất và tần số nhĩ ở đây chậm hơn tần số QRS (bộ nối). Đây gọi là nhịp bộ nối tăng tốc. Nhịp nhanh bộ nối (lạc vị) là liên tiếp các phức bộ bộ nối có tần số lớn hơn 100ck/p, nó thường có sóng P dẫn truyền ngược đứng sau phức bộ QRS và thường có khoảng RP ngắn.
Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất.
Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) xuất hiện ở tần số 140-220ck/p. AVNRT đòi hỏi phải có 2 đường bên trong nút nhĩ thất để hình thành nên một vòng (đầu gần ở phía nhĩ và đầu xa ở phía bó His). Đấy là đường dẫn truyền chậm nhưng thời gian hồi phục nhanh (thời kỳ trơ ngắn) và đường dẫn truyền nhanh nhưng thời gian hồi phục chậm (thời kỳ trơ kéo dài) (hình 2)
AVNRT điển hình (hình 2,3) là được kích hoạt bởi một ngoại tâm thu nhĩ (PAC) xảy ra khi mà đường dẫn truyền nhanh chưa kịp hồi phục và nó không có khả năng dẫn truyền xung động PAC này xuối xuống dưới. Do đó, xung động này dẫn truyền xuôi xuống thất theo đường chậm, đường này có thời kỳ trơ ngắn và hồi phục nhanh. Vì do đi theo đường dẫn truyền chậm nên nhát ngoại tâm thu có khoảng PR dài. Nếu xung động này đến phần xa của vòng tại thời điểm mà đường nhanh đã hồi phục, xung động này có thể dẫn truyền ngược theo đường nhanh, hoạt hóa ngược lại nhĩ cũng tại thời điểm mà xung này hoạt hóa thất theo đường xuôi xuống. Đây gọi là AVNRT ‘chậm-nhanh’ và trong trường hợp này sóng P dẫn truyền ngược sẽ không thấy ( nhịp nhanh không RP), mặc dù một vài case sóng P có thể đè lên đoạn cuối phức bộ QRS, xuất hiện dạng sóng R’ (ở đạo trình V1) hoặc sóng S ở các đạo trình thành dưới (hình 4). Ít khi, AVNRT điển hình biểu hiện với nhịp nhanh RP ngắn (hình 4). Điều này chỉ xảy ra khi mà đường nhanh bị dẫn truyền chậm tương đối (do tác dụng của thuốc hoặc liên quan đến tuổi tác ). Đây gọi là AVNRT ‘chậm-chậm’.
AVNRT không điển hình (hình 3) xảy ra khi mà dẫn truyền xuôi xuống thất đi theo đường nhanh, trong khi đấy dẫn truyền ngược lên nhĩ đi theo đường chậm. Đây gọi là AVNRT ‘nhanh-chậm’ và có sóng P dẫn truyền ngược với khoảng RP dài (nhịp nhanh RP dài) (hình 4). AVNRT có thể được kích hoạt bởi một ngoại tâm thu thất (PVC) tác động đến nút tại thời điểm trước khi đường nhanh hồi phục và do đó xung này sẽ đi theo đường chậm dẫn truyền ngược lên kích hoạt nhĩ. Nếu đường nhanh đã hồi phục khi đấy xung này tác động đến đầu gần của vòng, nó cũng sẽ dẫn truyền xuôi xuống thất theo đường nhanh.
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất.
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVNT) xuất hiện ở bệnh nhân có đường phụ hoặc hội chứng tiền kích thích. Tần số của AVNT là từ 140-240ck/p. Một nhánh của vòng là hệ thống bình thường nút AV-His-purkinje và nhánh khác của vòng là đường phụ. Hai đường này kết nối đầu gần là cơ nhĩ và đầu xa là cơ thất, hình thành nên một vòng vào lại lớn. Cả 2 nhánh của vòng có thể dẫn truyền xuôi dòng hoặc ngược dòng. Nhìn chung, ở đây thường có sóng P dẫn truyền ngược với khoảng RP ngắn (nhịp nhanh RP ngắn) phản ánh sự gia tăng thời dẫn truyền qua cơ thất và đường dẫn truyền ngược (hình 4). Thỉnh thoảng, khoảng RP dài xuất hiện (nhịp nhanh RP dài).
Có 2 dạng AVNT : thuận và ngược (hình 5):
● AVNT thuận là khi dẫn truyền xuôi xuống thất theo đường bình thường hệ thống nút AV-His-purkinje, trong khi đấy dẫn truyền ngược lên nhĩ qua đường phụ. Trong trường hợp này, AVNT có phức bộ QRS hẹp, hình dạng bình thường. Cũng có khi, dẫn truyền lệch hướng liên quan tần số xuất hiện, trong tình huống này QRS sẽ có dạng đặc trưng của bloc nhánh phải hoặc nhánh trái hoặc chậm dẫn truyền nội thất.
● AVNT ngược là khi dẫn truyền xuôi xuống kích hoạt thất theo đường phụ và dẫn truyền ngược lên kích hoạt nhĩ theo đường bình thường của hệ thống nút AV-His- purkinje. Vì hoạt hóa thất là theo đường phụ, không theo đường bình thường hệ thống nút AV-His-purkinje, đây là hoạt hóa trực tiếp cơ thất, do đó AVNT ngược có phức bộ QRS rộng và bất thường, nó không có dạng điển hình của bloc nhánh phải hay bloc nhánh trái. Trong trường hợp này phức bộ QRS giống với phức bộ QRS tiền kích thích khi nhịp xoang, mặc dù nó có thể rộng hơn vì QRS này là tiền kích thích tối đa, do hoạt hóa thất toàn bộ theo đường phụ, không phải là dạng hỗn hợp của dẫn truyền theo đường phụ và hệ thống bình thường nút AV-his- purkinje (thấy ở phức bộ tiền kích thích nhịp xoang).
Rối loạn nhịp thất
Rối loạn nhịp bắt nguồn từ thất có phức bộ QRS giãn rộng, bất thường(≥ 120ms) vì không đi qua đường bình thường của hệ thống nút AV-his-purkinje mà kích hoạt trực tiếp cơ thất. Phức bộ QRS thường không có dạng đặc trưng của dạng bloc nhánh phải hay bloc nhánh trái. Sóng P có thể xuất hiện hoặc không. Nếu nhìn thấy, sóng P không phụ thuộc vào phức bộ QRS với khoảng PR biến đổi (đây là phân ly nhĩ thất). Trong trường hợp này, sóng P xuất hiện đều với tần số thấp hơn tần số thất và khoảng PR biến đổi. Biểu hiện của phân ly nhĩ thất trong thời gian nhanh thất có thể được thiết lập bởi sự xuất hiện của phức bộ hỗn hợp hoặc phức bộ bắt được (phức bộ Dressler). Phức bộ hỗn hợp là do thất được hoạt hóa đồng thời qua đường bình thường hệ thống nút AV-His-purkinje từ một sóng P dẫn truyền qua nút AV và hoạt hóa trực tiếp từ một vùng cơ thất. Do đó có sóng P đứng trước phức bộ QRS với khoảng PR ngắn hơn khoảng PR bình thường dẫn truyền từ phức bộ xoang, và phức bộ QRS có cả đặc điểm của phức bộ xoang và phức bộ thất, nhưng khác biệt cả hai. Phức bộ bắt được (dressler) biểu hiện hoạt hóa thất do xung từ nhĩ (sóng P) có khả năng xâm nhập vào ,đi qua nút AV và bắt được thất hoàn toàn trong thời gian rối loạn nhịp thất, tạo nên phức bộ QRS bình thường (sóng P đứng trước phức bộ QRS và phức bộ QRS có dạng giống nhịp xoang).
Sóng P có thể đứng sau phức bộ QRS nếu dẫn truyền thất-nhĩ (VA) xuất hiện (dẫn truyền ngược). Hình dạng phức bộ QRS và ST-T biến đổi. Sự biến đổi bởi xung phát sinh từ thất không thể hoạt hóa được thất qua đường bình thường của hệ thống His-purkinje mà hoạt hóa trực tiếp thông qua cơ thất. Điều này dẫn đến sự thay đổi liên tục trong hoạt hóa thất và cũng như tái cực thất, kết quả là sự biến đổi của phức bộ QRS và ST-T. Sự không đều của QRS, ST-T cũng có thể là do sóng P đè lên.
Ngoại tâm thu thất (PVC).
PVC là phức bộ QRS đơn độc, đến sớm và giãn rộng, thường không có dạng của bloc nhánh phải hay bloc nhánh trái. Không có sóng P đứng trước phức bộ QRS. Có thể có sóng P đứng sau phức bộ QRS, đây là sóng P dẫn truyền ngược hoặc là sóng P của thời gian xoang. Khoảng nghỉ bù theo sau PVC là nghỉ bù hoàn toàn (khoảng PP xung quanh PVC bằng 2 lần khoảng PP cơ bản). Đây là do xung dẫn truyền ngược của phức bộ PVC xâm nhâp được vào nút AV và khử cực toàn bộ nút. Do đó nút AV trở nên trơ và không có khả năng dẫn truyền xung động xoang tiếp theo. Xung động xoang tiếp sau nữa lại dẫn truyền được qua nút AV và tạo nên phức bộ QRS (hình 6).
PVC có thể là xen kẽ (interpolate), trong trường hợp này PVC không làm thay đổi nhịp xoang cơ bản hoặc khoảng PP , nghĩa là sóng P xoang theo sau PVC vẫn đến đúng thời gian và dẫn truyền qua nút AV, tạo ra phức bộ QRS của nhịp xoang bình thường. Do đó, khoảng PP xung quanh PVC bằng với khoảng PP cơ bản (hình 6). Tuy nhiên, khoảng PR sau PVC có thể hơi dài ra hơn khoảng PR cơ bản do dẫn truyền ngược thất nhĩ ẩn. Trong trường hợp này xung PVC dẫn truyền ngược chỉ xâm nhập được một phần vào nút AV và không khử cực được toàn bộ nút (xung ẩn). Vì nút AV không được khử cực hoàn toàn và không trơ hoàn toàn, nên nó có thể dẫn truyền được sóng P tiếp theo nhưng tốc độ dẫn truyền chậm hơn bình thường do bị khử cực một phần và kéo dài khả năng trơ, dẫn đến khoảng PR sau PVC kéo dài ra.
Nếu tất cả PVCs có dạng giống nhau nó gọi là đơn ổ. Nếu có nhiều dạng PVCs khác nhau thì nó gọi là đa ổ. Hai PVCs liên tiếp gọi là ngoại tâm thu thất chùm 2, ba PVCs liên tiếp gọi là ngoại tâm thu thất chùm 3 hoặc nhịp nhanh thất không bền bỉ (NSVT).
Khi cứ hai phức bộ QRS có một phức bộ là PVC, nó gọi là ngoại tâm thu thất nhịp đôi; ngoại tâm thu thất nhịp ba là khi cứ 3 phức bộ QRS có 1 phức bộ là PVC. Sự xuất hiện của ngoại tâm thu thất 2, nhịp 3 không quan trọng và nó chỉ ra rằng có dạng lặp đi lặp lại
Nhịp thất
Nhịp thất là khi xuất hiện các phức bộ thất liên tiếp tần số ≤ 60ck/p. Khi tần số 60-100ck/p gọi là nhịp tự thất gia tốc hoặc có thể gọi là nhịp nhanh thất chậm. Sóng P có thể có hoặc không. Nếu có sóng P (khi nhìn thấy) thì tần số sóng P sẽ đều (khoảng PP ổn định) nhưng phân ly với phức bộ QRS, nghĩa là khoảng PR biến đổi mà không có bất kỳ dạng nào nhất định và tần số nhĩ chậm hơn tần số thất. Sóng P cũng có thể do dẫn truyền ngược thất nhĩ. Trong trường hợp này sóng P âm tính ở đạo trình AVF (đây là đạo trình vuông góc với nhĩ) cũng như các đạo trình khác. Ngoài ra, nó sẽ có khoảng RP cố định hay là khoảng nối giữa sóng P và phức bộ QRS đi trước nó cố định.
Nhịp nhanh thất không bền bỉ (đơn dạng hoặc đa dạng) (NSVT).
NSVT được xác định là nhịp nhanh (tần số > 100ck/p) có 3 hoặc nhiều các phức bộ QRS thất liên tiếp kết thúc trước 30s. Tuy nhiên, nhịp nhanh có thể xem như là NSVT nếu bản thân nó tự chấm dứt. Nếu tất cả các phức bộ QRS đều giống nhau thì NSVT gọi là đơn dạng. Nếu phức bộ QRS có nhiều dạng và trục biến đổi, NSVT gọi là đa dạng. Nếu khoảng QT của phức bộ QRS xoang bình thường , thì NSVT đa dạng chỉ đơn giản gọi là NSVT đa hình thái, điều này xảy ra thường do thiếu máu cục bộ. Nếu khoảng QT của phức bộ QRS xoang kéo dài (chẳng hạn hội chứng QT kéo dài), NSVT đa dạng gọi là xoắn đỉnh. Điều này có thể là do tác dụng của thuốc gây kéo dài khoảng QT (mắc phải) hoặc do bất thường bẩm sinh (di truyền) các kênh ion.
Nhịp nhanh thất bền bỉ (đơn dạng hoặc đa dạng)
Nhịp nhanh thất bền bỉ được xác định là các phức bộ QRS thất liên tiếp ≥100ck/p, thời gian kéo dài ≥ 30s (thường gây rối loạn huyết động) . Nếu tất cả các phức bộ QRS đều giống nhau thì gọi là nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ. Nếu phức bộ QRS có nhiều dạng và trục biến đổi, gọi là nhịp nhanh thất đa dạng bền bỉ. Nếu khoảng QT của phức bộ QRS xoang bình thường , thì nhịp nhanh thất đa dạng chỉ đơn giản gọi là nhịp nhanh thất đa hình thái, điều này xảy ra thường do thiếu máu cục bộ. Nếu khoảng QT của phức bộ QRS xoang kéo dài (chẳng hạn hội chứng QT kéo dài), nhịp nhanh thất đa dạng gọi là xoắn đỉnh.
Nhịp nhanh thất có tần số vượt quá 260ck/p gọi là cuồng thất. Điều này có ý nghĩa chỉ ra rằng tần số tim rất nhanh.
Rung thất
Rung thất được xác định bởi sự không xác định được bất kỳ phức bộ QRS nào. Đấy là các sóng rung không đều nhau về hình dạng, khoảng cách và điện thế. Rối loạn nhịp này thường do thiếu máu cục bộ và thường chỉ chấm dứt khi sốc điện không đồng bộ với mức năng lượng cao, gọi là khử rung.
