Bài viết Tiêm khớp khuỷu tay: Biểu hiện, chấn thương khuỷu tay của tác giả David Silver; được biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Chương.
1. Giới thiệu
Có lẽ các mô mềm tổn thương nhiều nhất nằm ở phần duỗi và gấp của khuỷu tay, như trường hợp khuỷu tay quần vợt và người chơi gôn – được gọi như vậy là vì động tác đánh tay hoặc cú vung golf sai gây ra tình trạng này. Trong các tổn thương này, vùng gân nối xương, không có vỏ bao hoạt dịch, bản thân bị viêm hoặc thoái hóa, và là một bệnh viêm gân chứ không phải là viêm bao hoạt dịch (trong đó vỏ bao hoạt dịch bị viêm).
2. Chấn thương khuỷu tay
Khuỷu tay quần vợt cấp tính phổ biến ở bệnh nhân từ trẻ đến trung niên do căng gân duỗi cẳng tay. Còn được gọi là viêm lồi cầu ngoài, đây là một chấn thương xảy ra tại vùng chèn gân – xương của gân duỗi lồi cầu ngoài xương cánh tay. Tình trạng này thường do bởi các chuyển động lặp đi lặp lại trong công việc, chẳng hạn như kiểu tuốc-nơ-vít hoặc lau chùi. Một cú đánh trái tay hoặc thuận tay khi chơi tennis, bóng quần hoặc cầu lông thường là một yếu tố gây bệnh.
Rất hiếm khi, một vùng calci hóa thứ phát có thể gây đau và nề qua thăm khám; nó không được sinh ra do cử động duỗi cố ý của cổ tay. Nếu nghi ngờ, hãy chụp X quang khớp khuỷu tay trước khi tiêm steroid.
Siêu âm hoặc MRI có thể hữu ích trong các trường hợp không điển hình hoặc kháng trị để xác định chẩn đoán và loại trừ bệnh lý phân biệt.
2.1 Biểu hiện và chẩn đoán
Qua sờ nắn, có cảm giác đau tinh tế và khối nề cục bộ trên lồi cầu ngoài xương cánh tay. Cơn đau này có thể tái xuất hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân gập cổ tay (dorsiflexion) chống lại sức đề kháng. Tất cả các chuyển động khác ở khuỷu tay bình thường.
2.2 Giải phẫu chức năng
Vị trí bám phổ biến của các cơ duỗi của cẳng tay và bàn tay nằm ở lồi cầu ngoài xương cánh tay. Những cơ này về cơ bản là cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay, cơ duỗi cổ tay trụ và cơ duỗi các ngón. Căng bất kỳ cơ nào trong số các cơ này ở vị trí bám sẽ gây ra tổn thương tại đó, tạo ra một điểm khu trú dễ bị đau cấp tính. Yêu cầu bệnh nhân mở rộng cổ tay chống lại sức đề kháng cho phép bác sĩ xác định chính xác tổn thương.
3. Kỹ thuật tiêm (xem Hình 7.1)
Sử dụng 1 ml steroid trong ống tiêm 2 ml với kim 5⁄8 inch (1,6 cm). Lựa chọn cá nhân sẽ quyết định có nên trộn steroid với thuốc gây tê cục bộ hay không. Điều quan trọng cần nhớ là thuốc gây tê cục bộ, chẳng hạn như lido- caine, có hiệu quả đến mức nó sẽ ngăn chặn việc phát hiện ra tất cả các điểm căng nề của tổn thương. Sử dụng steroid một mình sẽ gây đau đớn hơn cho bệnh nhân, nhưng thành công chung của việc tiêm thuốc cao hơn bởi vì người thực hiện sẽ có thể phát hiện tất cả các phần đau đớn hoặc căng nề của tổn thương. Thành công phụ thuộc vào việc xác định và tiêm vào tất cả các điểm căng nề ở vị trí nối gân – xương trong một lần tiêm. Đầu tiên xác định vị trí căng nề tối đa khi bệnh nhân duỗi tay chống lại kháng lực; sau đó ấn lõm ngón cái tại điểm vào của kim. Sau khi đưa kim theo hướng gần nhất (xem Hình 7.1), hãy hỏi thăm bệnh nhân mỗi lần kim đi vào vị trí căng nề, di chuyển kim dưới da xung quanh tổn thương theo chiều kim đồng hồ và theo hình quạt sau khi đâm xuyên da, và đảm bảo rằng tất cả các điểm căng nề được tiêm chính xác với khoảng 0,1-0,2 ml steroid mỗi lần, tất cả tối đa chỉ tới 1 ml ste- roid.
Sử dụng kỹ thuật này để tiêm tất cả các phần nề của tổn thương gân, người ta có thể yên tâm hơn về sự thành công hoàn toàn trong điều trị khuỷu tay quần vợt và người chơi gôn, và trong việc làm giảm các đợt tái phát thường được báo cáo.
Bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm trong khi làm thủ thuật này và phải được thông báo rằng cơn đau của thuốc tiêm có thể kéo dài đến 48 giờ, nhưng sau đó sẽ giảm dần. Giảm đau đơn giản có thể được khuyến cáo. Cánh tay nên được nghỉ ngơi một hoặc hai ngày sau khi tiêm. Bệnh nhân nên được khuyên không mang túi và mua sắm bằng cánh tay được thực hiện thủ thuật trong một tuần hoặc lâu hơn sau khi tiêm.
4. Khuỷu tay người chơi Golf
Tình trạng này tương tự các tổn thương của khuỷu tay quần vợt, nguồn gốc là các cơ gấp cẳng tay tại lồi cầu trong xương cánh tay. Còn được gọi là viêm lồi cầu trong, nó có thể là do người chơi golf thực hiện động tác back- swing lỗi và các chuyển động lặp đi lặp lại khác ảnh hưởng đến nhóm cơ gấp.
4.1 Biểu hiện và chẩn đoán
Bệnh nhân phàn nàn về cơn đau cấp tính tại một điểm trên lồi cầu trong, dễ dàng tái hiện tại vị trí này bằng cách yêu cầu bệnh nhân gập cổ tay chống lại sức đề kháng.
4.1 Giải phẫu chức năng
Vị trí bám gân phổ biến của các cơ gấp tại lồi cầu trong bị ảnh hưởng. Chúng bao gồm cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông, cơ gấp cổ tay trụ và cơ gan tay. Trong khuỷu tay quần vợt, tổn thương cục bộ nằm ở vị trí nối gân – xương. Điều quan trọng là phải nhớ, đó là dây thần kinh trụ nằm rất gần trong rãnh trụ phía sau lồi cầu trong và có thể dễ dàng bị đâm bởi kim tiêm. Trước khi tiêm, khi kim tiêm ở tại chỗ, bác sĩ nên xác nhận rằng không có dị cảm tại các vị trí chi phối của dây thần kinh trụ (tức là ở ngón út và cạnh bên phía trụ của ngón đeo nhẫn).
4.2 Kỹ thuật tiêm (xem Hình 7.2)
Bệnh nhân ngồi quay lưng về phía người thực hiện hoặc nằm trên một chiếc ghế dài với cẳng tay của bên bị ảnh hưởng nằm phía sau lưng và mặt lưng bàn tay đặt trên mông. Điểm nề lồi xầu trong được xác định bằng cách yêu cầu bệnh nhân gấp bàn tay chống lại kháng lực. Đánh dấu vị trí bằng cách ấn ngón cái, xem là vị trí kim vào.
Sử dụng 1 ml steroid trong ống tiêm 2 ml với kim 5⁄8 inch (1,6 cm) và tiến hành tiêm vào tất cả các điểm nề của tổn thương một cách chính xác, như đã mô tả trước đó trong điều trị khuỷu tay quần vợt.
4.3 Tư vấn sau tiêm
Tránh cử động gây đau trong vài ngày kế tiếp sau khi tiêm. Hãy nhớ rằng có thể có đau hậu tiêm tối đa 48 giờ, sau đó tình trạng sẽ được cải thiện. Thuốc giảm đau đơn giản có thể là tất cả những gì cần thiết trong một ngày hoặc hơn. Tiêm lặp lại có thể được thực hiện trong khoảng thời gian 3 hoặc 4 tuần, tối đa tổng cộng ba lần tiêm trong 12 tháng, nếu cần thiết.
4.4 Loạn dưỡng mỡ
Hãy nhớ rằng cả khuỷu tay quần vợt và người chơi gôn đều là những tổn thương nông và việc tiêm phải được thực hiện sâu vào phần sợi của điểm nối gân – xương. Điều này có nghĩa là đầu kim có thể chạm vào màng xương. Nếu không được đảm bảo, thì sẽ dễ dàng tiêm steroid vào mỡ dưới da, gây ra trường hợp lúm đồng tiền da do tiêu chất béo. Luôn luôn khôn ngoan cảnh báo bệnh nhân trước khả năng này khi tiêm các tổn thương tại đây, nhằm giảm thiểu bất kỳ khiếu nại nào về sự bất cẩn trong tương lai. Các steroid tiêm nội khớp mạnh hơn có tiếng là gây ra chứng loạn dưỡng mỡ, nhưng bất kỳ chế phẩm steroid nào được tiêm vào lớp mỡ dưới da cũng có thể gây loạn dưỡng.
Tiêm theo hướng dẫn siêu âm có thể hữu ích, và kim tiêm khô ở cùng một phương pháp cũng có thể hữu ích. Bằng chứng phong phú liên quan đến việc tiêm huyết tương giàu protein hiện có mặt trong tài liệu tham khảo, và đây có thể là một lựa chọn để xem xét.
5. Vật lý trị liệu TENNIS và khuỷu tay của GOLFER
Tương tự như các bệnh thoái hóa khớp khác, việc sử dụng thuốc tiêm corticosteroid được công nhận là mang lại hiệu quả giảm đau ngắn hạn. Ngăn ngừa đau mạn tính hoặc tái phát phụ thuộc vào việc giải quyết các yếu tố nguyên nhân với sự kết hợp của lời khuyên và/hoặc vật lý trị liệu.
Giảm tải lực cơ học lên gân bị đau là chìa khóa trong việc làm giảm giai đoạn cấp tính của khu- ỷu tay quần vợt và người chơi gôn, và có thể liên quan đến việc dừng tất cả các hoạt động khởi phát đau trong một thời gian ngắn. Các phương thức giảm đau bao gồm sử dụng thuốc giảm đau đơn giản hoặc bôi tại chỗ/NSAID, túi chườm lạnh, châm cứu và xoa bóp mô mềm.
Áp dụng lâu dài các thói quen làm việc đúng, bao gồm việc giảm trọng lượng hoặc tần suất sử dụng các công cụ nặng và bằng cách mang vác với khuỷu tay gấp thay vì duỗi. Hoạt động lặp đi lặp lại ở mức tải trọng thấp, như việc sử dụng bàn phím, cũng là một yếu tố rủi ro. Cải thiện tư thế làm việc bằng cách sử dụng tổ hợp ghế, bàn và màn hình hiển thị, giúp duy trì cột sống và các chi trên ở vị trí trung lập. Thông tin chi tiết có sẵn miễn phí trên internet (ví dụ: http://www.nhs. uk/Livewell/ workplacehealth/ Pages/howtositcorrectly.aspx).
Chỉnh sửa thêm về tải trọng lên gân có thể được bổ sung trong trường hợp khuỷu tay quần vợt bằng cách sử dụng nẹp khuỷu tay.
Yếu cơ và tính linh hoạt của mô mềm kém làm giảm khả năng chịu lực tải hiệu quả. Các bài tập để cải thiện sức mạnh của duỗi cổ tay có thể được thêm sớm nếu chúng được thực hiện một cách không gây đau, với khuỷu tay gập và cổ tay ở vị trí giữa. Khi có cải thiện, chương trình tập luyện sẽ tiến tới kết hợp tập thể dục ở tốc độ cao hơn, cũng như tần số và sức đề kháng cao hơn. Sụt giảm mô mềm có thể được cải thiện bằng việc huy động mô mềm như xoa bóp ma sát sâu, thao tác Mills, vận động khớp và các bài tập kéo căng cơ.
6. Viêm bao hoạt dịch mỏm khuỷu (Xem hình 7.3)
Tình trạng này là một trong các vấn đề về bao hoạt dịch gây đau đớn thường xảy ra trong thực hành nói chung. Nó có thể xảy ra sau chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại, và còn được gọi là “khuỷu tay học sinh”. Nó cũng có thể xảy ra trong bệnh gút và nên được tầm soát khi không có nguyên nhân rõ ràng nào khác. Trong bệnh thấp khớp, các nốt sần có thể sờ thấy tại túi hoạt dịch này. Trong bệnh gút, tophi có thể xuất hiện. Mô hoạt dịch phía sau khớp khuỷu tay và mấu khuỷu khá phức tạp và lỏng lẻo; thông thường, một túi hoạt dịch sẽ chứa đầy dịch nhớt, màu vàng, rõ ràng. Sưng nề xuất hiện và thường mở rộng kích thước, và có thể khá căng và di động khi sờ nắn. Đôi khi túi hoạt dịch bị viêm đỏ với nhiễm trùng cấp tính, có thể cần điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, thường không có nhiễm trùng rõ ràng, và chọc dịch là một vấn đề đơn giản. Một kim 1,5 inch (3,8 cm) được đưa vào túi hoạt dịch, hút chất lỏng bằng cách sử dụng xy-lanh 10 ml. Đôi khi, những túi hoạt dịch này có thể khu trú, và cần phải di chuyển đầu kim vòng quanh bên trong túi dịch để rút hoàn toàn các chất huyết thanh.
Soi kính hiển vi có thể xác định bạch cầu đa nhân trong nhiễm trùng, hoặc tinh thể urate trong bệnh gút. Một băng Tubi- grib chắc chắn nên được dùng ngay sau đó để ngăn túi hoạt dịch tự đầy trở lại. Rút dịch lặp lại có thể cần thiết. Trong các đợt tái phát thường xuyên, sẽ rất hữu ích khi tiêm các vùng này với 1 ml steroid sau khi rút dịch, nhằm ngăn ngừa sự tái phát của tình trạng này.
Sau khi tiêm và rút dịch, dùng một băng nhựa đàn hồi chắc chắn hay Tubigrip đôi xung quanh khuỷu tay. Điều này có thể giúp ngăn chặn việc tái nạp dịch vào túi.
7. Khuỷu tay (xem hình 7.4)
7.1 Biểu hiện
Đau khuỷu tay xảy ra trong đợt bùng phát của viêm khớp và viêm bao hoạt dịch hậu chấn thương (ví dụ, sau khi mang theo các vật nặng như hành lý bằng cánh tay mở rộng). Tất cả các chuyển động gấp, lật sấp hay lật ngửa đều làm nặng cơn đau.
7.2 Giải phẫu chức năng
Khớp khuỷu tay bao gồm ròng rọc của xương cánh tay, khớp nối với mấu ròng rọc của mỏm khuỷu xương trụ, ngoài khớp nối của đầu xương quay với đầu dưới của xương cánh tay (capitulum). Màng hoạt dịch rộng và cùng với mỡ ngoài bao, tạo thành một tấm mềm, nằm trước. Cách dễ nhất để tiêm khớp là bằng cách sờ nắn vào tấm mềm này, sử dụng ngón tay để xác định các bờ xương nằm giữa lồi cầu ngoài xương cánh tay, mấu khuỷu và đầu xương quay.
Một hình tam giác được hình thành, trung tâm là điểm tốt nhất để chèn kim. Chuyển động thụ động nhẹ nhàng của cẳng tay và đầu quay bằng cách lật sấp và lật ngửa cho thấy khoang khớp và tạo điều kiện cho việc tiêm.
7.3 Kỹ thuật tiêm
Bệnh nhân ngồi với cẳng tay tạo góc 90 độ nằm trên ghế hoặc bàn thăm khám. Tạo ấn ngón tay cái tại điểm tiêm, như trước đó, đặt ngón tay kiểm tra trên một miếng gạc cồn. Chèn kim theo hướng trước ngoài 1 – 2 cm và tiêm nhẹ nhàng hỗn hợp thuốc steroid, chẳng hạn như 1 ml tri- amcinolone cetonide trộn với 1 – 3 ml capocaine 1%, sử dụng kim màu xanh 1 inch (2,5 cm). Việc tiêm nên dễ dàng và thoải mái. Nếu nhận thấy kháng lực, nhẹ nhàng di chuyển kim cho đến khi hoàn thành.
8. Vật lý trị liệu : Khớp khuỷu tay
Phục hồi chức năng chuyển động sau khi tiêm có thể được khuyến khích với chuyển động thường xuyên trong phạm vi không gây đau, lặp đi lặp lại sau mỗi vài giờ. Cần chú trọng ban đầu vào việc cải thiện độ gấp của khuỷu tay, vì điều này rất quan trọng trong nhiều hoạt động hàng ngày, như ăn uống và vệ sinh cá nhân.
Bệnh nhân bị cứng khớp hoặc yếu kéo dài, không cải thiện được bằng các bài tập đơn giản, nên được chuyển tới khoa vật lý trị liệu sớm.
