Tiêm khớp gối: Giới thiệu, biểu hiện và chẩn đoán

Bài viết Tiêm khớp gối: Giới thiệu, biểu hiện và chẩn đoán của tác giả David Silver; được biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Chương.

1. Giới thiệu

Tràn dịch khớp gối thường thấy trong thực hành lâm sàng nói chung, và việc hút dịch lẫn tiêm steroid có thể được thực hiện một cách tự tin.

Có nhiều nguyên nhân gây tràn dịch, chẳng hạn như chấn thương, tổn thương dây chằng chéo, rách dây chằng và đĩa sụn, xuất huyết khớp, thấp khớp, bệnh thoái hóa khớp, hội chứng Reiter, bệnh gút, bệnh giả gout, bệnh vẩy nến và, hiếm khi, bệnh đau khớp gối xương bánh chè.

Túi hoạt dịch trước và dưới xương bánh chè (“đầu gối công nhân” và “đầu gối người giúp việc”), xảy ra do áp lực hoặc chấn thương tái diễn từ việc quỳ gối và không nên lầm lẫn với tràn dịch khớp gối. Viêm bao hoạt dịch trước xương bánh chè phổ biến hơn ở các công nhân khai thác than và những người trải thảm. Những người làm công việc sau dễ bị nhiễm trùng và phải được loại trừ với tràn dịch khớp gối. Viêm xương sụn tách rời, tạo ra các thể lỏng lẻo trong khớp gối, có thể dẫn đến tràn dịch và khóa khớp. Một nang Baker sau có thể bị vỡ trong quá trình gấp mạnh khớp. Điều này có thể xảy ra trong viêm khớp dạng thấp.

2. Biểu hiện và chẩn đoán

Tràn dịch thường được phát hiện khi thăm khám, và cả hai đầu gối phải được kiểm tra khi bệnh nhân ở tư thế đứng trước, và sau đó ở tư thế nằm.

Sờ chạm xương bánh chè cho các dấu hiệu sau:

• Khi bị tràn dịch, các hốc rỗng dọc theo xương bánh chè biến mất, và một chỗ phình ra phía trên xương bánh chè có thể bị đau khi sờ nắn. Dấu “bập bềnh bánh chè” có thể ít đau hơn với các đợt nhỏ hơn, nhưng chất lỏng có thể được vuốt từ một bên của xương bánh chè sang bên kia.
• Dày bao hoạt dịch, có thể là nốt sần, biểu thị viêm màng hoạt dịch.
• Cốt hóa sụn (loãng xương), có thể xảy ra trong viêm xương khớp.
• Lưu ý nhiệt độ, bằng cách đặt mu bàn tay lên xương bánh chè. Trong nhiễm trùng và viêm bao hoạt dịch tinh thể, sẽ thấy ấm, căng nề và đỏ da phủ ngoài.
• Cảm giác lục cục hay răng rắc vùng xương bánh chè, xảy ra trong viêm xương khớp.
  Kiểm tra các chuyển động chủ động và thụ động đầy đủ của khớp gối và lưu ý bất kỳ biểu hiện nào của cơ tứ đầu.

3. Giải phẫu chức năng

Khớp gối là khớp bản lề và khớp chịu lực lớn. Khoang khớp lớn và thực chất khoang tạo bởi xương bánh chè và lồi cầu xương đùi; nó liên kết với túi hoạt dịch trên và dưới bánh chè.

4. Chọc hút và tiêm khớp

Có ba chỉ định chọc hút trong tràn dịch khớp gối:

1/ Chẩn đoán, trong viêm khớp nhiễm trùng, xuất huyết khớp, tràn dịch chấn thương, viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, bệnh gút và giả gút. Gửi dịch đến phòng xét nghiệm để phân tích (Bảng 9.1).

2/ Điều trị, khi tràn dịch gây khó chịu và đau đớn.

3/ (a) Tiêm steroid cho một đợt bùng phát cấp tính, ví dụ, viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, viêm khớp vẩy nến, hội chứng Reiter, viêm màng hoạt dịch và tổn thương mô mềm xảy ra trong chấn thương; (b) Bổ sung chất nhầy điều trị bằng chế phẩm axit hyaluronic trong viêm xương khớp.

Chấn thương có thể khá nhỏ, như xảy ra trên sân chơi, thường có thể tạo ra một tràn dịch nhiều ở khớp gối, và có thể chọc hút được 60-70 ml chất lỏng. Nếu tràn dịch tái phát trong 2 tuần sau đó, cần thiết hút lại. Do những tiến bộ trong phẫu thuật chỉnh hình, việc điều trị viêm khớp dạng thấp và viêm xương khớp ảnh hưởng đến khớp gối và khớp háng đã thay đổi đáng kể, chủ yếu dựa vào thành công trong việc thay khớp hoàn toàn.

Viêm xương khớp đã trở nên ngày càng phổ biến ở các vận động viên trẻ (đặc biệt là những người phải phẫu thuật sụn khớp), khi đó thay thế khớp có thể không phù hợp vì tuổi còn trẻ. Lúc này, tiêm steroid có thể giúp họ vượt qua triệu chứng cho đến lứa tuổi phù hợp để thay khớp. Cả hai chế độ trị liệu này đều phù hợp cho việc bùng phát viêm khớp gối biểu hiện đau khớp, nóng khớp không đáp ứng với NSAID. Ví dụ, một đợt cấp tính của bệnh viêm khớp huyết thanh (+) hoặc huyết thanh (-) do bệnh thấp khớp hoặc bệnh vẩy nến khớp, sẽ phản ứng mạnh với việc tiêm triamcinolone acetonide, với sự thoái lui thường kéo dài trong 6 tháng.

Trong những năm gần đây, đã có xu hướng ngày càng tăng đối với việc điều trị bổ sung chất nhầy trong viêm xương khớp đầu gối. Phương pháp điều trị này đã được sử dụng chủ yếu ở Canada và Châu Âu, và đưa ra một biện pháp thay thế cho tình trạng này.

Tại thời điểm ra đời phiên bản thứ năm, đây là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn; nhưng các hướng dẫn hiện tại của NICE tại Anh đã chỉ ra rằng bằng chứng bị hạn chế trong việc hỗ trợ sử dụng tùy chọn trị liệu này. Nó hiện không được hỗ trợ cho sử dụng lâm sàng.
Tiêm steroid với không quá 3 tháng một lần. Điều này có hiệu quả nhất đối với các đợt bùng phát cấp tính của bệnh khớp, đặc biệt là những bệnh ảnh hưởng đến một khớp duy nhất, như trong bệnh vẩy nến hoặc viêm khớp dạng thấp. Không giống như steroid, một liệu trình ba lần tiêm nhớt trong 3 tuần có thể được lặp lại hai lần trong 1 năm.

5. Kỹ thuật chọc hút và tiêm khớp (xem hình 9.1)

Bệnh nhân nằm trên đi văng với đầu gối gấp nhẹ; có thể đặt một cái gối phía sau đầu gối. Điều này cho phép thư giãn của cơ tứ đầu và gân bánh chè. Cẩn thận sờ bờ xương bánh chè, di động tự do trước khi đưa kim vào. Tiêm có thể từ phía ngoài hoặc phía trong của xương bánh chè và đường bờ dưới xương bánh chè.

5.1 Chọc hút

• Chuẩn bị ống tiêm 20 ml (hoặc 50 ml) và hộp đựng mẫu vô trùng để soi kính hiển vi và nuôi cấy. Sử dụng kim 1,5 inch (3,8 cm).
• Đâm kim theo phương ngang và hơi hướng xuống (hoặc đi từ phía sau) vào khớp, trong khoảng trống giữa mặt sau của xương bánh chè và lồi cầu xương đùi. Khi kim nằm sau xương bánh chè, nó nằm trong khoang khớp. Ngay trước khi đến được giai đoạn đó, có thể trượt xương bánh chè trên xương đùi một cách tự do từ bên này sang bên kia, đảm bảo sự thư giãn của cơ tứ đầu.
• Nếu tiêm steroid sau chọc dịch, hãy để lại một lượng nhỏ dịch khớp trong khớp gối. Điều này sẽ cho phép steroid khuếch tán xung quanh khoang khớp dễ dàng hơn.
• Tốt hơn, nhưng không thực sự cần thiết, tiêm 1 ml lido- caine 1% vào da tại vị trí chọc hút.

5.2 Tiêm khớp

• Sử dụng 1 ml steroid (20 mg triamcinolone acetonide, 40 mg methylpredniso-lone hoặc 20 mg hydrocortisone acetate) trong ống tiêm 2 ml. Sử dụng kim 1,5 inch (3,8 cm).
• Thực hiện theo quy trình đâm kim tương tự như chọc hút trước đó.
• Tiêm steroid vào đầu gối không quá một lần mỗi 3 tháng.

Sau khi hút hoặc tiêm, khớp gối phải được nghỉ ngơi trong 24 giờ, được hỗ trợ bởi băng Tubi- grip hoặc băng co giãn.

Lợi ích ngắn hạn của ste- roid nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối được thực hành tốt và ít tác dụng phụ được ghi nhận. Tác dụng có lợi lâu dài chưa được xác nhận.

6. Vật lý trị liệu: Đầu gối

Tiêm steroid nội khớp hoặc tiêm axit hyaluronic được sử dụng phổ biến nhất để điều trị viêm xương khớp có triệu chứng và nằm trong một gói chăm sóc lý tưởng nhằm quản lý lâu dài tình trạng này. Hướng dẫn được xuất bản bởi Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia khuyến nghị thông tin về tự quản lý, bao gồm giảm cân cho những người thừa cân hoặc béo phì, và sử dụng giày hỗ trợ giảm sốc và hỗ trợ đi bộ. Tập thể dục được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân. Tập thể dục nói chung và tập aerobic có thể cải thiện tình trạng mà không làm quá tải khớp và làm trầm trọng thêm cơn đau bằng cách tập trong nước, đạp xe hoặc các chương trình tập dựa trên gym. Các bài tập cụ thể để cải thiện sức mạnh cơ bắp, tính linh hoạt của khớp và cảm giác tư thế có thể được chỉ định bởi một nhà vật lý trị liệu.

Giảm đau đơn giản, được thực hiện trước khi vận động hoặc thường xuyên, có thể bằng NSAIDS hoặc capsaicin tại chỗ. Việc sử dụng NSAID đường uống vẫn còn tranh cãi, nhưng sử dụng ngắn hạn có thể giúp hạn chế tình trạng bùng phát. Tràn dịch khớp gối do chấn thương, thoái hóa hoặc viêm khớp có thể được hạn chế bằng cách sử dụng túi chườm lạnh.

7. Tài liệu tham khảo

1. Balaz EA and Denliger JL (1993) Viscosupplementation: a new concept in the treatment of os teoarthritis. J Rheumatol. 20 (39): 3–9.

2. National Institute for 102 Health and Care Excellence: Clin- ical Guidelines [Internet]. London, UK: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014. Available from: https://www.nice. org.uk/guidance/cg177 [accessed 8/10/18].

3. Đọc thêm

Bagga H et al (2006) Long-term effects of intra-articular hyaluronan on synovial fluid in osteoarthritis of the knee. J Rheu- matol. 33: 946–950.

Bellamy N et al (2006) In- tra-articular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2: CD005328. Dickson DJ and Ho- sie G (1998) Poster at BSR Confer- ence, Brighton, UK.

Gossec L and Dougados M (2006) Do intra-articular ther- apies work and who will benefit most? Best Pract Res Clin Rheuma- tol. 20: 131–144.

Petrella RJ and Petrella M (2006) A prospective, randomized, double-blind, placebo controlled study to evaluate the efficacy of intra-articular hyaluronic acid for osteoarthritis
of the knee. J Rheumatol. 33: 951– 956.