Bài viết Tiêm corticosteroid khớp và mô mềm: Y học bằng chứng của tác giả David Silver; được biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Chương, Bác sĩ tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương Việt Nam.
1. Giới thiệu
Việc sử dụng tiêm corti- costeroid trong điều trị các mô mềm và tình trạng viêm khớp hiện đang phổ biến trong chăm sóc ban đầu và về sau.
Các qui trình kỹ thuật này hỗ trợ chẩn đoán và điều trị một loạt các bệnh lý cơ xương khớp và là một sự hỗ trợ đáng kể cho cả trị liệu dược lý và chức năng liên quan đến sự phục hồi chức năng và khỏi bệnh.
Mặc dù kinh nghiệm thực tiễn cho thấy các phương pháp điều trị như vậy có hiệu quả, cơ sở bằng chứng vẫn khá hạn chế.
Chương này nhằm mục đích xem xét bằng chứng về việc tiêm khớp – mô mềm bằng corti- costeroid.
2. Chi trên
2.1 Vai
Trong các cơ sở chăm sóc ban đầu, các triệu chứng vai phổ biến và chiếm 1 trong mỗi 170 ca tư vấn bệnh nhân người lớn. Với một phòng khám đa khoa có trung bình, bác sĩ có thể gặp khoảng 30 bệnh nhân mỗi năm. Các bệnh lý bao gồm sự bất ổn định ở người trẻ tuổi, impingement (bệnh viêm bao hoạt dịch chóp xoay) ở nhóm tuổi 25-50 và “cứng vai” ở bệnh nhân tiểu đường lớn tuổi. Các vấn đề viêm khớp vai ít phổ biến hơn.
Bệnh sử và thăm khám cẩn thận sẽ cho phép bác sĩ chẩn đoán lâm sàng hầu hết các ca này. Khi có nghi ngờ chẩn đoán, X quang và xét nghiệm máu sẽ giúp hỗ trợ quá trình chẩn đoán. Không thể nhấn mạnh cho đủ rằng quá trình chẩn đoán là cực kỳ quan trọng, đặc biệt là nếu dự tính tiêm ste- roid, vì việc này sẽ hiệu quả hơn khi tiêm vào khoang giải phẫu thích hợp, ví dụ, khoang vai, kho- ang khớp cùng – đòn hoặc khoang dưới mỏm cùng vai.
Một bài tổng quan do Co- chrane công bố năm 2003 đã xem xét đặc biệt về hiệu quả của việc tiêm corticosteroid trong điều trị đau vai do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đánh giá được dựa trên kết quả của 26 thử nghiệm lâm sàng.
Đối với bệnh ở chóp xoay, tiêm steroid vào dưới mỏm cùng vai được chứng minh là có lợi ích thấp hơn so với giả dược; tuy nhiên, chưa thấy có lợi ích nào khi tiêm steroid dưới mỏm cùng vai vượt trội so với NSAID, dựa trên kết quả của ba thử nghiệm lâm sàng.
Đối với viêm dính bao hoạt dịch, hai thử nghiệm LS cho thấy lợi ích sớm của việc tiêm steroid nội khớp so với dùng giả dược, và một thử nghiệm LS cho thấy lợi ích ngắn hạn của tiêm corticoste- roid nội khớp so với vật lý trị liệu. Các tác giả kết luận rằng tiêm cor-ticosteroid dưới mỏm cùng vai trong bệnh chóp xoay và tiêm nội khớp trong viêm dính bao hoạt dịch có thể có lợi, mặc dù lợi ích có thể nhỏ và không được duy trì tốt. Một số vấn đề quan trọng vẫn cần phải được làm rõ, bao gồm độ chính xác của việc đặt kim, vị trí giải phẫu, tần suất, liều lượng và loại corticosteroid ảnh hưởng hiệu quả.
Các đánh giá trước đây được công bố vào năm 1996 và 1998 đã phân tích kết quả của 16 và 31 thử nghiệm LS (10 nghiên cứu chú ý đặc biệt việc tiêm cor- ticosteroid). Các tác giả kết luận rằng có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng bất kỳ can thiệp trị liệu nào trong việc kiểm soát đau vai và cần phải có thêm các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu ngẫu nhiên trong tương lai.
Một nghiên cứu được tiến hành cụ thể trong hệ thống chăm sóc ban đầu, đã so sánh tiêm cor- ticosteroid và vật lý trị liệu trong đau vai, khẳng định tỷ lệ thành công 77% của thủ thuật so với tỷ lệ 46% của vật lý trị liệu. Tuy nhiên, một hạn chế lớn là thiếu các chẩn đoán cụ thể.
2.2 Khuỷu tay
Đau khuỷu tay là một nguyên nhân phổ biến khiến bệnh nhân gặp bác sĩ chăm sóc ban đầu. Các cơ chế bệnh phổ biến nhất được nhận thấy có liên quan đến bệnh viêm gân tại gốc cơ gấp và duỗi chung, cụ thể là viêm lồi cầu trong và ngoài, hoặc là khuỷu tay người chơi tennis hay người chơi golf.
Thuật ngữ viêm lồi cầu có một chút sai lầm vì sinh lý bệnh là thoái hóa chứ không phải viêm. Mặc dù vậy, corticosteroid đã được chứng minh là một điều trị hữu ích khi kết hợp với các biện pháp không xâm lấn khác. Hay và cộng sự ngẫu nhiên xếp các bệnh nhân bị viêm lồi cầu ngoài thành 3 nhánh điều trị: giả dược, NSAID uống và tiêm corticoste- roid. Họ phát hiện ra rằng, những ca cải thiện triệu chứng tốt nhất và ngắn hạn (trong vòng 4 tuần) xảy ra trên nhóm tiêm corticoste- roid. Sau 1 năm theo dõi, kết quả bệnh nhân tương tự nhau giữa ba nhóm.
Viêm lồi cầu trong xương cánh tay hay “khuỷu tay người chơi golf”, ít phổ biến hơn viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, nhưng thường được quan sát thấy ở những người lao động và những người có động tác sự gập cổ tay lặp đi lặp lại và vận động viên thực hiền động tác ném. Stahl và cộng sự chỉ ra sự cải thiện triệu chứng sau khi dùng corticosteroid sau 6 tuần so với nhóm chứng, nhưng không có sự khác biệt sau 3 hoặc 12 tháng.
2.3 Tay
Các khớp của bàn tay và cổ tay cùng với các cấu trúc mô mềm là nơi tiêm trong nhiều loại bệnh lý, bao gồm viêm khớp và viêm xương khớp, viêm bao gân hoạt dịch, hội chứng ống cổ tay và ngón tay bóp cò.
Một nghiên cứu quan sát lâm sàng với 83 bệnh nhân bị viêm xương khớp bàn tay, cho thấy 15% bệnh nhân đã giảm đau đáng kể sau 6 tháng, và gần một nửa đã giảm đau trong hơn 3 tháng, với đáp ứng trung bình là tiêm 2,5 tháng.8.
Các nghiên cứu khác đã cho các kết quả khác nhau. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) với 40 bệnh nhân bị viêm xương khớp vùng cổ tay – bàn tay lần đầu tiên, cho thấy không có lợi ích gì khi tiêm steroid nội khớp so với giả dược ở 4, 12 và 24 tuần, dựa trên độ cứng khớp, đau và thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS).
Chèn ép dây thần kinh giữa trong đường hầm ống cổ tay – hội chứng ống cổ tay – là hội chứng mắc kẹt dây thần kinh phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 4% dân số nói chung. Một đánh giá của Co- chrane được công bố năm 2007 cho thấy tiêm corticosteroid tại chỗ giúp cải thiện triệu chứng tốt hơn sau 1 tháng so với tiêm giả dược và tạo ra sự cải thiện lâm sàng đáng kể so với steroid đường uống tới 3 tháng.
Một đánh giá lâm sàng về hiệu quả của việc tiêm steroid trong điều trị ngón tay cò súng đã tóm tắt kết quả từ hai thử nghiệm lâm sàng với tổng cộng 63 bệnh nhân. Các tác giả kết luận rằng kết quả ngắn hạn tốt đạt được khi tiêm kết hợp corticosteroid và gây tê cục bộ so với chỉ dùng thuốc gây tê cục bộ. Một trong những nghiên cứu này cho thấy tác dụng này đã được nhận thấy sau 4 tháng tiêm.
Tiêm corticosteroid (và gây tê cục bộ) cho bệnh viêm bao gân hoạt dịch De Quervain, đã được chứng minh là vượt trội so với nẹp bằng spica ngón tay cái sau 1 và 6 ngày sau khi tiêm. Tuy nhiên, kích thước mẫu nghiên cứu nhỏ. Thời gian theo dõi ngắn và chỉ giới hạn ở phụ nữ có thai và cho con bú.
3. Chi dưới
3.1 Hông
Viêm bao hoạt dịch mấu chuyển, hoặc hội chứng đau mấu chuyển lớn, là một vấn đề thường gặp của các bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ y học thể thao, đặc trưng bởi đau hông bên trầm trọng khi cử động di chuyển. Hầu hết các trường hợp đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn, bao gồm sửa đổi lối sống, vật lý trị liệu và giảm cân, kết hợp với thuốc chống viêm không steroid và tiêm corticosteroid.
Một tổng quan hệ thống từ năm 2011 đã xem xét chín nghiên cứu xem xét hiệu quả của việc tiêm corticosteroid như là phương thức điều trị chính. Các nghiên cứu đã đo lường kết quả bằng cách sử dụng thang điểm VAS và cho thấy điểm cải thiện trung bình là 2,8. Cải thiện triệu chứng và quay trở lại hoạt động cơ bản đã được quan sát ở khoảng 49% đến 100% bệnh nhân nghiên cứu. Hầu hết bệnh nhân chỉ cần tiêm một lần.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, một vài mũi tiêm sẽ cần thiết cho các triệu chứng hiện tại. Mặc dù kết quả từ tổng quan này và kết quả đáng khích lệ từ các nghiên cứu trước nhưng không có điểm đầu ra được đánh giá, cần thiết có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mạnh mẽ hơn để làm sáng tỏ lợi ích của việc sử dụng corti- costeroid so với các phương thức điều trị khác.
3.2 Hông / đầu gối
Một nghiên cứu từ Mayo Clinic, Rochester, MN, Hoa Kỳ, đã xem xét 1188 bệnh nhân trong cơ sở chăm sóc ban đầu.
Bệnh nhân được tiêm vào khớp và bao hoạt dịch quanh đầu gối, hông và vai, sau đó được đánh giá bằng cách sử dụng công cụ đo điểm đau trước và sau thủ thuật và QoL (chất lượng cuộc sống) – cả về thể chất lẫn tinh thần.
Họ phát hiện ra, sau 4 tuần, có sự cải thiện đáng kể có ý nghĩa thống kê về đau và điểm QoL thể chất ở tất cả các vị trí tiêm. Thú vị là, điểm số QoL tâm thần được cải thiện cụ thể ở phụ nữ và ở những người trên 60 tuổi. Cũng như nhiều tài liệu được công bố, hạn chế sẽ là thiếu các đợt theo dõi giữa đợt và dài hạn.
3.3 Chân
Viêm cân gan chân là một tình trạng phổ biến và thường làm suy nhược, dẫn đến đau gót chân nghiêm trọng (thường là phía trong) làm nặng thêm khi mang nặng hoặc chạy.
Phương pháp điều trị bảo tồn là nền tảng chính của điều trị. Corticoste- roid thường được dành riêng cho những bệnh nhân thất bại sau một đợt điều trị bảo tồn. Một ng- hiên cứu RCT với 65 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên, sử dụng giả dược hoặc tiêm corticosteroid cho thấy lợi ích rõ ràng của corti- costeroid so với giả dược ở cả 6 và 12 tuần.
Một tổng quan hệ thống khác cho thấy, khi so với việc chỉ dùng thuốc gây tê tại chỗ đơn độc, việc tiêm cortisone cộng với thuốc gây tê tại chỗ có thể giúp cải thiện điểm đau hiệu quả hơn ở những người bị đau gót chân 1 tháng. Tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid có liên quan đến tỷ lệ rách cân gan chân cao hơn.
4. Chúng ta nên tiêm thuốc gì?
Chọn thuốc tiêm cortico- steroid phần lớn tùy thuộc vào lựa chọn cá nhân và trong khi có rất ít bằng chứng chất lượng tốt để hướng dẫn lựa chọn một loại corticosteroid cụ thể, kiến thức về dược động học của các chế phẩm khác nhau có thể giúp hướng dẫn lựa chọn tùy tình huống lâm sàng thích hợp.
Các chế phẩm steroid không hòa tan có thời gian tác dụng kéo dài hơn bằng cách cho phép chế phẩm được giữ ở vị trí tiêm lâu hơn; tuy nhiên, về mặt lý thuyết, làm tăng nguy cơ biến chứng cục bộ tại mô mềm.
Theo nguyên tắc chung, các chế phẩm có độ hòa tan thấp phù hợp hơn với tiêm nội khớp, trong khi một hợp chất hòa tan hơn với thời gian tác dụng ngắn hơn được dành riêng cho việc tiêm mô mềm, với lợi ích về mặt lý thuyết là ít tác dụng phụ của mô mềm hơn.
5. Bao lâu chúng ta nên tiêm
Dữ liệu từ các nghiên cứu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cho thấy việc tiêm lặp lại nhiều lần trên cùng một khớp là an toàn. Khoảng cách giữa các lần tiêm lặp lại nên cách ít nhất 3 tháng. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải xem xét đánh giá lâm sàng bệnh nhân, bệnh tiềm ẩn đi kèm, phản ứng trước đây với mũi tiêm, hiện hành các lựa chọn điều trị khác và sự chọn lựa của bệnh nhân trong việc quyết định tần suất tiêm.
6. Có an toàn khi tiêm trên bệnh nhân đái tháo đường không?
Một mối quan tâm trên lâm sàng, đó là việc sử dụng steroid ở bệnh nhân có đái tháo đường đi kèm. Một mũi tiêm nội khớp duy nhất đã được chứng minh là có ít hoặc không có tác dụng đối với sự kiểm soát đường huyết toàn thân. Tuy nhiên, tiêm mô mềm hoặc quanh khớp có thể gây tăng đường huyết trong tối đa 21 ngày. Do đó, kiểm soát glucose chặt chẽ được khuyến cáo ở bệnh nhân tiểu đường sau khi tiêm như đã nêu.
7. Vai trò của tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh học là gì?
Việc sử dụng siêu âm như một phương pháp đi kèm được thực hiện tốt trong việc điều trị nhiều bệnh lý khớp và mô mềm; nó cho phép bác sĩ lâm sàng đưa ra chẩn đoán tự tin và lập kế hoạch quản lý phù hợp hơn. Hình ảnh học cũng góp thêm lợi ích cho việc xác định chính xác các khu vực bất thường về giải phẫu. Các khu vực bất thường về giải phẫu, các vị trí viêm tối đa, chất dịch hoặc tăng sinh mạch có thể được nhắm mục tiêu chính xác bằng cách tiêm trực tiếp vào hoặc xung quanh một khu vực hoặc các khu vực bất thường. Hình ảnh học cũng có thể giúp hình dung các cấu trúc xung quanh và có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân tiềm ẩn của vấn đề, ví dụ, một bất thường cấu trúc cơ bản hoặc một biến thể cấu trúc giải phẫu.
Tuy nhiên, hình ảnh học không phải là không có nhược điểm của nó. Nó tiêu tốn một chi phí đáng kể và có thể dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị một tình trạng, mà có khả năng được xử lý nhanh chóng và hiệu quả trong cơ sở chăm sóc ban đầu. Sự chậm trễ như vậy trong điều trị có thể gây ra căng thẳng quá mức, thời gian nghỉ việc và giảm QoL.
Độ chính xác của việc dùng steroid đã được chứng minh là có liên quan đến cải thiện kết quả lâm sàng trong một số nghiên cứu. Độ chính xác về mặt giải phẫu của tiêm mù được chứng minh là có thể thay đổi với tỉ lệ thành công quan sát được từ 37% đến 52% bệnh nhân. Vị trí tiêm dưới mỏm cùng vai chính xác ít phổ biến một cách kinh ngạc, vì vị trí của nó có thể thay đổi và chỉ được quan sát thấy ở mức 29%.
Năm 2009, một nghiên cứu RCT trên 148 bệnh nhân đã đánh giá kết quả của siêu âm hướng dẫn so với việc hướng dẫn tiêm nội khớp qua sờ nắn. Nó cho thấy các phương pháp siêu âm giúp giảm 58,5% điểm đau tuyệt đối và giảm 75% cơn đau đáng kể so với phương pháp sờ nắn tại thời điểm 2 tuần. Siêu âm cũng tăng tỉ lệ phát hiện tràn dịch lên 200% và thể tích dịch hút 37% so với biện pháp sờ nắn.
Một nhóm tương tự cũng công bố dữ liệu theo dõi dài hạn (6 tháng) từ 244 bệnh nhân được thực hiện siêu âm hoặc sờ nắn hướng dẫn khi tiêm nội khớp trong bệnh lý viêm khớp. Họ nhận thấy, không chỉ giảm đáng kể về điểm số đau ở 2 tuần và 6 tháng, mà còn tăng tỷ lệ đáp ứng, giảm tỷ lệ không đáp ứng và tăng 32% thời gian điều trị bằng siêu âm. Điều thú vị là, trên phương diện ủng hộ nhóm sử dụng siêu âm, các tính toán phân tích chi phí cho thấy giảm 8% (7 đô la) chi phí/bệnh nhân/ năm và giảm 33% (64 đô la) chi phí/bệnh nhân đáp ứng/năm cho bệnh nhân ngoại trú bệnh viện.
Mặc dù số lượng nghiên cứu ủng hộ việc dùng cortico- steroid dưới hướng dẫn siêu âm, một tổng quan hệ thống vào năm 2012 đã so sánh hiệu quả của hướng dẫn bằng hình ảnh (siêu âm) so với tiêm theo hướng dẫn mốc giải phẫu và so với tiêm bắp toàn thân trong điều trị đau vai. Dữ liệu của năm thử nghiệm được đưa vào tổng quan – bốn nghiên cứu so sánh tiêm dưới da hướng dẫn bằng hình ảnh so với tiêm mù, và một thử nghiệm so sánh tiêm hướng dẫn bằng hình ảnh với tiêm mông toàn thân.
Họ thấy rằng, về tổng thể, không có sự khác biệt đáng kể về cơn đau quan sát được giữa các nhóm ở thời điểm 1 hay 2 tuần.
Trong khi một số nghiên cứu cho thấy và ủng hộ việc sử dụng phương pháp siêu âm so với tiêm mù khớp/mô mềm, thì hiện không có bằng chứng khoa học rõ ràng nào.
Hình ảnh có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát các rối loạn xương và mô mềm.
Từ quan điểm chẩn đoán, nó cho phép bác sĩ tự tin hơn về chẩn đoán thực hành và nên bắt buộc trong trường hợp tiêm mù thất bại hoặc khó chữa.
Tiêm theo hướng dẫn bằng hình ảnh cũng cho phép tiêm chính xác vào các khu vực bất thường nhìn thấy được. Do độ phân giải không gian vốn có của siêu âm, các cấu trúc nhỏ có thể được nhắm mục tiêu dễ dàng (chẳng hạn như túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, xếp theo thứ tự cách vài mm khi không bị cản trở). Độ chính xác như vậy rõ ràng là không thể có được khi chỉ dựa vào các mốc giải phẫu.
8. Tài liệu tham khảo
1. Buchbinder R et al (2003) Corticosteroid injections for shoul- der pain. Cochrane Database Syst Rev. 1: CD004016.
2. van der Heijden GJ et al (1996) Steroid injection for shoul- der disorders: a systematic review of randomised clinical trials. Br J Gen Pract. 46 (406): 309–316.
3. Green S et al (1998) Sys- tematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection cri- teria, outcome assessment, and ef- ficacy. BMJ. 316 (7128): 354–360.
4. Van der Windt et al (1998) Effectiveness of corticoste- roid injection versus physiother- apy for the treatment of a pain- ful stiff shoulder in primary care: randomised trial. Br Med J. 317: 1292–1296.
5. Kraushaar BS and Nirschl RP (1999) Tendinosis of the elbow (tennis elbow): clinical features and findings of histological, immu- nohistochemical, and electron mi- croscopy studies. J Bone Joint Surg Am. 81 (2): 259–278.
6. Hay EM et al (1999) Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injec- tion and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ. 319 (7215):964–968.
7. Stahl S and Kaufman T (1997) The efficacy of an injection of steroids for medial epicondy- litis: a prospective study of sixty elbows. J Bone Joint Surg Am. 79 (11): 1648–152.
8. Swindells MG et al (2010) The benefit of radiologically-guid- ed steroid injections for tra- peziometacarpal osteoarthritis. Ann R Coll Surg Engl. 92 (8): 680– 684.
9. Meenagh GK et al (2004) A randomised controlled trial of intra-articular corticosteroid injection of the carpometacarpal joint of the thumb in osteoarthri- tis. Ann Rheum Dis. 63 (10): 1260– 1263.
10. Marshall S et al (2007) Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001554.
11. Peters-Veluthamanin- gal C et al (2009) Corticosteroid injection for trigger finger in dults. Cochrane Database Syst Rev. 1: CD005617.
12. Peters-Veluthamanin- gal C et al (2009) Corticosteroid injection for de Quervain’s teno- synovitis. Cochrane Database Syst Rev. 3: CD005616.
13. Lustenberger D et al (2011) Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clin J Sport Med. 21(5): 447–453.
14. Bhagra A et al (2013) Efficacy of musculoskeletal injec- tions by primary care providers
in the office: a retrospective cohort study. Int J Gen Med. 6: 237–243.
15. Ball EM et al (2013) Steroid injection for inferior heel pain: a randomized controlled trial. Ann Rheum Dis. 72: 996– 1002.
16. Landorf KB and Menz HB (2008) Plantar heel pain and fasciitis. Clin Evid (Online). pii: 1111.
17. Combe B (2007) Early rheumatoid arthritis: strategies for prevention and management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 21 (1): 27–42.
18. Raynauld JP et al (2003) Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injectionsin osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, pla- cebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 48 (2): 370–377.
19. Habib GS and Abu-Ah- mad R (2006) Lack of effect of cor- ticosteroid injection at the shoul- der joint on blood glucose levels in diabetic patients. Clin Rheumatol. 26 (4): 566–558.
20. Younes M et al (2007) Systemic effects of epidural and intra-articular glucocorticoid injections in diabetic and non-dia- betic patients. Joint Bone Spine 74 (5): 472–476.
21. Wang AA and Hutchin- son DT (2006) The effect of cor- ticosteroid injection for trigger finger on blood glucose level in diabetic patients. J Hand Surg Am. 31 (6): 979–981.
22. Jones A et al (1993) Im- portance of placement of intra-ar- ticular steroid injections. BMJ. 307 (6915): 1329–1330.
23. Eustace JA et al (1997) Comparison of the accuracy of ste- roid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis. 56 (1): 59–63.
24. Sibbitt WL et al (2009) Does sonographic needle guidance affect the clinical outcome of in- traarticular injections? J Rheuma- tol. 36 (9): 1892–1902.
25. Sibbitt WL Jr et al (2011) A randomized controlled trial of the cost-effectiveness of ultrasound-guided intraarticular injection of inflammatory arthri- tis. J Rheumatol. 38 (2): 252–263.
26 Bloom JE et al (2012) Image-guided versus blind gluco- corticoid injection for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. Issue 8. Art. No.: CD009147.
