Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn
Giới thiệu
Trong bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), một chiến lược huy động kết hợp các thủ thuật huy động (RM) và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) để ngăn ngừa chứng xẹp phổi. Thủ thuật huy động là một chiến lược tự nguyện cho việc tăng tạm thời áp lực xuyên phổi (PL), do đó sẽ mở lại những đơn vị phế nang có khả năng thông khí kém hoặc không thông khí. PEEP có thể làm giảm tổn thương phổi do máy thở gây ra (VILI) bằng cách giữ cho các vùng phổi có thể bị xẹp đó mở ra. [1]
Phần trăm phổi có khả năng huy động được thay đổi nhiều ở những bệnh nhân ARDS, và các vùng phế nang bị xẹp và đông đặc chủ yếu nằm trong vùng phổi phụ thuộc thường đòi hỏi áp lực mở lớn hơn 35 – 40 cmH2O để huy động được nó. [1] Lám sao biết được tỷ lệ phần trăm phổi có thể huy động có thể là quan trọng để thiết lập hiệu quả điều trị của PEEP. Việc cài đặt mức PEEP độc lập với kiến thức đó có thể làm giảm lợi ích có thể có của PEEP, trong khi sử dụng mức PEEP cao ở những bệnh nhân có tỷ lệ phần trăm phổi có khả năng huy động thấp mang lại ít lợi ích và thực sự có hại. [2]
P/V Tool Pro đại diện cho một phương pháp đơn giản để đánh giá khả năng huy động phổi và thực hiện các thủ thuật huy động. [3,4,5] Quy trình đánh giá và thực hiện thủ thuật huy động phổi bằng cách sử dụng P/V Tool Pro sẽ được mô tả trong bài báo cáo này.
Chỉ định
Thực hiện sớm trong xử trí ARDS, khi tình trạng huyết động được kiểm soát.
Chống chỉ định
1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và khí phế thũng phổi
2. Bất ổn định huyết động học
3. Tăng áp lực nội sọ
4. Rò rỉ trong hệ thống (bệnh nhân và/hoặc mạch thở)
5. Suy tim phải
Thủ thuật
Đảm bảo các điều kiện sau được đáp ứng trước khi thực hiện thủ thuật huy động với P/V Tool Pro.
- Bệnh nhân phải đặt nội khí quản và thông khí nhưng không thở tự phát. Hầu hết bệnh nhân cần phải có thuốc an thần sâu hoặc phong tỏa thần kinh cơ để ngăn ngừa những nỗ lực thở tự phát.
- Đảm bảo bơm bóng chèn NKQ đến áp suất cao hơn áp suất tối đa được đặt trong cài đặt Công cụ P/V. Nếu sử dụng bộ điều khiển áp suất IntelliCuff, áp suất bơm sẽ tự động tăng lên 5 cmH2O trên cài đặt Ptop. Không được rò rỉ khí trong toàn bộ hệ thống bao gồm máy thở, mạch thở và bệnh nhân thông khí.
- Nebulization phải được bật sang OFF.
- Cảm biến lưu lượng phải được hiệu chuẩn chính xác.
Thực hiện đường cong P / V thấp
1. Pstart = 0-5 cmH2O
2. Ptop = 40 cmH2O
3. Kết thúc PEEP = 0-5 cmH2O
4. Tốc độ Ramp = 2 cmH2O/sec
5. Tpause = 0
Khi cài đặt End PEEP được thay đổi, một thông báo sẽ xuất hiện hiển thị PEEP hiện tại, PEEP mới và câu hỏi “Bạn có muốn thay đổi cài đặt PEEP sau thủ thuật hay không? ” Chọn NO.
Tính hợp lệ của đường cong P/V được kiểm tra bằng cách hiển thị biểu đồ Paw/Flow (Hình 2). Nếu lưu lượng nằm ngoài phạm vi ± 10 lít/ phút tại bất kỳ điểm nào, hãy kiểm tra xem tốc độ Ramp có được đặt thành 2 cmH2O/sec hay không. Tốc độ lưu lượng phải nhỏ hơn 10 lít/phút để loại bỏ phần lớn sự thay đổi áp suất từ các yếu tố trở kháng của hệ hô hấp. [6]
Đánh giá khả năng huy động của phổi
Hình dạng của nhánh bơm phồng lên (nhánh hít vào) của đường cong P/V
Trong một phổi không thể huy động, nhánh hít vào của đường cong P/V cho thấy lồi lên (Hình 3); trong một phổi có thể huy động, phần giới hạn bơm phồng lên của đường cong P/V cho thấy quay mặt lõm lên trên (Hình 4). [4, 7]
Độ giãn nở tuyến tính (CLIN) – Linear compliance
Độ giãn nở là độ dốc của đường cong áp suất – thể tích nhánh hít vào; độ giãn nở là tuyến tính trong đó độ nghiêng là hằng số trong phạm vi áp suất được áp dụng. Độ giãn nở tuyến tính cung cấp một đánh giá về số lượng phế nang mở trong quá trình tăng áp lực. CLIN cao (> 50-60 ml/cmH2O) cho biết tỷ lệ phần trăm phổi có thể huy động cao (Hình 5). [3,7]
Để đo CLIN, Cursor 1 nên được đặt trên điểm uốn thấp hơn và Con trỏ 2 bên dưới điểm uốn phía trên, giáp với phần tuyến tính nhất của đường cong.
Hiện tượng trễ (Hysteresis)
Ước tính khả năng huy động có thể được thực hiện dựa trên độ trễ của đường cong áp suất (khu vực được bao quanh bởi nhánh hít vào và nhánh thở ra) hoặc chênh lệch thể tích ở áp suất 20 cmH2O. Trong thực tế, khả năng huy động phổi có thể được coi là cao, khi sự khác biệt thể tích lớn hơn 400 ml (Hình 6). [5]
Nếu hai trong số ba tiêu chí trên được đáp ứng, cụ thể là một tiêu chí về nhánh hít vào của đường cong P/V cho thấy độ lõm lên trên, CLIN cao hơn điểm uốn thấp hoặc độ trễ lớn, điều này cho thấy có thể thử thực hiện thủ thuật huy động.
Nếu bệnh nhân thuộc nhóm khả năng huy động thấp (chỉ thỏa mãn nhiều nhất 1 tiêu chí trong 3 tiêu chí trên) thì bạn không nên thực hiện huy động phế nang làm gì, điều cần thiết là chỉ cài đặt PEEP = 5-8 cmH2O.
Thực hiện thủ thuật huy động
Bước 1
- Giảm FiO2 trước RM đầu tiên để đạt được giá trị SpO2 xấp xỉ 92%
- Pstart: PEEP thực tế
- Kết thúc PEEP: 20-25 cmH2O (nếu thực hiện thử nghiệm PEEP giảm dần (*)
Khi cài đặt End PEEP được thay đổi, một thông báo sẽ xuất hiện hiển thị PEEP hiện tại, PEEP mới và câu hỏi “Bạn có muốn thay đổi cài đặt PEEP sau thủ thuật không?”. Chọn YES.
- Tốc độ dốc: 5 cmH2O/sec
- Tpause: 10 giây
- Ptop: 40 cmH2O
Bước 2
Đo thể tích được huy động tại Ptop (cuối đường cong). Nếu thể tích được huy động lớn hơn 2 ml/kg PBW hoặc lớn hơn 200 ml (Hình 9), và SpO2 tăng lên 99% – 100% ngay sau RM đầu tiên, xem xét thủ thuật để có hiệu quả và bắt đầu chuẩn độ PEEP.
Bước 3
Nếu thể tích được huy động nhỏ hơn 2 ml/kg PBW hoặc 200 ml, RM ở 40 cmH2O được dung nạp tốt về huyết động (nghĩa là bệnh nhân chưa đến nỗi tụt huyết áp), và SpO2 chỉ tăng lên 96% – 97%, thử một RM khác ở áp suất cao hơn bằng cách lặp lại bước 1 và tăng Ptop lên 50 cmH2O.
Bước 4
Quay lại bước 2.
Bước 5
Nếu thể tích được huy động nhỏ hơn 2 ml/kg PBW hoặc 200 ml, RM ở 50 cmH2O được dung nạp tốt huyết động, và SpO2 chỉ tăng lên 96% – 97%, thử một RM khác ở áp suất cao hơn bằng cách lặp lại bước 1, tăng Ptop đến 60 cmH2O (Hình 10), và sau đó bắt đầu chuẩn độ PEEP.
Nếu một ống thông được đặt ra để đo áp suất thực quản, thực hiện một thủ thuật huy động nhắm vào áp lực xuyên phổi 25 cmH2O để đạt đến giới hạn sinh lý trên của áp lực xuyên phổi, có thể được xác định bằng cách chọn loại biểu đồ Ptranspulm/V.
(*) Các bằng chứng gần đây cho thấy rằng việc thiết lập PEEP dựa trên thử nghiệm PEEP giảm có thể sinh lý hơn là đặt PEEP dựa trên điểm uốn dưới (LIP), PDR hoặc hiện tượng trễ. [8]
Đặt PEEP
Giảm FiO2 trước khi thử nghiệm PEEP giảm dần để mang SpO2 đến xấp xỉ 92%, sau đó giảm PEEP xuống 2 cmH2O mỗi 5 đến 10 phút. Giám sát SpO2. Ngay sau khi giảm oxy hóa với chuẩn độ PEEP (SpO2 giảm 2%), trở lại giá trị PEEP trước đó. Lặp lại RM cuối cùng (sử dụng cùng áp lực huy động được sử dụng trong bước cuối cùng của RM) và sau đó đặt PEEP thành giá trị PEEP tối ưu, được xác định từ thử nghiệm PEEP giảm dần vừa thực hiện.
