Bài viết Thủ thuật huy động phế nang dưới gây mê toàn thân: Một đánh giá y văn có hệ thống được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Alveolar Recruitment Maneuvers Under General Anesthesia: A Systematic Review of the Literature
TÓM TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ: Nhịp thở sâu (sigh) là một phản xạ cân bằng nội môi bình thường, duy trì độ giãn nở của phổi và giảm sự xẹp phổi. Gây mê toàn thân sẽ loại bỏ phản xạ thở sâu với sự khởi phát nhanh chóng của xẹp phổi ở 100% bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy một mối tương quan mạnh mẽ giữa xẹp phổi và biến chứng phổi sau phẫu thuật, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Thủ thuật huy động phế nang huy động phế nang sụp đổ, tăng trao đổi khí và cải thiện oxy hóa động mạch. Không có sự đồng thuận trong các tài liệu về lợi ích của việc thủ thuật huy động phế nang. Một đánh giá có hệ thống là cần thiết để phân định tính hữu dụng của chúng.
PHƯƠNG PHÁP: Chiến lược tìm kiếm bao gồm sử dụng PubMed, CINAHL, Thư viện Cochrane, Trung tâm hướng dẫn quốc gia và tất cả các danh sách tham khảo nghiên cứu tiếp theo cho đến tháng 1 năm 2014. Các tiêu chí bao gồm các nghiên cứu so sánh việc sử dụng công cụ huy động phế nang với một nhóm kiểm soát thiếu thủ thuật huy động phế nang trong các đối tượng phẫu thuật người lớn không bị ARDS hoặc trải qua phẫu thuật tim hoặc ngực.
KẾT QUẢ: Sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong 439 nghiên cứu ban đầu được xác định đã đạt được số điểm ≥ 3 trên thang điểm Jadad và được đưa vào tổng quan này. Các thủ thuật huy động phế nang bao gồm tăng dần thể tích khí lưu thông lên áp lực cao nguyên 30 cm H2O, tăng dần PEEP lên 20 cm H2O, hoặc bơm phồng duy trì (sustained inflation) thủ công bằng bóp bóng đến áp lực hít vào tối đa 40 cm H2O. Các đối tượng trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang có PaO2 trong phẫu thuật cao hơn với độ giãn nở phổi được cải thiện. Các thủ thuật huy động phế nang khác nhau đều có hiệu quả như nhau. Có một lợi thế đáng kể khi các thủ thuật huy động phế nang được áp dụng bởi ứng dụng PEEP.
KẾT LUẬN: Thủ thuật huy động phế nang sau đó là cài đặt PEEP nên được thực hiện sau khi gây mê toàn thân, thường xuyên trong quá trình duy trì và khi có SpO2 giảm bất cứ khi nào khả thi. Chúng cho phép nhà cung cấp gây mê giảm FIO2 trong khi duy trì SpO2 cao hơn, hạn chế các shunt phổi tiềm ẩn. Việc sử dụng thủ thuật huy động phế nang có thể làm giảm các biến chứng phổi sau phẫu thuật và cải thiện kết quả bệnh nhân.
GIỚI THIỆU
Mô tả tình trạng
Năm 1964, Bendixen et al[1] phát hiện ra rằng những người lớn tỉnh táo thở sâu (sigh) trung bình 9-10 lần/giờ. Nhịp thở sâu là một phản xạ cân bằng nội môi bình thường được đặc trưng bởi sự tương tác phức tạp giữa đầu vào qua trung gian thần kinh giao cảm và các chất hóa học ngoại biên dẫn đến tăng hít vào.[2] Nhịp thở sâu có chức năng duy trì độ giãn nở phổi.[3] Trong một nhóm đối tượng thở tự nhiên, độ giãn nở phổi giảm trong trường hợp không có nhịp thở sâu định kỳ và trở về đường cơ sở chỉ sau 2 nhịp thở sâu. Thở sâu cũng giảm thiểu sự khác biệt oxy phế nang (P(A-a)O2) và duy trì hỗn hợp tĩnh mạch (venous admixture) trong phạm vi bình thường.[4]
Nhịp thở sâu giúp giải phóng chất hoạt động bề mặt mới và phân phối đều trên bề mặt phế nang và đường dẫn khí xa.[5,6] Lỗ thông hợp nhất (fusion pore) là khu vực trên tế bào loại II phế nang hoạt động như một hàng rào cơ học để ngăn chặn sự giải phóng bề mặt tiếp theo. Thở sâu mở ra rào cản này và bổ sung nguồn cung cấp chất hoạt động bề mặt có sẵn.[6]
Nếu nhịp thở sâu xảy ra trong cuộc sống hàng ngày để ngăn chặn sự xẹp phổi như một phản xạ cân bằng nội môi bình thường, điều gì xảy ra khi bệnh nhân dùng thuốc chặn thần kinh cơ, được đặt nội khí quản và tiếp xúc với nồng độ oxy cao với thể tích khí lưu thông cố định (VT) trên máy thở? Gây mê nội khí quản chung gây ra chèn ép và hấp thu qua 3 cơ chế chính: rối loạn vận động (dyskinesis), tăng FIO2 và cắt bỏ nhịp thở sâu. Rối loạn vận động gây ra sự hạn chế trong chuyển động của cơ hoành vùng phụ thuộc của bệnh nhân, dẫn đến giảm độ giãn nở của phổi.[7] Nó cũng làm giảm sự di chuyển của phần phụ thuộc của phổi, do đó làm giảm dung tích cặn chức năng (FRC, functional residual capacity).[8] Những yếu tố này góp phần vào quá trình xẹp phổi do chèn ép, xảy ra khi áp lực làm căng phế nang lên bị giảm.[9] Trong một nghiên cứu sử dụng phương pháp chụp cắt lớp điện toán, sự xẹp phổi được ghi nhận xảy ra ở 100% đối tượng trải qua gây mê toàn thân.[10]
Hiện tượng hấp thu xảy ra khi dòng oxy từ khí phế nang vào máu mao mạch vượt quá khí thải trở lại phế nang (vì oxy khuếch tán nhanh hơn nitơ). Điều này thường xảy ra trong quá trình gây mê khi FIO2 được tăng lên 100%. Vì khí oxy để lại phế nang cho máu nhanh hơn khí thải (chủ yếu là nitơ) trở lại phế nang, phế nang co lại và cuối cùng sụp đổ, tăng khả năng xẹp phổi.[11]
Vào năm 1964, Bendixen et al[4] đã đưa ra giả thuyết rằng việc thông khí liên tục với VT đầy đủ nhưng tĩnh tại, bệnh nhân được gây mê sẽ dẫn đến tình trạng xẹp phổi tiến triển và shunt phổi khi không được thở sâu. Họ phát hiện ra rằng, trung bình, PaO2 giảm 22% và độ giãn nở phổi giảm 15% trong trường hợp không được thở sâu. Sau vài phút thở chậm, sâu, duy trì, PaO2 đã tăng trung bình 150 mm Hg, giảm shunt được tạo ra bởi VT tĩnh. Định luật Laplace giải thích sự gia tăng PaO2: áp lực = 2T/r, trong đó T = sức căng bề mặt và r = bán kính. Khi bán kính của một phế nang giảm, áp lực cần thiết để tái bơm phồng lại phế nang sẽ tăng lên. Thủ thuật huy động phế nang cung cấp áp lực cao cần thiết để tái bơm lại phế nang bị sụp đổ và có thể giúp ngăn ngừa sự sụp đổ sắp xảy ra.
Dẫn đầu và duy trì gây mê với thuốc liệt cơ và VT cố định loại bỏ khả năng tạo ra nhịp thở của bệnh nhân. Nếu không có khả năng vốn có này để giảm sự xẹp phổi và cải thiện trao đổi khí, bệnh nhân dễ bị ảnh hưởng bởi hậu quả của việc xẹp phổi.
Mô tả các can thiệp
Các thủ thuật huy động phế nang được mô tả là nhịp thở bằng với dung tích sống, nhịp thở có VT gấp đôi và nhịp thở sâu.[12] Nhịp thở sâu là để đánh thức, bệnh nhân thở tự nhiên khi người thủ thuật huy động phế nang phải gây mê, thở máy. Họ sử dụng sự bơm phồng duy trì của áp lực đường thở (giữ nhịp thở) để huy động phế nang bị sụp đổ và cải thiện oxy hóa động mạch.[13]
Phương pháp để đạt được một thủ thuật huy động phế nang có xu hướng rơi vào 2 nhóm. Một số tác giả coi bơm phồng duy trì của phổi trong 5-30 giây đến áp lực hít vào tối đa theo quy định (PIP) là đại diện cho các thủ thuật huy động phế nang.[14-18] Một số khác mô tả PEEP tăng dần theo cách tăng dần theo phương pháp huy động phế nang.[19,20] Cả hai phương pháp đều bao gồm việc sử dụng PEEP sau khi thủ thuật huy động phế nang để duy trì lợi ích của nó. Với mục đích của tổng quan này, các nghiên cứu sử dụng cả hai phương pháp sẽ được sử dụng để xác định ứng dụng hiệu quả nhất của thủ thuật huy động phế nang.
Ý nghĩa của đánh giá
Xẹp phổi có khả năng xảy ra ở 100% bệnh nhân được gây mê toàn thân.[10] Các tác dụng trong phẫu thuật của quá trình xẹp phổi bao gồm tăng P(A-a)O2, tăng shunt phổi và giảm SpO2. [4,15] Xẹp phổi có thể làm tăng nguy cơ volutrauma khi một thể tích không đổi được cung cấp khi một thể tích phế nang giảm dần. Biến chứng phổi sau phẫu thuật được định nghĩa là bất kỳ tình trạng hô hấp nào ảnh hưởng xấu đến quá trình lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật.[21] Nghiên cứu cho thấy mối tương quan mạnh mẽ giữa xẹp phổi và biến chứng phổi sau phẫu thuật. Xẹp phổi dường như là một trong những cơ chế chính gây tổn thương phổi cấp tính, là nguyên nhân chính gây thiếu oxy sau phẫu thuật, và có liên quan đến thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện kéo dài. [21] Việc xẹp phổi cũng có thể góp phần gây ra các biến chứng phổi sau phẫu thuật nghiêm trọng như suy hô hấp và viêm phổi.[22] Sau phẫu thuật có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, xẹp phổi gây thiếu oxy và shunt trong phổi.[23] Biến chứng phổi sau phẫu thuật thể hiện gánh nặng kinh tế đáng kể do thời gian nằm viện lâu hơn và chi phí chăm sóc sức khỏe tăng lên. Năm 2010, biến chứng phổi sau phẫu thuật ước tính tăng thêm gần 3,5 tỷ đô la chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm.[24]
Mặc dù các lợi ích được đề xuất của họ, không có sự đồng thuận chung trong tài liệu về các phương pháp, thời gian, đánh giá và lợi ích thích hợp của các thủ thuật huy động phế nang trong gây mê toàn thân. Kết quả nghiên cứu bao gồm từ cải thiện oxy hóa động mạch, không ảnh hưởng đến giảm cung lượng tim và huyết áp.[19,25] Một tổng quan hệ thống kỹ lưỡng và tập trung về thủ thuật huy động phế nang là cần thiết để phân định tính hữu ích của chúng trong việc cải thiện kết quả của bệnh nhân cả trong và sau khi gây mê toàn thân.
MỤC TIÊU
Mục tiêu chính của tổng quan hệ thống này là: (1) để xác định bằng chứng hiện có trong tài liệu; (2) để xác định tính hữu dụng, phương pháp thích hợp, dân số phẫu thuật và thời gian thực hiện huy động phế nang trong giai đoạn phẫu thuật; (3) để xác định vai trò của PEEP trong các thủ thuật huy động phế nang; (4) để xác định các phương pháp đánh giá hiệu quả của các thủ thuật huy động phế nang; và (5) để làm nổi bật các lĩnh vực nghiên cứu trong tương lai liên quan đến thủ thuật huy động phế nang.
PHƯƠNG PHÁP
Các loại nghiên cứu
Các nghiên cứu được công bố trước tháng 1 năm 2014 đã được xem xét và không bị giới hạn bởi ngôn ngữ. Các nghiên cứu dựa trên các đối tượng mắc ARDS đã bị loại trừ vì những đối tượng này thường yêu cầu sử dụng các chiến lược thông khí khác nhau có thể hạn chế hoặc làm lệch các tác động của các thủ thuật huy động phế nang tiêu chuẩn. Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật tim và ngực đã bị loại trừ vì các yếu tố phẫu thuật ảnh hưởng đến sinh lý tim và phổi bình thường. Các nghiên cứu trên động vật đã bị loại trừ vì tính tổng quát đáng nghi ngờ của các phát hiện. Để hạn chế ảnh hưởng của sai lệch và hiệp phương sai, chỉ bao gồm các đánh giá có hệ thống, phân tích tổng hợp định lượng và thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT). Cuối cùng, các nghiên cứu được giới hạn trong giai đoạn phẫu thuật, với việc đánh giá tiếp tục trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức đối với các đối tượng trải qua gây mê nội khí quản chung (Hình 1).
Các loại đối tượng
Chỉ những đối tượng trưởng thành từ 16 tuổi trở lên được đại diện trong các nghiên cứu này vì những khác biệt tiềm ẩn xuất phát từ giải phẫu trẻ sơ sinh và nhi khoa. Các thủ thuật huy động phế nang bao gồm tăng PEEP hoặc VT từng bước bằng cách sử dụng máy thở hoặc bơm phồng thủ công phổi của đối tượng đối với PIP được xác định trước bằng cách sử dụng bóp bóng có thuốc gây mê. Mỗi nhóm điều trị được so sánh với một nhóm đối chứng không nhận được một thủ thuật huy động phế nang. Xem Bảng 1 để biết mô tả về các biện pháp kết quả.
Phương pháp tìm kiếm để xác định các nghiên cứu
Việc tìm kiếm bao gồm PubMed, CINAHL, Thư viện Cochrane và Clearinghouse. Các nghiên cứu bổ sung đã được phát hiện bằng cách tìm kiếm danh sách tham khảo của tất cả các báo cáo nghiên cứu được bao gồm. Các thuật ngữ tìm kiếm bao gồm: lung recruitment measures, alveolar recruitment measures, perioperative recruitment maneuvers, PEEP, general anesthesia and chest x-rays, preventing atelectasis during anesthesia, atelectasis and shunting during anesthesia, lung atelectasis and anesthesia, sigh breaths, sigh breaths during ventilation, lung recruitment maneuvers, and perioperative atelectasis.
THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU
Lựa chọn nghiên cứu
Hai nhà phê bình (BLH và TJN) đã đánh giá độc lập tất cả các nghiên cứu tiềm năng từ chiến lược tìm kiếm để đưa vào. Đã đạt được sự đồng thuận thông qua thảo luận hoặc, nếu được yêu cầu, bằng cách tham khảo ý kiến của người đánh giá thứ ba (ND). Các nhà phê bình đã không mù quáng với các tác giả hoặc kết quả của các nghiên cứu. Dữ liệu được trích xuất độc lập bởi các nhà tổng quan và kiểm tra chéo. Đã đạt được sự đồng thuận thông qua thảo luận hoặc, nếu được yêu cầu, bằng cách tham khảo ý kiến của người đánh giá thứ ba. Một biểu mẫu trích xuất dữ liệu tiêu chuẩn đã được sử dụng.
Đánh giá rủi ro thiên vị trong các nghiên cứu được thu nhận
Thang đo Jadad được sử dụng để đánh giá chất lượng phương pháp.[26] Đánh giá chất lượng phương pháp được thực hiện bởi 2 nhà tổng quan như đã nêu ở trên. Trong trường hợp có sự khác biệt về điểm số được chỉ định bởi những người đánh giá chính, người đánh giá thứ ba đã được sử dụng để đạt được sự đồng thuận. Thang đo Jadad bao gồm 5 câu hỏi để đánh giá chất lượng RCT. Mỗi câu hỏi được cho điểm tối đa là 1 điểm. Các câu hỏi bao gồm vòng loại phải được đáp ứng để đạt được điểm: (1) Thử nghiệm có được mô tả là ngẫu nhiên không? (Các từ ngẫu nhiên phải được sử dụng.) (2) Phương pháp ngẫu nhiên có phù hợp không? (Các phương pháp được sử dụng để tạo ra chuỗi ngẫu nhiên phải được mô tả.) (3) Nghiên cứu có được mô tả là mù đôi không? (Các từ mù đôi phải được sử dụng.) (4) Phương pháp làm mù có phù hợp không? (Nếu không, sẽ bị trừ 1 điểm.) (5) Có mô tả về rút ra và loại bỏ hay không (Những lý do cần được đưa vào và rút ra phải nêu rõ.)
Thang điểm thưởng 1-5 cho RCT. RCT có ≤ 2 điểm trở xuống được coi là nghiên cứu chất lượng thấp và RCT có ≥ 3 điểm được coi là nghiên cứu chất lượng cao.26
Phân tích độ nhạy
Các chiến lược sau đây được sử dụng để phân tích độ nhạy: không bao gồm RCT chưa được công bố, ngoại trừ RCT được xuất bản dưới dạng tóm tắt và loại trừ RCT có chất lượng thấp hơn được đánh giá theo thang Jadad (điểm <3).
CÁC KẾT QUẢ
Kết quả tìm kiếm
Xem Bảng 2 để biết các tiêu chí đưa vào và loại trừ và Bảng 3 cho các biến nhân khẩu học. Trong số 439 nghiên cứu ban đầu được xác định, [12] nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí thu nhận được lấy ra để xem xét kỹ lưỡng hơn. Thỏa thuận giữa những người đánh giá đã đạt được trong tất cả trừ 2 nghiên cứu, sau đó được gửi đến người đánh giá thứ ba để đánh giá thêm. Chỉ có một trong 2 nghiên cứu này được đưa vào, trong tổng số 6 nghiên cứu nhận được điểm Jadad là ≥ 3.[14,19,20,27-29] Nghiên cứu năm 2013 của Futier et al[30] không được đưa vào vì VT quá lớn trong nhóm đối chứng (10-12 mL/kg), cũng như việc thiếu một giao thức để giải thích cho các biến gây nhiễu với các phép đo kết cục chính của chúng.
Các nghiên cứu được đưa vào
Can thiệp.
Can thiệp chính trong tất cả 6 nghiên cứu là sử dụng thủ thuật huy động phế nang. Phương pháp để thực hiện một thủ thuật huy động phế nang khác nhau giữa các nghiên cứu. Ngoài ra, PEEP và VT khác nhau giữa các nhóm kiểm soát và can thiệp giữa các nghiên cứu (Bảng 4). Ví dụ, 3 nghiên cứu so sánh các đối tượng có VT cao hơn và không có PEEP với các đối tượng có VT thấp hơn, thủ thuật huy động phế nang và PEEP.[14,20,28] Tần suất của các thủ thuật huy động phế nang cũng thay đổi tùy theo nghiên cứu.
Đối tượng.
Đối tượng trong tất cả các nghiên cứu trải qua phẫu thuật bụng. Ba nghiên cứu bao gồm các thủ tục mở, [20,28,29] và 3 nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật nội soi. Các nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể trung bình > 25 kg/m2. [19,20,27-29] Hai nghiên cứu bao gồm các đối tượng có tuổi trung bình> 65 tuổi, 14,20,28,29 Tỷ lệ giữa nam và nữ thay đổi theo từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung, có số lượng đối tượng nam cao hơn một chút. Các tiêu chí loại trừ cụ thể được thể hiện trong Bảng 2. Tất cả các nghiên cứu loại trừ các đối tượng mắc bệnh phổi trước đó đáng kể.
Thời gian nghiên cứu.
Hầu hết các nghiên cứu đã hoàn thành phần lớn các biện pháp kết quả của họ trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Mặc dù các phác đồ sau phẫu thuật không được phác họa, 4 trong số 6 nghiên cứu bao gồm thời gian nằm viện là kết quả thứ yếu.[19,20,27,28] Thời gian xuất viện thay đổi từ vài ngày đến vài tuần.
Nguy cơ thiên vị của các nghiên cứu được thu nhận
Tất cả các nghiên cứu là RCT nhận được điểm Jadad là ≥ 3. Tất cả các báo cáo nghiên cứu bao gồm một mô tả về kỹ thuật ngẫu nhiên. Ba trong số các nghiên cứu bao gồm một đánh giá về mù đôi.[19,27,28] Whalen et al[19] cũng bao gồm mù đôi bởi nhà nghiên cứu thu thập dữ liệu hậu phẫu. Không có sự bỏ ra nào trong 4 nghiên cứu.[14,19,20,27] Trong 2 nghiên cứu còn lại, các nhà nghiên cứu đã giải thích lý do bỏ ra. Cả hai nghiên cứu này đều không bao gồm phân tích cố ý điều trị.[28,29]
Kết quả chính
Xem Bảng 5 cho các kết quả chính và phụ của các nghiên cứu được thu nhận.
PaO2 trong phẫu thuật.
Có sự gia tăng PaO2 trong phẫu thuật trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang so với các nhóm đối chứng trong 4 nghiên cứu trong đó kết quả này được đo.[14,19,20,27] Sprung et al[29] bao gồm PaO2/FIO2 trong kết quả của họ, trong khi Severgnini et al[28] chỉ bao gồm SpO2 trong phẫu thuật.
Độ giãn nở phổi.
Có sự gia tăng độ giãn nở phổi trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang so với các nhóm đối chứng trong 4 trong số 5 nghiên cứu trong đó kết quả này được đo.[19,20,27,29] Severgnini et al[28] không thấy sự khác biệt về độ giãn nở phổi giữa các nhóm, trong khi Pang et al[14] không bao gồm thước đo kết quả này trong nghiên cứu của họ.
P(A-a)O2.
Không có nghiên cứu nào bao gồm các phép đo P(A-a)O2 trong kết quả của họ.
PaO2/FIO2.
Có sự gia tăng PaO2/FIO2 trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang so với các nhóm đối chứng trong 3 nghiên cứu bao gồm kết quả đo lường này.[19,20,29]
Kết quả phụ
Biến chứng phổi hậu phẫu.
Bốn nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt trong sự xuất hiện của các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Almarakbi et al[27] phát hiện ra rằng các đối tượng trong nhóm thủ thuật huy động phế nang với PEEP có thời gian nằm viện ngắn nhất. Severgnini et al[28] báo cáo sự xuất hiện cao hơn của các biến chứng phổi sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng vào ngày hậu phẫu 1 so với nhóm thủ thuật huy động phế nang, nhưng họ không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào sau đó.
PaO2 hoặc SpO2 hậu phẫu.
Bốn nghiên cứu tìm thấy không có sự khác biệt đáng kể về PaO2 hoặc SpO2 sau phẫu thuật giữa các nhóm. Almarakbi et al[27] thấy rằng SpO2 cao nhất xảy ra trong nhóm thủ thuật huy động phế nang với PEEP. Severgnini et al[28] đã báo cáo sự giảm đáng kể về mặt thống kê của SpO2 ở nhóm đối chứng vào ngày hậu phẫu 1 và 3, trong khi SpO2 vẫn giữ nguyên trong nhóm thủ thuật huy động phế nang.
Biến chứng của thủ thuật huy động phế nang.
Bốn trong số các nghiên cứu báo cáo không có biến chứng với việc sử dụng các thủ thuật huy động phế nang. Các biến chứng của thủ thuật huy động phế nang được định nghĩa thay đổi là hạ huyết áp (huyết áp động mạch trung bình < 60 mm Hg), tăng huyết áp (huyết áp tâm thu > 150 mm Hg), SpO2 <90%, tràn khí màng phổi cần có ống dẫn lưu ngực, nhịp tim < 60 nhịp/phút và cần tiêm bolus hoặc thuốc vận mạch. Severgnini et al[28] lưu ý các biến chứng có thể so sánh giữa các nhóm thủ thuật và huy động phế nang. Whalen et al[19] đã xác định sự gia tăng số lượng thuốc vận mạch được sử dụng trong nhóm thủ thuật huy động phế nang so với nhóm đối chứng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Tần suất huy động phế nang.
Như đã nêu trước đó, tần suất của các thủ thuật huy động phế nang khác nhau giữa các nghiên cứu trong tổng quan này. Pang et al[14] chỉ sử dụng một thủ thuật huy động phế nang một lần, trong khi Sprung et al[29] và Weingarten et al20 thực hiện các thủ thuật huy động phế nang sau khi đặt nội khí quản, 30 và 60 phút sau khi đặt nội khí quản và mỗi giờ sau đó. Nghiên cứu của Almarakbi et al[27] là duy nhất ở đây là nghiên cứu duy nhất bao gồm các tác động của các tần số khác nhau của các thủ thuật huy động phế nang. Các nhà nghiên cứu đã so sánh các thủ thuật huy động phế nang được thực hiện một lần với các loại huy động cứ sau 10 phút.
THẢO LUẬN
Tóm tắt kết quả chính
Đánh giá về các thủ thuật huy động phế nang này bao gồm 6 RCT, tất cả đều đạt được số điểm 3 theo thang điểm Jadad. Các nghiên cứu khác nhau về đối tượng của họ, các biến độc lập/phụ thuộc, các nhóm kiểm soát và can thiệp, kỹ thuật áp dụng một thủ thuật huy động phế nang và các biện pháp kết quả, làm cho các so sánh định lượng tuyệt đối trở nên nguy hiểm. Chúng tôi bao gồm phần chủ đề lâm sàng chính dưới đây để tiếp cận so sánh một cách định tính trong tổng quan hệ thống này. Mặc dù có sự khác biệt về phương pháp, một số so sánh nhất định có thể được thực hiện trong số 6 nghiên cứu. Đối tượng trong tất cả các nghiên cứu trải qua phẫu thuật bụng. Hầu hết các đối tượng có chỉ số khối cơ thể > 25 kg/m2 và không có bệnh phổi đáng kể từ trước. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng một trong 2 phương pháp để áp dụng các thủ thuật huy động phế nang, ngoại trừ Severgnini et al.[28] Thủ thuật huy động phế nang bao gồm tăng PEEP từng bước với nhịp thở được duy trì hoặc bơm hơi bằng tay với bóng gây mê sao cho PIP 40 cm H2O. Tất cả các nghiên cứu báo cáo P <0,05 là một sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Các kết quả chính
Nhìn chung, các đối tượng trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang có PaO2 trong phẫu thuật cao hơn, độ giãn nở phổi lớn hơn và PaO2/FIO2 cao hơn.
Các kết quả thứ cấp
Nhìn chung, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật, PaO2, SpO2 sau phẫu thuật hoặc sức cản đường thở trong phẫu thuật giữa các đối tượng trong nhóm thủ thuật huy động phế nang và nhóm kiểm soát trong 6 nghiên cứu trong tổng quan này. Mặc dù có nhiều loại PIP tối đa được phép trong các thủ thuật huy động phế nang trong các nghiên cứu (dao động từ 40 đến 50 cm H2O), sự xuất hiện của các biến chứng liên quan đến thủ thuật huy động phế nang dường như không tồn tại. Năm trong số 6 nghiên cứu báo cáo không có biến chứng liên quan đến việc sử dụng các thủ thuật huy động phế nang. Nghiên cứu báo cáo các biến chứng trong nhóm thủ thuật huy động phế nang có các biến chứng tương tự ở nhóm đối chứng.[28] Tần suất của các thủ thuật huy động phế nang khác nhau giữa các nghiên cứu trong tổng quan này. [14,19,20,27]
Chủ đề lâm sàng chính
Có bằng chứng để hỗ trợ thủ thuật huy động phế nang trong phẫu thuật mở bụng?
Trong số 3 nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật mở bụng, chỉ có Weingarten et al[20] bao gồm các tác động của việc thủ thuật huy động phế nang đối với PaO2 phẫu thuật, chỉ tăng trong nhóm thủ thuật huy động phế nang. Sprung et al[29] và Weingarten et al[20] đã báo cáo sự gia tăng độ giãn nở phổi cùng với sự gia tăng PaO2/FIO2 trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang. Severgnini et al[28] không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về độ giãn nở phổi giữa các nhóm và không báo cáo về PaO2/FIO2. Không có nghiên cứu nào báo cáo các biến chứng có ý nghĩa thống kê trong hoặc sau khi thủ thuật huy động phế nang. Không có sự đồng thuận về lợi ích của việc thủ thuật huy động phế nang trong giai đoạn hậu phẫu.
Có bằng chứng để hỗ trợ thủ thuật huy động phế nang trong phẫu thuật nội soi ổ bụng?
Cả 3 nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật nội soi ổ bụng cho thấy sự gia tăng PaO2 trong phẫu thuật với các thủ thuật huy động phế nang.[14,19,27] Cả Almarakbi et al[27] và Whalen et al[19] cũng báo cáo sự gia tăng độ giãn nở phổi, trong khi Pang et al[14] không bao gồm độ giãn nở phổi trong nghiên cứu. Chỉ có Whalen et al[19] báo cáo về PaO2/FIO2 trong phẫu thuật, được tăng lên trong nhóm thủ thuật huy động phế nang. Không có sự đồng thuận của bằng chứng liên quan đến lợi ích sau phẫu thuật của các thủ thuật huy động phế nang. Almarakbi et al[27] đã báo cáo SpO2 cao hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn với các nhóm thủ thuật huy động phế nang, trong khi Whalen et al[19] không tìm thấy sự khác biệt trong giai đoạn hậu phẫu giữa các nhóm. Việc thiếu sự đồng thuận về lợi ích của các thủ thuật huy động phế nang kéo dài đến giai đoạn hậu phẫu sẽ được thảo luận dưới đây trong phần hàm ý cho phần thực hành.
Huy động Alveolar nào là tốt nhất?
Không bao gồm nghiên cứu của Severgnini et al[28] loại khác nhau của các thủ thuật huy động phế nang đã được tìm thấy có hiệu quả như nhau. Cả Almarakbi et al[27] và Pang et al[14] đều sử dụng các bơm phồng duy trì thủ công đến PIP 40 cm H2O cho các thủ thuật huy động phế nang của họ. Almarakbi et al[27] sử dụng các bơm phồng duy trì thủ công trong 15 giây, trong khi Pang et al[14] sử dụng 10 lần bơm phồng duy trì thủ công trong 1 phút. Cả hai nghiên cứu đều tìm thấy sự gia tăng PaO2 trong phẫu thuật trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang. Tuy nhiên, chỉ có Almarakbi et al[27] báo cáo về độ giãn nở phổi, cho thấy sự gia tăng chỉ trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang. Không có nghiên cứu nào báo cáo về PaO2/FIO2 hoặc sức cản đường thở.
Ba nghiên cứu sử dụng PEEP tăng dần bắt đầu từ 4 cm H2O và kết thúc ở 20 cm H2O khi thủ thuật huy động phế nang.[19,20,29] Trong số 2 nghiên cứu bao gồm PaO2, [19,20] trong phẫu thuật có sự gia tăng đáng kể về mặt thống kê trong huy động phế nang nhóm thủ thuật. Tất cả 3 nghiên cứu cho thấy sự cải thiện về độ giãn nở phổi trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang. Chỉ Sprung et al[29] và Whalen et al[19] mới đưa PaO2/FIO2 làm thước đo kết quả, được tăng đáng kể trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang trong giai đoạn phẫu thuật.
Bơm phồng duy trì thủ công đòi hỏi một khoảng thời gian ngắn hơn để thực hiện, trong khi việc tăng dần PEEP hoặc VT có thể ngăn chặn các đáp ứng không mong muốn của đối tượng như kéo căng (straining) hoặc ho khi độ sâu của thuốc mê là không rõ ràng.
Bao lâu nên làm thủ thuật huy động phế nang để có hiệu quả?
Thời gian mà thủ thuật huy động phế nang thủ công được thực hiện cho một PIP, được thiết lập khác nhau trong tài liệu. Như đã nêu trước đây, một số tác giả coi bơm phồng của phổi trong 5-30 giây đối với PIP được quy định là đại diện cho các hoạt động huy động phế nang.[15] Almarakbi et al[27] đã tổ chức các cuộc thủ thuật huy động phế nang trong 15 giây. Pang et al[14] đã không chỉ định một khoảng thời gian để thực hiện các cuộc thủ thuật huy động phế nang. Họ đã sử dụng 10 thủ thuật huy động phế nang trong hơn 1 phút, tốt nhất là để lại một vài giây cho việc giữ hít vào nếu nó thực sự được sử dụng. Cả 3 nghiên cứu liên quan đến việc tăng dần PEEP đều thực hiện chúng theo cùng một cách.[19,20,29] Đối tượng nhận được 3 nhịp thở khi PEEP tăng từ 4 đến 10 cm H2O, sau đó nhận được 3 nhịp thở khi PEEP tăng từ 10 lên 15 cm H2O, và cuối cùng là 10 nhịp thở khi PEEP được tăng lên 20 cm H2O. Severgnini et al[28] đã định nghĩa một thủ thuật huy động phế nang là đặt PIP thành 45 cm H2O với tỷ lệ hít vào/thở ra là 3:1.VT sau đó được tăng lên theo các bước 4 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng cho đến khi đạt được áp lực cao nguyên 30 cm H2O, tại đó có 3 nhịp thở.
Có bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng các thủ thuật huy động phế nang lặp đi lặp lại không?
Nhóm thủ thuật huy động phế nang lặp đi lặp lại trong nghiên cứu của Almarakbi et al[27] cho thấy sự cải thiện lớn nhất về PaO2 trong phẫu thuật, độ giãn nở phổi và PaO2 sau phẫu thuật. Hầu hết các nghiên cứu lặp đi lặp lại thủ thuật huy động phế nang tại các thời điểm khác nhau trong suốt cuộc phẫu thuật. Nghiên cứu của Almarakbi et al[27] là nghiên cứu duy nhất để đo lường tác động của các tần số khác nhau của các thủ thuật huy động phế nang. Một trong những nhóm thử nghiệm đã nhận được một thủ thuật huy động phế nang một lần, trong khi một nhóm khác nhận được các thủ thuật huy động phế nang cứ sau 10 phút cho đến khi hoàn thành phẫu thuật. Các nhà nghiên cứu lưu ý rằng lợi ích của PaO2 tăng cao trong nhóm thủ thuật huy động phế nang duy nhất là tạm thời, trong khi lợi ích được duy trì trong nhóm thủ thuật huy động phế nang lặp đi lặp lại. Các đối tượng trong nhóm thủ thuật huy động phế nang lặp đi lặp lại cũng có thời gian nằm viện ngắn nhất.
Có bằng chứng để hỗ trợ bằng cách sử dụng các thủ thuật huy động phế nang được theo sau bởi PEEP không?
Nghiên cứu duy nhất để phân lập sự khác biệt trong việc sử dụng PEEP sau khi thủ thuật huy động phế nang được thực hiện bởi Almarakbi et al.[27] Như đã nêu ở trên, các nhà nghiên cứu này đã so sánh tác động của các thủ thuật huy động phế nang lặp đi lặp lại so với một thủ thuật huy động phế nang duy nhất. Họ cũng bao gồm một nhóm thử nghiệm thứ ba nhận được một thủ thuật huy động phế nang duy nhất theo sau là PEEP. Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm thủ thuật huy động phế nang duy nhất mà không có PEEP và nhóm kiểm soát (PEEP chỉ 10 cm H2O). Cả hai nhóm đều không cho thấy sự cải thiện về độ giãn nở hô hấp, PaO2 trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật, hoặc giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, có một lợi thế đáng kể trong độ giãn nở, PaO2 trong phẫu thuật và sau phẫu thuật, và giảm thời gian nằm viện trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang theo sau là PEEP.
Phương pháp tốt nhất để xác định hiệu quả của các thủ thuật huy động phế nang là gì?
Bên cạnh việc thu được khí máu động mạch và tính toán P(A-a)O2, có một cách tiếp cận thực tế hơn và ít xâm lấn hơn. Bốn trong số 5 nghiên cứu đã tìm thấy sự gia tăng đáng kể về độ giãn nở phổi trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang.[19,20,27,29] Độ giãn nở phổi động được tính bằng cách chia VT cho sự khác biệt giữa PIP và PEEP: độ giãn nở động = VT/(PIP – PEEP). Độ giãn nở tĩnh của phổi được tính bằng cách chia VT cho chênh lệch giữa áp lực cao nguyên (Pplat) và PEEP: độ giãn nở tĩnh = VT/(Pplat – PEEP). Sự gia tăng độ giãn nở phổi ngay sau khi áp dụng phương pháp huy động phế nang có lẽ sẽ phản ánh sự giảm thiểu tình trạng xẹp phổi và dẫn đến tăng PaO2 do sự tương xứng thông khí và tưới máu tốt hơn. Để tránh sự cần thiết phải thực hiện các tính toán trên, một phương pháp phù hợp hơn về mặt lâm sàng để xác định liệu sự gia tăng độ giãn nở có thể được sử dụng hay không. Trong quá trình thông khí bắt buộc kiểm soát thể tích, nhà cung cấp sẽ lưu ý rằng cùng một VT được phân phối ở mức PIP thấp hơn sau khi áp dụng các thủ thuật huy động phế nang. Với thông khí bắt buộc kiểm soát áp lực, nhà cung cấp sẽ lưu ý rằng VT tăng lên được cung cấp ở cùng cài đặt áp lực hít vào. Máy thở gây mê đương đại thường bao gồm các tùy chọn để hiển thị vòng áp lực-thể tích và tính toán các giá trị độ giãn nở động, giúp việc đo lường hiệu quả của các thủ thuật huy động phế nang trở nên dễ dàng hơn.
Tính đầy đủ và khả năng áp dụng chứng cứ
Bằng chứng từ 6 nghiên cứu bao gồm lợi ích của việc thủ thuật huy động phế nang trong giai đoạn hậu phẫu còn thiếu.[14,19,20,27-29] Mặc dù các số đo sau phẫu thuật đã được đánh giá, không có nghiên cứu nào bao gồm một giao thức phổi sau phẫu thuật cho các biến số gây nhiễu. Ngoài ra, chỉ có một nghiên cứu bao gồm các liều dùng được sử dụng để đảo ngược sự phong tỏa thần kinh cơ.[14] Các kết quả chính và thứ phát khác được so sánh như đã lưu ý. Khả năng áp dụng các bằng chứng được tóm tắt trong tổng quan này chỉ giới hạn ở các đối tượng người lớn mà không có bệnh phổi trước đó đang trải qua phẫu thuật bụng.
Chất lượng chứng cứ
Đánh giá hệ thống này được giới hạn ở RCT, đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp định lượng. Chỉ những RCT chất lượng cao phù hợp với tiêu chí đưa vào mới được chọn. Đáng lo ngại, kích thước mẫu của các nghiên cứu được thu nhận là nhỏ, điều này đặt ra câu hỏi về khả năng kiểm soát và tính toán các biến gây nhiễu của các nghiên cứu. Tính mong manh thống kê này có thể làm tăng nguy cơ lỗi loại I hoặc loại II. Việc thiếu sự xuất hiện cụ thể hoặc các giao thức phổi sau phẫu thuật làm hạn chế khả năng áp dụng các phép đo sau phẫu thuật.
Xu hướng tiềm năng trong quá trình xem xét
Các nhà đánh giá đã không kiểm tra kết quả của các nghiên cứu riêng lẻ cho đến khi tất cả các nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí thu nhận, bao gồm đạt được điểm số 3 trên thang điểm Jadad. Do đó, những người đánh giá không biết về nội dung của các nghiên cứu được bao gồm vì nó liên quan đến lợi ích của các thủ thuật huy động phế nang cho đến sau khi các nghiên cứu được chọn.
KẾT LUẬN
Ý nghĩa đối với thực tiễn
Tùy thuộc vào loại phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân, bác sĩ nên sử dụng các thủ thuật huy động phế nang sau đó là PEEP sau khi gây mê nội khí quản nói chung, thường xuyên và với sự hiện diện của SpO2 giảm. Mặc dù bằng chứng từ tổng quan này giới hạn việc áp dụng các thủ thuật huy động phế nang cho người lớn trải qua phẫu thuật bụng, nhưng có rất nhiều tài liệu để hỗ trợ các thủ thuật huy động phế nang trong các ca phẫu thuật khác.[31-34] Vì vậy, hầu hết bệnh nhân được gây mê nội khí quản nói chung sẽ được hưởng lợi từ phản xạ cân bằng nội môi này dưới hình thức thủ thuật huy động phế nang.
So với nhóm đối chứng, tất cả các loại thủ thuật huy động phế nang đều có lợi trong giai đoạn phẫu thuật. Bơm phồng duy trì bằng tay đòi hỏi một khoảng thời gian ngắn để thực hiện, trong khi việc tăng dần PEEP hoặc VT có thể ngăn chặn các đáp ứng không mong muốn của đối tượng như ho hoặc căng thẳng, khi nghi ngờ độ sâu của thuốc mê. Thủ thuật huy động phế nang nên được thực hiện thay vì chỉ tăng FIO2 trong giai đoạn duy trì gây mê. Tiếp tục tăng FIO2 khi SpO2 giảm có thể duy trì SpO2 tăng, nhưng cũng có thể che giấu một shunt sinh lý. Oxy cũng có thể ảnh hưởng xấu đến kiểm soát hô hấp, tỷ lệ thông khí/tưới máu, và gây co mạch phổi do thiếu oxy, cũng như gây co mạch máu của các tiểu động mạch hệ thống.[35] Các sản phẩm oxy hóa khử của nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxyase cũng làm tăng viêm và tổn thương mô thông qua sự tương tác phức tạp giữa bạch cầu trung tính, đại thực bào và tiểu cầu.[36] Thủ thuật huy động phế nang cho phép nhà cung cấp gây mê giảm FIO2 mà vẫn duy trì SpO2 cao hơn.
Bằng chứng hiện tại không ủng hộ giả định rằng lợi ích của việc thủ thuật huy động phế nang kéo dài đến giai đoạn hậu phẫu vì không có nghiên cứu nào bao gồm một giao thức cụ thể về phổi lúc chuyển ra phòng hậu phẫu hoặc sau phẫu thuật. Sự chuyển bệnh sau gây mê và giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức có thể khiến bệnh nhân dễ bị xẹp phổi và thiếu oxy. Bệnh nhân thường thở VT thấp mà không có PEEP và thở oxy 100% trong vài phút trong thời gian này. Với các hậu quả tiêu cực của việc xẹp phổi do hấp thu, VT thấp và không có PEEP, các kỹ thuật cho sự chuyển bệnh khỏi phòng mổ cần phải được kiểm tra lại để ngăn chặn sự phủ nhận của các thủ thuật huy động phế nang trong phẫu thuật.
Về mặt suy luận, có vẻ như việc giảm nguy cơ trong phẫu thuật có thể làm giảm các vấn đề hậu phẫu.
Ý nghĩa của nghiên cứu
Hầu hết các nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng các thủ thuật huy động phế nang trong giai đoạn duy trì gây mê. Để tối đa hóa lợi ích của việc thủ thuật huy động phế nang cho bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu, nên thực hiện một nghiên cứu kết hợp thở sâu sau khi rút ống với sử dụng CPAP. Nhịp thở sâu trong giai đoạn hậu phẫu có thể được định lượng bằng cách sử dụng một phế dung kế khuyến khích. Sau khi rút ống, bệnh nhân kiểm soát thành phần khí của chính họ và có thể được hưởng lợi từ CPAP trong đơn vị chăm sóc sau gây mê để ngăn ngừa xẹp phổi thứ phát do VT giảm. Việc sử dụng CPAP trong giai đoạn hậu phẫu làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, nhiễm trùng huyết và thiếu oxy.[37] Một nghiên cứu về việc sử dụng các thủ thuật huy động phế nang trong phẫu thuật kết hợp với việc sử dụng CPAP và thở sâu sau khi rút ống có thể mở rộng lợi ích của việc huy động phế nang vào giai đoạn phục hồi, giảm các biến chứng phổi sau phẫu thuật và cải thiện kết quả của các đối tượng bệnh nhân.
Tư thế của bệnh nhân trong khi chuyển bệnh và sau rút ống cũng có thể cải thiện kết quả của bệnh nhân và giảm sự hình thành xẹp phổi. Một nghiên cứu so sánh tư thế nâng đầu cao và nằm ngửa trong thời gian chuyển bệnh và trong giai đoạn hậu phẫu có thể cho thấy giảm sự xẹp phổi và cải thiện oxy hóa máu.
