Thông khí không xâm lấn trong Sơ sinh: Các biến chứng của NIV

Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn

Tóm tắt

Thông khí không xâm lấn (NIV) là một dạng thông khí cơ học không sử dụng ống nội khí quản, tránh các biến chứng liên quan đến hình thức xâm lấn này. Bài báo này sẽ nhấn mạnh việc sử dụng NIV với hai mức độ áp lực (bilevel) trong việc xử trí trẻ sơ sinh bị suy hô hấp. Các nguyên lý sinh lý của việc áp dụng và các chỉ dẫn chính của NIV được thảo luận, như: (i) phòng ngừa và điều trị ngưng thở trước khi sinh; (ii) cai nội khí quản sớm và hỗ trợ hô hấp sau rút nội khí quản; (iii) điều trị suy hô hấp giảm oxy huyết; và (iv) hồi sức sơ sinh ở phòng sinh. Các phương thức xử trí, loại thiết bị, cài đặt thông khí ban đầu và các giao diện cần thiết cho việc sử dụng nó được nhấn mạnh. Cuối cùng, các tác giả đề cập đến sự chăm sóc cần thiết để xử trí trẻ sơ sinh trải qua NIV và các biến chứng của loại hỗ trợ hô hấp này, cũng như khả năng sử dụng các thiết bị mới, được thiết kế riêng cho NIV.

GIỚI THIỆU

Thông khí áp lực dương không xâm lấn là một chiến lược được sử dụng để giảm sự cần thiết của thông khí cơ học xâm lấn (MV), do đó tránh được các biến chứng liên quan đến loại thông khí này và sự có mặt của ống nội khí quản. Nó có thể được sử dụng theo hai cách: thông khí ngắt quãng theo chu kỳ sử dụng hai mức áp lực dương, hoặc bằng áp lực dương tính liên tục (CPAP). Bài viết này sẽ nhấn mạnh việc sử dụng thông khí không xâm lấn trên hai mức áp lực, từ bây giờ được gọi là NIV, để phân biệt nó với CPAP. Nguyên lý sinh lý của việc áp dụng nó dựa trên việc cải tiến nỗ lực hít vào bằng áp lực hỗ trợ không xâm lấn [1].

Mặc dù vẫn còn rất ít nghiên cứu ở trẻ sơ sinh, NIV đang cho thấy bằng chứng ngày càng tốt hơn so với việc sử dụng CPAP mũi trong những tình huống khác nhau. Tác dụng có lợi của nó từ sự truyền áp lực dương ở mũi đến các đường thở dưới, liên quan đến các đáp ứng quan trọng, như tăng thể tích khí lưu thông và thể tích phút, và giảm các giai đoạn ngưng thở. Áp suất đường thở trung bình cao hơn sẽ cải thiện việc huy động phế nang và làm tăng thể tích phổi [2-4].

NIV thích hợp để phòng ngừa và điều trị ngưng thở khi trẻ sơ sinh non tháng, cai máy thở sớm, hỗ trợ hô hấp sau rút nội khí quản và điều trị các trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu. Một số nghiên cứu cũng đã phân tích việc sử dụng NIV ở trẻ sơ sinh ở phòng sinh [5].

CHỈ ĐỊNH

Cơn ngưng thở ở trẻ sinh non

Cơn ngưng thở ở trẻ sinh nonđược đặc trưng bởi sự vắng mặt của dòng khí trong đường thở trong hơn 20 giây, hoặc dưới 20 giây, nếu đi kèm với nhịp tim chậm (giảm 20% so với nhịp tim cơ bản) và/hoặc giảm độ bão hòa của oxy động mạch (SaO2 < 80%).

Ngưng thở có thể có nguồn gốc trung ương, do sự chưa trưởng thành của các thụ thể hóa học hô hấp, tình huống mà trong đó các cử động thở không được quan sát thấy, hoặc có thể do tắc nghẽn, khi cử động hô hấp tồn tại, nhưng không khí đi qua đường hô hấp bị giảm hoặc thậm chí bị mất, hoặc có thể là hỗn hợp, khi cả hai cơ chế đều có mặt. Hầu hết trẻ sơ sinh non tháng có chứng ngưng thở đều có cả hai thành phần sinh bệnh học và thường có rối loạn ngưng thở hỗn hợp.

Ngưng thở tắc nghẽn là do tắc nghẽn đường thở, có thể xảy ra ở nhiều mức độ, thường từ mũi đến thanh quản hoặc khí quản. Sự xẹp của đường hô hấp dưới nhỏ, khi kết thúc thì thở ra, là nguyên nhân gây ra một mức độ xẹp phế nang nào đó cũng có thể gây ngưng thở.

Việc điều trị bảo tồn cơn ngưng thở thường bao gồm các biện pháp tư thế tăng cường sự co thắt cơ hoành và ổn định lồng ngực, chẳng hạn như đặt trẻ sơ sinh ở tư thế nằm sấp dưới sự giám sát liên tục; kích thích xúc giác trong giai đoạn ngưng thở; việc sử dụng thuốc kích thích trung tâm hô hấp, chẳng hạn như caffein hoặc teofiline, và liệu pháp oxy khi cần thiết. Khi tất cả các phương pháp điều trị này thất bại, hoặc không được chỉ định ban đầu, do mức độ nghiêm trọng của hình ảnh lâm sàng, CPAP mũi được sử dụng hoặc, gần đây hơn, là một phương pháp thay thế, NIV được sử dụng như là sự hỗ trợ hô hấp.

Tác dụng có lợi của CPAP trong điều trị ngưng thở bao gồm việc ổn định đường thở, cản trở sự xẹp và thúc đẩy việc huy động phế nang, tăng dung tích cặn chức năng và sự ổn định của lồng ngực, ngoài việc giảm mất đồng bộ ngực – bụng. NIV, ngoài tác dụng của CPAP, còn làm tăng thể tích phút, giảm cơn giảm thông khí do các cơn ngưng thở (thông khí dự phòng).

Rất ít nghiên cứu so sánh việc sử dụng CPAP với NIV trong điều trị ngưng thở ở trẻ non tháng. Một phân tích gộp của Thư viện Cochrane [6] chỉ phân tích hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) điều tra vấn đề này [7, 8] không thấy có sự khác biệt đáng kể so với mức PaCO2 và tần suất đặt ống nội khí quản (Hình 1), và chỉ một trong những nghiên cứu này chứng minh giảm số lần ngưng thở mỗi giờ (Hình 2). Kết luận của phân tích gộp này là NIV có thể là một phương pháp hữu ích để tăng lợi ích của CPAP mũi trong điều trị ngưng thở khi còn non, dường như làm giảm tần suất ngưng thở. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về sự an toàn và hiệu quả là cần thiết, liên quan đến một số lượng lớn bệnh nhân và một thời gian dài hơn quan sát để NIV có thể được đề nghị như là một điều trị thường quy cho chứng ngừng thở trẻ non tháng.

Hỗ trợ hô hấp sau rút nội khí quản

Rút nội khí quản sớm là chiến lược chính để giảm thiểu các biến chứng thường gặp và nghiêm trọng của trẻ sơ sinh, như loạn sản phế quản phổi, chấn thương thanh quản và khí quản, nhiễm trùng huyết và các hội chứng rò rỉ khí (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và khí phế thủng mô kẽ). Tuy nhiên, một trong những khó khăn trong việc cai máy ở giai đoạn sơ sinh là không thể thực hiện việc giảm tần số máy thở khi chuyển tiếp sang CPAP qua nội khí quản do sự gia tăng đáng kể công thở do kháng lực cao từ ống NKQ nhỏ (đường kính trong 2, 2,5 và 3 mm) thường được sử dụng ở trẻ sơ sinh, bên cạnh việc tăng khoảng chết. Ngày nay, vì những lý do đó, việc rút ống khí quản sớm được chỉ ra như là một cách cai máy từ MV trong nghiên cứu sơ sinh. Khi trẻ sơ sinh thở dễ dàng, với tần số thở máy từ 16-20 lần/phút và FiO2 dưới 40-45%, việc rút NKQ sẽ được tiến hành, mặc dù bệnh nhân vẫn nhận được hỗ trợ hô hấp đáng kể. Trong bối cảnh này, nên đưa ra một số hỗ trợ hô hấp sau rút NKQ, thường là CPAP mũi hoặc NIV, để giảm nguy cơ thất bại rút NKQ (quay trở lại với MV xâm lấn). Rất ít RCT so sánh giữa CPAP mũi với NIV như là hình thức cai máy sớm và hỗ trợ hô hấp. Một phân tích gộp của Cochrane [9] phân tích ba RCT [10-12] kết luận rằng NIV tốt hơn CPAP mũi để phòng ngừa sự rút NKQ thất bại và giảm tỷ lệ tái đặt lại NKQ, không phụ thuộc vào loại ống thông mũi được sử dụng (ngắn hay dài) (Hình 3).

Điều trị suy hô hấp giảm oxy máu

Việc sử dụng NIV như là một sự thay thế cho MV xâm lấn trong các trường hợp lựa chọn suy hô hấp ở giai đoạn sơ sinh về mặt lý thuyết là hấp dẫn; tuy nhiên, hiệu quả của nó vẫn cần phải được chứng minh. Việc cai máy sớm từ MV xâm lấn và chuyển sang NIV trong giờ đầu tiên sau khi dùng surfactant ở trẻ sơ sinh có hội chứng suy hô hấp (RDS) dường như có kết quả tốt [13].

Ở trẻ sơ sinh có RDS, việc sử dụng NIV làm giảm sự tiếp xúc đối với những tác dụng không mong muốn của MV xâm lấn, với nguy cơ thấp gây tổn thương phổi do thở máy gây ra. Một RCT, nghiên cứu sinh non tháng dưới 35 tuần tuổi thai bằng RDS, so sánh việc sử dụng NIV sử dụng chế độ thông khí bắt buộc (NIV-IMV) với CPAP mũi. Thông khí NIV-IMV có liên quan đến tần số đặt nội khí quản thấp hơn, so với việc sử dụng CPAP qua mũi, chủ yếu ở những bệnh nhân có cân nặng <1500 g, và tần suất thấp hơn của loạn sản phế quản phổi [14].

Ở trẻ sơ sinh có độ tuổi sinh dưới 32 tuần và trọng lượng khi sinh khoảng 600 đến 1250 g, đã được rút nội khí quản sớm, sau 90 phút sau khi tiếp nhận surfactant và được duy trì trong thông khí áp lực dương ngắt quãng đồng bộ qua mũi (SNIPPV), đã không tăng tỉ lệ thất bại rút nội khí quản, liên quan đến những trẻ đặt NKQ trong một khoảng thời gian dài hơn. Tỉ lệ loạn sản phế quản phổi thấp hơn ở trẻ sơ sinh được rút nội khí quản sớm [15]. Mặc dù có những kết quả khả quan này nhưng cần phải nghiên cứu thêm.

Hồi sức trong Phòng sinh

Cho đến nay, thông khí áp lực dương trong phòng sinh đã được hoàn thiện một cách không xâm lấn bằng cách sử dụng bóng giúp thở và mặt nạ, không cài đặt PEEP. Muốn mở rộng việc sử dụng PEEP vào thông khí không xâm lấn trong quá trình hồi sức sơ sinh trong phòng sinh, một số thiết bị mới dùng tay đã được phát triển, cho phép điều chỉnh áp lực đỉnh hít vào (PIP) và PEEP, như Neopuff Infant Resuscitator (Fisher & Paykel, Auckland, New Zealand) (Hình 4), Babypuff (Fanem, Brazil) (Hình 5) và Vent-logos VLP 2000 (Vent-Logos Logical Systems SA, Brazil) (Hình 6).

Finer et al. [16, 17] cho thấy khả năng của việc sử dụng Neopuff để điều trị CPAP/PEEP như NIV trong manikin và ở trẻ sơ sinh có trọng lượng sơ sinh rất thấp (GA < 28w) trong phòng sinh. Carpasso và cộng sự [18], so sánh phương pháp hồi sức truyền thống với bóng và mặt nạ với việc sử dụng NIV trong phòng sinh, chứng minh rằng việc sử dụng NIV làm giảm số lần đặt nội khí quản và nhu cầu ép tim ngoài.

Cách thức cung cấp NIV ở trẻ sơ sinh

Loại thiết bị

Hầu hết các nghiên cứu đã hoàn thành với NIV trong sơ sinh được phát triển với các thiết bị có khả năng đồng bộ hóa thông khí, tức là để phát hiện sự bắt đầu nỗ lực hít vào của bệnh nhân và phản ứng ngay lập tức với chu trình thông khí. Để có được sự đồng bộ này trong giai đoạn sơ sinh, phương pháp tốt nhất là sử dụng Graseby capsule (Graseby Medical, Anh), một quả bóng nhỏ chứa không khí, nhạy cảm với các thay đổi áp lực, được kết nối với một đầu dò áp lực kết nối với thiết bị máy thở (Hình 7). Nó được gắn cố định vào thành bụng, ngay dưới mũi xương ức, có khả năng phát hiện sự bắt đầu sự co thắt cơ hoành. Có những transductors có thể được thích nghi với một số thiết bị của MV được sử dụng trong sơ sinh (DataCaptor Device Interface, Capsule Technologie, USA), làm cho đồng bộ hoá có thể. Các phương pháp đồng bộ hoá khác không áp dụng cho NIV, bởi vì chúng hoạt động bằng cách phát hiện dòng chảy hoặc áp lực ở mức lối vào của đường thở hoặc trong nhánh thở ra của mạch. Do những vấn đề về thất thoát khí, thường xuyên quan sát thấy trong quá trình sử dụng NIV, các cơ chế nhạy cảm này sẽ mất đi độ chính xác cần thiết.

Đồng bộ hóa là lý tưởng, vì bất cứ khi nào giai đoạn hô hấp của NIV trùng với chuyển động hô hấp của trẻ sơ sinh, và do đó, trùng với sự mở của nắp thanh môn, giảm căng chướng của đường tiêu hóa và giảm sự thông khí không hiệu quả. Tuy nhiên, các thiết bị có khả năng cung cấp NIV, thường được sử dụng trong các đơn vị chăm sóc sơ sinh chuyên sâu (NICU), không có các cơ chế đồng bộ hóa, hoặc không đầy đủ. Vì có ít nghiên cứu so sánh NIV đồng bộ với NIV không đồng bộ, rất khó để xác định liệu những lợi ích được mô tả với việc sử dụng chế độ đồng bộ cũng sẽ đạt được như NIV không đồng bộ. Cần phải nghiên cứu thêm về chủ đề này.

Hầu hết các máy thở được sử dụng cho NIV trong sơ sinh là những loại thường được sử dụng cho MV xâm lấn. Các thiết bị này sử dụng SIMV hoặc IMV, chu kỳ thời gian, với lưu lượng liên tục (được đặt trước), giới hạn áp lực (cũng được đặt trước) và không được kiểm soát, không có khả năng duy trì một áp lực liên tục trong đường thở trong trường hợp thất thoát khí nghiêm trọng (không có dòng bổ sung trong những trường hợp đó). Do đó, trong các máy thở này, thể tích khí lưu thông dao động và không rõ. Đây là những hạn chế quan trọng của hầu hết các thiết bị có sẵn cho sử dụng sơ sinh. Tuy nhiên, các thiết bị khác, với nhiều nguồn lực hơn, về mặt lý thuyết có thể được lập trình cho NIV trong sơ sinh, trong các chế độ như thông khí kiểm soát thể tích (VCV), thông khí kiểm soát áp lực (PCV), thông khí kiểm soát thể tích điều hòa theo áp lực (PRVC) và thông khí hỗ trợ áp lực (PSV), bổ sung cho PEEP. Tuy nhiên, không có báo cáo chắc chắn về việc sử dụng nó trong thực tế hàng ngày.

Thiết bị Infant Flow (Electro Medical Equipment Ltd., UK) được phát triển để điều trị CPAP với một hệ thống khác. Trong hệ thống này, sự tạo áp lực xảy ra trong thiết bị gần với mũi (Hình 8), chuyển năng lượng động học của dòng khí thành áp lực. Lưu lượng từ 5 đến 11 L/phút tạo ra áp lực không đổi tương ứng với 2 đến 10 cmH2O (CPAP). Trong quá trình hít vào, luồng khí đi vào đường dẫn khí và đường thở, và thì thở ra được tạo điều kiện bằng việc chuyển hướng dòng chảy về phía nhánh thở ra của mạch [hiệu ứng Coanda], (Hinh 9). Các ưu điểm của việc sử dụng hệ thống này so với CPAP thông thường là sự ổn định lớn hơn trong áp lực liên tục được cung cấp (Hình 10), và sức cản đường thở thấp hơn, do đó làm giảm công thở. Hückstãdt et al. [19] đã chứng minh rằng Infant Flow có khả năng cung cấp thể tích khí lưu thông lớn hơn so với hệ thống áp dụng CPAP truyền thống và Stefanescu et al. [20] cho thấy giảm đáng kể thời gian nằm viện của trẻ sơ sinh được thông khí với thiết bị này.

Các Infant Flow Advance, của cùng một nhà sản xuất, sử dụng cùng một nguyên tắc hoạt động; tuy nhiên, nó có khả năng cung cấp hai mức áp lực: một mức cơ bản (CPAP) và một cấp độ cao hơn (IPAP). Điều này có thể xảy ra do sự gia tăng lưu lượng, dao động từ 0 đến 5 L/phút, gây ra áp lực trên mức cơ bản, mỗi lần cảm biến bụng dò được chuyển động của hô hấp. Hệ thống này có thể cung cấp ba loại hỗ trợ hô hấp không xâm lấn:

(1) khi phát hiện thấy một cơn ngưng thở, bằng cảm biến bụng, nó có thể phát triển một áp lực cao hơn để kích thích hơi thở tự nhiên (chế độ theo dõi ngưng thở);

(2) hỗ trợ định kỳ với hai mức áp lực, với tốc độ đặt trước (không đồng bộ IMV) và

(3) hỗ trợ áp lực đồng bộ với bệnh nhân (cảm nhận lưu lượng), với tỷ lệ đặt trước (SIMV). Thiết bị này, mặc dù có khả năng sử dụng như NIV, nhưng vẫn chưa được sử dụng thường xuyên.

Áp lực đỉnh hít vào (PIP)

Áp suất hít vào phải được đặt ở các giá trị bằng nhau hoặc cao hơn một chút (+2 cmH2O) so với trước khi rút nội khí quản, thường ở khoảng từ 15 đến 20 cmH2O. Áp suất cao hơn giả định cho sự xấu đi về độ giãn nở của phổi và/hoặc sự đề kháng đường thở, làm cho NIV không hiệu quả.

Một sự bất tiện khác của việc sử dụng áp lực cao làm vô hiệu hóa sự đề kháng thực quản tự nhiên, làm chướng khí dạ dày, và tăng nguy cơ biến chứng. Nếu bệnh nhân không đạt được đáp ứng điều trị thỏa đáng với những áp lực đó, nên xem xét toàn bộ hệ thống để xác định nơi bị rò rỉ khí và sửa chữa chúng. Nếu tình trạng này vẫn tồn tại, cần phải xem xét khả năng thất bại của NIV, tái đặt nội khí quản và quay trở lại với MV xâm lấn.

Tần số hô hấp (RR)

Tần số thở thông thường sử dụng dao động từ 10-25 lần/phút ngày trong chế độ IMV hoặc SIMV. Trong chế độ điều khiển hỗ trợ (A/C), máy thở đáp ứng với mỗi lần thở của người bệnh, và tỷ lệ đặt trước chỉ hoạt động như một biện pháp an toàn (thông khí dự phòng), áp dụng trong trường hợp bệnh nhân bị ngưng thở .

PEEP

Không có một phương pháp đơn giản để xác định PEEP lý tưởng (vừa duy trì việc huy động phổi tốt nhất, mà không có tác dụng huyết động bất lợi) trong giai đoạn sơ sinh. PEEP từ 5-6 cmH2O đã được sử dụng trong cả MV xâm lấn và không xâm lấn. Khi độ giãn nở của phổi giảm đi, PEEP có thể được sử dụng đến 8-10 cmH2O trong MV xâm lấn. Tuy nhiên, chiến lược này không nên áp dụng cho NIV, bởi vì nguy cơ bị căng dạ dày trầm trọng.

Lưu lượng

Trong các thiết bị cần cài đặt lưu lượng (chu kỳ thời gian, giới hạn áp lực), cần duy trì từ 6-10 L/phút. Việc sử dụng các dòng khí thấp hơn thông qua đường ống làm hạn chế lưu lượng cần thiết để tạo hít vào, làm tăng công thở.

Thể tích phút thường là một trong những yếu tố xác định lưu lượng cần thiết. Nói chung nó có thể được đặt ở 6 L/phút. Tuy nhiên, mức độ mất mát của khí qua giao diện NIV và miệng của bệnh nhân mới là yếu tố quyết định chính của lưu lượng cần thiết để duy trì áp lực trong đường thở trong suốt NIV.

Trong các thiết bị sử dụng kiểm soát áp lực, lưu lượng được điều khiển bằng servo và người điều khiển không thể thiết lập được.

FiO2

FiO2 nên được điều chỉnh để duy trì SaO2 giữa 89 và 94%.

CÁC LOẠI GIAO DIỆN SỬ DỤNG CHO NIV

Khi trẻ sơ sinh hít thở thông qua mũi, thông khí qua các giao diện mũi sẽ không gây khó khăn cho trẻ. Canulla 2 ngạnh mũi là giao diện sử dụng thường xuyên và hiệu quả nhất (Hình 11), do sức đề kháng thấp đối với dòng chảy khi so sánh với canulla một mũi hay ống mũi hầu, có thể gây áp lực cao hơn ở lối vào của đường thở. Nó ít làm chấn thương mũi và ít bị tắc nghẽn bởi chất tiết so với canulla mũi hầu, và nó dễ dàng thích ứng và duy trì ở vị trí thích hợp hơn mặt nạ mũi. Mặt nạ mũi cũng đặc hiệu cho Infant Flow ở trẻ sơ sinh và có hiệu quả tương đương của canulla hai mũi được sử dụng trong thiết bị này và ít chấn thương (Hình 12). Trong một so sánh “in vitro” [21] và trong một phân tích gộp gần đây được xuất bản bởi The Cochrane Lybrary, De Paoli et al. [22] kết luận rằng canulla hai mũi có sức cản thấp hơn và hiệu quả hơn so với canulla một mũi hoặc canulla mũi họng trong điều trị RDS và giảm tỷ lệ tái đặt lại nội khí quản.

CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH THỞ NIV

Điều quan trọng là lựa chọn canulla mũi lớn nhất có thể, phù hợp với lỗ mũi, không gây áp lực quá lớn lên lỗ mũi và vách ngăn mũi (Hinh 13). Canulla nhỏ hơn so với canulla được khuyên dùng (Hình 14) gây thoát khí đáng kể, làm ảnh hưởng đến hiệu quả của NIV. Đường kính thích hợp của canulla rất quan trọng để giảm thiểu sự thoát khí, tạo ra áp lực thích hợp trong đường thở, và cho phép giảm sức đề kháng do giao diện gây ra, và do đó, giảm công thở. Bảng 1 cho thấy kích thước canulla phù hợp theo cân nặng sơ sinh của bệnh nhân. Nếu trẻ sơ sinh khóc hoặc miệng mở, ảnh hưởng đến sự phát triển của áp lực cài đặt trước, có thể cố gắng giảm thoát khí này bằng cách nhẹ nhàng giữ kín miệng trẻ bằng núm vú giả (Hình 15) hoặc bằng đai nâng cằm (Hình 16).

Sự thích ứng và vị trí thích hợp của canulla là những quan tâm quan trọng để tránh những tổn thương ở lỗ mũi và trong vách ngăn mũi. Cần phải đưa canulla thích nghi tốt vào lỗ mũi để tạo một vùng tiếp xúc với vùng da giữa môi trên và lổ mũi. Ở một số đơn vị, trẻ được bảo vệ với băng keo hydrocolloid ở khu vực này (Hình 17). Đầu của canulla không nên được đưa vào trong hoàn toàn, do đó nó không chạm vào thành trên của lỗ mũi, cản trở sự mất mát dòng chảy. Thực tế này sẽ không được chú ý, bởi vì áp lực đo được trong áp lực kế của vẫn giữ đúng trị số.

Lưu lượng khí cần được làm nóng và ẩm để duy trì tiết dịch và giảm tổn thương cho niêm mạc mũi, và cần đủ để duy trì áp lực dương cài đặt trước. Không nên sử dụng Hygroscopic humidifiers do tăng sức cản đường thở đáng kể. Thay vào đó, máy làm ẩm và ấm thông thường nên được sử dụng. Theo dõi nước đọng trong canulla.

Đàm nhớt cần được hút thường xuyên và theo từng cá nhân, sử dụng nước muối và ống hút tốt nhất (để tránh chấn thương thêm). Mặc dù việc điều trị trẻ sơ sinh trong NIV ở vị trí nằm ngửa dễ dàng hơn, vị trí thích hợp nhất là nằm sấp (pronation), bởi vì nó làm giảm số lần ngưng thở và cải thiện động học hô hấp, ổn định cơ hoành và nhanh làm rỗng dạ dày. Tuy nhiên, ở vị trí này, khó có thể duy trì được vị trí canulla, do sự thay đổi thường xuyên của lỗ mũi. Để giảm thiểu các yếu tố này, một miếng đệm có thể được đặt dưới phần dưới của mặt, cho phép đầu vẫn ở trên các nhánh hít vào hoặc thở ra của bộ dây mà không có chèn ép quá nhiều hoặc sự di lệch của canulla (Hình 18). Việc tránh gập, ngữa hoặc xoay cổ quá mức.

Việc sử dụng chế độ nuôi ăn bằng ống tiêu hóa không phải là nghiêm trọng, nhưng căng chướng dạ dày có thể xảy ra thường xuyên, cần phải thực hiện một số biện pháp phòng ngừa, như: (1) hút không khí trong dạ dày trước khi ăn; (2) bắt đầu chế độ ăn uống với tốc độ truyền chậm (từ 1 đến 2 giờ), quan sát sự dung nạp; (3) ngưng chế độ ăn theo lịch trình nếu dư lượng dạ dày lên đến trên 20% tổng thể tích dùng.

Để đánh giá thành công của NIV, các mục tiêu đề xuất khi bắt đầu điều trị cần được xem xét. Bây giờ, với kiến thức ngày càng tăng về bệnh suất liên quan đến MV xâm lấn, mức PaCO2 cao hơn sẽ được dung nạp (lên đến 65 mmHg, nếu pH > 7.20) và độ bão hòa oxy thấp cho phép (89-94%).

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NIV

Các biến chứng phổ biến nhất là tổn thương chấn thương lỗ mũi và của vách ngăn mũi, nếu không được điều trị đúng cách có thể tiến triển đến hoại tử các cấu trúc này.

Chướng bụng ở nhiều mức độ là một hiện tượng phổ biến, và nó có thể làm trì hoãn việc tăng dần thể tích mỗi cử ăn hoặc giảm hiệu quả của thông khí. Garland và cộng sự, trong thập niên 1980 [23], báo cáo nguy cơ cao chướng dạ dày và thủng đường ruột do sử dụng NIV ở trẻ sơ sinh, so với thông khí xâm lấn ở IMV. Gần đây, Moretti et al. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 63 trẻ sơ sinh có cân nặng <1251 g, không quan sát thấy bất cứ trường hợp nào chướng bụng và kết quả thuận lợi này đạt được nhờ điều chỉnh thích hợp lưu lượng theo nhu cầu của bệnh nhân và với sự điều chỉnh cẩn thận độ nhạy cảm của kích hoạt.

Ngoài ra còn có khả năng bị quá căng phế nang, gây thúc đẩy sự xuất hiện cho các hội chứng rò rỉ khí và giảm thông khí phế nang [25]. Kiểm soát hình ảnh bằng một phim X quang ngực đơn giản được khuyến cáo ở tất cả trẻ sơ sinh sử dụng NIV và cần phải duy trì sự giãn nở phổi thích hợp, nên lý tưởng nhất là có thể nhìn thấy mức cơ hoành ở cung sườn số 9 phía sau bên phải trên phim X quang.

Trong một bài báo gần đây, Hutchison và Bignall đã trích dẫn một số chống chỉ định tiềm tàng của NIV: các dị tật bẩm sinh của đường thở, thiếu chất surfactant bẩm sinh, sốc, hạ huyết áp, nhiễm khuẩn huyết, chướng bụng, còn ống động mạch có ảnh hưởng huyết động, giảm điều khiển hô hấp (ngưng thở nặng, thuốc an thần) và chấn thương mũi.

QUAN ĐIỂM MỚI

Trong các dịch vụ, NIV đồng bộ chưa được sử dụng, NIV không đồng bộ đã được sử dụng nhưng cần phải nghiên cứu để chứng minh tính hiệu quả và sự an toàn của nó. Mặt khác, khả năng sử dụng thiết bị mới, dự kiến dành riêng cho NIV, và các chế độ thông khí khác như PSV + PEEP, dường như tạo thành nét mới cần phải nghiên cứu.