Bài viết Thông khí không xâm lấn ở trẻ sơ sinh sinh non: Dựa vào chứng cứ hoặc thói quen được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Non-invasive Ventilation in Premature Infants: Based on Evidence or Habit
TÓM TẮT
Mặc dù surfactant và thông khí cơ học là tiêu chuẩn chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp, hỗ trợ hô hấp không xâm lấn đang ngày càng được sử dụng ở các đơn vị sơ sinh. Thông khí không xâm lấn có thể được thực hiện bằng nhiều cách khác nhau nhưng không loại nào trong số đó cho đến nay đã chứng minh được tốt hơn đặt nội khí quản và thở máy. Tuy nhiên, chúng dường như an toàn và hiệu quả trong tay người có kinh nghiệm. Bài báo này liên quan đến việc sử dụng các hình thức hỗ trợ hô hấp không xâm lấn và bằng chứng được xem xét từ các thử nghiệm lâm sàng đã đánh giá việc sử dụng các kỹ thuật này.
MỞ ĐẦU
Mặc dù là biện pháp cứu sống bệnh nhân, thông khí cơ học xâm lấn ở trẻ sơ sinh non tháng vẫn là một yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của loạn sản phế quản phổi (bronchopulmonary dysplasia – BPD) [1] và tổn thương phổi do máy thở (Ventilator-Induced Lung Injury – VILI). Những mối quan tâm này đã khiến nhà sơ sinh phải sử dụng các phương thức thông khí không xâm lấn, và điều này ngày càng được chấp nhận ở hầu hết các đơn vị sơ sinh. Thông khí không xâm lấn (NIV) ở trẻ sơ sinh chủ yếu được sử dụng để duy trì nhịp thở hiệu quả sau khi rút ống nội khí quản và để tránh thất bại rút nội khí quản. Cũng có một xu hướng gần đây để sử dụng NIV như một phương thức thông khí ban đầu để điều trị sớm hội chứng suy hô hấp (RDS) như là một cách thay thế cho đặt nội khí quản và thở máy, nhưng vẫn còn thiếu bằng chứng về tính ưu việt so với CPAP truyền thống hoặc đặt nội khí quản và thở máy. Mặc dù kết quả của các nghiên cứu nhỏ đã cho kết quả dương tính với lợi ích của NIV ở trẻ non tháng nhưng điều này không được hỗ trợ bởi kết quả của các nghiên cứu lớn hơn hoặc các tổng quan có hệ thống. Hơn nữa, cần đảm bảo an toàn lâu dài và kết quả của phương thức thông khí có triển vọng này trước khi sử dụng rộng rãi như là phương thức thông khí ban đầu trong quần thể này. Bài viết này nhằm mục đích xem xét bằng chứng hiện có sẵn cho việc sử dụng thông khí không xâm lấn để điều trị RDS ở trẻ non tháng.
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NIV Ở TRẺ SƠ SINH
Việc sử dụng NIV ở trẻ sơ sinh không phải là một khái niệm hoàn toàn mới và đã được sử dụng trong gần nửa thế kỷ. Báo cáo đầu tiên về khả năng sử dụng NIV ở trẻ sơ sinh [2] đã được công bố khoảng 20 năm trước bài báo của Gregory về áp suất đường thở dương tính liên tục (CPAP). [3] Hệ thống thông khí hỗ trợ áp lực âm được sử dụng như một hình thức thông khí không xâm lấn nhưng không chứng tỏ được lợi ích quá lớn. [4] NIV đã cho thấy trao đổi khí tốt hơn trị liệu bằng oxy đơn giản nhưng lại có liên quan đến phù nề vùng đầu đáng kể và xuất huyết não do sử dụng giao diện bằng mặt nạ. [5] Tương tự, các báo cáo về thủng dạ dày [6] với việc sử dụng thông khí không xâm lấn khiến các nhà sơ sinh miễn cưỡng sử dụng NIV. Với sự xuất hiện của các giao diện và thiết bị mới hơn, các biến chứng này ít phổ biến hơn, [7,8] và các bác sĩ lâm sàng một lần nữa quan tâm đến việc khám phá những cách mới để cung cấp NIV như đã được nhấn mạnh trong các cuộc điều tra gần đây [9,10] và cách thức cung cấp NIV (đồng bộ hoặc không đồng bộ) đang được thử nghiệm, và người ta có thể hy vọng điều này sẽ nâng cao hơn nữa hiểu biết của chúng ta về việc sử dụng NIV ở trẻ non tháng.
TÁC ĐỘNG SINH LÝ VÀ HIỆU QUẢ KHẢ NĂNG CỦA NIV
Cơ chế chính xác tác động của NIV ở trẻ non tháng không rõ ràng, nhưng một số tác động sinh lý đã được đưa ra. Sự chưa trưởng thành của hệ thống hô hấp của trẻ sơ sinh non tháng cùng với thành ngực không ổn định làm cho đường hô hấp dễ bị xẹp và gây suy hô hấp. Một trong những ảnh hưởng của NIV chỉ đơn giản là cung cấp hỗ trợ và neo cho các đường hô hấp này. Điều này có thể hữu ích trong trường hợp ngưng thở tắc nghẽn bằng cách kích thích đường hô hấp trên và thực hiện việc rút nội khí quản thành công sau một thời gian thông khí xâm lấn [11,12]. Thông khí không xâm lấn cũng giúp duy trì dung tích cặn chức năng như trong thiếu surfactant trẻ sơ sinh bằng cách tăng cường nỗ lực hô hấp tự nhiên và thông khí phút. [13,14]
Lợi ích đề xuất chính của thông khí không xâm lấn là để tránh VILI và ngăn ngừa sự phát triển của BPD, nhưng điều này đã không được chứng minh trong các thử nghiệm có đối chứng lớn. Lợi ích khác có thể là ngăn ngừa các tác động có hại của đặt nội khí quản [15] bao gồm mất ổn định huyết động học, tăng sức cản đường thở, sang chấn đường thở cấp tính và mãn tính, tăng nhiễm khuẩn do tạo các khuẩn chí (colonization) ở khí quản, giảm thanh thải đàm nhớt làm cho phải hút đàm thường xuyên và gây tổn thương đường thở không cần thiết, nhưng không có đủ dữ liệu về độ an toàn để chứng minh các giả thuyết này.
CÁC PHƯƠNG THỨC NIV
Các hình thức thông khí không xâm lấn ở trẻ sơ sinh có thể được cung cấp dưới dạng hỗ trợ duy nhất như CPAP và Thở oxy lưu lượng cao qua cannula (HFNC, High Flow Nasal Cannula) hoặc hỗ trợ hai mức áp lực (bilevel) như thông khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi NIPPV (Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation). Trong NIPPV, CPAP cung cấp áp lực không đổi (cả trong quá trình hít vào và thở ra), trong khi bơm phồng phổi thì hít vào với áp lực cao (ở mức cao như NIPPV hoặc mức thấp như trong BiPAP và SiPAP) làm tăng sự thông khí. Tần số thở và thời gian hít vào (Ti) có thể được cố định như trong thông khí truyền thống. Các nhà sản xuất sử dụng các tên khác nhau để mô tả các chế độ của NIV làm cho thuật ngữ khó hiểu mặc dù cơ chế vẫn giữ nguyên. Các chế độ khác nhau của NIPPV bao gồm Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (SNIPPV), [16] Nasal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (N-SIMV), [17] Nhiễm Nasopharyngeal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (NP-SIMV), [18] Nasal Bi-level Positive Airway Pressure (N-BiPAP), [19] Nasal Intermittent Mandatory Ventilation (NIMV), [20] và Non-invasive Pressure Support Ventilation (NI-PSV) [21].
Cannula mũi có lưu lượng hơn 2 lít/phút (HFNC) đã cho thấy cung cấp tương tự CPAP ở tốc độ lưu lượng cao [22] và đã trở thành phương tiện thuận lợi để cung cấp thông khí không xâm nhập. Mặc dù Tổng quan Cochrane gần đây của Wilkinson và cộng sự, [23] đã nêu bật những bằng chứng không đầy đủ hiện có về tính an toàn và hiệu quả lâu dài của phương thức này. Một nghiên cứu gần đây của Roehr et al [24] nhấn mạnh sự cần thiết phải đợi cho kết quả của các thử nghiệm đang diễn ra trước khi HFNC sử dụng có thể được đề nghị rộng rãi. Hạn chế chính của việc sử dụng HFNC là áp suất tạo ra không thể đo được và không thể điều chỉnh được. Một trong những lợi ích nhận thấy của HFNC là việc sử dụng dễ dàng và giảm chấn thương mũi, làm cho nó phổ biến hơn trong sơ sinh.
Thở máy rung tần số cao qua mũi (Nasal high-frequency oscillation) đã được thử nghiệm trên mô hình động vật [25] cũng như ở trẻ non tháng, [26] nhưng việc sử dụng thường quy như là một phương thức thông khí không xâm lấn cần nghiên cứu thêm.
CPAP là loại NIV đã được sử dụng rộng rãi và có thể được cung cấp bởi một số cơ chế và các thiết bị khác nhau. Sự khác biệt chính giữa các hệ thống cung cấp CPAP phụ thuộc vào sự thay đổi của lưu lượng và/hoặc áp suất. Máy thở thông thường và CPAP bong bóng (bubble CPAP) được coi là các hệ thống “lưu lượng liên tục”, nhưng áp suất đạt được khác nhau. Mặt khác, bộ điều khiển lưu lượng của trẻ sơ sinh (IFD, Infant flow driver) được coi là một hệ thống dòng chảy biến tạo ra “áp suất không đổi”. Gupta và cộng sự [27] so sánh hai phương thức trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ở 140 trẻ non tháng (24 đến 29 tuần tuổi thai), những người đã được cai máy thở (MV) và không thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tái đặt lại NKQ. Tuy nhiên, trong phân tích nhóm nhỏ trẻ được thông khí dưới 14 ngày (N = 127), tỷ lệ thất bại rút NKQ thấp hơn đáng kể ở những trẻ đó được phân ngẫu nhiên vào nhóm CPAP bong bóng (14,1% so với 28,6%, P = 0,046). Không có thử nghiệm được công bố nào đã so sánh hiệu quả của CPAP bong bóng với IFD của CPAP khi sử dụng như là phương thức hỗ trợ hô hấp ban đầu ở trẻ non tháng có RDS. Các RCTs nhiều trung tâm lớn so sánh hiệu quả của các thiết bị này sẽ được yêu cầu để phát hiện sự khác biệt giữa chúng.
Các giao diện khác nhau đã được sử dụng để cung cấp NIV như mặt nạ mặt, giao diện mũi hầu và giao diện mũi. Hạn chế chính của các giao diện này là khó khăn để duy trì sự kín liên tục và để đạt được áp lực đầy đủ. Các ống nội khí quản và giao diện mũi họng có rò rỉ tối thiểu nhưng làm tăng công thở đáng kể. Các giao diện mũi thường được sử dụng, và các ngạnh hai mũi ngắn (short bi-nasal prongs) được cho thấy có hiệu quả nhất và tạo ra ít sức đề kháng đường thở nhất và xâm lấn tối thiểu.
CPAP VS. MECHANICAL VENTILATION
Với chăm sóc trước sinh và chu sinh tốt hơn, có thể xử trí ngay cả những đứa trẻ nhỏ nhất trên CPAP từ khi sinh ra tránh đặt nội khí quản và thông khí cơ học. Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn được công bố gần đây [28,29,30] [Bảng 1] cho thấy sự an toàn của cách tiếp cận này, nhưng CPAP chưa được chứng minh là có lợi ích lâu dài đáng kể trong dự phòng BPD và/hoặc tử vong so với thông khí cơ học. Hơn nữa, CPAP không hoàn toàn an toàn và vẫn có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng trong việc không được quản lý đúng cách. Do đó, các bác sỹ lâm sàng phải cẩn thận trong việc lựa chọn và giám sát trẻ sơ sinh được quản lý theo CPAP vì tỷ lệ mắc bệnh tràn khí màng tràng phổi cao hơn đáng kể ở trẻ sơ sinh được phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm CPAP trong thử nghiệm COIN [28]. Điều này có thể liên quan đến sự khác biệt về tiêu chuẩn chăm sóc được cung cấp bởi các đơn vị khác nhau tham gia vào thử nghiệm này.
NIPPV VỚI CPAP
Trong khi nhiều bác sĩ nhi khoa đang sử dụng CPAP để điều trị chính RDS, vẫn còn không thành công ở một phần đáng kể của trẻ sơ sinh, đòi hỏi phải đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn. Điều này đã thúc đẩy việc sử dụng NIPPV ở nhiều đơn vị sơ sinh với hy vọng sẽ làm giảm cơ hội thất bại so với CPAP, bằng cách cải thiện cơ chế hô hấp do tăng thông khí phút và làm giảm công thở.
Một số nghiên cứu đã cho thấy lợi ích ngắn hạn của NIPPV so với CPAP, nhưng dữ liệu về tần suất xuất hiện BPD hoặc kết cục lâu dài không nhất quán. Trong một số nghiên cứu, NIPPV so với CPAP mũi đã được chứng minh là làm giảm thất bại rút NKQ và tỷ lệ ngưng thở ở trẻ non tháng. [31,32] Bằng chứng cho thấy NIPPV làm giảm nhu cầu thông khí xâm lấn trong những ngày đầu tiên của cuộc đời. [33,34,35,36] Một phân tích meta gần đây bởi Meneses và cộng sự [37] thấy rằng NIPPV làm giảm đáng kể nhu cầu thông khí xâm lấn trong vòng 72 giờ đầu đời so với CPAP mũi, nhưng không có sự khác biệt giữa các nhóm được tìm thấy trong tỷ lệ mắc chứng loạn sản phế quản phổi (risk ratio, 0.56; 95% CI, 0.09- 3.49).
Trong thử nghiệm lớn nhất cho đến nay (1009 trẻ sơ sinh < 30 tuần và / hoặc < 1000 gm) của Kirpalani và cộng sự, [38] không có sự khác biệt đáng kể về tử vong hoặc tỷ lệ BPD ở NIPPV hoặc nhóm CPAP mũi (chỉ xuất bản dưới dạng tóm tắt). Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên gần đây khác đã so sánh việc sử dụng CPAP mũi với SiPAP (CoSi Trial, [39] ấn phẩm tóm tắt) đối với chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh (28-32 tuần tuổi thai) lại không cho thấy sự khác biệt đáng kể trong kết cục chính hỗ trợ hô hấp không xâm lấn, cần đặt nội khí quản và thở máy, trong 72 giờ đầu tiên điều trị. Tỉ lệ mắc tràn khí màng phổi hoặc BPD không khác biệt đáng kể trong nghiên cứu này.
CAI THỞ NIV NHƯ THẾ NÀO ?
Trẻ sơ sinh nên sẵn sàng để cai NIV khi đạt đến mục tiêu PaO2 hoặc độ bão hòa với yêu cầu oxy tối thiểu (ví dụ dưới 0,3 đối với suy hô hấp cấp) và trẻ không thấy bất kỳ ngừng thở nào trong 24 giờ trước đó. Mặc dù không phải lúc nào cũng có sự nhất trí về phương pháp cai máy tốt nhất, bác sỹ lâm sàng nên làm quen với các phương pháp và thiết bị mà họ sử dụng cho các đơn vị của họ.
Cai máy bằng CPAP có thể được thực hiện bằng cách giảm áp suất xuống 1cm H2O và theo dõi chặt chẽ sự suy giảm lâm sàng. Một khi áp suất đạt đến 4 cm H2O và trẻ sơ sinh ổn định, chúng có thể được đưa ra an toàn. Các quan sát điều dưỡng vào thời điểm chăm sóc cung cấp thông tin có giá trị trong việc quyết định khả năng trẻ sơ sinh non tháng có thể xử trí CPAP ngoài các thông số của máy thở. Việc cai máy từ NIPPV tương tự như của MV (áp suất, tần số thở dự phòng và nồng độ oxy).
TƯƠNG LAI CỦA NIV TRONG SƠ SINH
NIV dường như là một lựa chọn hấp dẫn về hỗ trợ hô hấp ở trẻ non tháng và có thể chứng minh hiệu quả trong việc giảm nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn và các biến chứng liên quan đến chế độ xâm lấn bao gồm cả BPD. Mặc dù đã có những phát triển hữu ích trong 20 năm qua để hiểu được sử dụng NIV ở trẻ sơ sinh nhưng cần tiếp tục nghiên cứu trong các lĩnh vực sau đây để sử dụng tốt nhất phương pháp này:
- NIV có nên được sử dụng với sự đồng bộ và, nếu có, làm thế nào tốt nhất có thể đạt được? Các hình thức hỗ trợ hô hấp mới, được thiết kế để cải thiện sự đồng bộ hóa nhịp thở giữa bệnh nhân và máy thở, đang được xây dựng, và điều quan trọng là phải xem xét và đánh giá việc sử dụng chúng ở trẻ non tháng. Hệ thống Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) [40] là một dạng mới của thông khí không xâm lấn được thiết kế để cải thiện đồng bộ hóa và hoạt động bằng cách cảm nhận hoạt động điện của cơ hoành (điện cực nằm trong thực quản).
- Thiết lập thông khí tốt nhất và chiến lược cai máy của thông khí không xâm lấn để tránh thất bại NIV và cần phải đặt nội khí quản và thông khí cơ học.
- HFNC/CPAP/NIPPV có thể được sử dụng làm phương thức thông khí ban đầu và chúng sẽ cải thiện kết quả lâu dài hay không?
- Các kết cục về hô hấp và phát triển thần kinh lâu dài của NIV so với MV cần được đánh giá.
