Bài viết Thông khí cơ học ở bệnh nhân thần kinh và phẫu thuật thần kinh được dược bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Mechanical ventilation in neurological and neurosurgical patients
Tóm tắt
Khoảng 20% trong số tất cả các bệnh nhân cần thở máy bị rối loạn chức năng thần kinh. Điều bắt buộc trong quản lý thông khí của những bệnh nhân này là phải có sự hiểu biết thấu đáo về bệnh lý bệnh có thể cần phải thở máy cũng như nhận ra tác dụng của nó đối với não bị tổn thương. Những bệnh nhân này có những thách thức duy nhất liên quan đến việc đánh giá và bảo vệ đường thở, duy trì thở máy, cũng như sẵn sàng cai máy và rút ống. Bản thảo này nhằm mục đích trình bày bằng chứng hiện tại trong quản lý thông khí của tập hợp con quan trọng của bệnh nhân bị tổn thương thần kinh. Các chỉ định cho quản lý thông khí bao gồm cả nguyên nhân thần kinh và phẫu thuật thần kinh.
Giới thiệu
Mối liên quan của thở máy với các vấn đề về thần kinh có thể được bắt nguồn từ lịch sử của thở máy trong thực hành lâm sàng vào những năm 1950, khi nó được sử dụng một biện pháp cứu sống trong dịch bệnh bại liệt ở châu Âu. [1] Thông khí cơ học đã phát triển song song với những tiến bộ công nghệ đang diễn ra và ngày càng được sử dụng trên nhiều chuyên ngành khác nhau, kể cả ở những bệnh nhân mắc các bệnh về thần kinh và thần kinh. Khoảng 20% trong số tất cả các bệnh nhân cần thở máy bị rối loạn chức năng thần kinh. [2] Do đó, có một xu hướng gần đây coi việc chăm sóc thần kinh là một chuyên ngành riêng biệt. [3] Các tập hợp con chính của bệnh nhân bị ảnh hưởng thần kinh và cần hỗ trợ thở máy có thể được phân loại thành những người bị bệnh lý thần kinh hoặc phẫu thuật thần kinh. Trong khi bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) và chấn thương tủy sống (SCI) là tập hợp chính của bệnh nhân trong dân số phẫu thuật thần kinh, bệnh nhân bị bệnh lý như hội chứng Guillain-Barre (GBS) và bệnh nhược cơ (MG) tạo thành phần lớn trong số các bệnh nhân thần kinh cần thở máy. [3] Điều quan trọng là phải có kiến thức kỹ lưỡng về các bệnh có thể cần thở máy. Một sự hiểu biết về tác dụng của nó đối với các mô thần kinh bị tổn thương cũng được bắt buộc.
Nhu cầu thông khí cơ học ở bệnh nhân bị tổn thương thần kinh
Các chỉ định thở máy ở bệnh nhân bị tổn thương thần kinh có thể là một trong bốn bệnh lý hoặc sự kết hợp của chúng bao gồm mất kiểm soát trung khu hô hấp, rối loạn chức năng độ giãn nở phổi, Thang điểm hôn mê (GCS) thấp gây cản trở trao đổi khí và suy hô hấp do rối loạn của kết nối thần kinh cơ [Bảng 1]. Mất ý thức và tắc nghẽn đường thở kết quả gây ra bởi sự tụt của lưỡi trên thành họng sau ở bệnh nhân bị suy nhược thần kinh là chỉ định chính cho quản lý đường thở ở những bệnh nhân này. [4] Ngoài ra, giảm trương lực cơ đường hô hấp trên và phản xạ bảo vệ khiến những bệnh nhân này bị biến chứng đe dọa tính mạng như viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). GCS, một điểm số được sử dụng phổ biến để đo lường ý thức, đã được chứng minh là có mối tương quan trực tiếp với tỷ lệ mắc bệnh ở những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh như những người bị chấn thương cột sống và đột quỵ. [5], [6], [7]
Sự gián đoạn của các trung tâm điều khiển thông khí bắt nguồn từ hành tủy do chấn thương thần kinh trung ương là một cơ chế bệnh lý khác cần thở máy. Những tổn thương như vậy đối với các cơ chế điều khiển hô hấp thường thấy trong một loạt các bệnh lý phẫu thuật, chẳng hạn như chấn thương sọ não (TBI), tổn thương chiếm chổ nội sọ (ICSOLs), xuất huyết dưới nhện (SAH), các bệnh nội khoa như đột quỵ và béo phì bệnh lý. Chúng cũng có thể được coi là tác dụng phụ của các loại thuốc thường dùng như opioids và thuốc an thần. Rối loạn độ giãn nở phổi (có thể là do viêm phổi do hít, phù phổi do thần kinh và tràn khí màng phổi hoặc lồng ngực ở bệnh nhân bị chấn thương) cũng là những chỉ định chính cho thở máy trong dân số phẫu thuật thần kinh. [8] Mặc dù hiểu được sinh lý bệnh ở bệnh nhân chấn thương thần kinh cần thở máy, nhưng cũng cần lưu ý đến sự suy giảm chức năng thông khí. Tăng CO2 máu và thiếu oxy, do hậu quả của rối loạn chức năng thông khí, dẫn đến tăng thể tích máu não. Hậu quả là tăng áp lực nội sọ (ICP) thường gây ra mối lo ngại ở bệnh nhân thần kinh với giảm độ giãn nở nội sọ. Một khía cạnh quan trọng khác trong bệnh nhân bị tổn thương thần kinh là các ảnh hưởng xấu đến toàn thân, đặc biệt là các biến chứng phổi, gây khó khăn thêm trong việc điều trị thở máy cho những bệnh nhân này. [9]
Bắt đầu thông khí cơ học
Bắt đầu thở máy ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh/bệnh lý thần kinh liên quan đến việc ra quyết định thích hợp trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ, sau đó là đánh giá kịp thời đường thở của họ, và đỉnh điểm là đảm bảo an toàn đường thở. Các đặc điểm lâm sàng biểu thị suy hô hấp ở những bệnh nhân này bao gồm rối loạn nhịp hô hấp (RR <6 hoặc> 30 nhịp thở/phút), sử dụng các cơ hô hấp phụ, phập phồng cánh mũi, co kéo khí quản, thở nghịch chiều và ngưng thở từng thời kỳ. Chúng nên được sử dụng cùng với các thông số như dung tích sống (VC), lực hít vào âm tính (NIF), thể tích thở gắng sức (FEV) và thể tích phút (MV). [10]
Đánh giá đường thở có một vai trò quan trọng trong việc bắt đầu thở máy ở những bệnh nhân này. Các dự đoán được thiết lập về thông khí mặt nạ và soi thanh quản khó khăn trong bối cảnh các tình huống khẩn cấp cần được đánh giá cẩn thận. [11], [12] Có nguy cơ làm nặng thêm chấn thương cột sống cổ trước đó ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng và có một bệnh lý cột sống cổ. Do đó, cần có sự quan tâm cẩn thận về các phương thức quản lý đường thở khác nhau. [13], [14], [15] Nội soi thanh quản trực tiếp là tiêu chuẩn vàng của quản lý đường thở. Nội soi thanh quản trực tiếp, có và không có ổn định cột sống cổ thủ công (MILS), trong khi cung cấp các lợi thế của sự quen thuộc, khả năng tiếp cận và tính sẵn có, đã được chứng minh là gây ra chuyển động sọ-cột sống cổ không mong muốn. [16], [17], [18], [ 19], [20] Soi thanh quản video đã được nghiên cứu cho chuyển động cột sống cổ. Họ đã cho thấy sự di chuyển của cột sống cổ ít hơn so với các loại soi thanh quản cổ điển. [21], [22], [23] Việc áp dụng soi thanh quản video trong thực hành hàng ngày bị hạn chế bởi các vấn đề về tính sẵn có và việc can thiệp khí quản là một quá trình khó khăn với những thiết bị này. [24] Mặc dù đặt nội khí quản bằng sợi quang đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy và an toàn để bảo vệ đường thở ở bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, nó đòi hỏi phải được đào tạo và có thể không phải là phương pháp thay thế khả thi trong trường hợp khẩn cấp, đặc biệt là khi phù nề và xuất huyết đường thở. [25], [26] Các thủ thuật hỗ trợ phổ biến như thủ thuật đẩy hàm và các thiết bị như đường thở miệng và mũi cũng như đường thở mặt nạ thanh quản (LMA) đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì oxygen hóa. Chúng hoạt động như một cầu nối để tạo điều kiện oxygen hóa trước khi đặt đường thở xác định dưới dạng ống nội khí quản (ETT) hoặc ống mở khí quản. Bệnh nhân được phẫu thuật mở khí quản sớm đã chứng minh những lợi thế về việc giảm thời gian thở máy tổng thể và cai máy sớm khi so sánh với ETT, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả thần kinh. [27], [28], [29] Việc sử dụng thuốc thuốc an thần, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ là phổ biến ở bệnh nhân thần kinh cần thở máy. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng nên được huấn luyện về tác dụng của chúng đối với não và các hệ cơ quan khác. Do đó, người ta nên có biện pháp phòng ngừa để việc sử dụng các loại thuốc này không cản trở việc theo dõi thần kinh và cai máy ở bệnh nhân thần kinh [Bảng 2].
Duy trì thông khí
Cung cấp thông khí cơ học phù hợp cho bệnh nhân thần kinh/phẫu thuật thần kinh đòi hỏi phải hiểu chính xác về các chế độ khác nhau cũng như ảnh hưởng của thở máy đến não và tủy sống bị tổn thương.
Các chế độ thông khí
Mặc dù có nhiều chế độ thông khí khác nhau trong chăm sóc quan trọng, nhưng sự hiểu biết cơ bản về thể tích, áp suất, thời gian và kích hoạt nên đủ để hỗ trợ trong việc lựa chọn đúng chế độ thở trong các tập con khác nhau của bệnh nhân thần kinh. Sự lựa chọn các chế độ thở máy ở những bệnh nhân này phần lớn bị chi phối bởi vị trí tổn thương và mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp do nó gây ra [Bảng 3].
Thân não và vỏ não
Các bệnh lý về vỏ não như TBI, ICSOLs và xuất huyết cũng như các tổn thương của thân não gây ra sự suy yếu của trung khu kiểm soát hô hấp và dẫn đến các kiểu hô hấp bất thường như hội chứng giảm thông khí hoặc tăng thông khí, ngưng thở và thở Cheyne–Stokes. Họ thường yêu cầu thông khí có kiểm soát như chế độ ban đầu, sau đó chuyển sang các chế độ được hỗ trợ khi có sự cải thiện tiến bộ trong thở tự nhiên. [30], [31]
Tủy sống
Các tổn thương của tủy sống, thường gặp hơn là chấn thương tủy sống (SCI), xuất hiện với các mối quan tâm lớn. SCI ở C5 trở lên thường gây tê liệt hoàn toàn các dây thần kinh hoành và liên sườn và do đó cần có thời gian dài thông khí có kiểm soát và phẫu thuật mở khí quản sớm. [32] Các tổn thương dưới C5 cho thấy một quá trình thay đổi với tỷ lệ cao bị suy hô hấp khởi phát muộn, thường được quy cho một loạt các nguyên nhân như mệt mỏi cơ, viêm phổi do hít, xẹp phổi và ứ đọng đàm. [33], [34] Các cơ chế cho sự suy giảm đột ngột bao gồm sự lan rộng nhanh chóng của tổn thương và thoái hóa tế bào, nhưng bằng chứng thuyết phục còn thiếu. [35] Sự cải thiện chức năng hô hấp ở bệnh nhân mắc SCI cột sống cổ cũng được quan sát thấy vài tuần sau khi bị tổn thương chính do sự phát triển của co cứng ở các cơ liên sườn, có tác dụng thuận lợi đối với cơ học phổi. [36] Do đó, bệnh nhân bị chấn thương tủy sống có thể yêu cầu các chế độ thông khí được kiểm soát hoặc hỗ trợ tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương, mức độ tổn thương cơ hô hấp, mức độ của trung khu kiểm soát hô hấp và thời gian chấn thương.
Bệnh thần kinh cơ
Yêu cầu thông khí ở bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ (NMD) như hội chứng Guillain-Barre (GBS) và nhược cơ (MG) là rất cụ thể vì họ phải bù đắp cho sự ức chế của hệ hô hấp ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa của bệnh nhân. Trong những điều kiện này, một giai đoạn thông khí ban đầu bù trừ trước khi suy hô hấp đang diễn ra. Một chỉ số cao về sự nghi ngờ cũng như đánh giá liên tục bằng các xét nghiệm chức năng phổi đầu giường (PFT) sẽ giúp bác sĩ lâm sàng trong việc đánh giá những bệnh nhân này và đặt ống nội khí quản tự chọn [dung tích sống (VC) < 10-15 mL/kg và lực hít vào âm tính (NIF) < 20g]. [37] Thông khí không xâm lấn đã được chứng minh là có ứng dụng hạn chế ở bệnh nhân mắc MG đáp ứng với liệu pháp bằng thuốc và phần lớn là không cần thiết trong dân số GBS. [38], [39], [40], [41]
Bảo vệ não so với bảo vệ phổi
Ở những bệnh nhân được thở máy, các thành phần như volutrauma, atelectrauma, độc tính oxy và biotrauma đã được tìm thấy góp phần gây ra tổn thương phổi do máy thở (VILI). [42], [43], [44], [45], [46], [47] Bảo vệ khỏi VILI có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả. Điều này đã được chứng minh một cách dứt khoát ở những bệnh nhân thở máy được quản lý dựa trên các nguyên tắc thể tích khí lưu thông tối thiểu, sử dụng mức PEEP cao và tránh nồng độ oxy cao. [48], [48], [ 49] Những nguyên tắc này đôi khi có thể đóng vai trò cản trở trong việc quản lý đầy đủ bệnh nhân phẫu thuật thần kinh và thách thức là quản lý thông khí bảo vệ phổi mà không ảnh hưởng đến các nguyên lý cơ bản của bảo vệ não.
Vai trò của tăng thông khí và thể tích khí lưu thông
Tăng thông khí và giảm CO2 máu (PCO2 < 25 mm Hg) đã được coi là phương pháp làm giảm lưu lượng máu não (CBF) và đã được sử dụng ở những bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ (ICP) kháng trị. Những lợi thế nên được cân nhắc với tác động có hại của thiếu máu não đối với não bị tổn thương như đã được chứng minh trong nhiều loại tổn thương não, và đặc biệt, TBI. [50], [51], [52], [53], [54] Trên cơ sở các bằng chứng sẵn có, chỉ nên sử dụng phương pháp giảm thông khí như một biện pháp điều trị trong trường hợp suy giảm cấp tính về tình trạng thần kinh do nguyên nhân gây ra do ICP tăng, với PCO2 mục tiêu trong khoảng từ 30 đến 35 mm Hg. [55] Đã có một tỷ lệ gia tăng trong việc sử dụng các giao thức thể tích khí lưu thông thấp trong quản lý thở máy của các bệnh nhân chăm sóc quan trọng với lợi thế nhận thức là tránh volutrauma trong khi vẫn đạt được PCO2 máu bình thường. [56] Tuy nhiên, việc đạt được mức PCO2 mong muốn ở những bệnh nhân bị chấn thương não có rối loạn chức năng cùng tồn tại trong độ giãn nở nội sọ thường là một câu hỏi hóc búa lâm sàng. Chúng tôi xin trình bày sơ đồ dòng [Hình 1] để quản lý thông khí theo PCO2 mong muốn được chuẩn độ cho độ giãn nở nội sọ.
Áp lực thở cuối tích cực (PEEP), liệu pháp oxy và phương thức mới hơn
Những lo ngại cố hữu của việc sử dụng PEEP ở những bệnh nhân bị chấn thương não bao gồm tác động làm giảm lưu lượng máu não và gây ra hậu quả tăng ICP cũng như giảm huyết áp động mạch trung bình chưa được phản ánh trong các thử nghiệm lâm sàng. Thật vậy, việc áp dụng PEEP ở mức độ nhẹ đến trung bình dường như không dẫn đến bất kỳ tác dụng lâm sàng nào đối với ICP. [57], [58], [59], [60], [61] Một quan sát quan trọng và thuận lợi khác là minh chứng cho việc không có thay đổi hoặc thay đổi tối thiểu trong ICP ở những bệnh nhân bị giảm độ giãn nở phổi. Đây là tập hợp con đặc biệt của bệnh nhân trong đó việc sử dụng các đặc tính huy động phổi của PEEP là có lợi. [62], [63]
Liệu pháp tăng oxygen máu đã không được chứng minh là cải thiện kết quả ở những bệnh nhân bị chấn thương thần kinh và hiện không được khuyến nghị. [64], [65] Các phương thức mới hơn như tư thế nằm sấp, thông khí dao động tần số cao, thở máy gõ tần số cao và hỗ trợ phổi ngoài cơ thể chỉ mới được nghiên cứu gần đây ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh và có thể được xem xét ở những bệnh nhân kháng trị theo các phương thức tiêu chuẩn của quản lý thở máy. [66], [67], [68], [69]
Giám sát bệnh nhân chấn thương não
Ngoài việc theo dõi thường xuyên các bệnh nhân chăm sóc tích cực (bao gồm theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, huyết động, khí máu động mạch và trạng thái thần kinh), một số thông số cụ thể như ICP, oxy mô não và hoạt động điện của não đang được nghiên cứu như một phần của việc theo dõi đa phương thức ở những bệnh nhân bị chấn thương não. [70] Việc theo dõi xâm lấn liên tục ICP đã được nghiên cứu rộng rãi như một hướng dẫn để tiến hành điều trị và ra quyết định, đặc biệt ở bệnh nhân TBI, mặc dù tác dụng có lợi của nó đối với tỷ lệ tử vong và các biện pháp kết quả khác vẫn chưa được chứng minh. [71] Các biện pháp không xâm lấn của ICP như đường kính vỏ thần kinh thị giác (ONSD) gần đây đã được nghiên cứu ở bệnh nhân thần kinh và đã cho thấy mức độ chính xác chẩn đoán tốt để phát hiện tăng huyết áp nội sọ. [72], [73]
Theo dõi oxy mô não (oxy hóa tĩnh mạch cảnh) cung cấp lợi thế là một biện pháp trực tiếp hơn của tình trạng thiếu oxy mô. Nó đã cho thấy những dấu hiệu đáng khích lệ như một công cụ theo dõi có khả năng ảnh hưởng đến việc ra quyết định và kết quả ở những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh (đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc TBI). [74], [75], [76], [77] Hiện tại không có bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên các điểm an thần như điểm Ramsay, điểm an thần-kích thích của Richmond và điểm kích thích -an thần, như các thông số điện não đồ (EEG) hoặc như các chỉ số entropy và bispectral (BIS) trong chăm sóc bệnh nhân thần kinh nhận thuốc an thần. [78], [79]
Cai máy và rút ống
Việc cai máy và rút ống ở bệnh nhân thần kinh đặt ra những thách thức đặc biệt, và thực sự, tỷ lệ thất bại rút ống và tái đặt nội khí quản ở những bệnh nhân này đã được quan sát là khoảng 10-15%. [80] Thất bại rút ống ở những bệnh nhân này có liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn và chăm sóc tích cực cũng như kết quả chức năng kém. [81], [82] Nguyên nhân gây ra thất bại rút ống ở những bệnh nhân này bao gồm suy yếu phản xạ bảo vệ đường thở, suy nhược thần kinh, suy giảm ý thức , quản lý dịch truyền truyền tĩnh mạch không phù hợp, và rối loạn cơ học hô hấp. [83], [84] Các thông số cai máy truyền thống đã không được tìm thấy là yếu tố dự báo tốt về kết quả thành công ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh. [85] Việc cai máy ở những bệnh nhân này chỉ nên được bắt đầu sau khi cải thiện bệnh lý và xem xét cẩn thận các rủi ro và lợi ích của việc tiếp tục hỗ trợ thở máy. Mặc dù có một số giao thức để đánh giá sự sẵn sàng cho việc rút máy thở ở bệnh nhân không mắc bệnh thần kinh, nhưng có rất ít nghiên cứu đề cập đến vấn đề này trong các đoàn hệ thần kinh. [86], [87], [88]
Sự ngưng của thuốc an thần và cai máy theo các giao thức đã được chứng minh là tạo điều kiện cho thời gian thông khí ngắn hơn và là mong muốn ở những người bị tổn thương thần kinh. [89] Các thử nghiệm thở tự phát đã được chứng minh là có tác động đáng kể đến việc ra quyết định cai máy cho bệnh nhân khi thở máy, đặc biệt khi được sử dụng kết hợp với các biện pháp phụ trợ như chỉ số thở nhanh nông (RSBI). [90], [91], [92] ] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng một GCS < 8, không có ho tự phát, sự ứ đọng dịch tiết và sự tồn tại của các tổn thương ở hố sau và cột sống cổ trên có liên quan đến những khó khăn trong việc duy trì đường thở và thất bại do rút ống. [93] Mặc dù một phân tích tổng hợp gần đây không cho thấy bất kỳ lợi thế nào trong việc sử dụng xét nghiệm rò rỉ bóng chèn trước khi rút ống ở bệnh nhân thần kinh, nhưng dữ liệu gần đây cho thấy sự hữu ích của việc sử dụng corticosteroid, đặc biệt là dùng liều thấp methyl methyl (15-20 mg/kg) trước khi lên kế hoạch rút ống ở những bệnh nhân khó cai máy. [94], [95] Việc cai máy cho những bệnh nhân bị rối loạn thần kinh cơ như GBS và MG chỉ nên được thử sau khi bệnh đã hết liệu trình và quá trình phục hồi miễn dịch đã hoàn tất. Các dự đoán rút ống thành công ở những bệnh nhân này là không đặc hiệu và việc sử dụng thông khí không xâm lấn thường được chứng minh là không hiệu quả, đặc biệt là trong dân số MG. [96], [97], [98]
Kết luận
Bệnh nhân mắc các bệnh về thần kinh và phẫu thuật thần kinh cần thở máy với những cân nhắc đặc biệt vì sự tương tác phức tạp của các tác động toàn thân của tổn thương thần kinh và ảnh hưởng của thở máy. Việc quản lý những bệnh nhân này đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành kết hợp các thực hành thông khí bảo vệ phổi, theo dõi chặt chẽ, chăm sóc đầy đủ cho não bị tổn thương, cũng như hỗ trợ toàn diện các hệ thống cơ thể bị ảnh hưởng khác. Sự ra đời của chăm sóc thần kinh như một chuyên ngành riêng biệt sẽ đi một chặng đường dài trong việc thúc đẩy nghiên cứu vào các lĩnh vực gây tranh cãi như cai máy và rút ống của những bệnh nhân này. Tập trung trong tương lai nên tập trung vào việc tạo thêm bằng chứng để cải thiện kết quả của bệnh nhân với việc sử dụng tối ưu các nguồn lực chăm sóc sức khỏe hiện có.
