Bài viết Thông khí cơ học nhi khoa trong khoa Hồi sức tích cực được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Paediatric mechanical ventilation in the intensive care unit
Những điểm chính
- Với kích thước thích hợp, cả hai ống khí quản có bóng chèn và không bóng chèn đều được chấp nhận để sử dụng ở trẻ em. Áp suất bóng chèn phải <20 cm H2O, và các ống không bóng chèn sẽ cho phép rò rỉ khí ở áp lực ≈ 20 cm H2O.
- Sức đề kháng của đường hô hấp nhỏ của trẻ em có thể tăng lên đáng kể với đường kính đường thở giảm mạnh.
- Các yếu tố thiết bị có thể đóng góp đáng kể vào việc thông khí khoảng chết ở trẻ em.
- Thông khí dao động tần số cao vẫn là một lựa chọn cho suy hô hấp kháng trị ở bệnh nhi.
- Công nghệ hỗ trợ thông khí được điều chỉnh theo thần kinh (NAVA, Neurally adjusted ventilatory assist), trong khi không sử dụng thường xuyên trong nhi khoa, có thể có lợi cho những bệnh nhân chọn lọc.
Mở đầu
Việc chăm sóc bệnh nhân nhi khoa thông khí đòi hỏi sự hiểu biết sâu rộng về cơ học hô hấp và sinh bệnh học của bệnh lý tim phổi. Nhiều nguyên tắc cơ bản của sinh lý hô hấp và trao đổi khí là tương tự như của người lớn và sẽ không phải là trọng tâm của cuộc thảo luận. Thay vào đó, mục tiêu của chúng tôi là xem xét các đặc điểm của thông khí cơ học đặc biệt đối với quần thể trẻ em. Thông khí của trẻ sinh non là một tập con duy nhất của thông khí nhi khoa và sẽ không được giải quyết trong bài viết này.
Như câu ngạn ngữ nói, “trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ”, và việc quản lý bệnh nhi thông khí đòi hỏi sự đánh giá tính nhạy cảm của việc phát triển mô phổi đối với chấn thương, dị tật bẩm sinh, quá trình bệnh đặc hiệu cho quần thể trẻ em và những khó khăn liên quan đến thiết bị liên quan đến bệnh nhân nhỏ. Mỗi bệnh nhi cần thở máy có vấn đề lâm sàng khác biệt người lớn.
Đường thở (airway)
Trong khi phần lớn các ống nội khí quản (ống NKQ) được đặt ở trẻ em bị bệnh nặng là nhằm mục đích tạo điều kiện thông khí cơ học, các quyết định tại thời điểm đặt NKQ có thể có những tác động quan trọng. Các điều kiện cụ thể của bệnh nhân nhi khoa (ví dụ: kích thước, giải phẫu, không có khả năng làm theo hướng dẫn) làm cho chúng có thể có nguy cơ mất an toàn đường thở khi đặt NKQ.
Loại ống khí quản và đường đặt ống
Các ống NKQ không bóng chèn truyền thống đã được sử dụng ở trẻ em do các khảo sát giải phẫu cho thấy đường thở dạng hình nón trong những năm đầu đời. Tuy nhiên, do thông khí không hiệu quả thường xuất hiện và khí gây mê có sự rò rỉ, ống NKQ có bóng chèn trong nhi khoa đã trở nên phổ biến. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng ống NKQ có bóng chèn thể tích thấp, áp suất cao (high-pressure, low-volume cuffs) có tỷ lệ thở rít sau khi rút ống giống nhau khi so sánh với ống NKQ không bóng chèn, [1] nhưng việc sử dụng chúng được tránh ở trẻ em do lo ngại hẹp dưới thanh môn. Các đánh giá gần đây về công nghệ bóng chèn áp suất thấp, thể tích cao (low- pressure, high-volume cuff) hiện đại, đã cho thấy kết quả trên đường thở tương tự và giảm đáng kể tỷ lệ tái đặt nội khí quản, rò rỉ khí, hoặc cả hai so với ống NKQ không bóng chèn. [2,3]
Mặc dù có thông tin này, sự lựa chọn của ống NKQ loại ở trẻ nhỏ vẫn còn gây tranh cãi, chẳng hạn như dữ liệu dài hạn về tổn thương đường thở đang thiếu. Hiện tại, việc sử dụng ống NKQ có bóng chèn hoặc không có bóng chèn được coi là tiêu chuẩn thực hành được chấp nhận. Nếu sử dụng ống NKQ có bóng chèn, áp lực bóng chèn phải được theo dõi thường xuyên và giữ dưới 20 cm H2O. Ống NKQ không bóng chèn nên có kích thước để cho phép rò rỉ ở mức áp lực ≈ 20 cm H2O.
Một cuộc tranh luận khác là đặt nội khí quản qua đường miệng hoặc qua đường mũi ở trẻ em. Những người ủng hộ ống NKQ mũi cho rằng nó cải thiện việc cố định ống NKQ và giảm tụt ống ngoài ý muốn. Tuy nhiên, tổng quan Cochrane về các nghiên cứu nhỏ so sánh ống NKQ qua đường miệng so với ống NKQ qua đường mũi ở trẻ nhũ nhi cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng. [4] Một mối quan tâm của đặt NKQ qua đường mũi ở trẻ nhũ nhi là BS thiếu kinh nghiệm vì khó khăn về mặt kỹ thuật hơn và mất nhiều thời gian hơn trong các tình huống hồi sức. Hiện tại, cả hai cách đặt ống đều được sử dụng phổ biến.
Kích thước ống khí quản
Một số phương pháp để ước tính kích thước ống NKQ thích hợp trong nhi khoa tồn tại, bao gồm đo lường đầu ngón tay thứ năm hoặc móng tay. Tuy nhiên, các ước lượng dựa trên kích thước cơ thể có thể không chính xác vì sự tăng trưởng đường thở có xu hướng xảy ra theo kiểu tương đối không đổi, độc lập với cơ thể cá nhân. Có thể vì lý do này mà các công thức dựa trên tuổi đã được chứng minh là đáng tin cậy hơn để dự đoán kích thước ống NKQ phù hợp. Công thức được sử dụng phổ biến nhất là công thức của Cole, công thức dự đoán kích thước ống NKQ không bóng chèn = [(tuổi tính theo năm)/4 + 4]. Nếu cần đặt ống NKQ có bóng chèn, kích thước được dự đoán sẽ nhỏ hơn 0,5 mm so với tính toán ống không bóng chèn.
Cần lưu ý rằng ống NKQ trẻ nhũ nhi có kháng lực đường thở cao hơn tương ứng so với ở người lớn. Ví dụ, một trẻ nhũ nhi 6 tháng tuổi nặng 7 kg sẽ dùng ống số 4.0 không bóng chèn hoặc ống NKQ 3.5 có bóng chèn. So với một nam giới trưởng thành 70 kg đặt nội khí quản với 8.0 ống NKQ, kháng lực đường thở của ống NKQ 4.0 cao gấp 16 lần, và ống NKQ 3.5 cao gấp 27 lần (dựa trên định luật Poiseuille). Ngoài ra, trong khi được thông khí, việc giảm nhỏ đường kính ống NKQ (chẳng hạn như do chất bài tiết hoặc uốn cong) sẽ có tác động rõ rệt hơn đối với các ống NKQ nhỏ hơn. Kết quả là, ngay cả những thay đổi nhỏ đối với sự thông thoàng hoặc vị trí ống NKQ có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự thông khí của trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Cuối cùng, do sức đề kháng cao hơn của các ống nhỏ hơn, trẻ nhũ nhi cần hỗ trợ áp lực bổ sung khi thở tự nhiên trong khi đặt nội khí quản.
Hô hấp (breathing)
Phần lớn đặt NKQ trong PICU được thực hiện để cải thiện oxy hóa, thanh thải carbon dioxide (CO2), giảm công thở, hoặc kết hợp các vấn đề lâm sàng này. Mỗi vấn đề sẽ được thảo luận dưới đây.
Oxy hóa
Tình trạng thiếu oxy ở bệnh nhân thở máy được điều trị bằng nhiều cách: tăng FIO2 để tăng áp suất riêng phần oxy trong phế nang (PAO2), tối ưu hóa khả năng kiểm soát phế nang thông qua huy động, và cung cấp đầy đủ PEEP để duy trì FRC.
Việc điều chỉnh FIO2 để tối ưu hóa độ bão hòa oxy hemoglobin vẫn là một chiến lược an toàn trong nhi khoa với một vài trường hợp ngoại lệ đáng chú ý: một số bệnh nhân bị sinh lý tim một thất không hạn chế (unrestrictive single-ventricle cardiac physiology) hoặc thông liên thất thất lổ lớn có thể bị lưu lượng máu phổi quá mức do giảm sức cản mạch phổi (PVR) kết hợp với việc cung cấp oxy tăng lên. Điều này có thể dẫn đến quá tuần hoàn phổi và giảm cung lượng tim hệ thống. FIO2 quá mức cũng có thể dẫn đến xẹp phổi [5] và độc tính oxy. [6] Một nguyên tắc chung trong việc xác định FIO2 là cung cấp oxy nên được giới hạn ở mức tối thiểu cần thiết để đáp ứng mục tiêu oxy hóa.
Tối ưu hóa kết hợp thông khí – tưới máu và FRC được thực hiện hiệu quả nhất bằng cách điều chỉnh áp lực đường thở trung bình, chủ yếu bằng cách thay đổi PEEP kết hợp với thủ thuật huy động. Tuy nhiên, có những trường hợp oxy hóa không đủ, mặc dù có những điều chỉnh và tối đa hóa FIO2.
Thông khí dao động tần số cao (HFOV) là một chế độ thông khí có lợi ích lý thuyết dựa trên khả năng huy động và duy trì các đơn vị phế nang trao đổi khí bằng cách sử dụng áp suất khí trung bình cao hơn so với thông khí thông thường. HFOV gần đây đã giảm sử dụng trong ICU người lớn do các thử nghiệm liên quan đến bệnh nhân ARDS cho thấy không có lợi ích và có thể gây hại. [7] Ngược lại, không có tài liệu nào tương tự trong nhi khoa. HFOV vẫn có thể được sử dụng như một phương pháp cứu hộ cho trẻ em bị ARDS nặng, [8] và được xem xét ở những người có tình trạng thiếu oxy máu kháng trị, tăng CO2 máu hoặc cả hai.
Ngoài khả năng duy trì việc huy động phổi, các ưu điểm lý thuyết khác của HFOV bao gồm giảm nguy cơ chấn thương phổi và tràn khí màng phổi liên quan đến volutrauma và atelectrauma. Tuy nhiên, không có tài liệu mạnh mẽ hỗ trợ hoặc bác bỏ những tuyên bố này. Nhược điểm đối với HFOV bao gồm thường yêu cầu mức độ an thần đáng kể của bệnh nhân, giải phóng dịch tiết kém, ồn ào và khả năng hạn chế để theo dõi bệnh nhân (ví dụ như nghe phổi, giám sát etCO2).
Thanh thải CO2
Mục tiêu lâm sàng chính liên quan đến việc điều chỉnh thanh thải CO2 là thông khí phế nang (thông khí phút trừ cho thông khí khoảng chết). PaCO2 của bệnh nhân tỷ lệ thuận với sản xuất CO2 của cơ thể và tỉ lệ nghịch với độ thanh thải CO2 tức là thông khí phế nang.
Tăng PaCO2 chấp nhận (permissive hypercapnia) tiếp tục được sử dụng thường xuyên ở những bệnh nhi thông khí ở ICU. Các chiến lược đặc hiệu nhằm tăng dần PaCO2 lên < 8–10 kPa (60-75 mmHg)và cho phép một sự nhiễm toan nhẹ tương ứng (ví dụ: pH 7,25-7,33). Điều này cho phép bệnh nhân được thông khí với áp suất bình nguyên (plateau pressure) và thể tích khí lưu thông thấp hơn trong một nỗ lực để giảm tổn thương phổi do máy thở gây ra.
Tuy nhiên, nên thận trọng vì mặc dù hypercapnia vừa phải làm tăng cung lượng tim và lưu lượng tưới máu khu vực, nhưng phải trả giá bằng thể tích nhát bóp của tim bị suy giảm và tăng hoạt động trao đổi chất của tim. [9] Trong khi hầu hết các bệnh nhi khỏe mạnh sẽ chịu đựng được điều này, những người đặc biệt nhạy cảm với PaCO2 cao hoặc nhiễm toan, chẳng hạn như những người bị tăng áp phổi, rối loạn chức năng tim, tăng áp lực nội sọ (ICP), hoặc bệnh hồng cầu hình liềm, không nên thông khí theo chiến lược này.
Cách đơn giản nhất để thay đổi thông khí phút, và do đó thay đổi thông khí phế nang, là điều chỉnh tần số hô hấp (RR). Mặc dù thường không có giới hạn cụ thể mức thấp hơn, giới hạn mức trên của RR sẽ đạt được dựa trên thời gian thở ra cần thiết để tránh bẫy khí (air trapping). Giới hạn này sẽ thay đổi dựa trên sức cản của đường thở.
Điều kiện dẫn đến tắc nghẽn đường thở nặng, chẳng hạn như hen suyễn, có thể đòi hỏi phải sử dụng RR thấp và thời gian chu kỳ dài để tạo điều kiện thở ra đầy đủ.
Có một số lượng lớn các bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các chiến lược thông khí thể tích khí lưu thông (Vt) thấp ở người lớn ARDS [10,11] và ở trẻ sinh non với phổi đang phát triển. [12] Mặc dù sinh bệnh học của volutrauma và barotrauma không dành riêng cho những điều kiện này, ưu thế của một chiến lược Vt thấp chưa được thiết lập rõ ràng bên ngoài những hoàn cảnh lâm sàng này. Vt mục tiêu có thể so sánh giữa trẻ em và người lớn. Bệnh nhân nhi thường được thông khí với Vt ≈ 6 ml/kg tương tự hoặc ở mức thấp trong giới hạn bình thường của người lớn. Tuy nhiên, hoàn cảnh lâm sàng có thể đảm bảo việc sử dụng Vt cao hơn hoặc thấp hơn.
Các máy thở hiện đại đã cố gắng kết hợp các ưu điểm của chế độ điều khiển thể tích và áp suất bằng cách giới thiệu các chế độ kép (dual) hoặc hybrid như kiểm soát thể tích điều chỉnh áp suất (PRVC, pressure-regulated volume control). Các chế độ này cung cấp hơi thở chu kỳ áp lực cho bệnh nhân, với mục đích đạt được Vt do người dùng tạo ra, và áp lực đường thở có thể thay đổi. Sử dụng Vt đo được làm phản hồi, máy thở sẽ điều chỉnh áp suất của nó khi cần thiết để duy trì Vt mục tiêu, lên đến giới hạn người dùng. Điều này về cơ bản làm cho nó giống như một chế độ điều khiển thể tích hiệu quả có thể thay đổi độ giãn nở động theo từng nhịp thở của bệnh nhân. Các chế độ này rất hữu ích trong các điều kiện yêu cầu kiểm soát PaCO2 nghiêm ngặt, chẳng hạn như tăng ICP.
Công thở
Nhiều trẻ nhũ nhi và trẻ em có thể sử dụng các nỗ lực hô hấp gia tăng (ví dụ như thở rên, co lõm ngực) để duy trì sự oxy hóa và thải CO2 tương đối bình thường. Quyết định hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân nhi khoa bằng cách đánh giá lâm sàng dựa trên kiến thức về quá trình bệnh lý và diễn tiến có thể của nó. So với người lớn, trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ sử dụng nỗ lực trao đổi chất tương đối nhiều hơn với việc tăng công thở và có nguy cơ bị diễn tiến xấu nhanh chóng. Mặc dù chính sự mệt mỏi cơ hoành đã được chứng minh trong những trường hợp stress nặng và kéo dài, những bệnh nhân này xấu đi là do sự phối hợp của bệnh tiến triển, thiếu oxy máu và/hoặc ứ CO2. Khi kết hợp với các tình trạng như suy tim hoặc nhiễm trùng nặng, hỗ trợ thông khí có thể đặc biệt hữu ích trong việc cải thiện sự cân bằng giữa việc cung cấp oxy và tiêu thụ.
Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) đã trở thành phương thức thông khí hiệu quả và phổ biến đối với nhiều chỉ định trong nhi khoa, bao gồm tăng công thở. Trong các quá trình bệnh không đồng nhất như viêm tiểu phế quản do virus, nỗ lực hô hấp quá mức khắc phục cả hai cơ chế ngược nhau với vùng phổi xẹp với mức độ giãn nở thấp, và tắc nghẽn đường thở tận gây ra căng phế nang quá mức. NIPPV thường có thể cải thiện cả hai vấn đề này và giảm đáng kể công thở. Ngoài ra, việc huy động các vùng phổi xẹp và cải thiện độ giãn nở thường dẫn đến cải thiện oxy hóa và thanh thải CO2.
NIPPV cũng có thể được sử dụng theo cách tương tự để xử trí tắc nghẽn đường hô hấp nghiêm trọng liên quan đến đợt cấp hen suyễn. Tuy nhiên, cần chú ý đến việc cài đặt mức áp lực dương tối thiểu, cần thiết để vượt qua áp lực mở đường thở, và tránh bẫy khí và căng phế nang quá mức. Ngoài ra, NIPPV có thể là một liệu pháp trung gian hiệu quả cho trẻ em ngăn ngừa tái mất huy động sau khi rút ống nội khí quản hoặc thở rít (stridor/stertor). Mặc dù NIPPV thường được dùng cho trẻ nhũ nhi và trẻ em sử dụng thuốc an thần nhẹ hoặc không, một số trẻ không dung nạp được hoặc không thể duy trì độ kín đầy đủ. Ngày càng có nhiều giao diện NIPPV cho trẻ nhũ nhi và trẻ em ở mọi lứa tuổi và vì vậy đã giảm đáng kể nhu cầu và thời gian thở máy cơ học xâm lấn ở trẻ em.
Tuần hoàn (circulation)
Đa số bệnh nhi có hệ thống tim mạch hoạt động bình thường. Mặc dù vậy, kiến thức về tương tác tim mạch là rất quan trọng khi xử trí bệnh nhân nhi thở máy.
Các tác động lên tĩnh mạch ngoài lồng ngực
Tác động của áp lực dương lên áp lực trong lồng ngực làm giảm sự khác biệt áp lực cho sự trở lại của máu tĩnh mạch hệ thống. Kết quả là, tăng áp lực trung bình đường thở (mean airway pressure) thường liên quan đến giảm tiền tải của thất phải. Ngoài ra, trở kháng của lưu lượng máu tĩnh mạch có thể ảnh hưởng đến các cơ quan khác mạnh hơn ở bệnh nhi so với người lớn. Ở trẻ em áp lực động mạch hệ thống thấp hơn, làm giảm độ chênh áp lực động mạch – tĩnh mạch làm giảm trở lại tĩnh mạch, ví dụ, từ bụng, có thể dẫn đến sự phát triển sớm của rối loạn chức năng thận và cổ trướng. Tương tự như vậy, trẻ nhỏ có khả năng hạn chế để tự động điều chỉnh lưu lượng máu não và cản trở trở lại tĩnh mạch có thể dẫn đến xuất huyết nội sọ.
Các tác động lên động mạch ngoài lồng ngực
Ngược lại với tác động của nó đối với sự trở lại tĩnh mạch, áp lực trong lồng ngực dương làm giảm hậu tải tâm thất trái bằng cách giảm gradient áp lực xuyên thành (transmural pressure gradient). Kết quả là cải thiện lưu lượng máu toàn thân. Vì lý do này, thông khí áp lực dương, dù được cung cấp bởi ống NKQ hay NIPPV, có thể được coi là phương pháp hỗ trợ cung lượng tim ở những người có rối loạn chức năng thất trái. Mặc dù nó ít phổ biến hơn trong nhi khoa so với người lớn, một số trẻ em có rối loạn chức năng thất trái do suy van hai lá hoặc bất thường động mạch vành có thể được hưởng lợi từ thông khí áp lực dương.
Các tác động trên tĩnh mạch/động mạch trong lồng ngực
Các cấu trúc trong khoang lồng ngực (ví dụ như tim, động mạch phổi và tĩnh mạch phổi) bị ảnh hưởng giống như nhau với những thay đổi của áp lực trong lồng ngực. Như vậy, có thể dự đoán rằng lưu lượng máu từ thất phải lên mạch máu phổi không bị ảnh hưởng bởi thông khí áp lực dương. Tuy nhiên, những thay đổi trong lưu lượng máu phổi trở nên rõ ràng khi áp lực dương được đưa vào. Trong khi giảm trở lại tĩnh mạch và tiền tải thất phải có thể là một yếu tố, ngay cả bệnh nhân có tình trạng thể tích bình thường, lưu lượng máu phổi cũng có thể thay đổi. Cơ chế này không được hiểu rõ ràng, nhưng có thể là do tác động áp lực dương trong đường hô hấp. Kháng lực mạch máu phổi (PVR, pulmonary vascular resistance) có vẻ là thấp nhất khi đường hô hấp được tối ưu ở mức FRC. Theo đó, PVR bắt đầu gia tăng nếu đường thở quá xẹp (áp lực thấp) hoặc quá căng phế nang (áp lực cao); có khả năng là kết quả của sự can thiệp với lưu lượng máu qua các mạch máu lân cận. Ngược lại với người lớn, đây là một cân nhắc quan trọng đối với trẻ nhũ nhi trong đó PVR tăng cao vào lúc sinh và trong những tuần sau sinh, và cũng có những bệnh nhân khác bị tăng áp phổi.
Thông khí trong phòng mổ
Thông khí cơ học của bệnh nhi phẫu thuật tuân theo nhiều nguyên tắc tương tự. Tuy nhiên, có một số cân nhắc bổ sung trong phòng mổ. Cần chọn một ống NKQ có kích thước thích hợp để cho phép thông khí đầy đủ với rò rỉ khí tối thiểu. Điều này giúp tạo thuận lợi cho các thủ thuật mà áp suất đường thở có thể tăng lên, chẳng hạn như khi bệnh nhân ở tư thế sản khoa hoặc phẫu thuật nội soi. Ngoài ra, với mong muốn giảm thiểu ô nhiễm khí gây mê trong phòng mổ đòi hỏi phải có kích thước ống NKQ không cho phép rò rỉ quá mức.
Một hạn chế của máy thở gây mê truyền thống là không có khả năng cung cấp một thể tích khí lưu thông chính xác. Điều này phần lớn là do sự tương tác của dòng khí mới và không tính đến độ giãn nở của bộ dây máy thở và tác động tổng thể đáng kể đến thông khí phút của trẻ nhỏ. Máy thở gây mê hiện đại đã được thiết kế để ngăn chặn lưu lượng khí tươi trong quá trình phân phối thể tích khí lưu thông và điều chỉnh các thay đổi về thể tích liên quan đến độ giãn nở của bộ dây máy thở. Kết quả của việc cải thiện thể tích khí lưu thông đã cho phép theo dõi chính xác hơn các thay đổi về độ giãn nở phổi đối với bệnh nhân nhi khoa trong khi phẫu thuật.
Một yếu tố khác có ý nghĩa đối với bệnh nhi ở phòng mổ là khoảng chết liên quan đến thiết bị có thể làm giảm độ thanh thải CO2. Các thiết bị được sử dụng thường xuyên như phần nối dài ống và bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm có thể làm tăng đáng kể thông khí khoảng chết. Khi trẻ nhũ nhi được thông khí trong phòng mổ, cần chú ý để giảm thiểu thể tích kết nối giữa phần ‘Y’ của bộ dây máy thở và ống NKQ.
Kỹ thuật mới trong thông khí nhi khoa
Các chế độ thông khí mới được liên tục được nghiên cứu và điều tra để sử dụng trong nhi khoa. Thông khí phản lực tần số cao (HFJV, High-frequency jet ventilation) và hỗ trợ thông khí được điều chỉnh theo thần kinh (NAVA, neurally adjusted ventilatory assist) là hai ví dụ về các công nghệ mới nổi. Mặc dù kinh nghiệm với các phương thức này tiếp tục tăng, ngoại trừ trẻ sinh non, hiện không được sử dụng thường xuyên trong nhi khoa.
Thông khí phản lực tần số cao (HFJV)
Thông khí phản lực đã tồn tại trong nhiều thập kỷ, với các kỹ thuật tần số thấp được sử dụng trong những ngày đầu của soi phế quản và phẫu thuật khí quản, và phương pháp thông khí cứu hộ. [13] HFJV dựa trên máy thở riêng biệt thứ hai để cung cấp PEEP phù hợp, trong khi đầu phun dòng khí với vận tốc cao, áp suất cao trong vài phần trăm của một giây (thông thường ∼20 ms). Sự gián đoạn ngắn giữa các cụm phản lực cho phép thở ra thụ động. Về mặt lý thuyết, các dòng phun phản lực tốc độ cao tạo ra một luồng kênh không khí thở ra để hỗ trợ thanh thải CO2. Ngoài ra, áp lực hít vào kết hợp với các cụm phản lực tiêu tan trong các đường dẫn khí lớn, để các đường dẫn khí và phế nang nhỏ hơn chỉ tiếp xúc với PEEP; một yếu tố được cho là có lợi cho bệnh nhân bị rò rỉ khí.
HFJV vẫn còn mới đối với việc chăm sóc chuyên sâu cho trẻ em và có rất ít tài liệu có sẵn để hỗ trợ việc sử dụng nó vượt ra ngoài những lợi thế lý thuyết được mô tả. Tuy nhiên, có sự gia tăng hỗ trợ cho việc sử dụng nó trong ICU sơ sinh như một phương pháp bảo vệ phổi và giúp phổi của trẻ nhũ nhi non tháng ổn định [14,15]
Trợ giúp thông khí được điều chỉnh theo thần kinh (NAVA)
Lý thuyết làm cơ sở cho NAVA là hầu hết các phương pháp sinh lý xác định nhu cầu thông khí phút phát sinh từ trung tâm hô hấp của bệnh nhân. NAVA sử dụng catheter thực quản để đo hoạt động điện cơ hoành và sử dụng thông tin này để thông khí trực tiếp. [16] Người ta gợi ý rằng điều phối thời gian thở của máy thở dựa trên hoạt động điện cơ hoành là tốt hơn các kỹ thuật hiện tại dựa trên những thay đổi về cảm biến trong dòng khí, ít chậm trễ hơn. Hoạt động điện cơ hoành cũng cho phép một số ước tính về độ lớn của nhịp thở của máy thở để cung cấp. Sự kết hợp của các tính năng này được cho là kết quả trong việc cải thiện đồng bộ máy thở bệnh nhân và có khả năng có thể có lợi cho những người có điều kiện thần kinh cơ đặc biệt.
Mặc dù có những lợi thế lý thuyết đầy hứa hẹn của NAVA, cần nhiều kinh nghiệm và nghiên cứu hơn. Catheter thực quản được thiết kế để theo dõi hoạt động cơ hoành là tốn kém và định vị một cách thích hợp chúng có thể khó khăn. Ngoài ra, người ta vẫn chưa biết liệu trung tâm hô hấp còn nguyên vẹn có thể điều chỉnh thông khí một cách thích hợp trong thời gian bệnh nghiêm trọng hay không.
Trường hợp minh họa # 1
Một trẻ nhũ nhi 3 tháng tuổi được nhận vào PICU bị viêm tiểu phế quản nặng. Mặc dù cung cấp thông khí áp lực dương không xâm lấn, bé vẫn tiếp tục giảm độ bão hòa oxy còn 88% với FIO2 100%. Khí máu của bé cho thấy nhiễm toan hô hấp cấp tính nặng hơn, với pH 7,12 và PaCO2 9,9 kPa (74 mmHg). Ngoài ra, khám bé cho thấy có thở rên và co lõm liên sườn và dưới xương ức đáng kể. Quyết định được đưa ra đặt nội khí quản cho bé bằng ống NKQ có số 3,5 có bóng chèn thành công và vị trí đầu ống được kiểm tra bằng chụp X quang ngực.
Thông khí kiểm soát áp lực được bắt đầu với áp suất hít vào đỉnh (PIP) là 22 cm H2O và PEEP 6 cm H2O. Trong những giờ sau khi đặt nội khí quản, oxy của bé được cải thiện và PetCO2 của bé còn 7,5 kPa (56 mmHg). Qua đêm sau, bé lại một lần nữa bắt đầu cho thấy tình trạng thiếu oxy và CO2 tăng lên 9 kPa (65 mmHg). Chụp X-quang ngực tiếp theo xác nhận vị trí ống NKQ, sự tiến triển của sự thâm nhiễm/xẹp phổi hai bên, và không có tràn khí màng phổi. PEEP của bé tăng lên đến 9 cm H2O và áp lực hít thở cao nhất lên đến 27 cm H2O. Với những thay đổi này, bão hòa oxy của bé cải thiện và CO2 của hé ổn định ở mức 7,2 kPa (54 mmHg). Vì không có chống chỉ định đối với chứng tăng thán cho phép, RR và áp lực hô hấp đỉnh dần dần được giảm để duy trì CO2 <8 kPa (60 mmHg). Khí máu được lấy định kỳ để đảm bảo pH của trẻ vẫn còn > 7,25, và rằng thiết bị theo dõi PetCO2 thích hợp.
Ngày hôm sau, trẻ thể hiện sự cải thiện oxy hóa, duy trì bão hòa với FIO2 45% và chụp X-quang ngực cho thấy cải thiện. Kết quả là PEEP giảm dần. Các thông số thông khí được giảm dần trong những ngày sau đó và an thần được cai để thúc đẩy nỗ lực hô hấp tự phát. Trẻ duy trì đầy đủ oxy hóa và thải trừ CO2 với thở tự phát và hỗ trợ áp lực 10 cm H2O trên PEEP 5 cm H2O. Với mức hỗ trợ máy thở tối thiểu được cung cấp, trẻ trải qua một thử nghiệm rút ống. Với việc loại bỏ ống NKQ, bé thở thoải mái hơn và có thể duy trì khí máu bình thường và bão hòa oxy đầy đủ với oxy bổ sung bằng ngạnh mũi ở 0,5 lít/phút.
Trường hợp minh họa # 2
Một bé trai 8 tuổi có tiền sử bệnh hen suyễn nhập khoa Cấp cứu do suy hô hấp. Cha mẹ của bé báo cáo rằng bé đã phát triển các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên của virus ngày hôm trước, và ống hít salbutamol thông thường của bé chỉ cung cấp hỗ trợ tối thiểu. Khi khám, bé có tăng công thở vừa phải với giai đoạn thở ra kéo dài, độ bão hòa oxy 88% trong không khí phòng, và giảm âm thở 2 phế trường với thở khò khè. Bé được chẩn đoán cơn hen trầm trọng, và được thở oxy, điều trị tiếp khí dung salbutamol và ipratropium, uống prednisone, và magnesium sulphate TM.
Sáu giờ sau, bệnh nhân được chuyển đến ICU để điều trị salbutamol liên tục. Mặc dù điều trị giãn phế quản và chống viêm, bé vẫn tiếp tục tăng công thở đáng kể và âm thở giảm. Chụp X quang ngực không có gì đáng kể ngoài nổi bật ứ khí 2 phế trường. Bé được bắt đầu cẩn thận cho thở áp lực dương liên tục (CPAP) ở 5 cm H2O, và điều trị salbutamol được thay đổi thành truyền tĩnh mạch. Trong những giờ sau, gắng sức hô hấp và âm thở của bé được cải thiện. Bé được tiếp tục dùng CPAP ở 5 cm H2O và truyền salbutamol và steroid TM trong 24 giờ. Sau đó, bé dung nạp việc ngưng thở CPAP mặt nạ và chuyển đổi trở lại salbutamol khí dung, steroid uống. Trong những ngày tiếp theo, bé ổn định và trở lại bình thường.
