Bài viết Thở áp lực dương liên tục qua mũ trùm đầu và tư thế nằm sấp: Đề xuất xử trí sớm bệnh nhân COVID-19 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Helmet continuous positive airway pressure and prone positioning: A proposal for an early management of COVID-19 patients
Giới thiệu
Vào cuối tháng 12 năm 2019, một số cơ sở y tế địa phương ở Vũ Hán (Trung Quốc) đã ghi nhận một số bệnh nhân bị viêm phổi kẽ không rõ nguyên nhân. Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Trung Quốc đã tiến hành một cuộc điều tra dịch tễ học và căn nguyên, dẫn đến việc xác định một loại coronavirus mới (SARS-CoV-2). Vào ngày 11 tháng 3, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố bệnh do coronavirus mới (COVID) -19) một đại dịch. Ở khu vực Vũ Hán, COVID-19 chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân nam (khoảng 60%), với độ tuổi trung bình khoảng 50 tuổi; 40% bệnh nhân phát triển Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), 5% cần chăm sóc đặc biệt. Tỷ lệ tử vong là khoảng 2%. Tuy nhiên, Grasselli et al. thấy rằng tỷ lệ tử vong là 26% ở ICU. Tỷ lệ tử vong ở những người lớn tuổi cao hơn.
Trong một báo cáo gần đây hơn từ Ý bao gồm 22512 bệnh nhân, COVID-19 đã lây nhiễm cho 2026 nhân viên y tế, với tổng tỷ lệ tử vong trong trường hợp này là 7,2%. Bệnh nhân chủ yếu trên 60 tuổi, 46,1% mắc bệnh nhẹ, trong khi 24,9% bệnh nặng.
Cho đến nay (ngày 16 tháng 4) số ca mắc bệnh là 1991562 với hơn 130000 ca tử vong. Trong một tỷ lệ nhất định bệnh nhân, COVID-19 là một bệnh viêm phổi kẽ do vi rút đặc trưng bởi sốt, ho khan, khó thở và hình kính mờ hai bên trên X quang ngực, với khoảng 67% bệnh nhân tiến triển thành viêm phổi nặng.
Tuy nhiên, các quan sát sơ bộ báo cáo rằng bệnh nhân COVID-19, so với ARDS thông thường, được đặc trưng bởi giảm oxy máu từ trung bình đến nặng mặc dù độ giãn nở phổi tương đối cao. Một cơ chế tiềm ẩn có thể là mất co mạch do thiếu oxy, giải thích tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng quan sát được và ảnh hưởng của mức áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) rất cao đối với quá trình oxy hóa không phụ thuộc vào sự huy động của phổi. Mức PEEP cao có thể điều chỉnh sự phân bố lại của dòng máu, chuyển hướng tưới máu về phía các khu vực thông khí- tưới máu (Va/Q) cao làm tăng áp lực riêng phần oxy động mạch (PaO2); tuy nhiên, có thể xảy ra tình trạng căng quá mức các vùng phổi khỏe mạnh và tăng gánh nặng ở tim phải.
Ở những bệnh nhân mắc ARDS từ nhẹ đến trung bình, với tỷ lệ PaO2 chia cho phân suất oxy hít vào (PaO2/FiO2) > 150, các phương thức hỗ trợ hô hấp không xâm lấn (NIRS, non-invasive respiratory support) khác nhau có thể được thử để tránh phải đặt nội khí quản. Tuy nhiên, NIRS có thể có khả năng dẫn đến việc đặt nội khí quản bị chậm trễ và tự gây ra chấn thương phổi (SILI, self-inflicted lung-injury),16 do áp lực xuyên phổi cao. Đến lượt nó, SILI sẽ dẫn đến giảm nghiêm trọng độ giãn nở của phổi.17 Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure) là một dạng NIRS trong đó một mức PEEP cố định được áp dụng cho đường thở, trong khi toàn bộ công thở được tạo ra bởi cơ hô hấp bệnh nhân (tức là không hỗ trợ áp lực được cung cấp trong quá trình hít vào). Điều này sẽ làm giảm khả năng tạo ra áp lực xuyên phổi cao và thể tích khí lưu thông so với thông khí áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn.
Do số lượng lớn bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp cấp và tình trạng thiếu giường ICU và máy thở, CPAP mũ trùm đầu (helmet CPAP) được sử dụng rộng rãi ở Ý.
Đặc biệt, trong một tình huống có sự khác biệt giữa các cơ sở và một số lượng lớn thương vong, như với đại dịch COVID-19, việc áp dụng hCPAP có thể hữu ích như một chiến lược hỗ trợ “dễ thực hiện”.
Các phiên nằm sấp có thể điều chỉnh dòng máu chuyển hướng tưới máu phổi về phía các vùng Va/Q cao và cho phép phân bổ lại các khu vực có thông khí và không có thông khí bất cứ khi nào có mặt. Hơn nữa, trái ngược với áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn, hCPAP không nhất thiết cần máy thở (có khả năng thiếu hụt trong trường hợp thương vong hàng loạt) và nó không bị ảnh hưởng bởi sự không đồng bộ bệnh nhân – máy thở, một yếu tố quyết định sự khó chịu và thất bại trong điều trị.
Giả thuyết là trong trường hợp có đại dịch, những bệnh nhân COVID-19 được chọn có thể được hưởng lợi từ sự kết hợp của hCPAP sớm và các phiên nằm sấp, để giảm nhu cầu đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn, “mua thời gian” để chờ lành bệnh.
Đánh giá giả thuyết
Nằm sấp
Tư thế nằm sấp lần đầu tiên được mô tả vào năm 1976 ở bệnh nhân ARDS. Đầu tiên, tư thế nằm sấp điều chỉnh cơ học hô hấp. Đặc biệt, thành ngực phía trước không thể mở rộng, vì nó tiếp xúc với bề mặt cứng của giường. Ở bệnh nhân ARDS, trọng lượng phổi tăng 4-5 lần, mô phổi trở nên cứng hơn và độ giãn nở giảm, liên quan đến xẹp phổi do nén. Trong tư thế nằm sấp, giảm độ giãn nở của thành ngực giúp cải thiện sự phân bố lại mật độ phổi từ vùng lưng đến vùng bụng và tăng thông khí phổi từ vùng bụng đến vùng xẹp phổi phía lưng, cải thiện sự trao đổi khí. Ngày nay, ứng dụng của tư thế nằm sấp là khuyến cáo ở hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nặng. Guerin và cộng sự cho thấy, ở những bệnh nhân bị ARDS nặng, việc áp dụng các phiên nằm sấp kéo dài (17h) trong khoảng 4 ngày làm giảm nguy cơ tử vong tuyệt đối xuống 17% và nguy cơ tương đối xuống 50%. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác không cho thấy lợi ích kết quả của nằm sấp.
Những khác biệt này có thể được giải thích là do các bệnh nhân được đưa vào không bị bệnh nặng, thời gian sử dụng thông khí nằm sấp ngắn hơn và việc sử dụng các chiến lược thông khí bảo vệ ít được thực thi nghiêm ngặt hơn. Áp dụng sớm tư thế nằm sấp trong thời gian kéo dài (đến 16h) đã được cũng được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót trong các cơ sở lâm sàng khác.
Người ta cho rằng nằm sấp ở bệnh nhân COVID- 19 có thể dẫn đến việc các chuyên gia phải làm việc quá sức với hiệu quả lâm sàng ít ỏi về mặt huy động. Tuy nhiên, dữ liệu sơ bộ cho thấy rằng bệnh nhân COVID-19 trải qua CPAP có thể được hưởng lợi từ điều trị này ngay cả khi các dạng suy hô hấp giảm oxy máu nặng nhất đặc trưng bởi giảm oxy máu kháng trị (tức là PaO2/FiO2 < 150).
Giả thuyết của chúng tôi là, những bệnh nhân COVID-19 được chọn có thể được hưởng lợi từ việc kết hợp hCPAP sớm ở mức PEEP vừa phải (tức là 10 cmH2O) và nằm sấp, để tránh sự căng quá mức của các vùng phổi khỏe mạnh, do đó làm chậm sự tiến triển của bệnh và cho phép bệnh nhân để “câu giờ” để lành bệnh. Thật vậy, trong những trường hợp này, hCPAP có thể có hiệu quả bằng cách giữ cho phổi mở và giảm trộn lẫn tĩnh mạch (shunt) bằng cách chuyển hướng dòng chảy về các vùng Va/Q cao tốt hơn.
Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn
Mặc dù được cứu sống, thở máy xâm nhập có liên quan đến các tác dụng phụ và biến chứng dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Do đó, các chiến lược thay thế đã được đề xuất, đặc biệt cho những bệnh nhân mắc các dạng ARDS ít nghiêm trọng hơn. Trong số các chiến lược này, NIRS có thể đóng một vai trò trong việc giảm tỷ lệ đặt nội khí quản. Việc áp dụng áp lực dương vào đường thở có thể mở các phế nang đã xẹp xuống, tăng dung tích cặn chức năng và cải thiện sự phù hợp Va/Q và độ giãn nở của phổi. Kết quả là, lượng công cung cấp oxygen hóa và thông khí được cải thiện, với lợi ích tiềm năng là tránh đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập. Gần đây hơn, sự kết hợp giữa áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn với tư thế nằm sấp đã được chứng minh là có thể ngăn chặn đến một nửa nhu cầu đặt nội khí quản ở bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng. Ngoài ra, những bệnh nhân thất bại NIRS và yêu cầu đặt nội khí quản nghiêm trọng hơn so với những bệnh nhân đã thành công.
Việc sử dụng CPAP có thể giúp tạo áp lực đường thở dương ở mức ổn định trong toàn bộ chu kỳ hô hấp. Do đó, nó có thể dẫn đến việc huy động hiệu quả các phế nang đóng, với sự gia tăng dung tích cặn chức năng và cải thiện oxygen hóa. Trong NIRS, sự thoải mái là một trong những yếu tố quyết định sự thành công hay thất bại của điều trị. 38 CPAP có thể được thực hiện qua các giao diện, chẳng hạn như mặt nạ hoặc mũ trùm đầu. So với mặt nạ, mũ trùm đầu thoải mái hơn, chúng cho phép áp dụng điều trị liên tục lâu hơn và giảm các biến chứng liên quan đến giao diện (tức là kích ứng mắt, căng dạ dày và hoại tử da). Trong thời gian NIRS, sự thoải mái là một trong những yếu tố quyết định điều trị thành công hay thất bại, điều quan trọng cần lưu ý là các rò rỉ không chủ ý được giữ ở mức tối thiểu trong hCPAP.
“Gói mũ trùm đầu” (“helmet bundle”) ở bệnh nhân COVID-19 gần đây đã được công bố để tối ưu hóa điều trị.
Thận trọng khi sử dụng NIRS
Cần lưu ý rằng các hướng dẫn gần đây về việc sử dụng NIRS trong suy hô hấp cấp do giảm oxy máu không đưa ra bất kỳ khuyến cáo nào, do bằng chứng không chắc chắn và mâu thuẫn. Rất gần đây, Surviving Sepsis Campaign đã cung cấp một số hướng dẫn về xử trí nghiêm trọng Bệnh nhân bị bệnh COVID-19. Ban chuyên gia đề nghị thử nghiệm NIRS, khuyến nghị theo dõi chặt chẽ trong khoảng thời gian ngắn để phát hiện tình trạng hô hấp xấu đi và đặt nội khí quản sớm trong cơ sở có kiểm soát nếu tình trạng xấu đi xảy ra, mặc dù rủi ro chính của việc sử dụng NIRS trong ARF mới mắc do chậm đặt nội khí quản với nguy cơ phát triển SILI.
NIRS trong kỷ nguyên COVID-19
Áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn yêu cầu sử dụng máy thở cơ học, hiện đang thiếu hụt do đại dịch COVID-19. Hơn nữa, áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn cũng có thể làm xấu đi sự tương tác và đồng bộ giữa máy thở với bệnh nhân, điều này có thể gây bất lợi vì sự thoải mái của bệnh nhân, dẫn đến thất bại trong điều trị. Vì những lý do này, CPAP có thể là một giải pháp thay thế hợp lệ. Ngoài ra, việc sử dụng một giao diện như mũ trùm đầu có thể có lợi hơn so với mặt nạ. Trên thực tế, mũ trùm đầu cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân, đảm bảo áp dụng điều trị liên tục trong thời gian dài và nó có đặc điểm là rò rỉ không khí rất thấp, hạn chế sự lây lan của vi rút trong môi trường. Điều thú vị là khi bệnh nhân ho, anh ta/cô ta tạo ra lưu lượng ho cao nhất lên đến 400 L/phút, về mặt lý thuyết tạo ra ít ô nhiễm hơn cho người vận hành và môi trường. Liệu pháp ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) cũng có thể được kết hợp với hCPAP. Các cổng có thể được bảo vệ bằng hai bộ lọc kháng khuẩn, giảm thiểu sự phân tán qua không khí. Điều này cực kỳ quan trọng trong các trường hợp nhiễm trùng lây truyền qua đường khí dung, chẳng hạn như COVID-19.
| Bảng 1. Tiêu chí bao gồm và loại trừ. | |
| Ho, sốt, dấu hiệu của viêm phổi kẽ trên X-quang phổi, siêu âm phổi và/hoặc chụp CT-scan | Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính |
| Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân COVID-19 trước đây | Áp suất riêng phần động mạch của carbon dioxide > 50 mmHg |
| Bệnh nhân có PaO2/FiO2 từ 200 đến 300, khi thở trong không khí trong phòng hoặc qua mặt nạ Venturi được đo sau 1 giờ kể từ khi nhập viện | Thai kỳ |
| Đo độ bão hòa oxy xung (SpO2) < 95% trong không khí phòng | Chống chỉ định CPAP |
| Khó thở, được xác định theo thang Borg> 3 | |
Dựa trên những dữ kiện này, chúng tôi đã đưa ra giả thuyết rằng, trong trường hợp khẩn cấp về đại dịch COVID-19 hiện tại, nỗ lực kết hợp hCPAP sớm và các phiên tư thế nằm sấp có thể cải thiện quá trình oxygen hóa ở một số bệnh nhân được chọn. Tiêu chuẩn để thử hCPAP (8–12cmH2O) và tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân có triệu chứng phối hợp đầy đủ được liệt kê trong Bảng 1. Sự hiện diện của chứng khó thở, như được xác định bởi thang điểm Borg > 3,52 là không cần thiết vì chứng khó thở không phải lúc nào cũng rõ ràng về mặt lâm sàng ở những bệnh nhân này. Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc có áp lực riêng phần động mạch của carbon dioxide > 50mmHg sẽ được loại trừ.
Cài đặt CPAP ở tư thế nằm sấp
Tư thế nằm sấp trong thời gian hCPAP cần một số biện pháp phòng ngừa, để tránh khó chịu, tổn thương da và mắt và điều trị thất bại. Đầu tiên, việc sử dụng mũ trùm đầu không có nẹp nách (armpit braces) là tốt hơn, mặc dù không bắt buộc, vì trong y văn, nó đã được báo cáo là thoải mái hơn. Một biện pháp phòng ngừa quan trọng khác là ngăn không cho cổ áo cứng (rigid collar) tạo ra các tổn thương da do áp lực trực tiếp lên da do thiếu máu cục bộ hoặc lực cắt (shearing forces) và căng thẳng cơ học đối với cổ. Những bệnh nhân tỉnh táo trong thời gian hCPAP có thể nằm sấp với sự hỗ trợ tối thiểu. Hình 1 cho thấy một bệnh nhân đã chuyển từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp bằng cách sử dụng hCPAP và đo thể tích khí lưu thông liên tục bằng phần mềm chuyên dụng được tích hợp trong máy thở điều khiển bằng tuabin.
Hệ quả của giả thuyết và thảo luận
Đây là đề xuất đầu tiên của một nghiên cứu nhằm điều tra khả năng kết hợp hCPAP và tư thế nằm sấp để tránh suy giảm trao đổi khí và đặt nội khí quản ở những bệnh nhân bị viêm phổi COVID-19. Việc áp dụng các phiên điều trị sớm ở bệnh nhân ARDS mức độ nhẹ đến trung bình có thể cải thiện sự trao đổi khí mà không làm tăng thêm PEEP.
Kế hoạch thử nghiệm này có một số điểm mạnh. Đầu tiên, một đánh giá tài liệu kỹ lưỡng và định nghĩa quy trình chuyển tiếp trực tiếp sẽ đảm bảo khả năng can thiệp tốt nhất. Phương pháp điều trị thử nghiệm có khả năng hiệu quả và hữu ích đáng chú ý, đặc biệt là trong bối cảnh thương vong hàng loạt đang xảy ra hiện nay ở Ý và phần còn lại của châu Âu. Thứ hai, khả năng giới hạn việc điều trị cho những bệnh nhân được lựa chọn có thể khuếch đại những lợi ích tiềm năng làm giảm tỷ lệ thất bại. Thứ ba, nếu sự kết hợp giữa hCPAP và tư thế nằm sấp làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể cải thiện việc phân bổ giường ICU, điều trị tốt hơn cho tất cả bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy.
Hơn nữa, kết quả sơ bộ của chúng tôi (Gregoretti và cộng sự, dữ liệu chưa được công bố) từ một nghiên cứu thí điểm đang diễn ra ở bệnh nhân COVID-19, đo thể tích khí lưu thông trong thời gian hCPAP, cho thấy rằng thể tích khí lưu thông trung bình thấp cùng với độ giãn nở của phổi cao và nhịp thở thấp, điều này cho thấy áp suất xuyên phổi được giữ ở mức thấp.
Giả thuyết của chúng tôi cũng có một số hạn chế lớn. Trước hết, tác dụng thực sự của hCPAP theo quan điểm sinh lý bệnh trong bệnh này vẫn chưa được biết rõ. Ở những bệnh nhân khỏe mạnh, CPAP ở tư thế nằm sấp gây ra sự phù hợp Va/Q để phân bố thông khí đồng đều hơn, mặc dù tưới máu cao hơn ở các phần phụ thuộc của phổi. CPAP có thể làm tăng áp lực phế nang và sức cản trong các mạch nhỏ của phổi (vùng 1) đặc biệt là ở các vùng phổi không phụ thuộc, giải thích sự tưới máu cao hơn ở các bộ phận phụ thuộc khi đối tượng nằm sấp. Phát hiện này cho thấy việc phân phối lại tưới máu có thể cải thiện quá trình oxygen hóa ở những bệnh nhân bị thiếu oxy co mạch. Thứ hai, các tiêu chí đưa vào điều trị này chưa được kiểm tra; ngoài ra, thời gian ở tư thế nằm sấp từ dữ liệu sơ bộ của chúng tôi ngắn hơn so với bệnh nhân dùng thuốc an thần. Thứ ba, cần có sự giám sát chặt chẽ của nhân viên đã được đào tạo, trong đơn vị giảm bậc (step-down) hoặc trong đơn vị được giám sát, để xác định sớm thất bại điều trị và tránh bất kỳ sự chậm trễ nào khi đặt nội khí quản. Cuối cùng, khả năng chịu đựng của bệnh nhân có thể đóng một vai trò cơ bản trong việc điều trị. Ngoài ra, việc không xảy ra sự không đồng bộ của bệnh nhân với máy thở trong quá trình CPAP cùng với việc sử dụng “gói mũ trùm đầu” sẽ cải thiện khả năng chịu đựng.
Kết luận, nếu giả thuyết của chúng tôi có giá trị, các bác sĩ có thể giảm nhu cầu đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn, rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện tỷ lệ sống sót. Hơn nữa, nhu cầu về giường ICU có thể giảm xuống, có lợi cho các giường chuyên sâu. Bối cảnh này không loại trừ sự cần thiết phải thực hiện ở những nơi có thể dễ dàng thực hiện đặt nội khí quản nhanh chóng. Ngoài ra, chiến lược này cũng có thể là một công cụ hỗ trợ cho những bệnh nhân không được khuyến cáo đặt nội khí quản và chăm sóc chỉ giới hạn ở hCPAP là “trần điều trị”.
Nếu không, những bệnh nhân được điều trị bằng hCPAP có dấu hiệu lâm sàng của gắng sức thở quá mức, cần được đặt nội khí quản ngay lập tức để tránh áp lực xuyên phổi quá mạnh dẫn đến SILI.
