Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn
Đo thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV) có thể hữu ích trong bất kỳ tình trạng nào ảnh hưởng đến FRC, nhưng nó có thể hữu ích nhất ở bệnh nhân ARDS. [Haas]
Đối với những tình trạng nào thì khả năng đo FRC sẽ đặc biệt hữu ích?
Haas: Đo thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV) có thể hữu ích trong bất kỳ tình trạng nào ảnh hưởng đến FRC, nhưng nó có thể hữu ích nhất ở bệnh nhân ARDS. Nhiều liệu pháp, chẳng hạn như PEEP, thủ thuật huy động và tư thế nằm sấp, cố gắng cải thiện tình trạng thiếu oxy trong ARDS bằng cách huy động các đơn vị phổi bị xẹp và tăng FRC. Giám sát FRC cũng có thể hữu ích trong việc đánh giá mối quan hệ stress-strain của phổi. Điều này có thể quan trọng để xác định nguy cơ gây tổn thương phổi do máy thở (VILI).[1,2]
Blanch: Đo FRC sẽ có giá trị lâm sàng cho bệnh nhân thâm nhiễm phổi hai bên, đặc biệt, để xác định lượng khí trong phổi của họ khi thở ra. Tôi xem xét FRC khi áp lực vào cuối thì thở ra là áp lực khí quyển. Tôi xem xét EELV khi có PEEP trong hệ thống. Tại thời điểm này, EELV là tổng của FRC và sự gia tăng thể tích phổi gây ra bởi PEEP. Do đó, việc đo EELV có tầm quan trọng đặc biệt ngay sau khi đặt nội khí quản và để giải thích những thay đổi về thể tích phổi gây ra bởi PEEP. Bệnh nhân với ALI/ARDS có sự biến đổi rộng trong FRC (và EELV) mặc dù được thông khí với thể tích khí lưu thông tương tự nhau.[3]
Culver: Trong suy hô hấp do thiếu oxy (ví dụ như ALI, ARDS), cải thiện oxy hóa rất có thể là kết quả trực tiếp của việc duy trì một lượng phế nang đầy đủ, đặc biệt là ở giai đoạn cuối thì thở ra để tránh đóng cửa khí quản nhỏ và sự xẹp phế nang. Trong một người thở tự phát với phổi và thành ngực bình thường, điểm tương ứng với dung tích cặn chức năng thư giãn (FRC) được xác định bởi sự cân bằng của sự đàn hồi đối lập của phổi và thành ngực. Ở bệnh nhân thở máy, các yếu tố khác can thiệp và có thể thay đổi, thậm chí thay đổi thro từng nhịp thở; do đó các thuật ngữ FRC động (dFRC) hoặc thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV) thường được sử dụng. Thừa nhận rằng có một phần trong số thể tích này không được trao đổi khí vì ở đằng sau đường dẫn khí đóng kín, cho nên đo EELV bằng kỹ thuật pha loãng khí hoặc rửa trôi có thể được gọi là thể tích khí phổi có thể tiếp cận (APGV, accessible pulmonary gas volume). Điều này dự kiến sẽ tương quan tốt nhất với trao đổi khí.
Gommers: Các phép đo FRC sẽ đặc biệt hữu ích cho tất cả bệnh nhân nhận PEEP trong khi thở máy, nhưng đặc biệt là bệnh nhân bị thiếu oxy máu nghiêm trọng và mức PEEP cao. Nó cũng sẽ hữu ích cho những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật cao ở vùng bụng, chẳng hạn như phẫu thuật gan.
Những yếu tố nào cần được xem xét trước khi thực hiện phép đo FRC?
Kallet: Các phép đo lâm sàng mới hơn dựa trên một số biến thể của kỹ thuật tẩy rửa oxy, dựa trên giả định rằng lượng O2 lưu trữ trong máu không thay đổi đáng kể trong quá trình đo.[4] Vì vậy, bất ổn huyết động học hoặc thay đổi đột ngột trong tiêu thụ oxy (như khi bệnh nhân bị kích động) có thể ảnh hưởng đến độ chính xác hoặc độ lặp lại của phép đo. Vì vậy, tôi nghĩ rằng điều quan trọng là các phép đo được thực hiện sau khi đạt được trạng thái ổn định hợp lý sau một điều chỉnh trong PEEP hoặc các thuốc vận mạch.
Haas: Các điều kiện cần thiết cho một nghiên cứu tốt phụ thuộc vào phương pháp được sử dụng để đo FRC nhưng, nói chung một bệnh nhân với thông khí thụ động, trạng thái tim mạch và chuyển hóa ổn định là lý tưởng. Mỗi phương pháp đo FRC có các yếu tố kỹ thuật cụ thể phải được xem xét, thêm vào các yếu tố bệnh nhân cụ thể liên quan đến những hạn chế của kỹ thuật đó.
Blanch: Về nguyên tắc, FRC là một phép đo tĩnh. Sử dụng kỹ thuật pha loãng khép kín, bệnh nhân hít một nồng độ helium đã được trộn lẫn với oxy và nồng độ helium trong hơi thở thở ra sau một khoảng thời gian cân bằng được sử dụng để tính toán FRC. Phương pháp này chủ yếu được sử dụng cho nghiên cứu và bệnh nhân phải được điều chỉnh tốt để thông khí cơ học để đạt được một phép đo FRC đáng tin cậy và tái sản xuất. (Điều này đòi hỏi phải có đủ thuốc an thần và giảm đau, hoặc thậm chí thuốc liệt cơ nếu cần). Sử dụng kỹ thuật oxygen washin/washout, FlO2 phải ≤ 80% để thực hiện đo lường chính xác EELV.
Culver: Trong khi đo lường khí máu có thể được sử dụng để đánh giá sự suy giảm oxy cấp tính, tôi nghĩ rằng đo lường FRC rất hữu ích trong việc hướng dẫn quản lý liên tục hoặc thay đổi kế hoạch trong các thông số của máy thở. Do đó, bệnh nhân nên ở trạng thái khá ổn định ít nhất 10 phút sau khi bất kỳ thông số máy thở nào thay đổi, ở vị trí chúng sẽ được duy trì. Phép đo sẽ kém đồng nhất hơn nếu có bất thường trong mẫu thông khí, chẳng hạn như ho hoặc kiểu thở bất thường.
Gommers: Như Bruce chỉ ra, chắc chắn rằng bạn thiết lập một trạng thái ổn định trong ít nhất 10 phút sau khi kết nối bệnh nhân với máy thở, bởi vì các tính toán cần một đường cơ sở VCO2 ổn định ít nhất 10 phút trước khi đo. Hình 1 cho thấy tầm quan trọng của một VCO2 ổn định, một nhân tố chính trong thuật toán. Trạng thái ổn định này sẽ còn lâu hơn nữa khi tình trạng phổi bị thay đổi. Ví dụ, sau khi một thủ thuật huy động, trao đổi phổi và khí cần phải thích nghi với thể tích phổi được huy động. Một trạng thái ổn định 15-30 phút sau đó sẽ được thông báo. Ngoài ra, nếu thủ thuật huy động kéo dài được sử dụng với thể tích khí lưu thông gia tăng, một lượng CO2 bổ sung sẽ được thở ra. Bởi vì VCO2 sẽ tăng lên trong giai đoạn này, nên cần thiết lập một đường cơ sở mới. Chi phí năng lượng (EE) (Hình 1) và thương số hô hấp (RQ) được tính từ các biến tương tự như FRC, vì vậy một RQ và EE ổn định cho thấy một tình huống ổn định cho các phép đo FRC. Kiểm tra một số thông số sẵn có trước khi đo sẽ cung cấp thông tin giá trị về việc liệu các phép đo có khả thi hay không:
Tần số thông khí: tối đa cho phép đo FRC là 35 lần/phút theo FRC Appliguide (GE Healthcare; Madison, USA); tuy nhiên, nếu có thể, tần suất dưới 25 lần/phút được khuyến khích. Bởi vì khí lấy mẫu đến máy phân tích với độ trễ thời gian trên 100 mili giây và cần tích hợp liên tục với luồng khí được đo, tần số cao hơn càng làm giảm độ chính xác. Độ trễ thời gian này cũng không phải là không đổi, nhưng phụ thuộc vào hỗn hợp khí (ví dụ: FlO2) và áp lực.
Thông khí không đồng nhất: điều này có thể được đánh giá bằng cách sử dụng dạng sóng thông khí, và capnogram cũng có thể rất hữu ích. Nếu có một đoạn sóng dốc cao trong giai đoạn 3 của capnogram, sẽ có một sự khác biệt trong các hằng số thời gian của phế nang cá nhân. Đặc biệt ở những bệnh nhân COPD, về mặt lý thuyết thời gian rửa phải ngắn để trị số đo đáng tin cậy, vì phế nang chậm sẽ không có đủ thời gian để rửa hết nồng độ nitơ mới. Kết quả là, các giá trị đo được sẽ được đánh giá thấp dưới mức, nhưng chúng vẫn có thể được sử dụng để hiển thị một xu hướng.
Độ đều đặn của mẫu thở: FRC không thể đo được trong thời gian rất bất thường hơi thở, bởi vì sẽ không có trạng thái ổn định trước khi đo lường, và tích hợp khí và dòng chảy sẽ khó khăn. Điều này đặc biệt đúng nếu có một đoạn sóng dốc cao trong giai đoạn 3 của capnogram, gây ra sự khác biệt liên tục về nồng độ khí lúc kết thúc khí lưu thông. Tuy nhiên, với một mô hình thở thường xuyên, FRC có thể được đo với độ chính xác cả trong chế độ hỗ trợ được kiểm soát và một phần.
Rò rỉ không khí: rò rỉ khí lớn (ví dụ: ống dẫn lưu màng phổi, rò rỉ bóng chèn nội khí quản) sẽ ảnh hưởng đến lượng nitơ hít vào và thở ra được sử dụng bởi thuật toán Engström để tính toán FRC.
Bạn có nghĩ FRC sẽ hữu ích trong việc theo dõi sự tiến triển của bệnh và / hoặc đáp ứng với điều trị?
Kallet: Tuyệt đối ! Có hai khía cạnh quan trọng đối với FRC trong việc quản lý bệnh nhân ARDS. Đầu tiên, ở tư thế nằm ngang, FRC gần giống với thể tích phế nang, một yếu tố quyết định chính của PaO2. [5] Thứ hai, “độ giãn nở đặc hiệu” (specific compliance) là đặc tính đàn hồi của phổi liên quan đến thể tích phổi nghỉ, có lẽ là biện pháp thích hợp nhất của cơ học phổi và có thể là yếu tố quyết định quan trọng nhất của tổn thương phổi do máy thở gây ra.[6] Vì chấn thương phổi ở ARDS là không đồng nhất, việc huy động phổi hiệu quả thường đi kèm với sự trả giá là quá căng phế nang trong khu vực. Do đó, rất khó để xác định sự cân bằng tối ưu giữa hai cân nhắc này trong một hội chứng đặc trưng bởi sự trình bày độc đáo của nó ở từng bệnh nhân.
Haas: Chắc chắn sẽ rất thú vị khi theo dõi FRC nếu nó dễ dàng và chính xác. Giám sát FRC đã không chuyển sang thực hành lâm sàng tại giường, chủ yếu vì lý do kỹ thuật. Chúng tôi vừa mới nhận được các hệ thống có thể tích hợp với máy thở và đo FRC theo cách tự động để giám sát có thể được thực hiện một cách liên tục, thay vì không liên tục. Nghiên cứu lâm sàng là cần thiết để xác định giá trị của giám sát FRC. Có vẻ như phương pháp washin-washout và phương pháp thở lại CO2 là những kỹ thuật hứa hẹn nhất để theo dõi ICU. [4.8-12]
FRC có thể hữu ích trong việc theo dõi sự tiến triển của nhiều quá trình bệnh ảnh hưởng đến FRC, đặc biệt là ARDS. FRC bị giảm sau phẫu thuật do đau, giảm sự co giãn thành ngực, tăng áp lực trong ổ bụng và hình thành xẹp phổi. Giảm FRC rõ rệt hơn với người béo phì. Mặc dù FRC giảm có thể được phục hồi một phần bằng cách sử dụng PEEP hoặc bằng cách nâng đầu giường của bệnh nhân, các kỹ thuật này có thể không hiệu quả ở bệnh nhân béo phì.[13]
Blanch: Vâng. Nếu chúng tôi đồng ý rằng độ lớn biến dạng hoặc strain của phổi (tức là tỷ lệ giữa thể tích VT và EELV) là chìa khóa để giải thích nguồn gốc của VALI, thì EELV thấp hơn và strain cao hơn có thể liên quan đến tổn thương phổi tăng. Hơn nữa, một số tác giả đã đưa ra giả thuyết rằng các giá trị nhất định cho các tham số này có thể xác định ngưỡng cho chấn thương gây ra tổn thương xảy ra.[1,14-16]
Culver: Tôi hy vọng sẽ có những thay đổi trong FRC như sự thay đổi độ giãn nở phổi hoặc ngực trong quá trình bệnh. Tuy nhiên, tôi không thấy điều này như là một kết thúc của chính nó, nhưng chỉ là một phần của phương tiện hướng tới kết thúc mong muốn của khả năng tự nhiên duy trì trao đổi khí đầy đủ. Vì vậy, tôi sẽ thấy ít tiện ích của phép đo FRC ở bệnh nhân cải thiện, nhưng dữ liệu có thể giúp hiểu được sinh bệnh học của một sự suy giảm tiến bộ hoặc không cải thiện.
Bởi vì tổn thương phổi ở ARDS là không đồng nhất, việc huy động phổi hiệu quả thường đi kèm với cài giá quá căng phế nang trong khu vực. [Kallet]
FRC có thể được sử dụng để điều chỉnh PEEP không?
Kallet: Vâng! Các tiện ích thực tế nhất của đo FRC là để truy cập các hiệu ứng cơ học của việc huy động hoặc bằng cách chuẩn độ PEEP, tư thế nằm sấp, thủ thuật huy động hoặc một số kết hợp của cả ba. Do sự phức tạp của cả đáp ứng cơ khí động lực học và phổi đối với chuẩn độ PEEP trong ARDS, FRC phải được tích hợp với các phép đo khác. Cả hai PaO2 và FRC có thể tăng vượt quá điểm mà cả sự giãn nở phổi và giảm cung lượng tim, và tỷ lệ khoảng chết sinh lý tăng lên – đây là những dấu hiệu cổ điển của quá căng chướng phổi.[7] Hãy nhớ rằng PEEP không chỉ gián tiếp huy động phế nang bị xẹp bằng cách tăng áp lực phổi thì hít vào, nhưng PEEP cũng ảnh hưởng lên các phế nang đã được bơm phồng bình thường hoặc kém.[17] Ngoài ra, tác dụng của PEEP lên quá căng phổi tùy thuộc vào mức độ thể tích khí lưu thông.[18] Vì vậy, đo FRC trong quá trình chuẩn độ PEEP trong ARDS là quan trọng nhưng có giá trị giới hạn mà không xem xét chi tiết đến các biến khác chẳng hạn như thể tích khí lưu thông, độ giãn nở đặc hiệu, tỷ lệ khoảng chết và sự bài tiết CO2.
Haas: Nói chung đo lường FRC bằng cách pha loãng khí hoặc kỹ thuật rửa có thể phát hiện việc huy động phổi trong quá trình chuẩn độ PEEP, nhưng nó không thể phát hiện quá căng phổi; vì vậy nó phải được sử dụng kết hợp với một biện pháp khác của cơ học hô hấp, chẳng hạn như độ giãn nở động. (Bikker 2008) Mặt khác, chụp cắt lớp trở kháng điện (EIT) có thể cung cấp thông tin về EELV cũng như phân biệt giữa huy động và quá căng phế nang.[19,20]
Để giảm thiểu quá căng phế nang và khả năng bị VILI, người ta cho rằng PEEP cao hơn được sử dụng với bệnh nhân có khả năng huy động tốt và mức PEEP thấp hơn cho những người có khả năng huy động thấp. Một thách thức là làm cách nào để xác định khả năng đáp ứng. Dellamonica và các đồng nghiệp đã so sánh các phương pháp đánh giá strain và việc huy động phổi do PEEP gây ra, bao gồm các phép đo FRC thông qua phương pháp washout/washin.[21] Họ thấy rằng tỷ số thay đổi trong EELV giữa các mức PEEP với mức FRC ở áp lực môi trường xung quanh (thay đổi EELV/FRC) có sự khác biệt cao ở những người có khả năng huy động thấp.
Blanch: Hệ thống hoạt động bề mặt, sự phụ thuộc lẫn nhau của phế nang, thông khí phụ cận, ma trận ngoại bào và các tính chất cơ học của thành ngực làm việc cùng nhau để tránh sự xẹp phế nang. Những cơ chế này đảm bảo một thể tích nghỉ ngơi tối thiểu (FRC/EELV) vào lúc kết thúc thở ra và một số lượng lớn phế nang để phân phối mỗi thể tích khí lưu thông. Kết quả là phổi khỏe mạnh cho thấy những thay đổi nhỏ nhất trong cấu trúc của chúng trong quá trình thông khí và chỉ có các biến thể nhỏ trong kích thước và hình dạng phế nang. Thông số thông khí có thể ảnh hưởng đến biến dạng phổi và sự bất ổn của phế nang. PEEP chắc chắn có thể làm giảm sự bất ổn của phế nang khi hiệu ứng ròng là huy động, và do đó làm tăng FRC/EELV. PEEP có thể làm tăng quá căng chướng phổi ở những bệnh nhân bị tổn thương phổi nặng với độ giãn nở phổi thấp và ARDS giai đoạn muộn. Trong những trường hợp này, PEEP sẽ tăng áp lực cao nguyên mà không có tác dụng huy động và EELV vẫn thấp hơn. Biến dạng mô quá mức cũng có thể giải thích tại sao phổi khỏe mạnh thông khí với VT cao và áp lực vừa phải phát triển chấn thương phổi. VT thúc đẩy sự gia tăng sự bất ổn của phế nang phụ thuộc vào thời gian có thể dẫn đến tổn thương phổi. Trong tình huống này, các phép đo FRC/EELV không thể hữu ích để xác định tổn thương phổi ngay lập tức. Tóm lại, tại VT tương tự và đồng thời theo dõi những thay đổi trong áp lực cao nguyên hoặc độ giãn nở, việc đo lường EELV là điều quan trọng để điều chỉnh PEEP để tối đa hóa việc huy động. Xem các số liệu trong Albaiceta et al.[22]
Culver: Ngay cả với giám sát áp lực thực quản, áp lực xuyên phổi được tính toán chỉ có thể đưa ra hướng dẫn thô về thể tích phổi do sự không chắc chắn về sự giãn nở phổi bất thường, tương quan áp lực thực quản với áp lực màng phổi có hiệu quả cục bộ và mức độ bẫy khí. Khả năng đo lường FRC một cách dễ dàng và lặp lại như APGV có thể khá hữu ích trong việc hướng dẫn áp dụng PEEP để cung cấp đủ thể tích phế nang để trao đổi khí, và để đánh giá phản ứng đối với nỗ lực huy động. Tuy nhiên, một phép đo thể tích phổi xuất hiện đầy đủ có thể bao gồm cả phế nang bị xẹp và phế nang bị quá căng chướng, vì vậy phép đo FRC không đủ để tránh nguy cơ bị chấn thương thể tích – chấn thương áp lực.
Gommers: Vâng. Một phương pháp xác định PEEP tối ưu có thể là phép đo FRC. Nó đã được chứng minh rằng FRC giảm 25% ở những người tình nguyện khỏe mạnh sau khi thay đổi từ ngồi sang tư thế nằm ngửa trong lúc thở tự phát. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng nhận được thông khí cơ học, mức PEEP xác định FRC và do đó tốt hơn là nên nói về EELV. Áp dụng các mức PEEP cao hơn dẫn đến tăng giá trị EELV do việc huy động hoặc tiếp tục căng thêm các phế nang đã được thông khí. Để phân biệt giữa huy động và căng chướng, các thay đổi EELV nên được kết hợp với các giá trị giãn nở động hoặc các phép đo khoảng chết.
Biến số FRC ở một bệnh nhân ổn định như thế nào? Có nên thực hiện nhiều hơn một phép đo tại một thời điểm nhất định không?
Kallet: Với kỹ thuật rửa oxy có thể có một mức độ thay đổi đáng kể giữa các phép đo. Ví dụ, trong một nghiên cứu gần đây, hệ số lặp lại là khoảng 13% hoặc 300 mL.[12] Cho rằng sự thay đổi xét nghiệm/kiểm tra này đại diện cho 17-50% FRC báo cáo trung bình được đo ở bệnh nhân ARDS (600-1800 mL)[23], Tôi sẽ không cảm thấy thoải mái khi dựa vào một phép đo FRC duy nhất để đánh giá các can thiệp trị liệu của tôi.
Haas: Nếu quy trình chẩn đoán dễ thực hiện, nhanh chóng an toàn để thực hiện, bạn có thể đo trung bình 2 hoặc 3 lần, do đó, 2 phép đo FRC là phù hợp cho đến khi nghiên cứu cho thấy rằng một nghiên cứu riêng là đủ. Một số nghiên cứu đã báo cáo sự khác biệt giữa các phép đo FRC lặp đi lặp lại ở bệnh nhân là 5–10%.[12,24-26]
Blanch: Olegard và các đồng nghiệp đã nghiên cứu kỹ thuật modified nitrogen washin/washout technique dựa trên các màn hình tiêu chuẩn sử dụng các giá trị nồng độ khí cuối kỳ thở ra và khí lưu thông để đo FRC ở bệnh nhân suy hô hấp cấp (ARF). [24] Chúng cho thấy độ chính xác cao của các phép đo FRC với các màn hình tiêu chuẩn bằng cách sử dụng một thay đổi trong FlO2 chỉ 0,1. Các phép đo có thể được thực hiện với độ chính xác tương đương với một FlO2 là 1,0. Ngày nay, kỹ thuật washin/washout được tích hợp trong máy thở và có vẻ như kỹ thuật này có thể tái sản xuất chỉ với một vài phép đo.
Culver: Biến đổi trong phép đo FRC sẽ phản ánh cả độ lặp lại của phép thử chính nó và những thay đổi ngắn hạn thực sự trong EELV. Tôi mong đợi kết quả đo EELV là nhỏ trong một bệnh nhân an thần trên một chế độ thở kiểm soát thể tích hoặc một chế độ thông khí hỗ trợ điều khiển ổn định không có thay đổi tư thế trước khi đo. Sự thay đổi nhiều hơn sẽ được mong đợi khi các nỗ lực tự phát có mặt, như trong một chế độ IMV hoặc chế độ kiểm soát áp lực. Hơi thở ổn định của thể tích khí lưu thông có thể để cho chỉ số của FRC ổn định. Trong phòng thí nghiệm chức năng phổi, nó là điển hình cho trung bình ba phép đo plethysmographic của FRC, mặc dù đo lường pha loãng khí thường không lặp lại do thời gian cần thiết. Sẽ rất thận trọng đối với bất kỳ ICU nào để thực hiện các phép đo lặp lại cho đến khi tính nhất quán của phép đo trong tay được thiết lập.
Gommers: Ngược lại với một phép đo duy nhất cung cấp mức trung bình của cả hai washout và washin, phương pháp PEEP INview® (GE Healthcare) chỉ thực hiện một lần wash-out hoặc wash-in ở mỗi bước PEEP (một phép đo). Trong một thử nghiệm PEEP, việc washout hoặc là quá cao hoặc quá thấp hơn mức trung bình, với washin thể hiện hành vi ngược lại. Hành vi này phụ thuộc vào một số nguyên tắc sinh lý (ví dụ: chuyển nitơ giữa máu và phế nang), nhưng được loại bỏ bằng cách lấy trung bình một washin và washout. Trong PEEP INview, chỉ có một lần đo FRC washout hoặc washin được sử dụng ở mỗi bước PEEP và không tính trung bình các giá trị.
Trong PEEP INview, đo lường FRC chỉ có một lần washin hoặc washout được sử dụng ở mỗi bước PEEP và không tính trung bình các giá trị. [Gommers]
Tư thế bệnh nhân có ảnh hưởng như thế nào trong đo FRC?
Kallet: Theo hiểu biết của tôi, tác động của vị trí cơ thể trên FRC chỉ được đo ở các đối tượng bình thường giữa các vị trí ngồi và nằm ngửa, trong đó FRC bị giảm đi 25%. Vì những thay đổi vị trí cơ thể ở những bệnh nhân bị bệnh nặng là ít quyết liệt hơn (ví dụ, từ 20 ̊ đến 30° semi-Fowlers đến vị trí nằm ngửa), rất khó để ước lượng độ lớn của sự thay đổi trong FRC. Điều đó đang được nói, trong bối cảnh điều chỉnh máy thở quan trọng ở bệnh nhân ARDS nặng, tôi muốn giữ cho bệnh nhân ở cùng vị trí trong tất cả các phép đo, chỉ để loại bỏ khả năng gây ảnh hưởng đáng kể. Xét về hiệu ứng trên FRC do tư thế bệnh nhân thay đổi, tôi sẽ lo ngại về tác dụng chèn ép của tim, hoặc gan to làm ảnh hưởng đến huy động/khử huy động phổi và đo FRC khi vị trí cơ thể bị thay đổi. Đó sẽ thực sự là một nghiên cứu rất thú vị và hữu ích về mặt lâm sàng !
Blanch: FRC bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, vị trí và chiều cao. Trong khi sự không phù hợp V/Q cải thiện từ nằm ngửa sang nằm sấp có vẻ như tổng thay đổi thể tích (FRC hoặc EELV) là tương tự ở bệnh nhân ALI/ARDS. Richard và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng vị trí thẳng đứng là một kỹ thuật đơn giản có thể cải thiện việc oxy hóa và huy động phổi ở bệnh nhân ARDS.[28] Mặc dù FRC hoặc EELV không được đo trong nghiên cứu đó, các tác giả nhận thấy rằng thể tích tại áp lực đường thở là 20 cmH2O được đo trên đường cong PV từ PEEP tăng lên bằng cách sử dụng vị trí thẳng đứng chỉ trong những người có đáp ứng (233 ± 146 so với -8 ± 9 mL ở người không đáp ứng); sự thay đổi này tương quan tốt với sự thay đổi oxy hóa. Bài viết này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc huy động phổi trong các biến thể EELV ở bệnh nhân ARDS.
Culver: Ở những người bình thường, có sự giảm sút rõ rệt ở FRC với sự thay đổi từ tư thế thẳng đứng (đứng hoặc ngồi) sang tư thế nằm. Với béo phì hoặc tăng áp lực ổ bụng, sự thay đổi có thể rõ ràng hơn, nhưng nó cũng có thể bị giảm khi FRC đã giảm rất nhiều ở vị trí ngồi. Sự thay đổi vị trí bình thường đặt ra câu hỏi là liệu có nhắm mục tiêu FRC ngồi bình thường hay không, có sẵn rộng rãi từ các phương trình dự đoán PFT, hoặc giá trị dự kiến giảm được mong đợi ở một vị trí cố định.
Liệu phép đo FRC có giá trị ở bệnh nhân thở tự nhiên?
Kallet: Đó là một câu hỏi khó trả lời. Đầu tiên, có vấn đề liên quan đến đo lường khả năng trong hoàn cảnh khi mô hình thở được kiểm soát kém. Bình thường đối tượng, khi các phép đo được lặp lại trong điều kiện phòng thí nghiệm được kiểm soát tốt, sự khác biệt trung bình thường chỉ từ 1% đến 2%.[7] Nhưng đó không phải là các trường hợp mà các phép đo lâm sàng được thực hiện ở bệnh nhân ARF. Hơn nữa, tính hợp lệ của thử nghiệm dựa trên giả định rằng thể tích hít vào và thở ra về cơ bản là bằng nhau, do đó thực hiện phép đo FRC khi mẫu thở không ổn định trình bày một vấn đề gây khó chịu. Thứ hai, nó không phải là rõ ràng với tôi rằng đo FRC trong tình huống này là hữu ích về mặt lâm sàng. Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đang xấu đi, thì họ nên được thông khí với một chế độ hỗ trợ đầy đủ như kiểm soát/hỗ trợ thể tích hoặc áp lực và an thần một cách thích hợp. Nếu họ đang phục hồi đủ để cho phép thử nghiệm thở tự phát, tôi không nghĩ rằng thông tin về FRC là quan trọng trong các quyết định quản lý.
Haas: Giám sát FRC có thể đặc biệt hữu ích khi áp dụng các chế độ thông khí cơ học khuyến khích thở tự phát, đặc biệt là APRV, được sử dụng với bệnh nhân ARDS. Nói chung, hệ thống giám sát FRC được thiết kế để sử dụng với máy thở được xác nhận trên những người thở tự phát không có bệnh phổi, nhưng các hệ thống này có thể không chính xác khi có sự thay đổi đáng kể về thể tích khí lưu thông và tần số hô hấp, đặc biệt là VT thấp nhưng tần số nhanh.
Blanch: Bệnh nhân có ARDS thông khí với các chế độ cho phép thở tự phát (ví dụ, APRV, BIPAP) dường như cải thiện sự thông khí cho vùng phổi lưng và FRC/EELV cải thiện kết quả. Ở những bệnh nhân ARDS có hơi thở yên tĩnh, dường như hỗ trợ khả năng tái tạo trên những phép đo đó. 29 Ở những bệnh nhân thở rất tích cực không tương tác tốt với máy thở, các phép đo FRC không thể tái sản xuất được.
Culver: Trong ICU, tiện ích chính của phép đo FRC sẽ là hướng dẫn liệu pháp điều chỉnh việc thay đổi FRC như vậy, ở bệnh nhân không nhận được sự hỗ trợ của máy thở, điều này sẽ bị giới hạn ở thay đổi tư thế. Nếu CPAP hoặc NPPV bilevel đang được sử dụng để hỗ trợ oxy hóa, thì những cân nhắc tương tự áp dụng như đối với các điều chỉnh PEEP.
Tóm lược
Dường như có sự đồng thuận mạnh mẽ giữa các chuyên gia tham gia kiến thức chính xác về thể tích nghỉ cuối thì thở ra của phổi sẽ cung cấp thông tin cho bác sĩ, không thể dễ dàng suy ra từ áp lực đường thở và lưu lượng và thể tích khí lưu thông đơn thuần. Mặc dù trị số thể tích tiếp tục có giá trị không nghi ngờ và đã phục vụ tốt trong hơn một nửa thế kỷ, FRC là một phần bổ sung “đoạn còn thiếu” để hoàn thành bộ chức năng phổi tại giường. Hơn nữa, đối với một số ứng dụng, FRC cung cấp thông tin độc đáo về khái niệm gần hơn so với các chỉ số spirometric truyền thống đối với các câu hỏi lâm sàng thực tế đối đầu với người hành nghề. Chẩn đoán, bao gồm việc xác định tính chất, mức độ nghiêm trọng và sự tiến triển của bệnh. Về mặt trị liệu, theo dõi FRC có thể cho phép bác sĩ xác định ảnh hưởng của các can thiệp đã cho; ví dụ: thay đổi tư thế, thủ thuật huy động phổi, lựa chọn PEEP và giảm căng chướng phế nang quá mức. Hạn chế của công nghệ rửa (washout technology) hiện tại không cho phép ứng dụng của nó vào mọi môi trường lâm sàng. Hiện nay, các quyết định của FRC là một công cụ mới để chăm sóc bệnh cấp tính có ứng dụng phù hợp với thực hành lâm sàng đang chờ triển khai và sử dụng rộng rãi hơn trong bối cảnh chăm sóc ICU hàng ngày.
