Thai trong và ngoài tử cung: nhận định, hướng xử trí và điều trị

Bài viết Thai trong và ngoài tử cung: nhận định, hướng xử trí và điều trị được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Mallory Stuparich và Kimberly A. Kho.

1. Trường hợp lâm sàng

Một phụ nữ 31 tuổi, đang mang thai, được chuyển đến cấp cứu trong tình trạng đau bụng. Tuổi thai ước tính của cô ấy là 10 tuần tính theo kỳ kinh cuối. Khai thác tiền sử, bệnh nhân đã phẫu thuật nội soi cắt vòi tử cung bên phải do EP. Ngoài ra bệnh nhân là một người nghiện thuốc lá. Trước khi nhập viện sản phụ có khám tại cơ sở y tế tư nhân và phát hiện hạ áp, giảm thể tích, đã được truyền hai đơn vị hồng cầu khối và hồi sức với 4 L dịch tinh thể. Bệnh nhân không có ra máu âm đạo. Khám lâm sàng thấy biểu hiện mệt mỏi, đau bụng, phản ứng dội (+). Mức β-hCG huyết thanh là 58,383 mIU / L. Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy một thai trong tử cung, tim thai (+) và khối bất thường ở phần phụ bên phải với dịch tự do ở túi cùng, mở rộng tới khoang Morrison. Với dữ kiện lâm sàng này, chúng tôi đã quyết định đưa bệnh nhân vào phòng mổ để nội soi ổ bụng chẩn đoán..

2. Hướng xử trí?

1. Đồng ý với kế hoạch phẫu thuật nội soi chẩn đoán
2. Nhập viện theo dõi, khám bụng và đo B-hCG nối tiếp để đánh giá diễn biến bệnh
3. Cho bệnh nhân về nhà và theo dõi ngoại trú

3. Chẩn đoán và đánh giá

Với tình trạng huyết động không ổn định kèm theo bệnh lý bụng cấp tính nghi ngờ xuất huyết nội, bệnh nhân nên được đưa vào phòng mổ nội soi chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt tại thời điểm đó bao gồm thai ngoài tử cung bị vỡ, u nang buồng trứng vỡ đang chảy máu, vỡ khối thai ngoài tử cung của 1 trường hợp thai trong và ngoài tử cung, chảy máu từ một nguồn khác trong ổ bụng, hoặc thủng nội tạng. Mỗi tình huống này đều cần đến sự can thiệp của phẫu thuật.

Trường hợp nghi ngờ thai trong và ngoài tử cung, thì khối thai bên ngoài tử cung có thể nằm trong ổ bụng, buồng trứng và cổ tử cung, nhưng nó thường nằm nhất trong vòi tử cung. Tỉ lệ thai trong và ngoài tử cung tự nhiên được ước tính là 1 trong 30.000 trường hợp mang thai nhưng tỉ lệ đó tăng lên đến 1/100 ở những sản phụ sử dụng công nghệ hỗ trợ sinh sản (ART), bao gồm thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi và sử dụng thuốc kích trứng. Thụ tinh trong ống nghiệm vẫn là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với thai trong lẫn ngoài tử cung. Nguy cơ mắc bệnh này cũng tăng lên do bất kỳ nguyên nhân nào gây tổn thương vòi tử cung, có thể bao gồm bệnh viêm vùng chậu (PID), phẫu thuật vòi tử cung trước đó, lạc nội mạc tử cung hoặc hút thuốc lá.

Chẩn đoán thai trong lẫn ngoài tử cung cần khá nhiều triệu chứng định hướng. Mặt khác, do các bác sĩ lâm sàng có xu hướng loại trừ trường hợp này ở những sản phụ không có nguy cơ và cũng một phần vì triệu chứng lâm sàng tương đối giống với IUP đơn thuần. Bệnh lý này thường diễn biến rất nhanh và cần phải can thiệp y tế ngay, bao gồm truyền máu hay bù dịch lượng lớn ở bệnh nhân này. Đôi khi nó gây ra những hậu quả thảm khốc nếu việc chẩn đoán bị trì hoãn, bao gồm cả sốc xuất huyết và sảy thai. Do đó, không nên loại trừ khả năng mang thai cả trong lẫn ngoài một khi đã chẩn đoán thai trong tử cung.

Bệnh nhân trong trường hợp này có nguy cơ tái phát thai ngoài tử cung cao hơn do tiền sử của cô ấy đã phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung do EP (tỷ số chênh là 12,5 cho tình trạng tái phát EP) và nghiện thuốc lá (tỷ số chênh 3,9 cho người hút > 20 điếu thuốc mỗi ngày). Thông thường, bệnh này ít gặp ra máu âm đạo . Các dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ mang thai trong+ngoài bao gồm đau bụng, có khối bất thường ở ngoài buồng tử cung, kích thích phúc mạc và tử cung to. Khám lâm sàng thấy có hội chứng bụng cấp và siêu âm thấy một khối thai trong buồng tử cung nhưng cũng có 1 lượng dịch bất thường ở túi cùng và khoang Morrison, nghi ngờ là xuất huyết nội. Theo một nghiên cứu tổng quan, siêu âm là công cụ khá hạn chế, chỉ phát hiện được 66% số trường hợp thai trong+ ngoài tử cung. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khám lâm sàng cũng như siêu âm kỹ lưỡng, theo hệ thống đối với phần phụ của người mẹ ngay cả khi phát hiện thai trong tử cung và đặc biệt nếu có dịch tự do trong ổ bụng hoặc lâm sàng biểu hiện bệnh lý bụng cấp. Ngoài ra, siêu âm có hệ thống mỗi 3-6h/lần giúp tăng khả năng phát hiện và đánh giá diễn biến bệnh.

4. Điều trị

Riêng đối với trường hợp này, các phương pháp điều trị khối EP đều không được ảnh hưởng tới sự phát triển bình thường của IUP, và thực tế thì có thể điều trị bảo tồn trong đa số các trường hợp và nhìn chung có tiên lượng tốt với tỷ lệ sống sót ước tính 50-70%. Thai trong + ngoài tử cung thường có biểu hiện huyết động không ổn định, và phải nhanh chóng điều trị để ngăn ngừa tổn thương cho mẹ và thai. Để tối ưu hóa điều trị, chúng ta thường can thiệp (mổ mở, nội soi) để thực hiện chẩn đoán và điều trị cùng lúc. Nội soi ổ bụng là phương pháp phẫu thuật được ưu tiên, nhưng phụ thuộc vào sự sẵn có của các thiết bị cũng như kỹ thuật của phẫu thuật viên. Phẫu thuật mở bụng nên được chỉ định ở những bệnh nhân tràn máu ổ bụng hoặc sốc xuất huyết. Phẫu thuật nên được thực hiện càng sớm càng tốt để ngăn ngừa biến chứng cho mẹ và thai trong buồng tử cung. Ở bệnh nhân ổn định huyết động, nội soi ổ bụng vẫn được chỉ định nếu biểu hiện lâm sàng và hình ảnh siêu âm không rõ ràng. Bệnh nhân này đã được nội soi xử lý tổn thương, tìm và cắt bỏ vòi tử cung bên bệnh. Trong phẫu thuật, phát hiện 1 khối thai 10 tuần tuổi ở vòi tử cung vỡ vào ổ bụng và phát hiện này đã khẳng định chẩn đoán.

Nếu bệnh nhân có huyết động ổn định, người ta có thể cân nhắc điều trị nội khoa bằng cách tiêm kali clorid hoặc glucose ưu trương vào túi thai hoặc bào thai dưới hướng dẫn siêu âm. Cách tiếp cận này đang được áp dụng ngày một rộng rãi. Các nghiên cứu cho thấy cách tiếp cận này giúp 75% số trường hợp thai trong và ngoài tử cung duy trì được khối thai IUP cho tới tuần thứ 36. Điều trị MTX tiêm bắp là chống chỉ định do các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra đối với thai trong tử cung.

Cuối cùng, khối thai ngoài tử cung ở 1 số trường hợp như trên có thể tự động thoái triển mà không cần can thiệp. Thậm chí đã có những báo cáo về trường hợp mang thai ngoài tử cung trong ổ bụng và đã sinh ra một trẻ sơ sinh có thể sống được. Hiện không có hướng dẫn rõ ràng hoặc xét nghiệm chẩn đoán nào giúp phân nhóm bệnh nhân (can thiệp hay theo dõi). Đánh giá nồng độ β-hCG huyết thanh liên tiếp không có nhiều ý nghĩa, còn siêu âm liên tiếp vẫn chưa được chứng minh là có hiệu quả trong việc theo dõi bệnh nhân.

5. Kết quả

Bệnh nhân sau mổ hồi phục tốt và huyết động ổn định. Siêu âm được thực hiện lại sau phẫu thuật, xác nhận một khối thai trong tử cung. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ hai. Sau đó không ghi nhận biến chứng nào, sản phụ sinh ra 1 trẻ đủ tháng.

6. Đúc kết lâm sàng

• Việc phát hiện thai trong tử cung không loại trừ khả năng đồng thời mang thai ngoài tử
• Đo nồng độ beta hCG huyết thanh nối tiếp không phải là một phương pháp đáng tin cậy để phát hiện và theo dõi thai trong lẫn ngoài tử
• Không nên sử dụng methotrexate toàn thân để điều trị khối EP do các nguy cơ dị tật bẩm sinh đối với thai trong tử
• Khi một bệnh nhân được chẩn đoán có thai trong lẫn ngoài, nên chỉ định cấp cứu ngay lâp tức để tránh các biến chứng như vỡ tử cung hoặc sốc xuất huyết.
• Có thể điều trị nội khoa thai ngoài tử cung chưa vỡ (bằng tiêm KCl hoặc glucose ưu trương vào khối thai, nhưng không phải methotrexate) (Hình 1 và 17.2).

  

  

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Barrenetxea G, Barinaga-Rementeria L, Lopez de Larruzea A, Agir- regoikoa JA, Mandiola M, Carbonero Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative review. Fertil Steril. 2007;87:417e9–15.
2. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, et Combined intrauterine and ex- trauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol. 1983;146:323.
3. Bharadwaj P, Erskine K. Heterotopic pregnancy: still a diagnostic di- J Obstet Gynaecol. 2005;25:720–2.
4. Talbot K, Simpson R, Price N, Jackson Heterotopic pregnancy. J Ob- stet Gynaecol. 2011;31:7–12.
5. Smisek T, Dogan A, Smisek M, Pestereli Heterotopic triplet pregnan- cy (twin tubal) in a natural cycle with tubal rupture: case report and re- view of the literatre. J Obstet Gynaecol Res. 2008;34:759–62.
6. Rabbani I, Polson Heterotopic pregnancy is not rare. A case report and literature review. J Obstet Gynaecol. 2005;25:204–5.
7. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly J, Fernandez H, Gerbaud L, Job-Spira
8. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population study in France. Am J Epidemiol. 2003;157:185–94.
9. Tandon R, Goel P, Saha PK, Devi Spontaneous heterotopic pregnancy with tubal rupture: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2009;3:8153.
10. Yeh J, Aziz N, Chueh Nonsurgical management of heterotopic abdom- inal pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121:489–95.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Thai bám sẹo mổ lấy thai: Hướng dẫn xử trí và điều trị
• Thai ngoài tử cung: mô kẽ, cổ tử cung và trong buồng trứng