Bài viết Thai ngoài tử cung xuất huyết: chẩn đoán, đánh giá và hướng xử trí được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả M. Jean Uy-Kroh.
1. Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân 30 tuổi (G2P0: với G là số lần mang thai, P là số lần sinh con trên 20 tuần tuổi) đến khoa cấp cứu trong tình trạng đau bụng dưới âm ỉ liên tục trong 2 tuần gần đây. Cơn đau chủ yếu về đêm gần sáng khiến cô thường bị đánh thức rất sớm. Khai thác tiền sử kinh nguyệt không đều và kỳ kinh cuối cùng của cô ấy cách đây khoảng 6 tuần. Ba tháng trước, cô đã phải nhập viện vì bệnh viêm vùng chậu (PID). Hai năm trước, bệnh nhân phải nhập viện phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung phải do EP. Thăm khám thấy bệnh nhân không sốt, huyết áp 110/70, mạch 98, bụng đau nhiều, đặc biệt là nửa bụng dưới. Các xét nghiệm cấp cứu có hCG 32,269 mIU / mL, hemoglobin 9,5 g / dL và tiểu cầu 219 K / uL.
Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy một khối không cản âm đường kính 4 mm gợi ý túi thai giả và một túi thai có đường viền không đều cạnh buồng trứng trái. Chiều dài đầu mông (CRL) đo được là 17 mm và phù hợp với tuổi thai 8 tuần 1 ngày với tim thai là 162 nhịp / phút. Ngoài ra siêu âm còn thấy dịch số lượng nhiều ở túi cùng Douglas. Với những dữ kiện này, bác sĩ phụ khoa và cấp cứu thực hiện đặt hai đường truyền ngoại vi, lấy máu và định nhóm máu đầu giường, bắt đầu hồi sức dịch bằng NaCl 0.9%, và yêu cầu bệnh nhân không được ăn uống gì để chuẩn bị phòng mổ cấp cứu. Bệnh nhân đã được tư vấn về chẩn đoán và được đồng ý phẫu thuật nội soi ổ bụng, và có thể phải truyền máu. Ngay sau đó, nhịp tim bệnh nhân bắt đầu tăng nhanh.
2. Hướng xử trí?
A. Đồng ý bệnh nhân phải can thiệp ngoại khoa, nhưng bệnh nhân phải ổn định và hồi sức trước, sau đó tiến hành mổ nội soi khẩn cấp và nếu không cầm máu được phải chuyển sang mổ mở.
B. Đồng ý rằng bệnh nhân phải can thiệp ngoại khoa, nhưng với tiền sử PID và chửa ngoài tử cung trước đó, bệnh nhân nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung còn lại để ngăn chửa ngoài tử cung tái phát sau này.
C. Bệnh nhân này có huyết động không ổn định, tiến hành mổ mở.
3. Chẩn đoán và đánh giá
Các yếu tố khiến bệnh nhân này không thể điều trị nội khoa đơn thuần bằng methotrexate được, bao gồm: hCG huyết thanh lớn hơn 5000 mIU / mL, hoạt động của tim thai và sản phụ nhịp nhanh / dấu hiệu rối loạn huyết động. Dịch tự do ổ bụng có thể là tổ chức máu đông và hemo- globin và / hoặc các sản phẩm của quá trình thụ thai. Thai ngoài tử cung chảy máu từ từ và rỉ rả và có thể chứa hơn 1L máu trong ổ bụng cho tới khi có cảm giác đau/khó chịu. Trong trường hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung xuất huyết, nên chỉ định phẫu thuật sớm. Gây tắc mạch, điều trị nội khoa hoặc chờ đợi sẽ làm tăng nguy cơ vỡ khối EP và xuất huyết lượng lớn ở mẹ, và chắc chắn không dược chỉ định trong những trường hợp này.
4. Điều trị
Phương pháp phẫu thuật được quyết định dựa trên 3 yếu tố: trình độ chuyên môn của bác sĩ, đặc biệt là với phẫu thuật nội soi, diễn biến bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ gây mê hồi sức. Ngay cả khi có xuất huyết khoang phúc mạc, nội soi ổ bụng vẫn được coi là điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn. Thai trong lẫn ngoài tử cung và thai ở sừng tử cung cũng an toàn hơn khi được phẫu thuật nội soi. Một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy so với phẫu thuật mở bụng, nội soi ổ bụng có ưu điểm là ít mất máu hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phẫu thuật ngắn hơn, chức năng cơ bản trở lại sớm hơn, và do đó, chi phí / ca thấp hơn.
Hơn nữa, không có sự khác biệt về xác suất mang thai trong/ngoài tử cung ở các lần mang thai sau đó giữa hai phương pháp mổ. Ngay cả trong những trường hợp sản phụ có rối loạn huyết động mức độ vừa, phẫu thuật nội soi là một lựa chọn an toàn và có khả năng cầm máu nhanh hơn so với mổ mở. Phẫu thuật mở ổ bụng vẫn là phương thức phẫu thuật được chấp nhận nếu ê kíp phẫu thuật thiếu kinh nghiệm hoặc ở nơi không có phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc đối với những bệnh nhân có dính vùng chậu nặng, nhiều vết mổ cũ ổ bụng hoặc khi không thể cầm máu bằng nội soi.
Quyết định thực hiện phẫu thuật mở thông vòi so với cắt bỏ vòi tử cung đối với EP còn gây tranh cãi và còn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Trong trường hợp bệnh nhân đang trong tình trạng xuất huyết độ III – IV, nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung để nhanh chóng cầm máu. Tuy nhiên, những bệnh nhân này thường chỉ xuất huyết độ I – II và lúc này nên chỉ định phẫu thuật mở thông thay vì cắt bỏ để bảo tồn chức năng sinh sản.
Tình trạng vòi tử cung có thể dự đoán khả năng mang thai trong buồng tử cung (IUP) trong tương lai, do đó phải cân nhắc các rủi ro của từng loại phẫu thuật. Nguy cơ của phẫu thuật mở thông vòi tử cung là sự tồn tại và tái phát của EP, trong khi nguy cơ của phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung phụ thuộc vào tình trạng vòi bên bệnh và sự hiện diện cũng như tình trạng của vòi đối diện. Nếu 1 trong 2 vòi tử cung bình thường, tỷ lệ IUP trong lần mang thai tiếp theo không bị ảnh hưởng.
Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung chỉ nên thực hiện khi việc bảo tồn chúng không mang lại lợi ích gì hoặc khiến bệnh nhân gặp rủi ro không đáng có. Các chỉ định thông thường để cắt bỏ vòi tử cung bao gồm: chửa ngoài tử cung đã tái phát trong cùng một bên, thai lớn hơn 5 cm, vòi tử cung bị tổn thương nặng, xuất huyết không kiểm soát được hoặc không cần duy trì khả năng sinh sản. Ngược lại, đối với những bệnh nhân mong muốn có khả năng sinh sản nhưng đã có kế hoạch điều trị IVF, phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung cũng có thể được chỉ định. Một ca phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn được thực hiện bằng cách sử dụng dao điện lưỡng cực và dao tay hoặc dùng vòng thắt hai đầu và cắt bằng dao . Đối với tổn thương vòi tử cung nghiêm trọng nhưng ở đoạn xa, phẫu thuật cắt bỏ một phần vòi tử cung có thể là cách điều trị tối ưu, giúp giải quyết nhanh tổn thương đồng thời tạo điều kiện phục hồi vòi tử cung trong tương lai. Dù bằng cách nào, đoạn vòi bị ảnh hưởng đều phải được nâng lên và cắt bỏ mà không ảnh hưởng đến các mạch buồng trứng lân cận.
Thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung ở bệnh nhân này có thể làm giảm nguy cơ mang thai ngoài tử cung sau đó, nhưng nó cũng khiến cô ấy bị triệt sản và không có khả năng IUP tự nhiên. Điều này làm nổi bật tầm quan trọng của việc tư vấn trước phẫu thuật và sự đồng thuận của bệnh nhân. Nếu vòi tử cung bình thường, nên tiến hành mở thông vòi tử cung thay vì cắt bỏ, cho phép họ có cơ hội thụ thai tự nhiên. Phẫu thuật rạch dọc vòi tử cung tại vị trí khối EP được thực hiện bằng cách giữ vòi và bơm dung dịch vasopressin loãng bằng kim cỡ 22 vào khối thai dọc theo đường đối diện với dây chằng rộng (Hình 6.1).
Sau đó, sử dụng dao điện hoặc dụng cụ rạch cầm máu tương tự, rạch một đường 10 mm theo chiều dọc vòi, đúng với đường vừa tiêm vaso và khối thai sẽ được đùn nhẹ nhàng ra ngoài bằng phương pháp bóc tách thủy lực (dùng sức nước đẩy khối thai) và các dụng cụ bóc tách tù đầu (Hình 6.2, 6.3, 6.4). Nhau thai và thai được cho vào túi vô khuẩn đưa ra ngoài và tiến hành cầm máu phần còn lại. Nên tránh đốt điện quá triệt đề vì làm tăng nguy cơ sẹo/dính vòi tử cung sau mổ. Do tăng nguy cơ sót rau/thai, nên có thể theo dõi tiếp
bằng beta-hCG huyết thanh sau phẫu thuật cho tới khi về ngưỡng bình thường.
5. Kết quả
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng. Vào ổ bụng thấy khối EP rõ ràng, phần còn lại của vòi tử cung vẫn bình thường. Do đó, quyết định phẫu thuật mở vòi tử cung lấy khối thai nhưng khi mở và bóc tách thì máu chảy nhiều. Vừa đốt điện vừa chèn gạc nhưng vẫn không thể cầm được máu. Tiếp tục sử dụng thuốc cầm máu tại chỗ, vẫn không hiệu quả nên bác sĩ quyết định khâu cầm máu bằng chỉ polyglactin 6-0. Sau đó, máu ở vùng khâu bắt đầu chảy chậm lại. Bác sĩ tiếp tục bơm chất cầm máu (bản chất thrombin) lên vị trí khâu. Khu vực này được cầm máu hoàn toàn. Bệnh nhân hồi phục sau thời gian dài, xét nghiệm hCG được thực hiện nối tiếp cho tới khi giảm về ngưỡng bình thường.
6. Đúc kết lâm sàng
• Chửa ngoài tử cung xuất huyết cần phải hồi sức dịch tích cực và ổn định huyết động trước khi can thiệp phẫu thuật. Có thể cần truyền máu.
• Phải tư vấn cho bệnh nhân trước phẫu thuật về mọi rủi ro có thể gặp và yêu cầu ký cam kết bằng văn bản.
• Đối với những phụ nữ mong muốn có khả năng sinh sản với tình trạng lâm sàng ổn định, kế hoạch điều trị sẽ là: phẫu thuật nội soi lấy khối thai, bảo tồn vòi tử cung, sau đó xét nghiệm beta-hCG huyết thanh cho tới khi về ngưỡng bình thường.
• Phương pháp phẫu thuật chủ yếu dựa vào trình độ chuyên môn bác sĩ và diễn biến bệnh. Trong phần lớn các trường hợp thai ngoài tử cung xuất huyết, nên sử dụng phương pháp nội soi thay vì mổ mở.
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Oron G, Tulandi T. A pragmatic and evidence-based management of ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(4):446–54.
2. Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007, Issue 1, 1-106; 8, Art. No.: CD000324. DOI: 10.1002/14651858.
3. Cohen A, Almog B, Satel A, Lessing JB, Tsafrir Z, Levin I. Laparoscopy versus laparotomy in the management of ectopic pregnancy with mas- sive hemoperitoneum. Int J Gynecol Obstet. 2013;123(2):139–41.
4. Class II hemorrhage is defined as 15 to 30% blood volume loss with clinical signs such as increased heart rate of 100 to 120 bpm, increased respiratory rate of 20 to 24, and a decreased pulse pressure. Delayed capillary refill and cool clammy skin may also be present. Class III hem orrhage involves a 30 to 40% blood volume loss. This results in hypoten- sion (defined as systolic blood pressure less than 90 mmHg or a 20–30 % decrement of blood pressure since presentation) and may also include altered mental status. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support® (Student Manual). American College of Surgeons 1997.
5. Dubuisson JB, Morice P, Chapron C, De Gayffier A, Mouelhi T. Salpingec- tomy: the laparoscopic surgical choice for ectopic pregnancy. Hum Re- prod. 1996;11(6):1199.
6. Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN, Kitajima M, Hiraki K, Ishimaru T. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod. 2004;19(5):1195.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
