Bài viết Thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm: chẩn đoán và điều trị được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Lisa Caronia, Rebecca Flyckt và Tommaso Falcone.
1. Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân 38 tuổi mang thai con so, với tiền sử vô sinh nguyên phát 2 năm đã được siêu âm xác định đậu thai sau chuyển phôi ngày thứ 5 (ET). Bệnh nhân có tiền sử vô sinh do tắc vòi tử cung trái, thứ phát sau lạc nội mạc tử cung. Cô ấy đã được phẫu thuật nội soi gỡ dính, bơm thuốc màu đánh giá lưu thông vòi tử cung bên trái 4 tháng trước. Quá trình làm IVF không có khó khăn gì và hai phôi được chuyển vào ngày thứ 5 sau thụ tinh. Hai tuần sau, cô ấy có kết quả thử thai dương tính, với nồng độ hCG trong huyết thanh là 1238 mIU / mL. Nồng độ hCG đo được 1 tuần sau đó là 9870 mIU / mL. Bệnh nhân được lên lịch siêu âm tiếp khi tuổi thai được 7 tuần, tương ứng với khoảng 4 tuần sau IVF-ET. Siêu âm qua ngả âm đạo (TVUS) cho thấy 1 thai ở buồng tử cung, với 1 túi thai khác ngoài tử cung với cực thai ở phần phụ bên trái. Bác sĩ điều trị hiếm muộn cho bệnh nhân đã được thông báo về thai kỳ bất thường này và quyết định tiến hành nội soi lấy bỏ khối thai ngoài tử cung.
2. Hướng xử trí
A. Đồng ý với kế hoạch phẫu thuật nội soi
B. Tiêm dịch ưu trương vào khối EP dưới hướng dẫn siêu âm
C. Chờ đợi và xét nghiệm hCG và TVUS 2-3 ngày sau đó.
3. Chẩn đoán và đánh giá
Bệnh nhân của chúng tôi có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung, bao gồm tiền sử vô sinh, phẫu thuật ống dẫn trứng và tuổi cao. Trong một nghiên cứu, các tác giả báo cáo rằng nguy cơ mang thai ngoài tử cung ở phụ nữ hiếm muộn cao gấp đôi so với những người khác. Vô sinh do bất thường vòi tử cung, như trong tiền sử của bệnh nhân này, là một yếu tố nguy cơ chính. Đó có thể là do bệnh viêm vùng chậu, giải phẫu bất thường của vòi tử cung hoặc tổn thương do phẫu thuật hoặc mang thai ngoài tử cung trước đó. Những yếu tố này ảnh hưởng đến khả năng phôi thai di chuyển đến buồng tử cung, làm tăng nguy cơ làm tổ ngoài tử cung. Đậu thai sau thực hiện liệu pháp kích thích noãn cũng làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung. Điều này có thể giải thích là do thay đổi khả năng vận chuyển trứng của vòi tử cung; tuy nhiên, kết quả này có thể là do sự kết hợp của nhiều yếu tố bất thường cộng lại. IVF cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung.
Tỷ lệ mang thai ngoài tử cung sau IVF đã được báo cáo trước đây là 2-11%. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ này thấp hơn nhiều (0,7%). Có lẽ, nó liên quan đến những cải tiến trong khâu kỹ thuật IVF, bao gồm ET dưới hướng dẫn của siêu âm, thực hành đặt catheter, sử dụng phương tiện chuyển phôi ít xâm nhập và tránh đặt catheter sâu. Nghiên cứu gần đây cũng đã chứng minh rằng tỷ lệ mang thai ngoài tử cung không khác nhau trong IVF-ET chuyển phôi tươi và đông lạnh, cũng như với trứng của người hiến tặng so với IVF tiêu chuẩn. Phẫu thuật cắt vòi tử cung có thể có tác động đến sự xuất hiện thai ngoài tử cung; tuy nhiên, trong một số trường hợp, phẫu thuật vòi tử cung thực sự có thể giúp giảm nguy cơ chửa ngoài tử cung (ví dụ: ở những bệnh nhân đã phẫu thuật ứ dịch vòi tử cung hoặc điều trị gỡ dính vòi). Cuối cùng, nguy cơ mang thai ngoài tử cung tăng dần theo tuổi, với tỷ lệ mang thai ngoài tử cung ở phụ nữ trên 35 tuổi cao hơn đáng kể so với những phụ nữ trẻ hơn.
Ở nhóm phụ nữ có khả năng sinh sản, việc theo dõi bệnh nhân bằng xét nghiệm định lượng hCG liên tiếp tiếp và TVUS là tiêu chuẩn để phát hiện thai ngoài tử cung ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, theo dõi sớm làm tăng khả năng chẩn đoán PUL, điều này có thể khiến người bác sĩ khó khăn khi đưa ra hướng xử trí tiếp theo. Với công nghệ hỗ trợ sinh sản (ART) và tỷ lệ đa thai ngày càng tăng, vai trò của đo hCG liên tiếp sẽ dần bị hạn chế, vì mức hCG ở những bệnh nhân này sẽ không tuân theo một ‘chuẩn’ nào cả.
Mang thai cả trong lẫn ngoài tử cung, thường xảy ra ở 1 / 30.000 trường hợp mang thai, hiện đang gia tăng do việc sử dụng ART ngày càng phổ biến. Tần suất tính tới thời điểm hiện tại là 1 trên 4000 trường hợp mang thai và có thể cao tới 1 trên 100 đến 1 trên 1000 trường hợp mang thai ở phụ nữ đã từng được kích thích rụng trứng hoặc thụ tinh ống ng- hiệm. Tương tự như chửa ngoài tử cung, TVUS có độ nhạy cao trong chẩn đoán thai trong và ngoài tử cung sau IVF-ET. Ngay cả khi đã thấy thai trong tử cung, người ta phải luôn kiểm tra kỹ các phần phụ, đặc biệt là trong trường hợp thụ tinh ống nghiệm
4. Điều trị
Các nguyên tắc quản lý chung về chửa ngoài tử cung cũng áp dụng cho chửa ngoài tử cung sau IVF. Tuy nhiên, trong trường hợp mang thai cả trong lẫn ngoài tử cung, các bác sĩ nên lựa chọn phương pháp điều trị thai ngoài tử cung ít gây rủi ro nhất cho thai nhi đang phát triển trong tử cung. Chờ đợi theo dõi không phải là một chiến lược khả thi, do TVUS và hCG đo liên tiếp không còn là một công cụ hữu ích. Methotrexate không phải là một trị liệu được ưu tiên, vì nó sẽ gây độc cho thai trong tử cung. Lúc này, tiêm tại chỗ dung dịch glucose ưu trương hoặc KCL dưới hướng dẫn siêu âm là một giải pháp nên cân nhắc áp dụng. Cũng có một số báo cáo về việc chọc hút túi thai dưới hướng dẫn siêu âm thành công. Nên nếu bác sĩ có đủ trình độ, thực hiện chọc hút sẽ tối ưu hơn là tiêm dung dịch ưu trương. Thủ thuật này có thể được thực hiện ở cơ sở ngoại trú và có nguy cơ thấp đối với thai trong tử Các nguyên tắc quản lý chung về chửa ngoài tử cung cũng áp dụng cho chửa ngoài tử cung sau IVF. Tuy nhiên, trong trường hợp mang thai cả trong lẫn ngoài tử cung, các bác sĩ nên lựa chọn phương pháp điều trị thai ngoài tử cung ít gây rủi ro nhất cho thai nhi đang phát triển trong tử cung. Chờ đợi theo dõi không phải là một chiến lược khả thi, do TVUS và hCG đo liên tiếp không còn là một công cụ hữu ích. Methotrexate không phải là một trị liệu được ưu tiên, vì nó sẽ gây độc cho thai trong tử cung. Lúc này, tiêm tại chỗ dung dịch glu- cose ưu trương hoặc KCL dưới hướng dẫn siêu âm là một giải pháp nên cân nhắc áp dụng. Cũng có một số báo cáo về việc chọc hút túi thai dưới hướng dẫn siêu âm thành công. Nên nếu bác sĩ có đủ trình độ, thực hiện chọc hút sẽ tối ưu hơn là tiêm dung dịch ưu trương. Thủ thuật này có thể được thực hiện ở cơ sở ngoại trú và có nguy cơ thấp đối với thai trong tử cung. Tiêm methotrexate tại chỗ không nên áp dụng ở bệnh nhân có thai trong + ngoài tử cung, vì nó cũng sẽ phát huy tác dụng trên toàn cơ thể. Phương pháp điều trị được lựa chọn tiếp theo là nội soi ổ bụng với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung hoặc mở thông vòi. Nó có hiệu quả ngay lập tức và có thể sử dụng cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc có dấu hiệu vỡ vòi tử cung. Nội soi ổ bụng cho phép loại bỏ thai ngoài tử cung mà không làm ảnh hưởng đến thai trong tử cung. Phẫu thuật mở thông vòi có thể được thực hiện đối với trường hợp khối EP chưa vỡ, còn phẫu thuật cắt vòi tử cung chỉ nên xem xét thực hiện trên vòi đã tổn thương nặng nề và đồng thời vòi còn lại vẫn hoạt động tốt. Nên giải thích trước phẫu thuật về các tình huống có thể xảy ra trong cuộc mổ cho bệnh nhân và người thân.
5. Kết quả
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mở thông vòi tử cung thành công, không có biến chứng. Sau đó, cô sinh một trẻ trai đủ tháng bằng phương pháp mổ lấy thai. Khí phẫu thuật thấy các vòi này vẫn bình thường. Chụp tử cung vòi trứng cản quang 1 năm sau sinh cho kết quả bình thường, với chất cản quang tràn vào khoang bụng hai bên. Sau đó, cô thụ thai tự nhiên 18 tháng sau khi sinh con trai, sinh đủ tháng bằng phương pháp mổ lấy thai.
6. Đúc kết lâm sàng
• Vô sinh, đặc biệt là vô sinh do bất thường vòi tử cung, làm nguy cơ mang thai ngoài tử cung.
• Tỷ lệ mang thai ngoài tử cung sau IVF hiện nay được ước tính là 0,7%, có thể do các kỹ thuật ET đã được cải tiến.
• TVUS có độ nhạy cao trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung sau IVF-ET. Do tần suất đa thai và thực hiện ART ngày một tăng lên, hCG liên tiếp hiện ít còn giá trị.
• Các chiến lược điều trị thai trong và ngoài tử cung bao gồm nội soi ổ bụng cũng như tiêm glucose ưu trương hoặc KCL dưới hướng dẫn siêu âm. Các quyết định quản lý nên được cá nhân hóa và phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng (Hình 4.1).
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Marcus SF, Brinsden PR. Analysis of the incidence and risk factors as- sociated with ectopic pregnancy following in-vitro fertilization and em- bryo transfer. Hum Reprod. 1995;10(1):199–203.
2. Fernandez H, Coste J, Job-Spira N. Controlled ovarian hyperstimulation as a risk factor for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1991;78(4):656–9.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Assisted reproductive technology success rates. In: National Summary and Fertility Clinic Re- ports 2009. Atlanta, GA; 2007.
4. Decleer W, Osmanagoglu K, Meganck G, Devroey P. Slightly lower in- cidence of ectopic pregnancies in frozen embryo transfer cycles versus fresh in vitro fertilization-embryo transfer cycles: a retrospective cohort study. Fertil Steril. 2014;101(1):162–5.
5. Rosman ER, Keegan DA, Krey L, Liu M, Licciardi F, Grifo JA. Ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization: a look at the donor egg popu- lation. Fertil Steril. 2009;92(5):1791–3.
6. Nybo Andersen A, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000;320:1708–12.
7. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined intra- uterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol. 1983;146(3):323–30.
8. Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):399–413.
9. Lemus JF. Ectopic pregnancy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000;12(5):369–75.
10. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, Wright VC. A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002. Fertil Steril. 2007;87(2):303–9.
11. Schiff E, Shalev E, Bustan M, Tsafari A, Mashiach S, Winer E. Phar- macokinetics of methotrexate after local tubal injection for conservative treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1992;57(3):688–90.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
