Thai bám sẹo mổ lấy thai: Hướng dẫn xử trí và điều trị

Bài viết Thai bám sẹo mổ lấy thai: Hướng dẫn xử trí và điều trị được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Marcos Cordoba, Ana Monteagudo và Ilan E. Timor-Tritsch.

1. Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nữ 41 tuổi G5P4 (PARA 4004) đến phòng khám vì ra máu âm đạo 2 ngày nay. Bệnh nhân có tiền sử 3 lần mổ lấy thai (CD). Tuổi thai (nếu có) tính theo kỳ kinh cuối được 5 tuần và 2 ngày. Siêu âm qua ngả âm đạo (TVUS) cho thấy một túi thai với túi noãn hoàng bám vào thành trước tử cung ngay tại vị trí sẹo mổ lấy thai (Hình 14.1a). Độ dày lớp cơ tử cung từ vị trí túi thai đến thành bàng quang là 3mm (Hình 14.1b). Không thấy cực phôi hay nhịp tim thai, cổ tử cung bình thường. Nồng độ hCG huyết thanh là 2900 mIU / mL. Những dữ kiện này phù hợp với 1 ca thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP).

2. Hướng xử trí?

1. Tiêm MTX đa liều
2. Tiêm MTX trực tiếp vào khối thai
3. Nội soi tử cung loại bỏ khối thai
4. Nội soi ổ bụng loại bỏ khối thai
5. Phẫu thuật mở ổ bụng kiểm soát tổn thương.

3. Chẩn đoán và đánh giá

Nhiều bác sĩ sản phụ khoa (OB / GYN) chưa bao giờ chẩn đoán hoặc điều trị bệnh nhân CSP. Những người còn lại thường cũng không có nhiều kinh nghiệm trong điều trị bệnh lý này. Trong vài thập kỷ qua, mổ lấy thai (CD) đã dần trở nên phổ biến. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ CD đã tăng lên 60% từ năm 1996 đến năm 2009. Hiện tỷ lệ CD đã ổn định ở mức 31,3%. Trong số các biến chứng mổ lấy thai thì CSP là biến chứng hiếm gặp nhất, nhung lại có thể trở thành một tình trạng đe dọa tính mạng.

CSP được định nghĩa là tình trạng thai làm tổ tại vị trí vết sẹo mổ lấy thai, bên dưới hoặc ngay trên lớp cơ tử cung và mô xơ của vết sẹo mổ lấy thai trước đó. Ngoài ra, ống cổ tử cung và buồng tử cung phải trống.

Tần suất gặp là 1/1800 – 1/2500 trong tất cả các trường hợp mổ lấy thai. Chẩn đoán CSP đòi hỏi khá nhiều dấu hiệu lâm sàng định hướng.

Khi đánh giá, cần cân nhắc hai chẩn đoán phân biệt chính: thai ở cổ tử cung và sẩy thai tự nhiên. Trước đây hầu hết các trường hợp CSP xảy ra trên nền bệnh nhân chưa từng mổ lấy thai. Một số trường hợp thai sảy nhưng do cổ tử cung đóng nên túi thai ‘chui’ vào giữa ống cổ tử cung, làm chúng ta lầm tưởng là CSP.

Chẩn đoán CSP dựa vào các tiêu chí sau:

1. Kết quả thử thai dương tính
2. Khoang tử cung rỗng và cổ tử cung đóng
3. Phát hiện thai sớm và/hoặc nhau thai gần sẹo mổ cũ với cực thai hoặc cực phôi và/hoặc túi noãn hoàng (có thể kèm theo tim thai, tùy theo tuổi thai)
4. Không có hoặc chỉ có 1 lớp cơ tử cung mỏng giữa túi thai và thành bàng quang
5. Tưới máu tốt xung quanh túi

Theo nguyên tắc, nếu quan sát thấy túi thai ở thành trước, đoạn dưới tử cung trên bệnh nhân có CD trước đó, nên nghi ngờ đây là 1 trường hợp CSP. Các lựa chọn điều trị có thể được phân thành hai nhóm: phẫu thuật hoặc can thiệp xâm lấn tối thiểu. Điều trị phẫu thuật cần gây mê toàn thân. Chúng bao gồm: nong và nạo (D&C), loại bỏ khối thai bằng nội soi tử cung, nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật mở ổ bụng. Các can thiệp xâm lấn tối thiểu bao gồm: tiêm MTX hoặc KCL tại chỗ và / hoặc toàn thân. Ngoài ra, UAE cũng là một lựa chọn điều trị nên cân nhắc. Gần đây, người ta còn đặt sonde Foley rồi bơm bóng, để ngăn ngừa chảy máu hoặc để chèn ép máu chảy từ vị trí khối thai làm tổ.

Sau khi xác định chẩn đoán, bệnh nhân nên được tư vấn về các phương án điều trị. Điều này phải được cá nhân hóa, dựa trên số tuổi của bệnh nhân, PARA, số lần đã thực hiện CD trước đó, mong muốn của họ cũng như khả năng của cơ sở y tế.

4. Điều trị

Các biến chứng thường xảy ra sau các liệu pháp điều trị đơn mô thức như sử dụng MTX toàn thân, sau D&C và sau UAE. Và bác sĩ thường phải điều trị cấp cứu vì những biến chứng sau điều trị thường đe dọa tính mạng hoặc để lại những hậu quả lâu dài. Dưới đây là bản tóm tắt về các phương pháp điều trị và kết hợp điều trị được sử dụng nhiều nhất.

MTX toàn thân, liều duy nhất Liều thường là 1 mg / kg thể trọng hoặc 50 mg / m2 bề mặt cơ thể. Các nghiên cứu cho thấy với liệu pháp này, tỷ lệ biến chứng là khoảng 64,6%, vì sau điều trị MTX bệnh nhân vẫn cần tới 1 can thiệp y tế khác do thai vẫn còn sống và tim thai vẫn còn quan sát được tới vài ngày sau đó. Trong khi chờ đợi tác dụng của thuốc, túi thai, phôi / thai và hệ mạch của nó vẫn sẽ phát triển. Và vì thế can thiệp y tế sau đó phải đối phó với tuổi thai lớn hơn, lượng mạch máu dồi dào hơn, và do đó khả năng biến chứng cũng cao hơn.

Điều trị MTX toàn thân, đa liều, tuần tự .Trong liệu pháp này là bệnh nhân sẽ được tiêm MTX 2-3 lần/tuần, mỗi lần liều tiêm là 1 mg / kg thể trọng hoặc 50 mg / m2 bề mặt cơ thể. Bác sĩ nên nắm được tác dụng phụ tích lũy của nó đối với gan và tủy xương và giải thích kỹ trước cho bệnh nhân về những vấn đề này. Tuy thế, ngay cả liệu pháp này đôi khi cũng thất bại.

Tiêm MTX hoặc KCL tại chỗ (tiêm trực tiếp vào túi thai) dưới hướng dẫn của siêu âm ổ bụng hoặc qua ngả âm đạo Trong liệu pháp này, bệnh nhân không cần gây mê. Tiêm trực tiếp hóa chất vào túi thai có tỷ lệ biến chứng thấp hơn (10,8%). Thông thường sử dụng 50–75 mg MTX/lần tiêm. Phương pháp điều trị này có tỷ lệ biến chứng thấp nhất.

Hút Chọc hút và / hoặc D&C .Có thể thực hiện đơn hoặc đa mô thức kết hợp với mê toàn thân. 305 trường hợp được xem xét trong y văn cho thấy tỷ lệ biến chứng là khoảng 62% (29–86%), hầu hết là do chảy máu nhiều vì vùng thai làm tổ không có khả năng co cơ và tự động gây tắc mạch như trong các phần khác của thân tử cung. Nếu vẫn quyết định chọn chọc hút và/hoặc D&C, hãy cân nhắc chuẩn bị sẵn các chế phẩm máu và sonde Foley.

Gây tắc động mạch tử cung Đơn hoặc đa mô thức, kết hợp với mê toàn thân. Phương pháp này có tỷ lệ biến chứng lên đến 47%. Và trong khi chờ đợi tác dụng của nó, thai và hệ mạch của chúng vẫn phát triển. Trong trường hợp không thành công, chúng ta phải đối mặt với việc xử lý 1 thai lớn hơn, và như vậy cần thêm 1 phương pháp can thiệp khác.

Loại bỏ khối thai bằng mở ổ bụng kết hợp với nội soi tử cung. Cắt bỏ bằng phẫu thuật mở ổ bụng, nội soi hoặc nội soi tử cung cần gây mê toàn thân và nhiều trường hợp có tỷ lệ biến chứng dao động trong khoảng 30–85%.

Sử dụng sonde Foley như một công cụ hỗ trợ điều trị .Chèn ống thông Foley và bơm căng bóng của nó tại vị trí CSP để ngăn ngừa chảy máu hoặc cầm máu là một công cụ hữu hiệu khi không thể kiểm soát được chảy máu.

5. Kết quả

50 miligam MTX (liều duy nhất) đã được tiêm cho bệnh nhân và cô được đề nghị tái khám sau 5-7 ngày. Bảy ngày sau, khối thai có CRL là 5,5 mm với nhịp tim (+) vẫn còn tồn tại trong túi thai (Hình 14.1c). Bác sĩ quyết định thực hiện tiêm MTX trực tiếp qua ngả âm đạo 50 mg MTX bằng kim 22-G dưới hướng dẫn siêu âm (Hình 14.1d), cùng lúc đó 50 mg khác được tiêm IM. Siêu âm lại thấy không còn tim thai; tuy nhiên, bệnh nhân có ra máu âm đạo lượng ít và siêu âm thấy tưới máu quanh túi thai khá dồi dào (Hình 14.2a).

Tiếp tục đưa 1 sonde Foley qua ngả âm đạo vào vị trí khối thai, bơm 10ml nước muối qua sonde vào bóng (Hình 14.2b). Sau khi kiểm soát được tình trạng xuất huyết, bệnh nhân đã được xuất viện về nhà. Nồng độ hCG tại ngày can thiệp là 10,618 IU / mL.

Sonde Foley tự động tuột ra 2 ngày sau khi đặt; tuy nhiên, lúc này bệnh nhân không còn xuất huyết âm đạo. 8 tuần sau khi làm thủ thuật, TVUS vẫn phát hiện ra khối thai đã thoái triển ở thành trước đoạn dưới tử cung, mở phổ Doppler cho thấy tưới máu dồi dào quanh túi thai (Hình 14.2c). Vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) là 60 cm / s. Hai tuần sau, mạch máu càng rõ hơn với PSV đo được là 90 cm / s. Hình ảnh lâm sàng và siêu âm này phù hợp với một dị dạng động tĩnh mạch (AVM) (Hình 14.2d). Bệnh nhân đồng ý gây tắc động mạch tử cung (UAE) (thực hiện 2 tuần sau đó), vùng tưới máu giảm đi đáng kể. Trong 2 tuần nữa, khu vực này dường như không còn được tưới máu.

6. Đúc kết lâm sàng

•  TVUS là phương thức CLS hàng đầu để có thể chẩn đoán sớm. Chậm trễ trong chẩn đoán làm ảnh hưởng đến điều trị.
• Ở bệnh nhân có CD trước đó, việc xuất hiện 1 bánh nhau ở thành trước đoạn dưới hầu như luôn luôn là
• Cần xác định hoạt động tim thai khi nghi ngờ
• Hiếm khi MTX được chỉ định nếu không thấy tim
• Nếu thấy hoạt động của tim, hãy tư vấn cho bệnh nhân các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng.
• Nếu bệnh nhân muốn giữ thai, nên giải thích kỹ cho họ về các biến chứng có thể xảy ra và những khó khăn trong thai kỳ này để tìm hướng giải quyết phù hợp.
• Nếu bệnh nhân không muốn giữ thai, hãy đưa ra phương án điều trị để có thể làm ngừng hoạt động tim thai ngay lập tức.
• Điều trị sớm sẽ giảm thiểu các biến chứng.
• Nên tránh sử dụng D&C, nạo hút, MTX đơn liều tiêm bắp, và UAE đơn độc khi điều trị CSP (trừ khi không có phương án khác).
• Nên sử dụng sonde Foley để ngăn ngừa hoặc điều trị chảy máu, chúng cũng dễ dàng tháo bỏ khi đã cầm máu thành công.
• Các phương pháp điều trị kết hợp có thể mang lại kết quả tốt. Nếu bệnh nhân muốn giữ thai, hãy tư vấn và thảo luận kỹ với bệnh nhân về lộ trình trị liệu lâm sàng sao cho phù hợp.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Häger RME, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Øian P, et al. Complications of cesarean deliveries: Rates and risk Am J Obstet Gynecol. 2004;190(2):428–34.
2. Hamilton BE, Martin JA, Ventura Births: preliminary data for 2012. Natl Vital Stat Rep. 2013;62(3):1–20.
3. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the in- creasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar A review. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(1):14–29.
4. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(1):44.e1–13.
5. Ballas J, Pretorius D, Hull AD, Resnik R, Ramos Identifying sono- graphic markers for placenta accreta in the first trimester. J Ultrasound Med. 2012;31(11):1835–41.
6. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Calì G, Palacios-Jaraquemada JM, May- mon R, Arslan AA, et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta ac- creta share a common Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43(4): 383–95.

tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Chỉ định điều trị Methotrexate không thận trọng: chẩn đoán, đánh giá

• Thai ngoài tử cung xuất huyết: chẩn đoán, đánh giá và hướng xử trí