Bài viết Thách thức của việc nhận biết và kiểm soát viêm khớp của tác giả David Silver; được biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Chương.
1. Giới thiệu
Chỉ định tiêm thường dành cho khớp bị viêm. Đây có thể là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng viêm khớp lan tỏa. Mặc dù cuốn sách này chủ yếu nhằm giúp người đọc tiêm khớp với sự tự tin và kỹ thuật tốt, nhưng một điều quan trọng đối với người thực hiện tiêm, đó là phải có một số kiến thức về loại tình trạng này.
Mục đích của chương này là cung cấp cho các bác sĩ đa khoa, điều dưỡng chuyên nghiệp và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về những hướng dẫn trong chẩn đoán và quản lý viêm khớp.
2. Đặt vấn đề gánh nặng của bệnh lý viêm
Viêm khớp bao gồm một số bệnh lý khác nhau, trong đó phổ biến nhất là viêm khớp dạng thấp (RA), và do đó đây sẽ là trọng tâm chính của chương này. Các dạng viêm khớp dai dẳng khác bao gồm các bệnh lý khớp cột sống huyết thanh âm tính, cụ thể là viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp-ruột và viêm khớp phản ứng.
Viêm khớp cấp tính cũng bao gồm bệnh gout và giả gout, thường xuất hiện với các đợt cấp riêng lẻ.
RA là một rối loạn viêm mãn tính, có tính tự miễn, chủ yếu nhắm vào bao hoạt dịch. Nó gây đau dữ dội, sưng và viêm khớp.
RA thường ảnh hưởng đến các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân, và thường là mang tính đối xứng. Tuy nhiên, bất kỳ bao hoạt dịch nào cũng có thể bị ảnh hưởng. Nó có thể dẫn đến tình trạng hủy hoại khớp đáng kể và khuyết tật.
Phụ nữ có khả năng bị ảnh hưởng cao hơn khoảng ba lần so với nam giới. Tuổi khởi phát đỉnh là 40 – 50 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh RA được ước tính là 580.000 người ở Anh, với tỷ lệ mới mắc là 26.000 trường hợp được chẩn đoán mỗi năm. Gánh nặng bệnh tật kinh tế là rất lớn, khiến Bộ Y tế Quốc gia (NHS) phải trả tới 580 triệu bảng/ năm. Có một chi phí thậm chí còn lớn hơn đối với nền kinh tế Vương quốc Anh, với ước tính 1,8 tỷ bảng Anh tiền nghỉ ốm và khu- yết tật liên quan đến công việc.
Nhận biết và hướng dẫn bệnh nhân đến chuyên gia có thể giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế và cá nhân. Thử nghiệm Cobra mang tính bước ngoặt chứng minh rằng chẩn đoán sớm (trong vòng 3 tháng kể từ khi khởi phát triệu chứng) và bắt đầu điều trị là rất quan trọng để đạt được sự thuyên giảm bệnh lâu dài.
Điều trị trong giai đoạn này đã dẫn đến kết quả thuận lợi với tỷ lệ duy trì thuyên giảm cao hơn và ngăn ngừa xói mòn khớp. Thật không may, do những thách thức trong chẩn đoán và cách điều chuyển bệnh nhân, thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi bắt đầu điều trị thường là chín tháng.
3. Thử thách để chuẩn đoán
Có một số rào cản trong chẩn đoán và điều trị viêm khớp kịp thời. Thường có sự chậm trễ đáng kể từ khi khởi phát triệu chứng đến khi gặp được bác sĩ. Điều này có thể là do một số yếu tố, bao gồm cả cảm nhận của bệnh nhân về nguyên nhân của triệu chứng và cách thể hiện, vị trí và trải nghiệm các triệu chứng này, cũng như cách điều khiển và những rào cản liên quan đến bác sĩ.
Nhận biết các giai đoạn sớm của viêm khớp có thể là thách thức vì các dấu hiệu viêm màng hoạt dịch ở giai đoạn này thường khá tinh tế. Trung bình, một bệnh nhân đến gặp bác sĩ gia đình bốn lần trước khi được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa. Một đợt viêm khớp từ từ hoặc giãn cách (viêm khớp đợt), do tính chất gián đoạn của các triệu chứng, thường được chẩn đoán khá xa sau đó.
Một rào cản quan trọng khác có thể là sự sắp xếp một cuộc hẹn kịp thời với một chuyên gia. Sự ra đời của các phòng khám viêm khớp ở nhiều khoa thấp khớp học đã cho thấy sự hiệu quả trong việc giảm thiểu nguyên nhân do trì hoãn này.
Các phòng khám này được phân bố riêng biệt cho những bệnh nhân bị viêm khớp khởi phát gần đây. Chúng thường đi kèm các phòng khám chuyên khoa điều dưỡng để bệnh nhân được chẩn đoán, tư vấn và bắt đầu dùng thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) ngay lập tức trong một lần khám.
4. Cách chuẩn đoán
4.1 Kết quả lâm sàng
RA là một chẩn đoán lâm sàng. Một bệnh sử điển hình sẽ liên quan đến tình trạng đau, cứng và sưng khớp theo kiểu hình được mô tả trước đó. Mức độ và thời gian của cứng khớp là quan trọng; bệnh nhân thường mô tả cứng khớp không cử động được vào sáng sớm (> 30 phút). Thăm khám lâm sàng cẩn thận rất quan trọng nhằm tìm kiếm các dấu hiệu của viêm bao hoạt dịch, được cảm nhận như một vết căng, ấm, phù mềm của khớp hoạt dịch. Chúng cũng có thể có các đặc điểm ngoài khớp như nốt sần trên da, liên quan đến mắt (ví dụ, viêm thượng củng mạc), liên quan đến phổi (ví dụ, xơ hóa phổi) và liên quan đến tim (ví dụ, viêm màng ngoài tim).
4.2 Điều tra đặc biệt
Các chỉ dấu sinh học (markers) viêm tăng và yếu tố thấp khớp dương tính (RF) có thể hữu ích trong việc hỗ trợ nghi ngờ lâm sàng viêm khớp. Tuy nhiên, cũng không nên chủ quan nếu chúng bình thường. RF tăng nhẹ cũng thường thấy ở những người hút thuốc. Là một phần của công việc chẩn đoán, điều quan trọng là phải xét nghiệm bệnh nhân về nồng độ c-peptide kháng citrullin hóa (anti-CCP), ngoài RF. Nếu một trong hai kháng thể này dương tính, điều này cho thấy khả năng RA mạnh hơn.
Trong những trường hợp này, sự phá hủy khớp và các biểu hiện ngoài khớp có nhiều khả năng xảy ra. Kiểm tra X-quang bàn tay và bàn chân cơ bản là hữu ích trong các trường hợp nghi ngờ viêm khớp. Họ không chỉ đưa ra một dữ liệu cơ sở có giá trị để so sánh trong tương lai, mà nếu sự thoái hóa khớp xuất hiện ở giai đoạn sớm này, việc điều trị có thể nhanh chóng và tích cực.
5. Sự quản lý
Khi chẩn đoán viêm khớp dai dẳng, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng steroid (toàn thân, tiêm bắp hoặc tiêm khớp) trong thời gian ngắn. Trị liệu này nằm trong một khoảng thời gian từ 4 đến 8 tuần sử dụng steroid toàn thân theo phương pháp giảm liều. Điều này giúp điều trị nhanh chóng viêm và giảm thiểu triệu chứng.
Để duy trì sự thuyên giảm bệnh, các DMARD như methotrexate, leflunomide, sulfasalazine và hy- droxychloroquine được sử dụng. Những thuốc này thường cần tới 12 tuần để có hiệu lực.
Methotrexate là DMARD được sử dụng phổ biến nhất, miễn là không có chống chỉ định, và đây là loại thuốc đầu tiên chúng tôi lựa chọn cho RA. Tất cả bệnh nhân đều được yêu cầu xét nghiệm máu (đặc biệt là kiểm tra chức năng thận, gan và tủy xương) cùng với chụp X quang ngực trước khi sử dụng. Xét nghiệm chức năng phổi cũng hữu ích ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi đồng thời. Một bệnh nhân có tổng công suất khu- ếch tán thấp (DLCO) sẽ không có dự trữ phổi để bù trừ trong trường hợp viêm phổi methotrex- ate hiếm gặp. Thuốc này nên tránh trong những trường hợp như vậy. Hầu hết các trung tâm đều có dịch vụ tư vấn thuốc DMARD bởi các điều dưỡng chuyên khoa.
Bằng chứng đã chỉ ra rằng liệu pháp DMARD kết hợp vượt trội hơn so với đơn trị liệu trong thuyên giảm triệu chứng, duy trì sự thuyên giảm và chống xói mòn khớp. Do đó, hai hoặc nhiều DMARD thường được kết hợp ngay từ đầu. Các phòng khám viêm khớp ban đầu được thiết kế để có sự theo dõi chặt chẽ, thường là trong một phòng khám điều dưỡng, khoảng 6 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Mục đích của việc này là để đánh giá đáp ứng điều trị và khả năng dung nạp thuốc.
Sau đó, mức độ hoạt động của bệnh nên được đánh giá lại bởi một bác sĩ lâm sàng chuyên khoa để đo lường hiệu quả của DMARD được sử dụng và xác định liệu pháp trong tương lai. Điểm hoạt động của bệnh (DAS) là điểm tổng hợp dựa trên số lượng khớp căng đau, số lượng khớp bị sưng, điểm VAS từ bệnh nhân và CRP/tốc độ lắng máu. Điểm DAS28 (dựa trên việc đếm 28 khớp) tạo thành cơ sở của các tiêu chí đủ điều kiện dùng thuốc sinh học.
Theo tiêu chí của Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe (NICE) Quốc gia, nếu bệnh nhân RA có bằng chứng về mức hoạt động của bệnh cao (DAS28> 5.1) mặc dù sử dụng hai hoặc nhiều DMARD (một trong số đó là methotrexate, trừ khi bị chống chỉ định), bệnh nhân có thể chuyển sang điều trị thuốc sinh học.
Những loại thuốc này đã gây cách mạng hóa việc điều trị RA, đạt được tỷ lệ thuyên giảm bệnh cao mà trước đây không thể thực hiện được. Bằng chứng ủng hộ các chế độ kiểm soát điều trị chặt chẽ, kèm với việc theo dõi thường xuyên trong phương thức điều trị theo mục tiêu được áp dụng ở nhiều trung tâm thấp khớp.
Thuốc sinh học là thuốc ức chế miễn dịch, và do đó, nên tạm thời dừng lại nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng. Có thể khởi động lại sau khi nhiễm trùng đã được điều trị đầy đủ. Điều quan trọng cần nhớ là bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch có thể có các biểu hiện không điển hình của nhiễm trùng cơ bản.
6. Tiêm trong viêm khớp
Điều trị bệnh đợt bùng phát thường liên quan đến việc đưa ra một chế độ dùng cortico- steroid ngắn hạn. Có thể dùng ở dạng steroid toàn thân, tiêm bắp hoặc tiêm khớp. Trường hợp bệnh nhân có ít khớp bị ảnh hưởng, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng đường tiêm nội khớp để tránh tác dụng phụ toàn thân. Điều quan trọng là luôn luôn xem xét khả năng viêm khớp nhiễm trùng, vốn phổ biến hơn ở khớp bị tổn thương. Bất kỳ nghi ngờ nào về tình trạng này sẽ yêu cầu phải chọc dịch khớp và chuyển ngay đến các trung tâm chăm sóc cao hơn.
7. Phần kết luận
Mặc dù có những thách thức đáng kể trong chẩn đoán viêm khớp, nhưng đã có những tiến bộ đáng kể trong kiến thức của chúng ta về tình trạng và các phương pháp điều trị được sử dụng. Thực hành thấp khớp học hiện đại liên quan đến việc can thiệp sớm tích cực bằng liệu pháp DMARD kết hợp. Thuốc sinh học có vai trò then chốt trong các trường hợp RA hoạt động mức độ nghiêm trọng không đáp ứng với DMARD. Hi vọng, với nhận thức tốt hơn về tình trạng này sẽ giúp chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Và với những lợi ích to lớn có được từ việc điều trị sớm, chúng ta không thể bỏ lỡ cơ hội này.
8. Tài liệu tham khảo
1. West SG (2014) Rheuma- tology Secrets, 3rd edn. Mosby, St. Louis, USA. ISBN 0323037003.
2. Parliament publication http://www.publications.parlia- ment.uk/pa/cm200910/cmse- lect/ cmpubacc/46/46.pdf [ac- cessed on 27/4/17].
3. Boers M et al (1997) Randomised comparison of com- bined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet. 350:309–318.
4. Stack RJ et al (2012) De- lays in help seeking at the onset of the symptoms of rheumatoid arthritis: a systematic synthesis of qualitative literature. Ann Rheum Dis. 71 (4):493–497.
5. Monti S et al (2015) Rheumatoid arthritis treatment: the earlier the better to prevent joint damage. RMD Open. 1 (Suppl 1): e000057.
6. Goekoop-Ruiterman YP et al (2005) Clinical and radio- graphic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 52 (11): 3381–3390.
7. Grigor C et al (2004) Ef- fect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): A single-blind randomised con- trolled trial. Lancet. 364 (9430): 263–269.
