Bài viết Case lâm sàng tăng huyết áp kháng trị thực sự ở người lớn được biên dịch bởi Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên từ sách “Tăng huyết áp kháng trị”
1. Case lâm sàng
M. B., một nữ giúp việc da trắng 54 tuổi, đến phòng khám vì tăng huyết áp không kiểm soát được.
Khi cô 49 tuổi, ở tuổi mãn kinh, cô được chẩn đoán là bị tăng huyết áp độ 2.
Ban đầu, cô đã được điều trị bằng thuốc chẹn beta – bisoprolol 5 mg và sau vài tháng, một thuốc ức chế men chuyển đã được thêm vào (ramipril 5 mg) bởi bác sĩ đa khoa.
Trong những tháng tiếp theo, bệnh nhân không có triệu chứng, nhưng theo mô tả của bệnh nhân, việc kiểm soát huyết áp là không tốt.
Sau 1 năm điều trị hạ huyết áp đã được thay đổi do kiểm soát huyết áp kém, và liều thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta đã được tăng lên bởi bác sĩ đa khoa: ramipril 10 mg và bisoprolol 10 mg mỗi ngày một lần.
Trong những tháng tiếp theo, kiểm soát huyết áp được xác định là “đạt yêu cầu”.
Vào đầu năm nay, bệnh nhân tái khám bác sĩ đa khoa vì đau đầu nhẹ tái phát. Tại phòng khám, huyết áp > 150/100 mmHg và hydrochlorothiazide đã được thêm vào, với liều 25 mg mỗi ngày một lần.
1.1.Tiền sử gia đình
Mẹ cô, 78 tuổi, bị tăng cholesterol máu. Cha cô qua đời ở tuổi 80 vì xuất huyết não. Cô bị tăng huyết áp từ năm 50 tuổi. Cô có một anh trai (50 tuổi), đang điều trị statin vì tăng cholesterol máu và một chị gái (51 tuổi), khỏe mạnh.
Cô sống với chồng, người có sức khỏe tốt và họ có một con gái.
1.2.Tiền sử bản thân
Cô chưa bao giờ hút thuốc lá. Cô không uống rượu và có thói quen ít vận động.
Cô bị tăng cholesterol máu và đang dùng simvastatin (20 mg mỗi ngày một lần).
Cô không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào khác, các tình trạng lâm sàng liên quan hoặc các không liên quan đến tim mạch.
1.3.Thăm khám lâm sàng
• Cân nặng: 86 kg
• Chiều cao: 166 cm
• BMI: 31.2 kg/m2
• Chu vi vòng eo: 96 cm
• Hô hấp: 12 lần/phút
• Nghe tim: thổi tâm thu độ 1 ở mỏm
• Mạch khi nghỉ: nhịp đều 66 lần/phút
• Động mạch cảnh: không âm thổi
• Động mạch đùi và bàn chân: sờ được
• Phổi trong
• Không phù các chi
• Các thăm khám còn lại bình thường
1.4.Xét nghiệm
• Haemoglobin: 14.0 g/dL
• Haematocrit: 44%
• Fasting plasma glucose: 96 mg/dL
• Fasting lipids: total cholesterol 172 mg/dL; HDL 44 mg/ dL; triglycerides 146 mg/dL (LDL, Friedewald formula: 99 mg/dL),
• Điện giải đồ: Na 144 mEq/L; K 3.9 mEq/L
• Uric Acid: 4.9 mg/dL
• Chức năng thận: creatinine 0.9 mg/dL;
eGFR (EPI formula): 73 mL/phút/1.73 m2
• Phân tích nước tiểu (dipstick): bình thường
• Tỷ albumin/creatinine niệu: 18 mg/g
• Chức năng gan bình thường
• TSH bình thường
1.5.Dữ liệu HA
Cô M.B. đã thực hiện các phép đo giá trị huyết áp tại nhà hàng ngày, chủ yếu vào buổi chiều (single measurement).
• HA tại nhà (trung bình): 150-155/100 mmHg.
• HA tư thế ngồi tại phòng khám: 160/106 mmHg (tay phải); 158/104 mmHg (tay trái).
• HA tư thế đứng: 152/106 mmHg sau 1 phút.
• HA 24-h: 150/99 mmHg; nhịp tim 63 lần/phút.
• Daytime BP: 154/101 mmHg; nhịp tim 65 lần/phút.
• Night-time BP: 143/95 mmHg; nhịp tim 58 lần/phút.
• Dữ liệu HA 24h có thể được xác định là “non-dipping pattern” (kiểu không trũng HA), mức giảm HA tâm thu ngày/đêm là 7 %. Độ biến thiên HA không tăng.
Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong hình Fig. 1.1.
1.6.ECG 12 chuyển đạo
Nhịp xoang, không có LVH (Cornell voltage <3.5 mV, Cornell product <244 mV*ms, r aVL <1.1 mV).
Tái cực bình thường và không có dấu hiệu “strain” (tăng gánh) (Fig. 1.2).
Trong khi khám, chồng cô đã được hỏi về chất lượng giấc ngủ của cô (ngáy, chứng ngưng thở, ngủ không yên), và vào cuối cuộc phỏng vấn, chứng ngưng thở khi ngủ được đánh giá là không thể xảy ra ở bệnh nhân này.
1.7.Điều trị hiện tại
Ramipril 10 mg một lần/ngày (h 8:00); bisoprolol 10 mg lần/ngày (h 08.00); hydrochlorothiazide 25 mg (h 8:00).
1.8.Chẩn đoán
– THA kháng trị: THA động mạch (độ 2) với kiểm soát HA không đạt yêu cầu mặc dù điều trị kết hợp với ba loại thuốc.
– Béo phì trung tâm (độ 1, BMI 31)
– Tăng cholesterole máu
– Thói quen ít vận động
– Không có bằng chứng về tổn thương cơ quan liên quan đến tăng huyết áp hoặc các tình trạng lâm sàng liên quan.
Nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân này là gì? Câu trả lời có thể là:
1. Thấp
2. Trung bình
3. Trung bình – cao
4. Cao
Theo ESC 2013, bệnh nhân có nguy cơ trung bình-cao [1].
Lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là gì? Câu trả lời có thể là:
1. Thêm một thuốc khác.
2. Triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận (Renal denervation).
3. Tăng cường thay đổi lối sống.
4. Tăng cường thay đổi lối sống và loại trừ THA thứ phát.
1.9.Điều trị đánh giá
✓ Tiếp tục điều trị với thuốc ức chế men chuyển, còn chẹn beta và lợi tiểu tạm thời bị dừng vì có thể gây nhiễu (interference) với nồng độ aldosterone và renin.
✓ Verapamil phóng thích chậm 120 2 lần/ngày được bắt đầu.
✓ Doxazosin 4 mg vào buổi tối được bắt đầu.
✓ lệnh
✓ Lấy mẫu xét nghiệm hoạt hóa renin huyết tương và aldosterone đã được lên kế hoạch – sau ít nhất 4 tuần để rửa sạch khỏi điều trị hiện tại.
✓ Cortisol trong nước tiểu 24h.
✓ Siêu âm tim cũng được chỉ định, với mục đích chính là đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái, và kích thước nhĩ trái.
✓ Bệnh nhân được hướng dẫn tăng cường hoạt động thể chất (cường độ nhẹ, ít nhất 4 ngày mỗi tuần), giảm lượng calo và lượng muối.
Bệnh nhân cũng được khuyên nên liên hệ với bác sĩ trong trường hợp tăng huyết áp nặng (tăng huyết áp độ 3)
2. Theo dõi: tái khám lần 1 sau 5 tuần
Lúc đến tái khám: bệnh nhân ổn.
Cô đã đo huyết áp hàng ngày và giá trị HA tại nhà trung bình là 150/94 mmHg.
Cô đã bắt đầu hoạt động thể chất nhẹ ba lần mỗi tuần với những hiệu quả tích cực ban đầu (giảm 2 kg).
Không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ nào liên quan đến thuốc.
2.1.Thăm khám lâm sàng
• Cân nặng: 84 kg
• BMI: 30.48 kg/m2
• Mạch khi nghỉ: nhịp đều 66 lần/phút
• Các thông số lâm sàng khác không thay đổi
2.2.Dữ liệu HA
• HA tại nhà (trung bình): 150/94 mmHg (trung bình của những lần đo vào buổi sáng và buổi tối)
• HA tư thế ngồi (tại phòng khám): 158/98 mmHg (tay trái)
• HA tư thế đứng: 152/98 mmHg (sau 1 phút)
2.3.Điều trị hiện tại
✓ Verapamil phóng thích chậm 120 2 lần/ngày
✓ Doxazosin 4 mg vào buổi tối
2.4.Nồng độ Aldosterone, Renin và Cortisol
• Aldosterone: 140 pg/mL
• Renin: 6 ụUI/mL
• Tỷ số Aldosterone/renin: 2.3
• Cortisol niệu: bình thường
2.5.Siêu âm tim
Siêu âm tim cho thấy kích thước bên trong (internal dimensions) tâm thất trái bình thường với sự gia tăng khối lượng thất trái và tăng độ dày thành tương đối: phì đại thất trái, type đồng tâm (chỉ số khối cơ LV 54 g/m2.7; độ dày thành tương đối 0,53). Chức năng tâm thu nội tâm mạc (endocardial systolic function) bảo tồn, phân suất co rút giữa thành (midwall fractional shortening) giảm. Việc đánh giá các chỉ số Doppler của chức năng tâm trương với cả Doppler thông thường và Doppler mô cho thấy LV relaxation bị suy yếu (thời gian thư giãn đồng thể tích 110 ms), không có dấu hiệu tăng áp lực đổ đầy LV (E/Em 8). Kích thước tâm nhĩ trái và kích thước của gốc động mạch chủ là bình thường. Trào ngược van 2 lá nhẹ (+) (Fig. 1.3).
2.6.Siêu âm động mạch cảnh
Các mảng nhỏ trên các phân nhánh động mạch cảnh. Không hẹp (Fig. 1.4)
2.7.Chẩn đoán
Cường aldosterone nguyên phát?
1. Đúng
2. Sai
Tỷ aldosterone/renin là 2,3, thấp hơn ngưỡng gợi ý (< 3.7) [5], hơn nữa, nồng độ aldosterone tuyệt đối không tăng (< 150 pg/mL); do đó, cường aldosteron nguyên phát đã được loại trừ. Cortisol niệu cũng nằm trong phạm vi bình thường. Hơn nữa, không có bằng chứng về hẹp động mạch thận hoặc bệnh thận và không có rối loạn giấc ngủ.
Do đó, chẩn đoán cuối cùng là:
– THA nguyên phát, kháng trị
– Độ 2, nguy cơ tim mạch cao
– Tổn thương tim tiền lâm sàng (phì đại thất trái đồng tâm), LV diastolic relaxation giảm: tổn thương mạch máu tiền lâm sàng.
– Béo phì bụng
2.8.Điều trị đánh giá
✓ Điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi được duy trì, chuyển sang dùng dihydropyridine mạnh với liều tối đa.
✓ Một thuốc chẹn thụ thể angiotensin tác dụng dài đã được thêm vào, với liều lượng tối đa.
✓ Một loại thuốc lợi tiểu giống thiazide mạnh đã được thêm vào.
Thuốc cụ thể
– Viên kết hợp liều cố định: Olmesartan 40+ amlodipine 10 mg
một lần/ngày lúc 08.00 am
– Chlortalidone 25 mg một lần/ngày lúc 08.00 am
✓ lệnh
✓ Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines
✓ Kiểm soát chức năng thận (ARB và lợi tiểu liều cao)
✓ Hoạt động thể chất đều đặn và tiêu thụ lượng calo thấp
3. Theo dõi: tái khám lần 2 sau 3 tháng
Đến tái khám: bệnh nhân ổn.
Cô ấy đang theo một chế độ ăn uống lành mạnh hơn và thực hiện hoạt động thể chất thường xuyên, ba hoặc bốn lần mỗi tuần. Cân nặng được cải thiện (giảm 6 kg so với lần khám đầu tiên).
Cô bày tỏ sự ưa thích của mình đối với viên kết hợp liều cố định (1 viên thuốc duy nhất).
• Điện giải: Na 144 mEq/L; K 3.5 mEq/L
• Uric acid: 5.0 mg/dL
• Chức năng thận: creatinine 0.9 mg/dL;
eGFR (EPI formula, 70 mL/phút/1.73 m2)
3.1.Thăm khám lâm sàng
• Cân nặng: 80 kg
• BMI: 29 kg/m2
• Chu vi vòng eo: 89 cm
• Mạch khi nghỉ: nhịp đều 72 lần/phút
• Các thông số lâm sàng khác không thay đổi
3.2.Dữ liệu HA
• HA tại nhà (trung bình): 140/90 mmHg (sáng sớm)
• HA tư thế ngồi: 148/88 mmHg (trung bình của 3 lần đo ở tư thế ngồi)
• HA tư thế đứng: 144/92 mmHg
3.3.Điều trị hiện tại
• Viên thuốc kết hợp liều cố định: Olmesartan 40 + amlodipine 10 mg một lần/ngày lúc 08.00 am;
• Chlortalidone 25 mg lần/ngày lúc 08.00 am
3.4.Điều trị đánh giá
✓ Spironolactone 25 mg lần/ngày lúc được thêm vào.
✓ Sự kết hợp ARB, lợi tiểu và chẹn canxi được duy trì.
3.5.Y lệnh
✓ Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines
✓ Kiểm soát định kỳ creatinine, natri và kali với mẫu máu đầu tiên sau 3 tuần (sử dụng thuốc lợi giữ kali)
✓ Tái khám theo dõi thường xuyên tại phòng khám của bác sĩ đa khoa (nếu HA không được kiểm soát tốt, đánh giá thêm tại phòng khám chuyên khoa tăng huyết áp, sau ít nhất 6 tuần điều trị và thay đổi lối sống)
4. Theo dõi: tái khám lần 3 sau 1 năm
Sau 1 năm bệnh nhân đến phòng khám tăng huyết áp để tái khám.
Cô thường xuyên tái khám bác sĩ gia đình.
Cô ở trong tình trạng lâm sàng tốt.
Cô đang duy trì một lối sống lành mạnh (hoạt động thể chất bốn lần mỗi tuần); Chế độ ăn uống của cô rất giàu trái cây và rau quả, nghèo muối.
Cô hiểu tầm quan trọng của việc điều trị hạ huyết áp để giảm nguy cơ tim mạch.
4.1.Thăm khám lâm sàng
• Cân nặng: 75 kg
• BMI: 27 kg/m2
• Chu vi vòng eo: 85 cm
• Mạch khi nghỉ: nhịp đều 66 lần/phút
• Các thông số lâm sàng khác không thay đổi
4.2.Dữ liệu HA
• HA tại nhà (trung bình): 130/80 mmHg
• HA tư thế ngồi: 136/82 mmHg
• HA tư thế đứng: 132/86 mmHg
4.3.ECG 12 chuyển đạo
Nhịp xoang, dẫn truyền nhĩ thất và nội thất bình thường, đoạn ST bình thường và không có dấu hiệu LVH.
4.4.Điều trị hiện tại
• Viên thuốc kết hợp liều cố định: Olmesartan 40 + amlodipine
10 mg một lần/ngày lúc 08.00 am
• Chlortalidone 25 mg một lần/ngày lúc 08.00 am
• Spironolactone 25 mg một lần/ngày lúc 16.00 pm
4.5.Điều trị đánh giá
✓ Không thay đổi liệu pháp điều trị hiện tại
4.6.Y lệnh
✓ Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines
✓ Hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp.
✓ Làm lại HA lưu động 24h để xác nhận HA đã được kiểm soát.
✓ Siêu âm tim trong 6-12 tháng tới để đánh giá hiệu quả điều trị lên khối cơ và chức năng của LV (sự hồi phục của LVH xác nhận rằng chế độ điều trị có hiệu quả và xác định bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp hơn, so với người không phục hồi, độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác).
5. Thảo luận
Tăng huyết áp kháng trị được xác định theo Hướng dẫn tăng huyết áp ESH/ESC 2013 là huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương vẫn ở trên mục tiêu (ví dụ > 140/90 mm Hg đối với hầu hết bệnh nhân), mặc dù tuân thủ các biện pháp lối sống và điều trị dược lý với liều lượng tối đa của ít nhất ba loại thuốc hạ huyết áp, trong đó có một loại thuốc lợi tiểu [1].
Tuổi cao, chủng tộc da đen, giới tính nữ, béo phì, thói quen ít vận động, tiêu thụ quá nhiều muối vàhoặc rượu, tiểu đường, hội chứng chuyển hóa, bệnh thận và tăng huyết áp lâu dài, kiểm soát kém có liên quan đến kháng trị [2].
Tăng huyết áp kháng trị được công nhận là kiểu hình lâm sàng có nguy cơ tim mạch cao [3]. Sự gia tăng nguy cơ tim mạch có khả năng qua trung gian là huyết áp không được kiểm soát và bệnh đồng mắc thường xuyên như béo phì, ngưng thở khi ngủ, đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích (bệnh thận, LVH và bệnh tim mạch). Mối quan hệ giữa tăng huyết áp kháng trị và bệnh tim mạch/tổn thương cơ quan đích có thể là hai chiều: tăng huyết áp kháng trị có thể trực tiếp gây ra sự phát triển và làm xấu đi tổn thương cơ quan đích, thông qua việc tăng huyết áp kéo dài. Mặt khác, sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích tim mạch có thể góp phần làm suy yếu khả năng điều trị, làm tăng huyết áp khó kiểm soát hơn [4].
Trường hợp lâm sàng này mô tả một trường hợp điển hình của tăng huyết áp kháng trị thực sự. Trong thực tế, kiểm soát HA không đạt được mặc dù đã thay đổi lối sống và chiến lược điều trị được thiết kế tốt dựa trên sự kết hợp hợp lý giữa các thuốc với tác dụng hiệp đồng ở liều tối đa. Phát hiện phì đại thất trái đồng tâm và thư giãn suy yếu khi siêu âm tim hỗ trợ thêm khả năng kiểm soát huyết áp lâu dài kém và cho thấy nguy cơ tim mạch cao ở bệnh nhân này [4].
Điều trị tăng huyết áp kháng trị thực sự là một thách thức. Sau khi chẩn đoán chính xác [1, 2, 4, 5], chiến lược điều trị nên được điều chỉnh cho bệnh nhân, nhưng nói chung, nên bao gồm lợi tiểu liều tối đa, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin và chẹn canxi, trong trường hợp không có chỉ định bắt buộc đối với các thuốc khác. Bà M.B. đã được điều trị bằng chlortalidone, một loại thuốc lợi tiểu giống thiazide. Một số, nhưng không phải tất cả, các tác giả tin rằng thuốc lợi tiểu giống thiazide, và không phải hydrochlorotiazide, nên được kê toa cho bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Trên thực tế, người ta đã đưa ra giả thuyết rằng hydrochlorothiazide có thể kém hiệu quả hơn trong việc giảm huyết áp (và có thể cả các biến cố tim mạch) so với thuốc lợi tiểu giống thiazide như chlortalidone hoặc indapamide. Một phân tích tổng hợp gần đây, dựa trên so sánh đối đầu giữa hai loại thuốc lợi tiểu, hỗ trợ hiệu quả hạ huyết áp tốt hơn của thuốc lợi tiểu giống thiazide, nhưng phải thừa nhận rằng không thể rút ra kết luận chắc chắn, vì nghiên cứu này không lớn, không ngẫu nhiên, và đã được thiết kế với mục đích này [6].
Khi chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị thực sự, việc lựa chọn thuốc thứ tư nên dựa trên đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, vì dữ liệu dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên là rất ít [1]. Spironolactone đang đạt được thành công như một loại thuốc thứ tư ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, do hiệu quả trong việc giảm các giá trị huyết áp, như đã được chứng minh trong một phân tích post hoc ở nghiên cứu ASCOT [7]. Ở những bệnh nhân không có tăng aldosteron nguyên phát, đáp ứng huyết áp với thuốc kháng aldosteron có thể được đánh giá bằng nồng độ aldosterone huyết tương tăng thường đi kèm với tăng huyết áp kháng trị, vì bài tiết aldosterone thoát khỏi sự giảm sớm liên quan đến chẹn RAS.
Gần đây, kết quả của thử nghiệm “Optimal Treatment of Drug Resistant Hypertension-PATHWAY 2” trial đã được trình bày tại Congress of the European Society of Cardiology và công bố trên Lancet [8]. Điều trị bằng spironolactone cho kết quả vượt trội hoàn toàn so với các chiến lược điều trị khác được thử nghiệm, dựa trên beta-blocker bisoprolol và a-blocker doxazosin.
Take-Home Messages
• Tăng huyết áp kháng trị được xác định theo Hướng dẫn tăng huyết áp ESH/ESC 2013 là huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương vẫn nằm trên mục tiêu, mặc dù tuân thủ các biện pháp lối sống và điều trị bằng dược lý với liều tối đa của ít nhất ba loại thuốc hạ huyết áp, có thể bao gồm một loại thuốc lợi tiểu.
• Tăng huyết áp kháng trị thực sự là một tình trạng đặc trưng bởi nguy cơ tim mạch cao..
• Chiến lược điều trị nên dựa trên sự kết hợp được thiết kế tốt của thuốc hạ huyết áp với tác dụng hiệp đồng ở liều tối đa.
(continued)
Take-Home Messages (continued)
• Trong hầu hết các trường hợp, sự kết hợp của các loại thuốc nên bao gồm lợi tiểu liều liều tối đa, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin và chẹn canxi, trong trường hợp không có chỉ định bắt buộc đối với các loại thuốc khác.
• Là thuốc thứ tư, đáp ứng tốt đã được báo cáo khi sử dụng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid, ví dụ spironolactone, ngay cả ở liều thấp (25-50 mg/ngày) và với thuốc chẹn alpha-1-doxazosin..
• Dữ liệu rất gần đây cung cấp hỗ trợ thêm cho việc sử dụng thuốc kháng aldosterone như thuốc thứ tư ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sử dụng thuốc kháng aldosterone đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên creatinine và chất điện giải.
6. References
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arte-rial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281-357.
2. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treat-ment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008;117:e510-26.
3. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA, Margolis KL, O’Connor PJ, Selby JV, Ho PM. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation. 2012;125:1635-42.
4. Muiesan ML, Salvetti M, Rizzoni D, Paini A, Agabiti-Rosei C, Aggiusti C, Agabiti Rosei E. Resistant hypertension and target organ damage. Hypertens Res. 2013;36(6):485-91.
5. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young Jr WF, Montori VM, Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266-81.
6. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects. Hypertension. 2015;65(5):1041-6.
7. Chapman N, Dobson J, Wilson S, et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hyper-tension. 2007;49:839-45.
8. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ, British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double¬blind, crossover trial. Lancet. 2015;386: 2059-68.
