Bài viết Sốt ở bệnh nhân phẫu thuật – Những điều cần biết được biên dịch bởi Bs Vũ Tài từ sách “SỐT Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT” của tác giả Harrison G Weed, MS, MD, FACP, Larry M Baddour, MD, FIDSA, FAHA, Vanessa p Ho, MD, MPH, FACS.
1.GIỚI THIỆU
Sốt thường xảy ra trong vài ngày đầu sau phẫu thuật lớn và có thể gây ra thách thức trong việc chẩn đoán cho nhóm chăm sóc. Trong khi có nhiều định nghĩa về sốt, nhiều người sử dụng 38°c (100,4°F) làm ngưỡng để chẩn đoán, mặc dù đây có thể là mức cụ thể của một bệnh viện và đon vị nào đó. Hầu hết các con sốt sớm sau phẫu thuật là do kích thích viêm của tổn thương mô và tiếp xúc với dị vật xảy ra trong quá trình phẫu thuật và tự khỏi trong vài ngày. Một số người gọi đây là sốt “sinh lý”. Do đó, sốt sớm xảy ra trong ba ngày đầu hậu phẫu thường không cần thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán ngoài việc xem xét tiền sử và các thuốc bệnh nhân đang dùng và khám lâm sàng có trọng tâm.
Bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ 4, nhiễm trùng liên quan đến thủ thuật phẫu thuật phổ biến hơn. Tại thời điểm này, chẩn đoán phân biệt cũng bao gồm các tình trạng không nhiễm trùng, một số tình trạng có thể đe dọa tính mạng. Có thể cún sống tính mạng bệnh nhân với một chẩn đoán chính xác và bắt đầu sớm liệu pháp thích hợp. Nhiễm trùng thường gặp nhất ở vùng phẫu thuật nông hoặc sâu, đường tiết niệu hoặc phổi. Nguyên nhân không do nhiễm trùng bao gồm phản ứng viêm, sốt do thuốc và huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều quan trọng là cần xem xét nhiều chẩn đoán phân biệt và không cho rằng sốt là do nhiễm trùng. Điều quan trọng cần nhấn mạnh rằng đối với nhiều tình trạng, biểu hiện của sốt là khác nhau và không có sốt cũng không loại trừ khả năng có bệnh.
Sốt xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật, bao gồm các biểu hiện lâm sàng, căn nguyên, đánh giá và chẩn đoán, sẽ được xem xét ở đây. sốt như một biểu hiện của nhiễm trùng có thể giảm hoặc không có ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những người đang điều trị glucocorticoid, hóa trị liệu ung thư và dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng. Nhũng bệnh nhân lớn tuổi, suy mòn suy kiệt, ốm yếu hoặc bị suy thận mạn tính cũng có thể có phản ứng sốt kém với nhiễm trùng. Đánh giá sốt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch được thảo luận ở chủ đề khác. (See “Fever and rash in immunocompromised patients without HIV infection” and “Approach to the immunocompromised patient with fever and pulmonary infiltrates” and “Overview of neutropenic fever syndromes” and “Diagnostic approach to the adult cancer patient with neutropenic fever”.)
2.THỜI ĐIẾM SỐT SAU PHẪU THUẬT
Thời điểm sốt sau phẫu thuật ( B figure l và B figure 2) là một trong những yếu tố quan trọng nhất cần xem xét để đưa ra chẩn đoán phân biệt cần ưu tiên ( 5=1 table 1). Do đó, rất hữu ích khi đưa ra các chẩn đoán phân biệt về nguyên nhân gây sốt do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng thành các nhóm sau:
• Ngay sau phẫu thuật (trong vòng vài giờ sau phẫu thuật) (see ‘Immediate postoperative’ below)
• Sốt sớm sau phẫu thuật (hậu phẫu từ ngày 0 đến ngày thứ 3) (see ‘Early postoperative’ below)
• Sốt muộn sau phẫu thuật (hậu phẫu từ ngày 4 đến ngày thứ 30) (see ‘Late postoperative’ below)
• Sốt chậm (horn 30 ngày sau thủ thuật) (see ‘Delayed postoperative’ below)
2.1.Ngay sau phẫu thuật
Sốt chu phẫu xuất hiện ngay trong phòng mổ hoặc trong vòng vài giờ sau phẫu thuật. Hầu hết các cơn sốt xảy ra trong khoảng thời gian này là do tình trạng viêm và tự giới hạn. sốt ngay sau phẫu thuật cũng có thể phụ thuộc vào loại phẫu thuật nhung có xu hướng gặp nhiều hơn ở nhũng bệnh nhân có phẫu thuật lớn hơn và thời gian phẫu thuật kéo dài hơn . Các nguyên nhân gây sốt có khả năng đe dọa tính mạng có thể xảy ra ngay sau phẫu thuật. Tiền sử và khám lâm sàng có thể sẽ phát hiện được các nguyên nhân phổ biến nhất và sẽ quyết định xem liệu có cần đánh giá hoặc điều trị thêm hay không. Chẩn đoán phân biệt sốt ngay sau phẫu thuật bao gồm:
• Viêm do hậu quả trực tiếp của phẫu thuật
• Viêm do chấn thương hoặc bỏng
• Phản ứng qua trung gian miễn dịch với thuốc hoặc các sản phẩm từ máu
• Tăng thân nhiệt ác tính
• Nhiễm trùng trước khi phẫu thuật
Viêm do phẫu thuật – Các chất trung gian cytokine gây viêm và sốt (như interleukin [IL] -1, IL-6, yếu tố hoại tử khối u và interferon gamma) xảy ra như một phản ứng với stress phẫu thuật ( B figure 3). Trong một nghiên cứu trên 271 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu, ổ bụng hoặc lồng ngực, thời gian trung bình để tăng nhiệt độ tối đa trong 24 giờ đầu tiên là 11 giờ. Sự tăng nhiệt độ tương quan với nồng độ IL-6 ở những bệnh nhân này, gợi ý rằng sự tăng nhiệt độ là qua trung gian phẫu thuật. Hơn một nửa số bệnh nhân này có nhiệt độ tối đa đo được > 38°c (100,4°F).
2.2.Các phản ứng qua trung gian miễn dịch
Các phản ứng có hại của thuốc gây sốt chu phẫu bao gồm các phản ứng qua trung gian miễn dịch, như phản ứng với thuốc kháng sinh và các sản phẩm từ máu được truyền trong phòng mổ. Tình trạng giãn mạch thường đi kèm với các phản ứng này làm cho hạ huyết áp trở thành một dấu hiệu thường gặp; phát ban có thể kèm theo sốt ở một số bệnh nhân có phản ứng với thuốc. Các phản ứng này thường sẽ hết sau khi ngừng truyền hoặc ngừng thuốc nhưng cần lưu ý có thể xảy ra phản úng truyền máu hoặc dị ứng thuốc. (See “Drug fever” and “Approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction”.)
2.3.Tăng thân nhiệt ác tính
Tăng thân nhiệt ác tính (MH) thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc kích hoạt (ví dụ, thuốc gây mê dạng hít, succinylcholine ) nhung đã được báo cáo ở giai đoạn sau trong tiến trình phẫu thuật và cả sau khi đã ngùng gây mê. MH là một rối loạn di truyền, biểu hiện phổ biến nhất là tăng chuyển hóa liên quan đến gây mê toàn thân. Nhũng bệnh nhân nhạy cảm với MH có bất thường thụ thể cơ xương di truyền cho phép tích tụ quá nhiều canxi khi dùng một số thuốc gây mê. Nhận biết kịp thời các dấu hiệu lâm sàng ban đầu và điều trị bằng dantrolene hạn chế tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến rối loạn này. (See “Susceptibility to malignant hyperthermia: Evaluation and management” and “Malignant hyperthermia: Diagnosis and management of acute crisis”.)
2.4.Nhiễm trùng tồn tại trước đó
Những bệnh nhân thực hiện phẫu thuật vì tình trạng nhiễm trùng thường sẽ tiếp tục sốt liên quan đến nhiễm trùng đó và cần được điều trị phù hợp. Ví dụ, một bệnh nhân bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn do thủng tạng rỗng trải qua phẫu thuật có thể tiếp tục bị sốt và nên tiếp tục dùng kháng sinh ngoài thời gian “kiểm soát nguồn” nhiễm trùng phụ thuộc vào kết quả thử nghiệm lâm sàng .
2.5.Hậu phẫu sớm
Sốt hậu phẫu sớm xảy ra trong vòng ba ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Có nhiều nguyên nhân gây sốt trong giai đoạn đầu hậu phẫu, và một số nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng. Đôi khi, sốt là biểu hiện của một bệnh nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng xảy ra trước khi phẫu thuật, như nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus. Nhiễm trùng bệnh viện không thường gặp trong giai đoạn này. Tiền sử và khám lâm sàng có mục tiêu thường đủ để loại trừ nhiễm trùng bệnh viện, và nuôi cấy hoặc chẩn đoán hình ảnh thường không được chỉ định.
Chẩn đoán phân biệt sốt sớm sau phẫu thuật bao gồm:
• Tiếp tục tình trạng viêm qua trung gian stress do hậu quả trục tiếp của phẫu thuật
• Viêm qua trung gian chấn thương hoặc bỏng
• Nhiễm trùng trước khi phẫu thuật
• Nhồi máu cơ tim
• Nhiễm trùng đường tiết niệu
• Nhiễm trùng vết mổ sớm
• Viêm phổi
• Các nguyên nhân không do nhiễm trùng khác
2.6.Tiếp tục tình trạng viêm
Qua trung gian stress, qua trung gian miễn dịch và nhiễm trùng trước khi phẫu thuật có thể tiếp tục gây sốt trong vòng ba ngày đầu sau phẫu thuật. Sốt do chấn thương hoặc bỏng nặng bắt đầu trong giai đoạn chu phẫu và có thể tồn tại kéo dài và giảm dần trong vài ngày hoặc thậm chí vài tuần [ 13 ]. (See ‘Surgically induced inflammation’ above and “Overview of inpatient management of the adult trauma patient” and “Hypermetabolic response to moderate-to-severe burn injury and management”.)
2.7.Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim là một biến chứng đã biết của phẫu thuật lớn và là biến chúng hậu phẫu nghiêm trọng thường gặp nhất xảy ra vào ngày 0 [ 14 ]. Nguy cơ nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật giảm đáng kể sau 72 giờ đầu tiên kể từ khi phẫu thuật, sốt thường hiếm khi đi kèm với nhồi máu cơ tim, nhưng có thể xảy ra, đặc biệt nếu có viêm màng ngoài tim (tức là hội chúng Dressier). (See “Perioperative myocardial infarction or injury after noncardiac surgery” and “Post-cardiac injury syndromes”.)
2.8.Nhiễm trùng đường tiết niệu
Nhiễm trùng liên quan đến ống thông cần được xem xét đối với bất kỳ bệnh nhân có đặt ống thông, đặc biệt nếu ống thông được đặt trong tình trạng cấp cứu hoặc không vô trùng. Nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) tăng lên theo thời gian đặt ống thông . Nhiễm trùng đường tiết niệu thường gặp hơn ở nhũng bệnh nhân đã trải qua một thủ thuật tiết niệu sinh dục và những người đã đặt ống thông tiểu từ lâu trước khi phẫu thuật. Các nhân viên y tế cần lưu ý rằng nuôi cấy dương tính ở những bệnh nhân đặt ống thông tiểu mà không có triệu chứng tiết niệu có thể là do sự cư trú mạn tính hoặc vi khuẩn niệu không triệu chứng và không phải là nguyên nhân gây sốt hiện tại . (See “Catheter-associated urinary tract infection in adults”.)
2.9.Nhiễm trùng vết mổ sớm
Trong khi nhiễm trùng vết mổ (SSI) thường xảy ra nhất từ 5 ngày trở lên sau khi phẫu thuật, hai vi sinh vật, liên cầu khuẩn nhóm A và Clostridium perfringens, có thể gây SSI tối cấp trong vòng vài giờ sau phẫu thuật. Các bệnh nhiễm trùng này, mặc dù hiếm gặp, nhưng gây ra các phản ứng viêm cực nhanh với sốt cũng như các dấu hiệu tại vết mổ, bao gồm ban đỏ và chảy dịch vết mổ. (See “Necrotizing soft tissue infections” and “Surgical management of necrotizing soft tissue infections”.)
2.10.Viêm phổi
Viêm phổi liên quan đến phẫu thuật thường xảy ra nhất trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật, với tỷ lệ đỉnh vào ngày thứ 2 . Nguy cơ viêm phổi giảm dần về mức ổn định, tỷ lệ thấp hơn sau tuần hậu phẫu đầu tiên, cần xem xét viêm phổi hít, đặc biệt nếu bệnh nhân bị nôn khi phản xạ hầu họng bị ức chế bởi thuốc mê hoặc thuốc giảm đau cần để đặt nội khí quản. Đặt ống thông mũi – dạ dày cũng làm tăng nguy cơ hít [ 18 ]. Đối với nhũng bệnh nhân vẫn được đặt nội khí quản sau phẫu thuật ban đầu, nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) tăng lên theo thời gian thở máy.
Các nguyên nhân không (lo nhiễm trùng khác – sốt sớm sau phẫu thuật cũng có thể do các tình trạng không nhiễm trùng, như viêm tụy, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, cai rượu, gút cấp, hoặc nhiễm độc giáp.
• (See “Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis”.)
• (See “Superficial vein thrombosis and phlebitis of the lower extremity veins” and “Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity” and “Overview of acute pulmonary embolism in adults”.)
• (See “Alcohol withdrawal: Epidemiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis”.)
• (See “Clinical manifestations and diagnosis of gout”.)
• (See “Overview of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults” and
“Thyroid storm”.)
2.11.Sốt muộn sau phẫu thuật
Sau ngày hậu phẫu thứ 3, nhiễm trùng (vết mổ, liên quan đến ống thông, liên quan đến kháng sinh) là nguyên nhân phổ biến gây sốt. Đến thời điểm này, nhiều bệnh nhân đã được xuất viện. SSI là nguyên nhân gây sốt thường được chẩn đoán nhất sau ngày thứ 3 và tiếp tục là nguyên nhân phổ biến nhất cho đến ngày hậu phẫu thứ 30. Tuy nhiên, nguyên nhân không do nhiễm trùng vẫn có thể xảy ra.
2.12.Nhiễm trùng vết mổ (SSI)
SSI thường xuất hiện nhất từ ngày thứ 4 sau khi phẫu thuật. SSI có thể được phân loại là vết mổ nông, vết mổ sâu, hoặc nội tạng/khoang ( 5 table 2). Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất phụ thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện. Ví dụ, hệ vi khuẩn chí ở da thường được tìm thấy nhất trong các trường hợp nhiễm trùng sau các phẫu thuật sạch, trong khi hệ vi khuẩn chí đường tiêu hóa thường gây nhiễm trùng nhất sau các phẫu thuật đường tiêu hóa .
2.13.Các biến chứng đặc hiệu của phẫu thuật
Sốt cũng có thể liên quan đến các biến chúng đặc hiệu của các phẫu thuật được thực hiện. Ví dụ, bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có thể xuất hiện rò miệng nối, có thể dẫn đến nhiễm trùng khoang nội tạng/ khoang sâu, áp xe hoặc lỗ rò. (See in specific surgical populations’ below.)
2.14.Các bệnh nhiễm trùng khác
Những bệnh nhân cần được chăm sóc tích cực sau khi phẫu thuật có nguy cơ bị sốt cao hơn. Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp hơn ở những bệnh nhân này do họ được điều trị bằng các thiết bị y tế xâm lấn. Nhiễm trùng liên quan đến thiết bị do vi khuẩn và nấm bao gồm nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch có hoặc không có vãng khuẩn huyết, viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm túi mật không do sỏi và viêm xoang . Nhiễm trùng chân ống thông và vãng khuẩn huyết liên quan đến ống thông nội mạch có xu hướng xảy ra ở giai đoạn muộn sau phẫu thuật. Sốt do tiêu chảy liên quan đến kháng sinh, thường do Clostridioides (trước đây là Clostridium ) difficile, cũng thường xảy ra hơn trong giai đoạn này.
• (See “Intravascular non-hemodialysis catheter-related infection: Clinical manifestations and diagnosis”.)
• (See “Clinical presentation and diagnostic evaluation of ventilator-associated pneumonia”.)
• (See “Catheter-associated urinary tract infection in adults”.)
• (See “Acalculous cholecystitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management”.)
• (See “Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis”.)
2.15.Nguyên nhân không do nhiễm trùng
Các nguyên nhân không do nhiễm trùng gây sốt ở giai đoạn muộn sau phẫu thuật bao gồm sốt do phản ứng với thuốc, huyết khối tĩnh mạch và bệnh gút. sốt do phản úng với thuốc là nguyên nhân thường gây sốt muộn sau phẫu thuật. Thuốc kháng sinh nhóm beta-lactam và các sản phẩm chứa sulfa thường có liên quan, nhưng các loại thuốc khác, như thuốc chẹn H2, procainamide , phenytoin và heparin, cũng nên được xem xét. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nên được coi là nguyên nhân gây sốt ở nhũng bệnh nhân bị suy giảm khả năng vận động, như ở những bệnh nhân suy nhược do các bệnh nội khoa mạn tính, hoặc do tổn thương hoặc hậu quả của một thủ thuật phẫu thuật [ 25 ]. (See “Drug fever” and “Approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction”.)
2.16.Sốt chậm sau phẫu thuật
Ở những bệnh nhân đã hồi phục sau phẫu thuật ban đầu, hầu hết các cơn sốt xảy ra sau bốn tuần không liên quan đến phẫu thuật. Một số ngoại lệ có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng chậm các thiết bị cấy ghép như lưới thoát vị hoặc bộ phận giả chỉnh hình và sự phát triển lỗ rò chậm. (See “Overview of complications of inguinal and femoral hernia repair”, section on ’Deep incisional/mesh infection’ and “Prosthetic joint infection: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis” and “Prosthetic Joint infection: Treatment”.)
3.ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
Bệnh nhân sốt sau phẫu thuật nên được đánh giá một cách hệ thống (B table 1).
3.1.Bệnh sử
Xem lại bệnh án để biết tiền sử sốt sau các phẫu thuật trước đó. Ngoài ra, cũng cần xem xét dị ứng, thuốc và các tình trạng y tế có từ trước có thể góp phần gây sốt như thế nào. Những lưu ý quan trọng trong tiền sử bệnh nhân bị sốt sau phẫu thuật bao gồm:
Bệnh sử gần đây:
• Có bị sốt trước khi phẫu thuật không?
• Có các triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan đến cơn sốt không?
• Gần đây, trong gia đình có ai bị sốt hay không?
• Bệnh nhân có đi đến những vùng có dịch bệnh truyền nhiễm lưu hành hay không ?
• Bệnh nhân có thực hiện các thủ thuật khác gần đây hoặc bắt đầu sử dụng thuốc mới trước khi phẫu thuật không?
Xem lại hồ sơ bệnh án bệnh nhân để biết:
• Tiền sử sốt sau các phẫu thuật trước đó
• Tiến trình và biểu hiện trước phẫu thuật
• Chi tiết về cuộc phẫu thuật (ngày phẫu thuật, cấp cứu hoặc mổ phiên, biến chứng trong phẫu thuật, hồ sơ gây mê)
• Tiến trình hậu phẫu
• Dị ứng
• Thuốc (đặc biệt, xem xét các loại thuốc mới được dùng cho phẫu thuật, như thuốc gây mê, thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc hạ sốt [ví dụ: thuốc chống viêm không steroid, glucocorticoid])
• Truyền máu
• Vị trí và loại ống thông và thời điểm/xác nhận vị trí đặt
Hỏi bệnh nhân và điều dưỡng về:
• Tình trạng đau
• Có đờm hay không, nếu có hỏi thêm tính chất và thể tích
• Tiêu chảy
• Triệu chứng tiết niệu
• Chảy dịch từ vết mổ hoặc xung quanh ống dẫn lưu
• Tình trạng của bất kỳ vị trí đặt ống thông bàng quang hoặc tĩnh mạch
• Thay đổi ở da (các vùng da bị rách, phát ban, ban xuất huyết / bầm tím, ban đỏ và nhợt nhạt)
3.2.Khám lâm sàng
Cần khám lâm sàng kĩ lưỡng ở những bệnh nhân sốt sau mổ. Trong đó, cần đặc biệt lưu ý đến vết mổ. Các vết mổ luôn phải được kiểm tra, thậm chí trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật.
Ngoài ra, các vùng không phẫu thuật có triệu chứng của cơ thể (ví dụ như các vùng bị đau) nên được kiểm tra kỹ lưỡng.
Xem lại hồ sơ các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, bao gồm nhiệt độ, tần số tim và tần số hô hấp. Xác định khoảng nhiệt độ trong ngày qua và giá trị nhiệt độ cao nhất hàng ngày trong thời gian nằm viện. Kiểm tra các ghi chú của điều dường về các cơn sốt không được ghi lại trong hồ sơ các dấu hiệu sinh tồn và các triệu chứng và dấu hiệu thoáng qua khác của bệnh nhân.
• Khám da để tìm phát ban, ban đỏ, bầm máu, tụ máu và nhợt nhạt.
• Nghe phổi để tìm tiếng ran, khò khè và không có âm thở ở các vùng phụ thuộc và vùng đỉnh.
• Nghe tim để tìm tiếng thổi, tiếng ngựa phi và tiếng cọ màng ngoài tim.
• Đánh giá bụng xem sờ nắn có đau hay không, căng chướng và âm ruột tăng hay giảm.
• Kiểm tra vết mổ để xem có đỏ, sưng, ấn có đau và chảy dịch hay không.
• Kiểm tra vị trí các ống thông, ống và ống dẫn lưu để xem có đỏ, sưng, ấn có đau hay không và tình trạng dẫn lưu.
• Đánh giá các chi để xem có phù, đỏ, có bị sạm và ấn đau hay không.
vết mổ / các loại ống / dẫn lưu – (Các) vết mổ nên được kiểm tra. Điều này đôi khi yêu cầu một thành viên trong nhóm phẫu thuật phải có mặt để có thể tháo băng phẫu thuật và việc kiểm tra có thể được thực hiện cùng nhau để giảm thiểu thao tác trên vết thương (ví dụ: tái tạo có vạt). Đặc điểm chảy dịch của vết thương, đặc biệt nếu nó đã chuyển từ dạng thanh dịch sang dạng mủ. Chân ống/dẫn lưu phải được kiểm tra tương tự và nêu rõ đặc điểm dịch chảy ra từ chân ống/dẫn lun nếu có.
3.3.Xét nghiệm thêm
Sốt trong một hoặc hai ngày đầu tiên sau phẫu thuật thường tự khỏi. Xét nghiệm bổ sung ở bệnh nhân sốt hậu phẫu nhưng không có gì đặc biệt trên lâm sàng có lẽ không được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân cho đến ngày hậu phẫu thứ ba. Dựa vào kết quả đánh giá lâm sàng để quyết định liệu có cần thêm các xét nghiệm khác hay không. Bất kỳ xét nghiệm thêm nào cũng nên hướng vào mục tiêu của từng bệnh nhân, dựa trên việc đánh giá lại các triệu chứng và dấu hiệu . Ví dụ, chụp X quang phổi có thể được thực hiện ở bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp cấp tính nhưng không cần thiết ở tất cả các bệnh nhân bị sốt sau phẫu thuật. Hơn nữa, một số nghiên cứu, như cấy nước tiểu ở bệnh nhân có ống thông Foley, có thể đem lại kết quả sai lệch và nên dành cho những bệnh nhân có triệu chứng. (See ‘Imaging’ below.)
3.4.Cận lâm sàng
Tầm soát cận lâm sàng toàn diện không được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân. Các xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh cụ thể có thể được chỉ bởi kết quả khám lâm sàng và tiền sử đặc hiệu.
Xét nghiệm cận lâm sàng và nuôi cấy có thể bao gồm:
• Công thức máu toàn bộ (CBC) với phần trăm các loại bạch cầu – Đối với hầu hết bệnh nhân đang được đánh giá về tình trạng sốt sau phẫu thuật, chúng tôi thực hiện CBC với số lượng bạch cầu các loại, trừ khi sốt được giải thích bởi một nguyên nhân khác và ít nghi ngờ do nhiễm trùng hoặc phản ứng dị ứng.
• Phân tích nước tiểu và nuôi cấy.
• Nhuộm gram đờm và nuôi cấy.
• Nuôi cấy máu (ít nhất hai bộ từ các “vị trí” riêng biệt).
• Nuôi Cấy vết thương -Không nên thực hiện nuôi cấy vết thương bằng cách lấy que tăm bông quệt trên bề mặt vết thương. Nếu được thực hiện, điều này nên được thực hiện cùng với một thành viên của nhóm phẫu thuật.
• Các ống dẫn lưu, có khả năng có vi khuẩn cư trú, không nên nuôi cấy.
• Các xét nghiệm máu bổ sung như xét nghiệm chức năng gan, men tụy.
Giá trị của nồng độ procalcitonin (PCT) huyết thanh để phân biệt nhiễm khuẩn với các nguyên nhân khác gây sốt sau phẫu thuật đã được khám phá trong một vài nghiên cứu. PCT được tạo ra trong các tế bào c của tuyến giáp và là một dấu ấn đặc hiệu của nhiễm trùng do vi khuẩn hơn là protein phản ứng c. Tuy nhiên, nồng độ PCT sau phẫu thuật thay đổi đáng kể theo các loại phẫu thuật khác nhau , và giữa các bệnh nhân sau cùng một loại phẫu thuật. Hơn nữa, PCT không được coi là một dấu ấn đáng tin cậy của nhiễm trùng ở các trường hợp khác. Vì vậy, PCT không được khuyến cáo trong đánh giá thường quy sốt sau phẫu thuật.
3.5.Hình ảnh
Các nghiên cứu hình ảnh có thể bao gồm:
• Siêu âm duplex chi dưới để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu
• X quang phổi có thể được chỉ định bởi những phát hiện đặc hiệu về các triệu chứng ở phổi
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực / bụng (CT)
• Siêu âm hoặc chụp CT vùng phẫu thuật
4.ĐÁNH GIÁ CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
Bệnh nhân sốt sau phẫu thuật nên được đánh giá một cách hệ thống tùy thuộc vào thời điểm sốt ( table 1), có tính đến thời điểm khởi phát sốt và nhiều nguyên nhân có thể gây sốt khác . Mặc dù danh sách các nguyên nhân gây sốt sau phẫu thuật rất phong phú, nhưng trọng tâm ban đầu của hầu hết bệnh nhân là nên tập trung vào một số ít các khả năng thường gặp hơn được gợi ý bởi tiền sử và khám lâm sàng cũng như thời điểm khởi phát sốt. Một tầm soát ban đầu hũu ích đối với các nguyên nhân thường gặp hơn gây sốt sau phẫu thuật được thể hiện bằng câu ghi nhớ sau (5 W), thứ tự ám chỉ thời điểm sốt sau phẫu thuật:
• “Gió” dùng để chỉ các nguyên nhân ở phổi gây sốt, bao gồm viêm phổi, hít/sặc và thuyên tắc phổi (nhưng không phải xẹp phổi). (See ‘Nosocomial infection’ below.)
• “Nước” dùng để chỉ nhiễm trùng đường tiết niệu. (See ‘Nosocomial infection’ below.)
• “Vet thương” dùng để chỉ nhiễm trùng vết mổ. (See ‘Surgical site infection’ below.)
• “Đi bộ” dùng để chỉ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. (See ‘In the general population’ below.)
• “Thuốc kỳ diệu” dùng để chỉ sốt liên quan đến thuốc. (See ‘Medication reaction’ below.)
Các w khác đã được đề xuất, bao gồm “Cơn sóng”, “Tuyến Wonky”, “Hội chứng cai” và “Chúng tôi đã làm gì?” . Đây là những nhắc nhở để xem xét các nguyên nhân tim mạch và nội tiết; cai rượu và các chất khác; và các điều trị khác như dùng thuốc, truyền sản phẩm từ máu và đặt ống thông nội mạch, niệu đạo, mũi và bụng là các nguyên nhân tiềm năng có thể gây sốt sau phẫu thuật của bệnh nhân.
Xẹp phổi thường được dùng để giải thích cho tình trạng sốt sớm sau phẫu thuật. Cả xẹp phổi và sốt đều thường xuyên xảy ra sau phẫu thuật, nhưng sự có mặt đồng thời của chúng có lẽ là ngẫu nhiên thay vì mối quan hệ nhân quả . Việc quy cho sốt hậu phẫu là do xẹp phổi có thể mang lại sự trấn an sai lầm và có thể đánh lừa bác sĩ lâm sàng trong việc tìm kiếm nguyên nhân thực sự gây sốt. Tỷ lệ xẹp phổi đạt đỉnh trong vòng hai ngày đầu sau phẫu thuật. Trong một nghiên cứu trên 270 bệnh nhân liên tiếp sau phẫu thuật ổ bụng, độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính của sốt như một chỉ số dự đoán xẹp phổi đều dưới 50%, và độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính lần lượt là 68 và 66% . Trong một nghiên cứu khác, cũng không có mối liên quan giữa sốt và xẹp phổi, hoặc mức độ xẹp phổi. (See “Atelectasis: Types and pathogenesis in adults”.)
Sốt tự giới hạn thường gặp sau hầu hết các phẫu thuật lớn . Các cytokine liên quan đến sốt được giải phóng do chấn thương mô và không phải lúc nào cũng báo hiệu tình trạng nhiễm trùng. Mức độ chấn thương tương quan với mức độ của phản ứng sốt. Ví dụ, cắt túi mật nội soi có liên quan đến ít chấn thương mô và ít cơn sốt sau phẫu thuật hơn so với cắt túi mật mở . Tương tự, ít sốt sau mổ hơn khi thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành mà không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể [ 39 ].
Nội độc tố và ngoại độc tố của vi khuẩn có thể kích thích giải phóng cytokine và gây sốt sau phẫu thuật. Vi khuẩn hoặc các mảnh vi khuẩn di chuyển từ đại tràng (ví dụ, hậu quả của tắc ruột chu phẫu hoặc hạ huyết áp) có thể là nguyên nhân gây một số con sốt hậu phẫu tự giới hạn. Nồng độ cao DNA của vi khuẩn đã được chứng minh bằng xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase trong máu của bệnh nhân phẫu thuật, ngay cả ở những bệnh nhân có kết quả nuôi cấy máu âm tính .
Các yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến mức độ giải phóng cytokine đáp ứng với chấn thương mô và do đó mức độ sốt hậu phẫu tự giới hạn. Ví dụ, trẻ em mắc bệnh tạo xương bất toàn được phẫu thuật chỉnh hình dường như có phản ứng sốt cao hơn và dai dẳng hơn so với nhóm chứng phù hợp.
Sốt do chấn thương phẫu thuật thường hết trong vòng hai đến ba ngày. Mức độ và thời gian của những cơn sốt hậu phẫu tự giới hạn này phụ thuộc vào loại phẫu thuật nhưng có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân có thời gian phẫu thuật kéo dài và phẫu thuật lớn hơn . Sốt do chấn thương đầu nặng có thể dai dẳng và có thể thoái triển từ từ trong vài ngày hoặc thậm chí vài tuần [ 13 ].
Phản ứng vói thuốc – Phản ứng sốt do thuốc là nguyên nhân thường gây sốt sau phẫu thuật và có thể kèm theo hạ huyết áp hoặc phát ban.
Thuốc kháng sinh và heparin là những loại thuốc phổ biến nhất liên quan đến sốt sau phẫu thuật, ít nhất là một phần vì chúng được dùng quá thường xuyên trong giai đoạn hậu phẫu ( table 3). Kháng sinh nhóm beta-lactam và các sản phẩm chứa sulfa thường có liên quan, nhưng các loại thuốc khác, như thuốc chẹn H2, procainamide, phenytoin và heparin, cũng nên được xem xét. Ngoài ra, thuốc kháng sinh và các loại thuốc khác được tích hợp vào vật liệu cấy ghép có thể gây sốt hậu phẫu. (See “Drug fever”.)
Một số loại thuốc thường được dùng trong giai đoạn hậu phẫu có thể tương tác với các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc hoặc các thuốc chống trầm cảm khác gây sốt như một biểu hiện của hội chứng serotonin. (See “Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects”, section on ‘Drug-drug interactions’.)
Phản ứng truyền máu – Các phản úng truyền máu, như phản ứng truyền máu tan máu và huyết thanh chậm, thường gặp hơn ở những bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với các kháng nguyên lạ ở lần truyền máu trước đó hoặc mang đa thai [ 45 ]. (See “Approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction”.)
Hoạt hóa bổ thể do tương kỵ kháng thể cũng có thể gây tổn thương phổi cấp trong hội chúng tổn thương phổi cấp do truyền máu [ 46 ]. (See “Transfusion-related acute lung injury (TRALI)”.)
Nhiễm trùng vết mổ – Nhiễm trùng vết mổ (SSI) thường xuất hiện nhất ở giai đoạn muộn sau phẫu thuật, một tuần hoặc hơn sau mổ. Đến thời điểm này, nhiều bệnh nhân đã được xuất viện [ 20-23 1. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có miệng nối mới, đinh gim hoặc các ống được thắt lại có thể bị rò rỉ biểu hiện như một SSI. Hình ảnh thích hợp nên được thực hiện với chất cản quang khi cần thiết, tùy thuộc vào phẫu thuật được thực hiện, để loại trừ tình trạng rò rỉ.
Nhiễm trùng bệnh viện – Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP), và nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch là những nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất gây sốt hậu phẫu. Các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn và nấm bệnh viện thường có liên quan. Các vi sinh vật nhiễm trùng thường được tìm thấy như là hệ vi khuẩn chí nội sinh của da hoặc ruột, nhưng hệ vi khuẩn chí thay đổi khi bệnh nhân nhập viện trong thời gian dài hơn và được điều trị bằng kháng sinh. Khi bệnh nhân tái nhập viện, cũng có thể mắc các vi sinh vật trong cộng đồng. Ví dụ, nhiễm trùng vết mổ với Pasteurella multocida là do thú cưng chó và mèo liếm vào vết mổ [47], Những bệnh nhân cần chăm sóc tích cực sau phẫu thuật có nguy cơ bị nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn [ 25 ]. (See “Infections and antimicrobial resistance in the intensive care unit: Epidemiology and prevention”.)
• Bệnh nhân cần thở máy trong khi phẫu thuật gia tăng nguy cơ bị VAP, tương quan với thời gian thở máy. Nguy cơ viêm phổi giảm dần về mức ổn định, tỷ lệ thấp hơn trong tuần hậu phẫu đầu tiên và khi ngừng thở máy. Viêm phổi là nguyên nhân phổ biến gây sốt sau phẫu thuật tim và có thể xảy ra ở hơn 5% bệnh nhân . Viêm phổi có liên quan đến đặt lại ống nội khí quản, hạ huyết áp, rối loạn chức năng thần kinh và truyền hơn ba đơn vị thành phần máu . (See “Clinical presentation and diagnostic evaluation of ventilator-associated pneumonia”.)
• Những bệnh nhân có trạng thái tinh thần hoặc phản xạ hầu họng bị ức chế do thuốc gây mê và giảm đau dễ bị hit sặc hơn nếu bị nôn sau phẫu thuật. Đặt ống thông mũi dạ dày cũng làm tăng trào ngược dạ dày thực quản và nguy cơ hít phải [ 18 Ị. (See “Aspiration pneumonia ỉn adults”.)
• Nhiễm trùng đường tiết niệu là nguyên nhân thường gây sốt sau phẫu thuật ở những bệnh nhân đặt ống thông niệu đạo. Nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu tăng theo thời gian đặt ống thông [ 15,16], Nhiễm trùng đường tiết niệu thường gặp hơn ở những bệnh nhân đã trải qua một thủ thuật tiết niệu sinh dục và những người có ống thông tiểu từ lâu trước khi phẫu thuật. Nhiễm trùng đường tiết niệu ở bất kỳ mức độ nào đều là vấn đề lớn cần xem xét khi đánh giá bệnh nhân sốt sau phẫu thuật tiết niệu. Mặc dù vi khuẩn niệu do đặt ống thông niệu đạo là phổ biến, nuôi cấy đơn thuần có tỷ lệ phát hiện đái mủ và vi khuẩn niệu thấp hơn kết hợp các phát hiện khi nuôi cấy và phân tích nước tiểu. Nhiễm trùng sâu, như áp xe tuyến tiền liệt và quanh thận, có thể biểu hiện với sốt và đau nhưng các phát hiện trong nước tiểu tương đối lành tính. Nhiễm trùng cũng có thể lan từ đường tiết niệu dưới qua đám rối tĩnh mạch Batson đến cột sống thắt lưng và xuất hiện sau khi nhiễm trùng đường tiết niệu được giải quyết. (See “Catheter-associated urinary tract infection in adults”.)
• Nhiễm trùng chân ống thông và vãng khuẩn huyết liên quan đến ống thông nội mạch cũng có xu hướng xảy ra ở giai đoạn muộn sau phẫu thuật nhưng nên được coi là nguồn gây sốt ở bất kỳ bệnh nhân nào có ống thông tại chỗ, đặc biệt nếu thực hiện đặt ống được trong tình trạng cấp cứu hoặc không vô trùng. (See “Intravascular catheter-related infection: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology”.)
• Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh – sốt do tiêu chảy liên quan đến kháng sinh, thường do Clostridioides (trước đây là Clostridium ) difficile , thường xảy ra hơn vào cuối giai đoạn hậu phẫu (See “Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Epidemiology, microbiology, and pathophysiology”.)
• Nhiễm virus – Nhiễm virus ở bệnh nhân hậu phẫu, thường liên quan đến việc truyền các sản phẩm từ máu, có thể xuất hiện muộn ở bệnh nhân hậu phẫu . Chúng bao gồm cytomegalovirus (CMV), vi rút viêm gan và vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV). Các bệnh nhiễm ký sinh trùng (ví dụ, bệnh toxoplasma, bệnh babesia, bệnh sốt rét Plasmodium malariae ) cũng có thể hiếm khi lây truyền qua truyền máu [ 49-52 1. Máu hiến được sàng lọc bằng kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch đối với một số loại vi rút ( table 4). Các tác nhân gây nhiễm trùng khác có thể lây truyền (ví dụ, Babesia chỉ
được sàng lọc với mẫu máu ở người hiến đáng ngờ) [ 53 ]. Các bệnh nhiễm vi rút khác cũng có thể lây truyền trong bệnh viện, như đã xảy ra với hội chứng hô hấp cấp tính nặng [ 54 ]. Nhiễm vi rút sau phẫu thuật như VAP đôi khi có thể do sự tái hoạt động của các vi rút tiềm ẩn, như CMV hoặc vi rút herpes simplex, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch [ 55-57 ].
5.XEM XÉT NGUYÊN NHÂN ÍT GẶP
Các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn gây sốt ở bệnh nhân hậu phẫu, nhìn chung hoặc chỉ giới hạn ở các nhóm phẫu thuật cụ thể, bao gồm :
5.1.Quần thể chung
• Viêm xoang – Viêm xoang và ít gặp hơn là viêm tai giữa, có thể xảy ra đặc biệt ở những bệnh nhân đặt ống thông mũi-khí quản hoặc ống thông mũi-dạ dày. Viêm xoang nhẹ ở bệnh nhân nặng cần chăm sóc đặc biệt có thể không rõ ràng trên lâm sàng [ 59,60 Ị.
• Viêm túi mật không do sỏi – Viêm túi mật không do sỏi có thể xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân nặng cần chăm sóc đặc biệt (ví dụ chấn thương nặng) [ 61 1.
Viêm tụy – Viêm tụy có thể do phản ứng bất lợi với thuốc được dùng chu phẫu, hậu quả của chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, hoặc rối loạn sử dụng rượu. Viêm tụy cũng có thể liên quan đến phẫu thuật được thực hiện. (See ĩn specific surgical populations’ below.)
• Viêm nội tâm mạc – Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vãng khuẩn huyết quanh phẫu thuật có nhiều khả năng xuất hiện muộn (vài tuần hoặc vài tháng) sau phẫu thuật.
• Viêm tuyến nước bọt mang tai – Viêm tuyến nước bọt mang tai, thường do Tụ cầu vàng, xảy ra ở những bệnh nhân đã trải qua các thủ thuật trong khoang miệng hoặc những người bị mất nước đáng kể sau phẫu thuật, nhưng ít gặp hơn nhiều với các kỹ thuật gây mê và chăm sóc chu phẫu hiện nay so với trước đây.
• Gút / giả gút – Gút và giả gút kết hợp với viêm và tràn dịch khớp có thể gây sốt [ 63,64 ]. Phẫu thuật ung thư hoặc ung thư đồng thời có thể là các yếu tố nguy cơ bổ sung cho bệnh gút sau phẫu thuật. Các thủ thuật trên khớp và cường cận giáp là những yếu tố nguy cơ gây giả gút. (See “Clinical manifestations and diagnosis of gout” and “Clinical
manifestations and diagnosis of calcium pyrophosphate crystal deposition (CPPD) disease”.)
• Tình trạng da liễu – Các phản ứng thuốc trên da khác nhau (ví dụ, hội chứng mụn mủ ngoại ban toàn thân cấp tính, hội chúng DRESS [phản úng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chúng toàn thân], viêm mạch máu nhỏ ở da) gây ra các thay đổi viêm trên da và có thể kèm theo sốt [ 65_]. (See “Drug eruptions”.)
Viêm da mủ hoại thư, mặc dù hiếm gặp trong giai đoạn hậu phẫu, là một rối loạn viêm loét da có thể giống với nhiễm trùng vết thương [ 66 ]■ Điều quan trọng giúp phân biệt hai tình hạng này là điều trị viêm da mủ bằng liệu pháp glucocorticoid, không phải kháng sinh.
5.2.Các quần thề phẫu thuật cụ thể
• Nhiễm trùng huyết trong ổ bụng – Nguyên nhân chính gây sốt hậu phẫu, chỉ có trong phẫu thuật ổ bụng là áp xe sâu trong ổ bụng. Có thể khó phân biệt giữa áp xe, tụ máu và tụ dịch phúc mạc lành tính. Nghiên cứu hình ảnh và chọc hút bằng kim có thể hữu ích, nhưng đôi khi cần phải phẫu thuật thăm dò. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên hướng vào sự kết hợp của trực khuẩn đường ruột gram âm hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí.
• Viêm tụy / huyết khối lách-tĩnh mạch cửa – Viêm tụy thường gây sốt hậu phẫu sau phẫu thuật vùng bụng trên hơn là sau các phẫu thuật khác [ 67 ]. Viêm tụy có thể do chấn thương cơ học trực tiếp hoặc do tắc nghẽn ống tụy và do đó thường gặp hơn trong các thủ thuật liên quan đến tuyến tụy và các cấu trúc lân cận. Chẩn đoán được đưa ra với bằng chứng nồng độ amylase huyết thanh và lipase tăng cao với xem xét rằng các tuyến nước bọt cũng sản xuất amylase và các biến thể lớn của amylase có thể làm tăng nồng độ amylase trong huyết thanh. (See “Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis”.)
• Huyết khối lách-tĩnh mạch cửa có thể gây sốt sau cắt lách và tần suất ngày càng tăng từ khi có phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT) [ 68 ]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm lách to
qua đường giừa đến mào chậu và rối loạn tăng sinh tủy và tan máu. (See “Mesenteric venous thrombosis in adults”.)
• Viêm nội mạc tử cung sau sinh – Viêm nội mạc tử cung sau sinh, biểu hiện với sốt, đau vùng chậu và chảy dịch mủ âm đạo, thường gặp hơn ở những bệnh nhân sau sinh có các bệnh lý từ trước, sau vỡ ối non, đẻ khó và sau khi dùng kĩ thuật theo dõi thai bên trong. (See “Postpartum endometritis”.)
• Viêm mạch bạch huyết / viêm mô tế bào – Ở nhũng bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật làm gián đoạn dẫn lưu tĩnh mạch hoặc bạch huyết, có thể phát triển viêm mạch bạch huyết / viêm mô tế bào chậm; loại viêm mô tế bào này có thể tái phát [ 69,70 ]. (See “Cellulitis following pelvic lymph node dissection” and “Breast cancer-associated lymphedema”.)
• Hội chứng sau cấy ghép – Ở những bệnh nhân thực hiện sửa chữa phình động mạch nội mạch bằng stent-graft nội mạc, một hội chứng được mô tả có thể bao gồm sốt, tăng bạch cầu, tăng nồng độ protein phản ứng c và nhìn thấy kill quanh mảnh ghép trên X quang. Sốt trên 101,4°F (38,6°C) đã được báo cáo lên tới 2/3 số bệnh nhân trong một số loạt ca bệnh. Cấy máu cho kết quả âm tính, và sẽ hết sốt mà không cần điều trị kháng sinh [ 71,72 ]. Điều này đôi khi được gọi là “hội chứng sau cấy ghép”; nguyên nhân thì không rõ [ 73,74 ]. (See “Complications of endovascular abdominal aortic repair”, section on ‘Postimplantation syndrome’.)
• Thiếu máu cục bộ – Một nguyên nhân gây sốt không do nhiễm trùng khác sau phẫu thuật mạch máu là thuyên tắc động mạch, hay còn gọi là hội chứng “ngón chân xanh”. Một hội chứng tương tự có thể do tắc mạch từ mảnh ghép bị nhiễm trùng. (See “Embolism to the lower extremities”.)
• Nhiễm trùng vật cấy ghép / mảnh lưới / mảnh ghép – Nhiễm trùng do các vi sinh vật có độc lực yếu hơn (ví dụ: tụ cầu coagulase âm tính) có thể gây sốt chậm, đặc biệt ở những bệnh nhân có thiết bị y tế hoặc mô được cấy ghép.
Nhiễm trùng vật cấy ghép nhân tạo bao gồm:
• Nhiễm trùng phần cứng chỉnh hình. (See “Prosthetic joint infection: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis” and “Prosthetic joint infection: Treatment”.)
• Nhiễm trùng mảnh lưới. (See “Overview of complications of inguinal and femoral hernia repair”, section on ‘Deep incisional/mesh infection’.)
• Nhiễm trùng mảnh ghép mạch máu – Nhiễm trùng mảnh ghép mạch máu có thể xảy ra do ủ bệnh trực tiếp ở vùng phẫu thuật hoặc ít gặp hơn do lây lan qua đường máu. Nhiễm trùng mảnh ghép mạch máu thường xuất hiện ngay sau khi phẫu thuật nhưng có thể xảy ra vài tháng đến vài năm sau đó. Có thể khó khăn trong việc xác định mảnh ghép đã bị nhiễm trùng hay chưa. Chụp mạch máu có thể hữu ích, nhưng kết quả âm tính không loại trù’ nhiễm trùng mảnh ghép.
• Viêm màng não – Viêm màng não là nguyên nhân gây sốt thường gặp và nghiêm trọng sau phẫu thuật thần kinh , Viêm màng não nhiễm khuẩn cũng có thể xảy ra sau các thủ thuật chẩn đoán hoặc phẫu thuật xâm lấn vùng đầu và cổ hoặc gây tê tủy sống mà vô tình xâm phạm khoang dưới nhện, gây rò rỉ “CSF (dịch não tủy).” Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển của viêm màng não (ví dụ: đau đầu, sợ ánh sáng, cứng gáy), thường không hữu ích sau phẫu thuật thần kinh vì chúng có thể do máu bị tán huyết từ phẫu thuật gây kích thích màng não. Quan sát dưới kính hiển vi và phân tích dịch não tủy được chỉ định ở bệnh nhân sốt, vì khi kết hợp với các phát hiện đặc hiệu trên lâm sàng, các đặc điểm của dịch não tủy có thể giúp phân biệt bệnh nhân bị viêm màng não nhiễm trùng với viêm màng não vô khuẩn. Những bệnh nhân có tất cả các tiêu chuẩn sau đây có thể được theo dõi một cách an toàn mà không cần dùng kháng sinh: sốt < 39,4°c (102.9°F); số lượng bạch cầu dịch não tủy < 7.500/microL; glucose dịch não tủy >10 mg/dL; không mê sảng, co giật hoặc viêm vết mổ [76 1. Đo lactate dịch não tủy có thể hữu ích trong việc phân biệt viêm màng não nhiễm khuẩn với viêm màng não vô khuẩn ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh.
• Nhiễm trùng vết mổ xương ức / viêm trung thất – Nhiễm trùng vết mổ xương ức xảy ra ở khoảng 1% bệnh nhân sau phẫu thuật mở xương ức ở đường giữa với thời gian nhiễm trùng trung bình là 20 ngày trong một nghiên cứu đoàn hệ đa viện. Nhiễm trùng vết mổ xương ức hơn một tháng sau khi phẫu thuật là bất thường (chỉ 9% trong một nghiên cứu khác), cấy máu dương tính ở một bệnh nhân sốt dai dẳng có thể là biểu hiện đầu tiên của nhiễm trùng vết mổ xương ức, xảy ra trước khi tình trạng viêm vết mổ trở nên rõ ràng [ 81 Ị. cần chỉ số nghi ngờ cao vì viêm trung thất kéo dài thời
gian nằm viện và gia tăng nhu cầu phẫu thuật lại và tái nhập viện, và có liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể (14 đến 47%). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ xương ức và viêm trung thất, vi sinh vật và điều trị được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Postoperative mediastinitis after cardiac surgery” and “Surgical management of sternal wound complications”.)
6.ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
6.1.Các biện pháp chung
Nên ngừng mọi điều trị không cần thiết, kể cả thuốc và ống thông ở những bệnh nhân sốt sau phẫu thuật. Có lẽ thích hợp để hạ sốt ở hầu hết bệnh nhân với một hoặc hai ngày dùng acetaminophen để giảm thiểu sự khó chịu của bệnh nhân và stress sinh lý và nhu cầu chuyển hóa của sốt và run [ 87 ]. Cách tiếp cận này không có khả năng che giấu một tình trạng bệnh lý đáng kể. Acetaminophen nên tránh ở bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy gan và rối loạn sử dụng rượu. Điều trị bổ sung tùy thuộc vào nguyên nhân gây sốt. Một phương pháp điều trị sốt thay thế ở bệnh nhân không có chống chỉ định là thuốc chống viêm không steroid (ví dụ: ibuprofen ).
6.2.Liệu pháp kháng sinh
Điều quan trọng cần nhấn mạnh rằng hầu hết các trường hợp sốt hậu phẫu có nguyên nhân không do nhiễm trùng. Quyết định dùng kháng sinh ở bệnh nhân sốt hậu phẫu phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng cẩn thận, bao gồm đánh giá tình trạng ổn định của bệnh nhân. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm là hợp lý ở những bệnh nhân có khả năng bị nhiễm trùng như một nguyên nhân gây sốt hậu phẫu. Trong những trường hợp này, điều trị được lựa chọn phải bao phủ (các) mầm bệnh có khả năng cao nhất dựa trên vị trí nghi ngờ nhiễm trùng. Ví dụ, một bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc vùng chậu nên được điều trị bằng một phác đồ có hiệu quả chống lại trực khuẩn đường ruột gram âm hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí. Không dùng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm.
Nếu một vị trí nhiễm trùng được xác định và / hoặc nuôi cấy dương tính, phác đồ kháng sinh phổ rộng được dùng với trọng tâm bao phủ (các) vi sinh vật gây bệnh có thể hoặc đã biết. Kết quả nhuộm Gram và kháng sinh đồ tại bệnh viện có thể được dùng để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, nhưng điều trị triệt để phải dựa trên kết quả nhạy cảm kháng sinh từ các sinh vật được nuôi cấy. Các tác nhân gây bệnh tại bệnh viện thường đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh cẩn thận có thể giúp tránh các phản ứng bất lợi của thuốc và giảm thiểu tỷ lệ vi sinh vật kháng thuốc trong bệnh viện. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm > 48 giờ nên được dành cho những bệnh nhân có ổ nhiễm trùng đã được xác định. Nếu nguồn gây sốt không rõ ràng và cấy máu âm tính, khi đó cần xem xét một cách nghiêm túc việc ngùng sử dụng kháng sinh. Các mối quan ngại về quản lý kháng sinh bao gồm tránh dùng kháng sinh khi không cần thiết, có thể liên quan đến các tác dụng bất lợi của thuốc, giảm thiểu gánh nặng tài chính và sự xuất hiện của các vi sinh vật kháng thuốc, đặc biệt là trong số các vi khuẩn chí liên quan đến chăm sóc sức khỏe.
6.3.Xử trí phẫu thuật
Cần xử trí phẫu thuật để điều trị sốt hậu phẫu do biến chứng nhiễm trùng liên quan đến vết mổ hoặc cách thức phẫu thuật. (See ’Early surgical site infection1 above and ‘Surgical site infections (SSIs)’ above and ‘Surgery-specific complications’ above and ‘In specific surgical populations’ above.)
7.TÓM TẮT VÀ KHUYÊN CÁO
• Sốt (> 38°c [100,4°F]) thường gặp ở giai đoạn ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu sớm. Phản ứng sốt này có thể là do chấn thương mô với giải phóng cytokine, nội độc tố vi khuẩn lưu hành từ hệ vi khuẩn chí đường ruột nội sinh hoặc các nguyên nhân khác. Bệnh nhân nội trú bị sốt chu phẫu nên được đánh giá về tiền sử và khám lâm sàng để đảm bảo rằng không có nguyên nhân nhiễm trùng từ trước hoặc nhiễm trùng vết mổ tiến triển nhanh, cần loại trừ các nguồn khác, như phản úng thuốc. Ở hầu hết các bệnh nhân khác, không cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán. (See ‘Introduction’ above.)
• Xẹp phổi và sốt đều có thể xảy ra sau phẫu thuật; tuy nhiên, chúng không tương quan tốt với nhau. Mặc dù xẹp phổi thường được coi là nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân phẫu thuật, nhung mối liên quan có lẽ là ngẫu nhiên và không có mối quan hệ nhân quả. Chụp X quang ngực không được chỉ định ở hầu hết các bệnh nhân sốt ở giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Đánh giá thêm và các xét nghiệm cận lâm sàng (phân tích nước tiểu, cấy máu) nên được điều chỉnh sao cho phù họp với từng bệnh nhân dựa trên tiền sử, triệu chúng và các dấu hiệu thực thể. (See ‘Clinical evaluation’ above and ‘Further testing’ above.)
• Bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ 4, chẩn đoán phân biệt sốt ở bệnh nhân phẫu thuật bao gồm các nguyên nhân nhiễm trùng và không do nhiễm trùng (11 table 1); Nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng ống thông nội mạch là các nguyên nhân nhiễm trùng chủ yếu gây sốt sau phẫu thuật và thường do các vi sinh vật đa kháng thuốc trong bệnh viện. Nguyên nhân gây sốt không do nhiễm trùng thường gặp nhất ở bệnh nhân phẫu thuật là phản úng với thuốc (B table 3); kháng sinh hoặc heparin là nhũng loại thuốc thường gây phản úng nhất. (See ‘Late postoperative’ above.)
• Những cân nhắc cụ thể sau các phẫu thuật đẫ được thảo luận ở trên. (See in specific
surgical populations’ above.)
• Nên ngừng tất cả các điều trị không cần thiết, bao gồm dùng thuốc, đặt ống thông mũi dạ dày và đặt ống thông tiểu và nội mạch. Điều trị sốt bằng acetaminophen thường là thích hợp. Kháng sinh không được chỉ định thường quy cho hầu hết bệnh nhân sốt trong giai đoạn đầu hậu phẫu, nhưng nhũng bệnh nhân có huyết động không ổn định nên được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh phổ rộng, nên ngùng sau 48 giờ nếu không xác định được nguồn nhiễm trùng. (See ‘Initial treatment’ above.)
8.THAM KHẢO
1. Garibaldi RA, Brodine s, Matsumiya s, Coleman M. Evidence for the non-infectious etiology of early postoperative fever. Infect Control 1985; 6:273,
2. Galicier c, Richet H. A prospective study of postoperative fever in a general surgery department. Infect Control 1985; 6:487.
3. Crompton JG, Crompton PD, Matzinger p. Does Atelectasis Cause Fever After Surgery? Putting a Damper on Dogma. JAMA Surg 2019; 154:375.
4. Livelli FD Jr, Johnson RA, McEnany MT, et al. Unexplained in-hospital fever following cardiac surgery. Natural history, relationship to postpericardiotomy syndrome, and a prospective study of therapy with indomethacin versus placebo. Circulation 1978; 57:968,
5. Hobar PC, Masson JA, Herrera R, et al. Fever after craniofacial surgery in the infant under 24 months of age. Plast Reconstr Surg 1998; 102:32.
6. Guinn s, Castro FP Jr, Garcia R, Barrack RL. Fever following total knee arthroplasty. Am J Knee Surg 1999; 12:161.
7. Ghosh s, Charity RM, Haidar SG, Singh BK. Pyrexia following total knee replacement. Knee 2006; 13:324,
8. Narayan M, Medinilla SP. Fever in the postoperative patient. Emerg Med Clin North Am 2013; 31:1045,
9. Dauleh Ml, Rahman s, Townell NH. Open versus laparoscopic cholecystectomy: a comparison of postoperative temperature. J R Coll Surg Edinb 1995; 40:116.
10. Fry D. Surgical infection. In: The Physiologic Basis of Surgery, 3rd ed, O’Leary J (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002. p.218.
11. Frank SM, Kluger MJ, Kunkel SL. Elevated thermostatic setpoint in postoperative patients. Anesthesiology 2000; 93:1426.
12. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 2015; 372:1996.
13. Sazbon L, Groswasser z. Outcome in 134 patients with prolonged posttraumatic unawareness. Part 1; Parameters determining late recovery of consciousness. J Neurosurg 1990; 72:75,
14. Hyder JA, Wakeam E, Arora V, et al. Investigating the “Rule of w,” a mnemonic for teaching on postoperative complications. J Surg Educ 2015; 72:430,
15. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML, Smith CB. Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med 1974; 291:215.
16. Sedor J, Mulholland SG. Hospital-acguired urinary tract infections associated with the indwelling catheter. Urol Clin North Am 1999; 26:821.
17. Golob JF Jr, Claridge JA, Sando MJ, et al. Fever and leukocytosis in critically ill trauma patients: it’s not the urine. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:49,
18. Manning BJ, Winter DC, McGreal G, et al. Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy. Surgery 2001; 130:788.
19. Horan TC, Culver PH, Gaynes RP, et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986-June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, Infect Control Hosp Epidemiol 1993edman c, Sturm LK, Chenoweth c, Electronic chart review as an aid to postdischarqe surgical site surveillance: increased case finding. Am J Infect Control 2001; 29:329.
21. Sands K, Vineyard G, Platt R. Surgical site infections occurring after hospital discharge, J Infect Dis 1996; 173:963.
22. Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, et al. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality, Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:1168,
23. Delgado-Rodriguez M, Gomez-Ortega A, Sillero-Arenas M, Llorca J. Epidemiology of surgical-site infections diagnosed after hospital discharge: a prospective cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:24,
24. Goodman EL. Practice guidelines for evaluating new fever in critically ill adult patients. Clin Infect Dis 2000; 30:234,
25. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Practice guidelines for evaluating new fever in critically ill adult patients. Task Force of the Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 1998; 26:1042,
26. Pien F, Ho PW, Fergusson DJ, Fever and infection after cardiac operation. Ann Thorac Surg 1982; 33:382.
27. Wilson AP, Treasure T, Grũneberg RN, et al. Should the temperature chart influence management in cardiac operations? Result of a prospective study in 314 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:518,
28. Schwandt A, Andrews SJ, Fanning J. Prospective analysis of a fever evaluation algorithm after major gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1066,
29. Schey D, Salom EM, Papadia A, Penalver M. Extensive fever workup produces low yield in determining infectious etiology. Am J Obstet Gynecol 2005: 192:1729.
30. Takakura Y, Hinoi T, Egi H, et al. Procalcitonin as a predictive marker for surgical site infection in elective colorectal cancer surgery, Langenbecks Arch Surg 2013; 398:833,
31. Clec’h c. Fosse JP, Karoubi p, et al. Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock. Crit Care Med 2006; 34:102.
32. Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A, et al. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intensive Care Med 1998; 24:680,
33. Michalik DE, Duncan BW, Mee RB, et al. Quantitative analysis of procalcitonin after pediatric cardiothoracic surgery. Cardiol Young 2006, 16:48.
34. Kiragu AW, Zier J, Cornfield DN. utility of blood cultures in postoperative pediatric intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med 2009; 10:364.
35. Badillo AT, Sarani B, Evans SR, Optimizing the use of blood cultures in the febrile postoperative patient. J Am Coll Surg 2002; 194:477,
36. Mavros MN, Velmahos GC, Falagas ME. Atelectasis as a cause of postoperative fever: where is the clinical evidence? Chest 2011; 140:418.
37. Roberts J, Barnes w, Pennock M, Browne G, Diagnostic accuracy of fever as a measure of postoperative pulmonary complications. Heart Lung 1988; 17:166.
38. Engoren M. Lack of association between atelectasis and fever. Chest 1995; 107:81.
39. Clark JA, Bar-Yosef s, Anderson A, et al. Postoperative hyperthermia following off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 2005; 19:426.
40. Kane TD, Alexander JW, Johanniqman JA. The detection of microbial DNA in the blood: a sensitive method for diagnosing bacteremia and/or bacterial translocation in surgical patients. Ann Surq 1998; 227:1,
41. Ghert M, Allen B, Davids J, et al. Increased postoperative febrile response in children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop 2003; 23:261,
42. Blumstein GW, Andras LM, Seehausen DA, et al. Fever is common postoperatively following posterior spinal fusion: infection is an uncommon cause. J Pediatr2015; 166:751,
43. Sharp NE, Alemayehu H, Desai A, et al. Fever after redo Nissen fundoplication with hiatal hernia repair. J Surq Res 2014; 190:594.
44. Cobb ws, Paton BL, Novitsky YW, et al. Intra-abdominal placement of antimicrobial-impregnated mesh is associated with noninfectious fever. Am Surq 2006; 72:1205.
45. Ness PM, Shirey RS, Weinstein MH, King KE. An animal model for delayed hemolytic transfusion reactions. Transfus Med Rev 2001; 15:305,
46. Kopko PM, Marshall cs, MacKenzie MR, et al. Transfusion-related acute lung injury; report of a clinical look- back investigation, JAMA 2002; 287:1968.
47. Octavio J, Rosenberg w, Conte JE Jr. Surgical-wound infection with Pasteurella multocida from pet dogs. N Engl J Med 2001; 345:549.
48. Leal-Noval SR, Rincon-Ferrari MD, Garcia-Curiel A, et al. Transfusion of blood components and postoperative infection in patients undergoing cardiac surgery. Chest 2001; 119:1461,
49. Chadee DP, Tilluckdharry cc, Maharaj p, Sinanan c. Reactivation of Plasmodium malariae infection in a Trinidadian man after neurosurgery. N Engl J Med 2000; 342:1924.
50. Munqai M, Teqtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-transmitted malaria in the United States from 1963 through 1999. N Engl J Med 2001; 344:1973.
51. Dodd RY, Transmission of parasites by blood transfusion. Vox Sang 1998; 74 Suppl 2:161,
52. McQuiston JH, Childs JE, Chamberland ME, Tabor E, Transmission of tick-borne agents of disease by blood transfusion: a review of known and potential risks in the United States. Transfusion 2000; 40:274,
53.http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDo nationFatalities/UCM459461 pdf (Accessed on September 23, 2016).
54. Tan FL, Loo WL, Tan SG, et al. Severe acute respiratory syndrome in surgical patients: a diagnostic dilemma. ANZ J Surg 2005; 75:21.
55. Papazian L, Fraisse A, Garbe L, et al. Cytomegalovirus, An unexpected cause of ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology 1996; 84:280.
56. Camazine B, Antkowiak JG, Nava ME, et al. Herpes simplex viral pneumonia in the postthoracotomy patient. Chest 1995; 108:876.
57. Avery RK, Longworth DL. Viral pulmonary infections in thoracic and cardiovascular surgery, Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7:88.
58. Wallace wc, Cinat ME, Nastanski F, et al. New epidemiology for postoperative nosocomial infections. Am Surg 2000; 66:874.
59. Caplan ES, Hoyt NJ. Nosocomial sinusitis. JAMA 1982; 247:639,
60. Borman KR, Brown PM, Mezera KK, Jhaveri H. Occult fever in surgical intensive care unit patients is seldom caused by sinusitis. Am J Surq 1992; 164:412.
61. Huffman JL, Schenker s. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:15.
62. Raad II, Sabbaqh MF, Caranasos GJ, Acute bacterial sialadenitis: a study of 29 cases and review. Rev Infect Dis 1990; 12:591.
63. Craig MH, Poole GV, Hauser CJ. Postsurqical gout. Am Sure 1995; 61:56.
64. Masuda I, Ishikawa K. Clinical features of pseudoqout attack. A survey of 50 cases. Clin Orthop Relat Res 1988; :173.
65. Aday AW, Saavedra AP, Levy BD, Loscalzo J. CLINICAL PROBLEM-SOLVING. Prevention as Precipitant. N Engl J Med 2016; 375:471.
66. Suzuki K, Sieczka E, Tranbaugh R, Hoffman D. Pyoderma gangrenosum after cardiac surgery masquerading as a fulminant sternal wound infection. Int J Surq Case Rep 2015; 6C.163.
67. Hughes SG, Chekan EG, All A, et al. Unusual complications following laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999; 9:143.
68. Romano F, Caprotti R, Conti M, et al. Thrombosis of the splenoportal axis after splenectomy. Lanqenbecks Arch Surg 2006; 391:483.
69. Baddour LM, Bisno AL. Recurrent cellulitis after saphenous venectomy for coronary bypass surgery. Ann Intern Med 1982; 97:493.
70. Baddour LM. Breast cellulitis complicating breast conservation therapy. J Intern Med 1999; 245:5.
71. Blum u, Voshaqe G, Lammer J, et al. Endoluminal stent-grafts for intrarenal abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1997; 336:13.
72. Velazquez oc, Carpenter JP, Baum RA, et al. Periqraft air, fever, and leukocytosis after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1999; 178:185.
73. Storck M, Scharrer-Pamler R, Kapfer X, et al. Does a postimplantation syndrome following endovascular treatment of aortic aneurysms exist? Vase Surg 2001; 35:23.
74. Bõlke E, Jehle PM, Storck M, et al. Endovascular stent-graft placement versus conventional open surgery in intrarenal aortic aneurysm: a prospective study on acute phase response and clinical outcome. Clin Chim Acta 2001; 314:203.
75. Kaufman BA, Tunkel AR, Pryor JC, Pacey RG Jr. Meningitis in the neurosurgical patient. Infect Dis Clin
North Am 1990; 4:677.
76. Forgacs p, Geyer CA, Freidberq SR. Characterization of chemical meningitis after neurological surgery. Clin Infect Dis 2001; 32:179.
77. Zhang Y, Xiao X, Zhang J, et al. Diagnostic accuracy of routine blood examinations and CSF lactate level for post- neurosurgical bacterial meningitis. Int J Infect Dis 2017: 59:50.
78. Hernandez Ortiz OH, García García HI, Munoz Ramirez F, et al. Development of a prediction rule for
diagnosing postoperative meningitis: a cross-sectional study, J Neurosurq 2018: 128:262.
79. Perrault LP, Kirkwood KA, Chang HL, et al, A Prospective Multi-Institutional Cohort study of Mediastinal Infections After Cardiac Operations. Ann Thorac Surq 2018; 105:461,
80. Bor PH, Rose RM, Modlin JF, et al. Mediastinitis after cardiovascular surgery. Rev Infect Dis 1983; 5:885,
81. Kohman LJ, Coleman MJ, Parker FB Jr. Bacteremia and sternal infection after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surq 1990; 49:454,
82. Farinas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case¬control study covering a seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995; 20:272.
83. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg 1996; 61:1030.
84. Milano CA, Kesler K, Archibald N, et al. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival. Circulation 1995; 92:2245.
85. Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518.
86. Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg 2010; 89:1502.
87. Plaisance KI, Mackowiak PA. Antipyretic therapy: physiologic rationale, diagnostic implications, and clinical conseguences. Arch Intern Med 2000; 160:449.
