Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp – Bệnh viện Chợ Rẫy
AHA/ACC 2018
- Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ nhấn mạnh về thay đổi lối sống trong phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) và nhấn mạnh vai trò của thảo luận giữa bệnh thân và bác sĩ về sử dụng statin đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình
- Điều trị statin khi bệnh nhân có LDL-c ≥ 190 mg/dL hoặc bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi có bệnh đái tháo đường
- Để thuận tiện và chính xác trong phòng ngừa tiên phát, cần phải có cách tiếp cận theo 3 hướng để có thể có sự tán thành trong đưa ra quyết định giữa thầy thuốc và bệnh nhân
- Bắt đầu bằng tính toán nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa trong 10 năm và sau đó là cá nhân hóa đánh giá nguy cơ với những yếu tố làm tăng nguy cơ trên bệnh nhân này; trong trường hợp không có sự chắc chắn, ta có thể dùng điểm vôi hóa động mạch vành (coronary calcium score).
ESC/EAS 2019
- Tính toán nguy cơ của bệnh nhân bằng tính toán nguy cơ bệnh tim mạch (CVD risk estimation) với hệ thống SCORE
- Bắt đầu bằng đánh giá những tình trạng được xem là nguy cơ cao và nguy cơ rất cao, bao gồm cả đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích, những yếu tố nguy cơ lớn khác và thời gian mắc bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn mức độ trung bình và nặng, yếu tố nguy cơ cá nhân rất cao, bệnh tăng cholesterol có tính gia đình, hoặc nguy cơ cao trong SCORE đối với bệnh tim mạch đe dọa tính mạng.
- Ở giai đoạn 2, khuyến cáo sử dụng hệ thống SCORE tính toán nguy cơ 10 năm cho bệnh nhân > 40 tuổi không có bệnh tim mạch hoặc có những tình trạng được đánh giá là nguy cơ cao như đã đề cập trên
- Hệ thống tính toán nguy cơ bệnh tim mạch SCORE sử dụng dữ liệu lấy từ dân số châu Âu để tính toán nguy cơ tử vong trái ngược với Pooled Contrast Equation của Hoa Kỳ sử dụng dữ liệu để tính toán cả biến cố tim mạch có hoặc không đe dọa tính mạng
- Cả hai hướng dẫn này đều thấy được sự hữu ích và những giới hạn trong hệ thống tính toán nguy cơ này.
- Bước thứ ba là đánh giá nguy cơ hiệu chỉnh (risk modifier)
- Khuyến cáo thực hiện đo apolipoprotein B, lipoprotein A (LpA) hoặc CRP siêu nhạy, đánh giá tiền căn gia đình về bệnh tim mạch xơ vữa xuất hiện sớm, hoặc sự hiện diện của mảng xơ vữa trên hình ảnh học để củng cố dữ liệu hỗ trợ trong quyết định điều trị
SO SÁNH
- Nhóm bệnh nhân đặc biệt được đề cập trên bao gồm bệnh tăng cholesterol có tính gia đình cần phải điều trị lúc trẻ tuổi
- Cả hai hướng dẫn đều nhấn mạnh tầm quan trọng của lipoprotein chứa apolipoprotein B trong bệnh xơ vữa động mạch và đều thống nhất trong làm giảm nồng độ LDL-c trên những bệnh nhân nguy cơ cao nhất
- Nhấn mạnh lối sống lành mạch đối với tim mạch và chứng minh hiệu quả này qua những nghiên cứu RCT
- Khuyến cáo sử dụng statin để khởi động điều trị đối với bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa
- Khuyến cáo sử dụng thuốc rối loạn lipid máu không phải statin (ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9) trên những nhóm bệnh nhân đặc biệt thông qua các nghiên cứu RCT
- Khuyến cáo đo nồng độ LDL-c để theo dõi bệnh nhân để đánh giá điều trị và đánh giá mức độ giảm LDL-c
- EAS/ESC khuyến cáo sử dụng thuốc hạ lipid không statin cho những bệnh nhân đã dùng statin nhưng không đạt được LDL-c mục tiêu trong khi AHA/ACC lại cân nhắc kĩ hơn về chi phí của thuốc hạ lipid máu không statin
- EAS/ESC còn khuyến cáo thực hiện xét nghiệm và điều trị trên những bệnh nhân nguy cơ thấp.
- Đối với bệnh nhân tăng triglycerides máu, cả hai hướng dẫn đều khuyến cáo thực hiện thay đổi lối sống; nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, khuyến cáo dùng statins
- EAS/ESC khuyến cáo đối với bệnh nhân nguy cơ cao có bệnh đái tháo đường và có tăng triglyceride máu dù được điều trị với statin, ta sử dụng icosapent ethyl 2g/ngày
- EAS/ESC không liệt kê những yếu tố nguy cơ như tiền sản giật và mãn kinh sớm đối với bệnh nhân nữ trong khi ACC/AHA có đề cập trong hướng dẫn
- EAS/ESC còn thêm vào bằng chứng mảng xơ vữa ở động mạch cảnh và động mạch đùi trên hình ảnh học cũng như điểm vôi hóa động mạch vành
- Trong AHA/ACC, nếu điểm vôi hóa động mạch vành bằng 0 thì khuyến cáo phân loại xuống đối với bệnh nhân này và dừng điều trị statin ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình
- Sự không hiện diện mảng xơ vữa không có giá trị tiên đoán âm
- Cả hai hướng dẫn đều khuyến cáo quan tâm đến apolipoprotein B và LpA trong lượng giá nguy cơ bệnh nhân
- AHA sử dụng hai chỉ số này như là yếu tố làm tăng nguy cơ tim mạch đối với bệnh nhân nguy cơ trung bình hoặc nằm ở ranh giới
- EAS/ESC khuyến cáo sử dụng apolipoprotein B trên những bệnh nhân tăng triglycerides, đái tháo đường, béo phì, hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc có LDL-c rất thấp
- EAS/ESC khuyến cáo sử dụng LpA trên những bệnh nhân có tiền sử gia đình của bệnh tim mạch xuất hiện sớm và để phân loại lại những bệnh nhân nằm ở ranh giới giữa nguy cơ trung bình và nguy cơ cao
- EAS/ESC khuyến cáo đo LpA ít nhất một lần trong đời để xác định những bệnh nhân có LpA cao có tính di truyền (> 180 mg/dL hoặc > 430 nmol/L) và điều này tương đương với bệnh nhân có bệnh tăng cholesterol có tính gia đình thể dị hợp
- EAS/ESC không chỉ định rõ ràng bằng cách nào bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân có thể xác định được giá trị LpA cao mức độ nhẹ và mức độ trung bình trong tầm soát
KẾT LUẬN
- Cả hai hướng dẫn này đều xác định yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch do xơ vữa là có tăng LDL-c ở bất kỳ độ tuổi nào, hoặc có đái tháo đường ở độ tuổi 40 – 75 tuổi.
- Cả hai hướng dẫn đều khuyến cáo sử dụng statin là liệu pháp đầu tay
- Cả hai hướng dẫn đều khuyến cáo sử dụng nồng độ LDL-c để theo dõi bệnh nhân và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân
- Một vài điểm khác biệt – EAS/ESC đều đặt nồng độ LDL-c mục tiêu cho tất cả các nhóm bệnh nhân – AHA/ACC đồng ý sử dụng statin để phòng ngừa tiên phát trên bệnh nhân được chứng minh là hưởng lợi 01.09.20 13 từ liệu pháp thông qua các nghiên cứu RCT
