Bài viết Sàng lọc, chẩn đoán, quản lý thai chậm tăng trưởng được biên dịch bởi Bs Vũ Tài từ sách “Sàng lọc, chẩn đoán, quản lý thai chậm tăng trưởng”.
1.Định nghĩa
Khuyến cáo
- Thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) được định nghĩa là trọng lượng ước tính của thai nhi hoặc cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai. Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Định nghĩa thai chậm tăng trưởng (FGR) nên dựa trên sự kết hợp các số đo bách phân vị kích thước thai nhi và các bất thường trên Chúng tôi ủng hộ các định nghĩa dựa trên sự đồng thuận về thai chậm tăng trưởng sớm và muộn của Gordijn và cộng sự.1 như được mô tả trong Hộp 1 (phần 4.2.1).
Ở những nơi có nguồn lực thấp, FGR có thể được định nghĩa giống như SGA (trọng lượng của thai nhi hoặc cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai).
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
Hộp 1: Các định nghĩa dựa trên sự đồng thuận về thai chậm tăng trưởng.
FGR khỏi phát sóm (<32 tuần)
- EFW hoặc AC < bách phân vị thứ 3 hoặc
- UA với AREDV hoặc
- EFW hoặc AC < bách phân vị thứ 10, kết hợp với > 1 tiêu chí sau:
- UA PI > bách phân vị thứ 95
- UtA PI > bách phân vị thứ 95
FGR khỏi phát muộn (>32 tuần)
- EFW hoặc AC < bách phân vị thứ 3 hoặc
- > 2 trong 3 tiêu chí sau:
- EFW hoặc AC < bách phân vị thứ 10
- EFW hoặc AC cắt qua bách phân vị > 2 phần tư trên bách phân vị tăng trưởng
- CPR < bách phân vị thứ 5 hoặc ƯA PI > bách phân vị thứ 95
Viết tắt: AC, chu vi bụng của thai nhi; AREDV, không có hoặc đảo ngược vận tốc cuối tâm trương; CPR, tỷ số não-nhau thai; EFW, cân nặng ước tính của thai nhi; PI, chỉ số xung; ƯA, động mạch rốn; ƯtA, động mạch tử cung. Phỏng theo Gordijn và cộng sự.1
2.Dự đoán và phòng ngừa thai chậm tăng trưởng (FGR)
Khuyến cáo
- Thai phụ nên được thực hiện phân tầng nguy cơ đối với FGR (và các biến chứng qua trung gian nhau thai khác) ở lần khám thai ba tháng đầu thai kỳ sử dụng các yếu tố nguy cơ dựa trên tiền sử (y tế và sản khoa).
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thường quy các dấu ấn sinh hóa để dự đoán Tuy nhiên, khi thông tin như vậy có sẵn như là một phần của chương trình sàng lọc di truyền trước sinh đối với trisomy 21, có thể là hợp lý khi dùng thông tin này cho mục đích phân tầng nguy cơ đối với FGR (và các biến chứng qua trung gian nhau thai khác).
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Các dấu hiệu trên siêu âm và các thuật toán đa tham số chỉ có độ chính xác dự đoán trung bình đối với FGR, và do đó hiện tại không được khuyến cáo để sàng lọc chung.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Thai phụ có nguy cơ cao bị FGR nên được theo dõi chặt chẽ về sự tăng trưởng của thai nhi bắt đầu từ tuần thứ 24-28.
Ở những nơi có nguồn lực thấp, tần suất và phương thức theo dõi có thể bị hạn chế do tính khả dụng của siêu âm sản khoa.
Chất lượng của bằng chứng : Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Thai phụ nên được khuyên bỏ thuốc lá và loại bỏ rượu và ma túy bất họp pháp có thể làm giảm nguy cơ bị
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Thai phụ nên được tư vấn về mối liên quan giữa tăng cân không đủ khi mang thai với FGR và được thông báo về phạm vi tăng cân mục tiêu của họ.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Không có đủ dữ liệu để khuyến cáo điều trị thường quy bằng aspirin ở tất cả thai phụ có nguy cơ cao bị Điều trị bằng aspirin với liều 100-150 mg bắt đầu từ 12- 16 tuần có thể được xem xét trong một số trường họp như thai phụ có nguy cơ tiền sản giật cao hoặc những người có tiền sử FGR qua trung gian nhau thai.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Yếu
- Heparin trọng lượng phân tử thấp không được khuyến cáo để phòng ngừa FGR ở những thai phụ có nguy cơ cao bị FGR và việc sử dụng nó nên được giới hạn trong các cơ sở nghiên cứu.
Chất lượng của bằng chứng :Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
3.Phát hiện thai chậm tăng trưỏng (FGR)
Khuyến cáo
- Đo chiều cao tử cung là một công cụ đơn giản và rẻ tiền có thể được dùng làm chiến lược sàng lọc sơ cấp đối với FGR ở thai kỳ có nguy cơ thấp ở cả những cơ sở có nguồn lực thấp và cao.
Chất lượng của bằng chứng Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Không có bằng chứng ủng hộ việc siêu âm thường quy ba tháng giữa thai kỳ để phát hiện FGR, vì thực hành này không được chứng minh là có liên quan đến cải thiện kết cục chu sinh.
Chất lượng của bằng chứng Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
3. Lựa chọn phương trình dùng để ước tính trọng lượng thai nhi bằng siêu âm có thể dựa trên sự xác nhận của nhóm dân số địa phương. Nếu thông tin này không có sẵn, chúng tôi khuyến cáo sử dụng phương trình Hadlock sau đây (dựa trên chu vi đầu [HC], chu vi bụng [AC] và chiều dài xương đùi [FL] )2: Log 10 trọng lượng = 1,326 – 0,00326 * AC * FL + 0,0107 * HC + 0,0438 * AC + 0,158 * FL
Chất lượng của bằng chứng Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Các tiêu chuẩn tăng trưởng dựa trên ước tính trọng lượng thai nhi bằng siêu âm nên được ưu tiên hơn so với các bảng tham chiếu tăng trưởng và các biểu đồ dựa trên cân nặng lúc sinh.
Chất lượng của bằng chứng Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Chúng tôi ủng hộ khuyến cáo của FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee rằng biểu đồ tăng trưởng của địa phương hoặc khu vực nên được ưu tiên hơn biểu đồ tăng trưởng chung.3 Ngoài ra, các tiêu chuẩn chung có thể được sử dụng với các ngưỡng được điều chỉnh theo địa phương để tránh phát hiện thiếu hoặc quá mức
Chất lượng của bằng chứng Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Quyết định về việc sử dụng biểu đồ tăng trưởng nào có thể được hướng dẫn thêm bằng cách so sánh hiệu suất của các biểu đồ khác nhau trong nhóm dân cư cần quan tâm, sử dụng các bộ dữ liệu địa phương.
Chất lượng của bằng chứng Độ mạnh của khuyến cáo : Yếu
4.Xem xét thai chậm tăng trưởng
Khuyến cáo
- Thai phụ nghi ngờ bị FGR nên được đánh giá có hệ thống bao gồm: (1) bệnh sử chi tiết; (2) đánh giá siêu âm chi tiết các bất thường về cấu trúc, các soft marker và các dấu hiệu ưên siêu âm liên quan đến nhiễm trùng bào thai; (3) Các nghiên cứu Doppler bao gồm ít nhất là động mạch rốn và, nếu có, cả động mạch tử cung và động mạch não giữa; và (4) mẹ sàng lọc các bệnh nhiễm trùng bẩm sinh liên quan, nên tập trung vào cytomegalovirus và toxoplasmosis, nhưng cũng có thể bao gồm rubella, herpes, giang mai, sốt rét và virus Zika ở các trường hợp có nguy cơ cao.
Ở những nơi có nguồn lực thấp : Mức độ điều tra có thể bị giới hạn bởi các nguồn lực sẵn có. Đánh giá nên bao gồm sàng lọc các bệnh nhiễm trùng như sốt rét và vi rút Zika ở các vùng lưu hành bệnh dịch.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Xác nhận tuổi thai nên là bước đầu tiên khi nghi ngờ Ngoại trù’ các trường hợp mang thai được thực hiện bằng công nghệ hỗ trợ sinh sản, chiều dài đầu mông ở ba tháng đầu thai kỳ là phương pháp chính xác nhất để xác định tuổi thai khi nằm trong khoảng 7-60 mm. Nếu nhiều hơn một lần siêu âm được thực hiện trong ba tháng đầu thai kỳ, nên sử dụng chiều dài đầu mông ít nhất 10 mm ở lần siêu âm sớm nhất.
Ở những nơi có nguồn lực thấp, xác định tuổi thai có thể cần phải dựa vào tiền sử kinh nguyệt hoặc chiều cao tử cung.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Chọc ối để làm nhiễm sắc thể đồ (cũng như phản ứng chuỗi polymerase và microarray đối với các tác nhân gây nhiễm trùng nếu có) nên được thực hiện ở nhũng thai phụ nghi ngờ bị FGR, đặc biệt trong trường hợp FGR nặng, khởi phát sớm (trọng lượng thai nhi ước tính < bách phân vị thứ 3), khi có các dấu hiệu trên siêu âm liên quan đến căn nguyên di truyền hoặc nhiễm trùng, không có dấu hiệu rõ ràng của rối loạn chức năng nhau thai và khi các dấu hiệu có khả năng ảnh hưởng đến việc quản lý.
Ở những nơi có nguồn lực thấp : Tính khả dụng của xét nghiệm di truyền có thể bị hạn chế bởi các nguồn lực sẵn có.
Chất lượng của bằng chứng Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
5.Quản lý thai chậm tăng trưởng ( FGR)
Khuyến cáo
- Đếm cử động của thai nhi là một công cụ đơn giản và rẻ tiền có thể làm giảm nguy cơ thai chết lưu trong thai kỳ có FGR ở cả những nơi có nguồn lực cao và thấp.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Theo dõi thai kỳ có FGR cần tuân theo một quy trình thống nhất dựa trên sự kết hợp trắc đồ sinh vật lý (biểu đồ cơn co – nhịp tim thai / nonstress [CTG / NST], theo dõi nhịp tim thai bằng máy vi tính [cCTG], trắc đồ sinh vật lý) và các thông số tim mạch
(Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa, có hoặc không có ống tĩnh mạch) cùng với các ngưỡng được xác định trước để chấm dứt thai kỳ.
Ở những nơi có nguồn lực thấp, sự kết hợp giữa CTG / NST và Doppler động mạch rốn có độ chính xác đủ để phát hiện tình trạng xấu đi của thai nhi.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Trong FGR khởi phát muộn, Doppler động mạch não giữa và tỷ số não-nhau thai có thể cung cấp thêm thông tin về tình trạng xấu đi của thai nhi và nên được đưa vào như một phần của đánh giá
Ở những nơi có nguồn lực thấp: Trong trường hợp không có Doppler động mạch não giữa, theo dõi CTG / NST 2 lần mỗi tuần trong nhừng trường hợp FGR khởi phát muộn với Doppler động mạch rốn bình thường cung cấp một mạng lưới an toàn tương tự như Doppler động mạch não giữa.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Các chỉ định tuyệt đối để chấm dứt thai kỳ bất kể tuổi thai bao gồm các bất thường trắc đồ sinh vật lý hoặc CTG / NST (giảm dao động nội tại và / hoặc nhịp giảm muộn lặp lại), hoặc tiền sản giật nặng với tăng huyết áp không kiểm soát được, hội chứng HELLP, hoặc các loại tổn thương cơ quan đích khác.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Trong trường hợp SGA nhẹ, đơn thuần (trọng lượng ước tính của thai nhi ở bách phân vị thứ 3-9) và không có thêm bất thường nào khác (tức là các nghiên cứu Doppler và nước ối bình thường), có thể trì hoãn việc chấm dứt thai kỳ cho đến 37-39 tuần tuổi. Cho đến lúc đó, nên theo dõi Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa với tần suất từ 1-2 tuần/lần. Đối với SGA nhẹ, đủ tháng (>37 tuần), có thể xem xét theo dõi bằng CTG / NST và / hoặc trắc đồ sinh vật lý 1-2 lần mỗi tuần ngoài các nghiên cứu
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Trong trường hợp SGA nặng, đơn thuần (trọng lượng ước tính của thai nhi < bách phân vị thứ 3) và không có thêm bất thường nào khác, có thể trì hoãn việc chấm dứt thai kỳ cho đến 36-38 tuần tuổi. Cho đến lúc đó, nên theo dõi Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa 1-2 lần mỗi tuần. Đối với SGA nặng, đủ tháng (>37 tuần), có thể xem xét theo dõi bằng CTG / NST và / hoặc trắc đồ sinh vật lý 1-2 lần mỗi tuần ngoài các nghiên cứu
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Trong trường hợp FGR có thay đổi Doppler sớm hoặc các bất thường nhẹ kèm theo (thiểu ối, tăng trưởng ở khoảng dưới mức tối ưu, tiền sản giật), có thể trì hoãn việc chấm dứt thai kỳ cho đến 34-37 tuần tuổi. Cho đến lúc đó, việc theo dõi nên bao gồm CTG / NST và / hoặc hồ sơ lý sinh hai lần mỗi tuần và Doppler 1-2 lần mỗi tuần.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Trong trường hợp FGR và không có vận tốc cuối tâm trương động mạch rốn (AEDV), có thể trì hoãn việc chấm dứt thai kỳ cho đến 32 tuần tuổi. Cho đến lúc đó, khuyến cáo theo dối bệnh nhân nội trú với CTG / NST và / hoặc trắc đồ sinh vật lý 1-2 lần mỗi ngày và Doppler 3 lần mỗi tuần.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Trong trường hợp FGR với đảo ngược vận tốc cuối tâm trương động mạch rốn (REDV), có thể trì hoãn việc chấm dứt thai kỳ cho đến 30 tuần tuổi. Cho đến lúc đó, khuyến cáo theo dõi bệnh nhân nội trú với CTG / NST và / hoặc hồ sơ sinh lý 2 lần mỗi ngày và Doppler hàng ngày.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Trong trường hợp FGR với Doppler ống tĩnh mạch bất thường, có thể khuyến cáo chấm dứt thai kỳ sớm nhất là 26-30 tuần. Thời điểm nên được cá thể hóa dựa trên kết cục sơ sinh tại địa phương. Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân nội trú tích cực với CTG / NST và / hoặc trắc đồ sinh vật lý 2 lần mỗi ngày và Doppler hàng ngày. Trước 26 tuần, quyết định đưa ra phải được cân nhắc cẩn thận và đó là quyết định chung giữa cha mẹ thai nhi và đội ngũ sơ sinh.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Yếu
- FGR đơn thuần không phải là chỉ định mổ lấy thai. Có thể xem xét mổ lấy thai lần đầu trong trường hợp FGR khởi phát sớm với các thay đổi AEDV / REDV động mạch rốn hoặc Doppler ống tĩnh mạch, CTG / NST hoặc trắc đồ sinh vật lý bất thường, các chỉ định của mẹ như tiền sản giật nặng, hoặc chống chỉ định sinh ngả âm đạo. Trong trường họp không có các tình trạng này, nên ưu tiên khởi phát chuyển dạ.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
12. Lý tưởng nhất là sinh thai nhi bị FGR ở các trung tâm có mức độ chăm sóc sơ sinh phù hợp với tuổi thai và có khả năng mổ lấy thai khẩn cấp nếu cần. Trong quá trình chuyển dạ, khuyến cáo theo dõi nhịp tim thai liên tục.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Nhau thai nên được gửi đi kiểm tra mô bệnh học nếu có thể vì nó có thể cung cấp thông tin hữu ích cho việc tư vấn ở các lần mang thai sau.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Dùng corticosteroid trước sinh ở những thai kỳ bị FGR nên tuân theo cùng một phác đồ được sử dụng đối với những thai kỳ không bị cần theo dõi chặt chẽ thai nhi khi dùng corticosteroid trước sinh ở nhũng thai nhi bị FGR nặng với các thay đổi Doppler muộn.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Dùng magnesium sulfate để bảo vệ thần kinh ở nhũng thai kỳ có FGR non tháng nên tuân theo cùng một phác đồ được sử dụng cho những thai kỳ không bị
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Hiện tại không có điều trị nào được chứng minh có hiệu quả đối với
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
6. Đánh giá sau sinh và tư vấn cho lần mang thai trong tương lai ở những phụ nữ có tiền sử thai chậm tăng trưỏng (FGR)
Khuyến cáo
- Trẻ sơ sinh chậm tăng trưởng có sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh trong ngắn hạn và
dài hạn và cần được theo dõi sau sinh chặt chẽ hơn so với trẻ tăng trưởng bình thường. Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Phụ nữ có tiền sử các biến chúng thai kỳ qua trung gian nhau thai bao gồm FGR có sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong tương lai và cần được tư vấn về các chiến lược phòng ngừa như đã được xem xét chi tiết trong sáng kiến sau khi mang thai của FIGO về tác động lâu dài của các biến chứng thai kỳ đối với mẹ và các xem xét cần theo dõi.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Phụ nữ có tiền sử FGR nên được tư vấn về nguy cơ tái phát dựa trên thời điểm khởi phát, mức độ nặng của FGR và các phát hiện mô bệnh học nhau thai.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Phụ nữ có tiền sử FGR không nên tầm soát thường quy kháng thể kháng phospholipid khi không có tiền sử thuyên tắc huyết khối hoặc sẩy thai.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Sàng lọc bệnh huyết khối di truyền ở phụ nữ có tiền sử FGR không có ý nghĩa đối với
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Các can thiệp dự phòng sau đây được khuyến cáo ở những phụ nữ có tiền sử FGR qua trung gian nhau thai và những người có nguy cơ tiền sản giật: ngùng hút thuốc, dùng aspirin với liều 100-150 mg uống vào buổi tối bắt đầu từ 12-16 tuần.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
- Heparin trọng lượng phân tử thấp không được khuyến cáo để phòng ngừa FGR ở phụ nữ có tiền sử FGR qua trung gian nhau thai.
Chất lượng của bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo : Mạnh
Hộp 2 Các nguyên nhân phổ biến gây thai chậm tăng trưởng
Tưới máu tử cung dưới mức tối ưu về dinh dưỡng cho thai nhi
- Yếu tố về phía mẹ (tiền sản)
- Giảm oxy máu (bệnh phổi mạn tính, sống ở trên cao)
- Thiếu máu
- Hút thuốc, lạm dụng chất kích thích (cocaine, methamphetamine)
- Hấp thu kém, tăng cân kém
- Chất độc môi trường: ô nhiễm không khí, kim loại nặng (chì, thủy ngân), acid perfluorooctanoic (PFOA)
2. Yếu tố về phía nhau thai
- Bệnh lý giảm tưới máu mạch máu mẹ (nhồi máu, lắng đọng fibrin, nhau bong non)
- Bệnh lý giảm tưới máu mạch máu thai nhi
- Viêm nhau thai mạn tính (ví dụ: viêm nhung mao không rõ nguyên nhân)
- Thể khảm giới hạn nhau thai
3.Yếu tố về phía dây rốn (sau nhau thai)
- Dây rốn quấn nhiều vòng
- Tăng chiều dài dây rốn
- Dây rốn thắt nút thực sự
- Động mạch rốn duy nhất
- Dây rốn bám màng hoặc bám mép
Rối loạn bào thai
- Rối loạn di truyền (nhiễm sắc thể, vi mất đoạn / lặp đoạn, đột biến vị trí duy nhất, rối loạn thượng di truyền)
- Các bất thường về cấu trúc (ví dụ như bệnh tim bẩm sinh, hở thành bụng bẩm sinh)
- Nhiễm trùng bẩm sinh (cytomegalovirus, toxoplasmosis, herpes, rubella, giang mai, virus Zika, sốt rét)
- Tiếp xúc với các chất gây quái thai (thuốc, chất độc)
Hộp 3 Các nguy cơ liên quan đến thai chậm tăng trưởng.
Trưóc sinh
- Thai chết lưu
- Tiền sản giật
- Nhau bong non
- Sinh non
Sơ sinh (ngắn hạn)
- Tử vong sơ sinh
- Bệnh tật sơ sinh (hạ đường huyết, tăng bilirubin máu, hạ thân nhiệt, viêm ruột hoại tử, bệnh đường hô hấp, xuất huyết não thất)
Sơ sinh (dài hạn)
- Rối loạn phát triển thần kinh
- Hội chứng chuyển hóa (béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch)
Hộp 4 : Các yếu tố nguy cơ đối vói thai chậm tăng trưởng.
Các yếu tố nguy cơ dựa trên tiền sử
- Nhân khẩu học của mẹ
- Tuổi cao
- Nhẹ cân
- Sống ở trên cao
- Thiếu máu nặng, bệnh huyết sắc tố
- Các yếu tố môi trường (ô nhiễm không khí, kim loại nặng, nhiệt)
2.Tình trạng y tế
- Tăng huyết áp mạn tính
- Bệnh thận mạn tính
- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống
- Bệnh viêm ruột
- Hội chứng kháng phospholipid
- Bệnh đái tháo đường tiền thai kỳ (lâu dài)
3.Tiền sử sản khoa
- Thai kỳ trước đó bị ảnh hưởng bởi FGR hoặc tiền sản giật
Dấu ấn sinh hóa
- P1GF thấp
- PAPP-A thấp
- AFP cao
Dấu hiệu trên siêu âm
- Động mạch tử cung: chỉ số xung > bách phân vị thứ 95
- Động mạch tử cung: notching ở hai bên
- Dây rốn bám màng hoặc bám mép
- Dây rốn có hai mạch máu (động mạch rốn duy nhất)
- Hình thái nhau thai bất thường3
- Giảm tốc độ tăng trưởng của thai nhi
Viết tắt: FGR, thai chậm tăng trưởng; P1GF, yếu tố tăng trưởng nhau thai; PAPP-A, protein – A huyết tương liên quan đến thai kỳ; AFP, alpha fetoprotein.
Liên quan đến kích thước bánh nhau (bánh nhau dày ngắn) và kết cấu (vôi hóa, tổn thương dạng nang hồi âm dày).
| Dấu hiệu | Nguy cơ thai chết lưu | Đề nghị theo dõia | Thời điểm và phương thức sinhb |
| SGA (EFW ở bách phân vị thứ
3-9, nghiên cứu Doppler và nước ối bình thường) |
Thấp | • Doppler (UA, MCA) mỗi 1-2 tuần
• Tăng trưởng mỗi 2 tuần • Khi >37 tuần xem xét BPP/NST 1-2 lần mỗi tuầnc |
• 37-39 tuần
• Phương thức sinh : khởi phát chuyển dạ |
| FGR không biến chứng < bách phân vị thứ 3 ( nghiên cứu Doppler và nước ối bình thường) | Thấp | • Doppler (UA, MCA) 1-2 lần mỗi tuần
• Tăng trưởng mỗi 2 tuần • Khi >37 tuần xem xét BPP/NST 1-2 lần mỗi tuầnc |
• 36-38 tuần
• Phương thức sinh : khởi phát chuyển dạ |
| FGR với các bất thường nhẹ:
• Thay đổi Doppler sớm a. UA PI > bách phân vị thứ 95 b. MCA PI < bách phân vị thứ 5 c. CPR < bách phân vị thứ 5 d. UtA PI > bách phân vị thứ 95 • Thiểu ối • Tăng trưởng có khoảng dưới mức tối ưu • Nghi ngờ tiền sản giật |
Thấp | • Xem xét theo dõi bệnh nhân nội trú
• Xem xét steroid để trưởng thành phổi thai nhi • BPP/NST 1-2 lần mỗi tuần • Doppler (UA, MCA, DV) 1-2 lần mỗi tuần • Tăng trưởng mỗi 2 tuần |
• 34-37 tuần
• Phương thức sinh : mổ lấy thai hoặc khởi phát chuyển dạ |
| FGR vơi AEDV/REDV động mạch rốn | • Nguy cơ thai chết lưu cộng gộp332 | • Theo dõi bệnh nhân nội trú | • AEDV: 32-34 tuầnd
• REDV: 30-32 tuầnd |
| a. AEDV: 6,8%, OR 3,6 [2,3-5,6]
b. REDV: 19%, OR 7,3 [4,6-11,4] • Nguy cơ thai chết lưu với quy trình theo dõi nghiêm ngặt với mạng lưới an toàn343 a. AEDV: 0%-l% b. REDV: l%-2% • Thời gian trung bình để tình trạng thai xấu đi a. AEDV: 5 ngày b. REDV: 2 ngày |
• Steroid để trưởng thành phổi thai nhi
• BPP/NST 1-2 lần mỗi ngày • Doppler (UA, MCA, DV) mỗi 1-2 ngày • Tăng trưởng mỗi 2 tuần |
• Phương thức sinh: mổ lấy thai | |
| FGR với Doppler ống tĩnh mạch bất thường | • Nguy cơ thai chết lưu cộng gộp332: 20%, OR 11.6(6,3-19,7)
• Nguy cơ thai chết lưu với quy trình theo dõi nghiêm ngặt với mạng lưới an toàn343 a. DV PIV tăng: 2% b. Không có sóng a-đảo ngược trong DV: 4% |
• Theo dõi bệnh nhân nội trú
• Steroid để trưởng thành phổi thai nhi • BPP/NST 2 lần mỗi ngày • Doppler hàng ngày |
• 26-30 tuầnd
• Phương thức sinh : mổ lấy thai |
Viết tắt: AEDV / REDV, không có hoặc đảo ngược vận tốc tâm trương động mạch rốn; BPP, trắc đồ sinh vật lý; CPR, tỷ số não-nhau thai; ĐV, ống tĩnh mạch; FGR, thai chậm tăng trưởng; MCA, động mạch não giữa; NST, nonstress test; OR, tỷ lệ chênh; PI, chỉ số xung; PIV, chỉ số xung tĩnh mạch; SGA, thai nhỏ so với tuổi thai; UA, động mạch rốn; ƯtA, động mạch từ cung.
Theo dõi nên dựa trên sự tích hợp của nhiều phương thức (Doppler, BPP, NST).
Các chỉ định tuyệt đối để chấm dút thai kỳ ở bất kỳ tuổi thai nào và kết hợp cân nặng lúc sinh được coi là khả thi bao gồm: Bất thường BPP hoặc NST hoặc tiền sản giật nặng kèm theo tăng huyết áp không kiểm soát được hoặc tổn thương cơ quan đích (mục 8.2.3). Ngoài ra, thời điểm chấm dứt thai kỳ cần được cá thể hóa dựa trên các yếu tố như quyết định của cha mẹ về ngưỡng can thiệp.
Thiếu bằng chứng về xét nghiệm thích hợp để dự đoán nguy cơ tình trạng thai xấu đi và về chiến lược theo dõi tối ưu trong các trường họp thai SGA không biến chứng, đặc biệt là thai đủ tháng. Do đó, có sự khác biệt trong thực hành ở các khu vực khác nhau trên thế giới về việc sử dụng BPP/NST để theo dõi thai nhi trong bối cảnh này, và một số tác giả của hướng dẫn này không sử dụng BPP hoặc NST để theo dõi thai nhi có SGA không biến chúng miễn là các nghiên cứu Doppler đều bình thường. Chúng tôi đề nghị rằng quyết định về việc sử dụng BPP / NST nên dựa trên thực hành ở địa phương, dữ liệu nguy cơ của người dân địa phương và các nguồn lực sẵn có trong từng bối cảnh cụ thể.
Thời điểm nên được cá thể hóa dựa trên kết cục sơ sinh tại địa phương. Trước 26 tuần, quyết định đưa ra phải được cân nhắc cẩn thận và đó là quyết định chung giữa cha mẹ thai nhi và đội ngũ sơ sinh.
BẢNG 1: Khuyến cáo về theo dõi, thòi điểm và phương thức sinh trong các trường họp nghi ngờ thai chậm tăng trưởng.
