Bài viết Rung nhĩ: tần số thất, phân biệt và các nhầm lẫn được biên dịch từ Sách “ĐIỆN TIM CĂN BẢN VÀ LÂM SÀNG” của bác sĩ Romulo F. Baltazar – Phó giáo sư, khoa Y, Đại học Johns Hopkins, kiêm Giám đốc khoa tim mạch không can thiệp, Bệnh viện Sinai, Baltimore.
1. Dấu hiệu trên ECG
Tỉ lệ hiện mắc: Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhịp dai dẳng phổ biến nhất trên thực hành lâm sàng. Rung nhĩ chiếm khoảng một phần ba các rối loạn nhịp nhập viện. Ở Hoa Kì, khoảng 2,2 triệu người bị rung nhĩ, chiếm tỉ lệ < 1%; tuy nhiên tỉ lệ hiện mắc thay đổi theo độ tuổi, gặp nhiều hơn ở nhóm người cao tuổi.
- Rung nhĩ hiếm gặp ở trẻ em và thanh niên.
- Rung nhĩ hiếm khi thấy ở người dưới 60 tuổi, chỉ khoảng <1% dân số dưới độ tuổi này bị rung nhĩ.
- Ở nhóm trên 80 tuổi, tỉ lệ rung nhĩ tăng lên đến 8%.
- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân rung nhĩ là 75.
Dấu hiệu trên ECG: Rung nhĩ là nguyên nhân thường gặp gây nên đột quỵ ở người già. Do đó cần chẩn đoán được rung nhĩ và điều trị thích hợp nhằm tối thiểu hóa nguy cơ đột quỵ. Các dấu hiệu của rung nhĩ trên ECG là:
- Hoạt động điện của nhĩ không đều, vô tổ chức biểu thị trên ECG bằng các sóng rung nhĩ. Các sóng này được gọi là sóng “F”, do sự hoạt động của nhiều vòng vào lại độc lập nằm trong tâm nhĩ.
- Sóng rung nhĩ có thể ghập ghềnh hay bằng phẳng, đa hình thái, và có thể bị nhầm lẫn với sóng P.
- Sóng rung nhĩ đôi khi không rõ mà thay vào đó bằng hình ảnh của một đường thẳng với các khoảng RR biến đổi bất thường.
- Tần số nhĩ trong rung nhĩ khoảng ≥350 lần/phút.
- Tần số thất không đều bất thường và dựa trên số xung động từ nhĩ có thể dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
- Phức bộ QRS hẹp trừ khi có block nhánh, dẫn truyền lệch hướng hay kích thích sớm.
2. Rung nhĩ
Tần số nhĩ: Sóng P biến mất và được thay bằng sóng rung nhĩ hay sóng F với tần số trên 350 lần/phút. Sóng F thay đổi cả về biên độ lẫn hình thái, có thể ghập ghềnh hoặc trơn tru, hay đôi khi không thấy được trên ECG 12 chuyển đạo. Khi không có sóng rung nhĩ, chẩn đoán rung nhĩ dựa trên sự thay đổi bất thường của các khoảng RR (Hình 19.2B).
Tần số thất
Tần số thất: Tần số thất đáp ứng trong rung nhĩ không đều bất thường và phụ thuộc vào tình trạng của nút nhĩ thất. Khi có tình trạng cường phó giao cảm hay có các bệnh lý nút nhĩ thất, tần số thất có thể rất chậm. Ngược lại, khi cường giao cảm, tần số thất có thể rất nhanh. Vì tần số thất trong rung nhĩ thay đổi bất thường, do đó để tính tần số tim cần sử dụng một đoạn chuyển đạo dài thay vì chỉ dùng khoảng cách giữa hay phức bộ QRS như đã thấy ở các chương trước.
Lịch trình 6 giây: Khi ECG được đo theo mỗi lịch trình 3 giây, thì tính toán nhịp tim trong 6 giây có thể dễ dàng thực hiện, tương đương với 30 ô lớn trên ECG (Hình 19.3). Số lượng các phức bộ QRS được đếm trong 6 giây rồi nhân với 10 cho kết quả tần số tim. Lưu ý không tính phức bộ QRS đầu tiên được xem làm mốc.
10 giây: Khi tần số tim rất chậm, cần đếm trong khoảng thời gian dài hơn, 10 giây, tương ứng với 50 ô lớn (hình 19.4). Số lượng các phức bộ QRS được đếm trong 10 giây nhân với 6 là được kết quả tần số tim. Lưu ý không tính phức bộ QRS đầu tiên lấy làm mốc.
3. Tần số thất trong rung nhĩ
Tần số thất trong rung nhĩ có thể nhanh hoặc chậm như trong Hình 19.5A-E. Khi tần số thất chậm (Hình 19.5A-C), có thể dễ dàng nhận diện rung nhĩ. Tuy nhiên, khi tần số thất nhanh hơn (Hình 19.5D,E), chẩn đoán rung nhĩ trở nên khóa khăn hơn vì các phức bộ QRS san sát nhau, cho nên khó đánh giá dấu hiệu đường đẳng điện nhấp nhô hay các khoảng RR thay đổi bất thường.
4. Phân độ rung nhĩ trên lâm sàng
Phân độ: Rung nhĩ có thể được phân loạn trên lâm sàng thay vì dựa trên đặc điểm ECG. Theo guideline của Hội tim mạch học Hoa Kì AHA/ACC và Hội tim mạch châu Âu ESC năm 2006 về điều trị rung nhĩ đã chia rung nhĩ thành nhiều loại khác nhau.
- Rung nhĩ không do bệnh van tim: Rung nhĩ được xem là không do bệnh van tim khi không có bệnh van hai lá do thấp, van giả hay sửa chữa van hai lá.
- Rung nhĩ do bệnh van tim: Rung nhĩ được xem là do bệnh van tim khi có hẹp van hai lá do thấp, van tim giả, hoặc bệnh nhân có tiền sử sửa van hai lá trước đây.
- Rung nhĩ đơn thuần: Rung nhĩ ở những bệnh nhân < 60 tuổi, không có bệnh lý tim thực thể hay bệnh phổi. Những bệnh nhân này không có tăng huyết áp, không có các biểu hiện lâm sàng hay siêu âm tim cho thấy có bệnh lý tim phổi. Nhóm bệnh nhân này cần lưu ý vì nguy cơ thuyên tắc thấp.
- Được chẩn đoán lần đầu: Như tên gọi, rung nhĩ được chẩn đoán lần đầu tiên, bất kể đã kéo dài bao lâu. Đa số các bệnh nhân có rung nhĩ được chẩn đoán lần đầu đều có khả năng tự chuyển về nhịp xoang bình thường.
- Tái diễn: Rung nhĩ được gọi là tái diễn khi từ 2 cơn rung nhĩ trở lên. Rung nhĩ có thể là kịch phát hoặc dai dẳng.
- Kịch phát: Khi rung nhĩ tái diễn đột nhiên xuất hiện rồi tự biến mất. Cơn thường tự giới hạn dưới 7 ngày, hầu hết các cơn không quá 2 giờ.
- Dai dẳng: Rung nhĩ được gọi là dai dẳng khi kéo dài trên 7 ngày. Nó cũng bao gồm rung nhĩ kéo dài trong khoảng thời gian rất lâu, thậm chí trên một năm. Trong rung nhĩ dai dẳng, cơn không thể tự giới hạn, mặc dù có thể được đưa về nhịp xoang bằng thuốc hoặc shock điện chuyển nhịp.
- Vĩnh viễn: Rung nhĩ được gọi là vĩnh viễn khi không thể đưa về nhịp xoang bằng thuốc hoặc shock điện chuyển nhịp được. Dạng này thường kéo dài trên một năm, hoặc lần shock điện chuyển nhịp trước đó thất bại.
Bệnh lý đi kèm: Bệnh kèm hay gặp nhất là tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh van tim và đái tháo đường.
Cơ chế: Rung nhĩ là rối loạn nhịp do vòng vào lại, đặc trưng bởi sự hiện diện của nhiều vòng vào lại độc lập nằm trong tâm nhĩ (Hình 19.6). Sóng rung nhĩ có tần số trên 350 lần/phút. Các sóng rung nhĩ này thường được khởi kích bởi phức bộ ngoại tâm thu nhĩ nằm ở thành nhĩ hoặc mào tận cùng (Hình 19.7). Ngày nay, người ta đã chứng minh được rằng rung nhĩ có thể bị khởi phát bằng các kích thích lặp lại ở các ổ tự động trong tĩnh mạch phổi. Các ổ tự động phát nhịp nhanh này có thể thấy ở một hoặc nhiều tĩnh mạch phổi. ECG thông thường không thể phát hiện các ổ ngoại vị này, nhưng có thể phát hiện bằng các thiết bị trong tim. Các xung động ngoại vị này có thể gặp ở vị trí các tĩnh mạch lớn đổ vào trong tâm nhĩ, bao gồm tĩnh mạch chủ trên và xoang vành, và có thể khởi kích rung nhĩ khi có đầy đủ điều kiện hình thành vòng vào lại.
5. Các nhầm lẫn phổ biến đối với rung nhĩ
Rung nhĩ bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất: Như đã đề cập trước đó, khi tần số thất nhanh một cách bất thường, khoảng RR trông có vẻ bình thường vì các phức bộ QRS đứng san sát nhau. Do đó rung nhĩ với tần số thất nhanh có thể bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất (Hình 19.8). Để chẩn đoán rung nhĩ cần làm chậm tần số thất bằng các thủ thuật phế vị như xoa xoang cảnh. Khi xoa xoang cảnh, các đoạn RR không đều bất thường với các sóng rung nhĩ hay đường đẳng điện nhấp nhô sẽ lộ ra giữa các phức bộ QRS (Hình 19.9).
Rung nhĩ có thể bị nhầm với nhịp nhanh nhĩ đa ổ: Sóng rung nhĩ, đặc biệt khi gồ ghề nhiều, có thể bị nhìn nhầm với sóng P. Một số sóng rung nhĩ hay sóng “F” sẽ đi trước phức bộ QRS. Khi đó rung nhĩ sẽ dễ bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh nhĩ đa ổ (Hình 19.10). Trong nhịp nhanh nhĩ đa ổ, điều trị chống đông là không cần thiết vì nó không làm tăng nguy cơ biến cố thuyên tắc mạch, còn trong rung nhĩ thì chống đông là điều trị tiêu chuẩn nhằm dự phòng đột quỵ, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Rung nhĩ có thể được chẩn đoán khi không có các sóng rung nhĩ dựa vào các khoảng RR thay đổi một cách bất thường (Hình 19.11). Tuy nhiên, ở bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp thất vĩnh viễn (Hình 19.12), bệnh nhân có phân li nhĩ thất (Hình 19.13) hay block nhĩ thất hoàn toàn (Hình 19.14), khoảng RR trở nên đều đặn. Nếu không có sóng rung nhĩ hiện diễn, chẩn đoán rung nhĩ sẽ bị bỏ sót. Bệnh nhân với rung nhĩ bị bỏ sót sẽ có nguy cơ đột quỵ vì không được điều trị thích hợp.
Rung nhĩ với khoảng RR đều: Tần số thất trong rung nhĩ không đều bất thường. Tần số thất trở nên đều đặn khi có phân li nhĩ thất hoặc block nhĩ thất hoàn toàn.
- Phân li nhĩ thất hoàn toàn: Rung nhĩ kèm phân li nhĩ thất hoàn toàn thường gặp do ngộ độc digitalis. Digitalis block nút nhĩ thất và kích thích bộ nối, tâm thất dẫn đến hình thành nhịp bộ nối hay nhịp thất. Rung nhĩ có khoảng RR thay đổi bất thường đột nhiên trở nên đều đặn có thể do ngộ độc digitalis (Hình 19.13). Trong phân li nhĩ thất hoàn toàn, tâm thất không còn được kiểm soát bởi xung động từ nhĩ, mà thay bằng vị trí phát nhịp khác, thường là bộ nối nhĩ thất với tần số đều khoảng trên 60 lần/phút.
- Block nhĩ thất hoàn toàn: Khi có block nhĩ thất hoàn toàn, xung động rung nhĩ sẽ không thể dẫn truyền xuống thất, thay vì đó là nhịp bộ nối hoặc nhịp thoát thất; hoặc có thể là thất trở nên vô tâm thu. Trong block nhĩ thất hoàn toàn, tần số thất chậm và thường nằm ở khoảng 40 lần/phút trở xuống.
Dẫn truyền thất lệch hướng chẩn đoán nhầm với ngoại tâm thu thất: Ngoại tâm thu nhĩ thường được dẫn truyền xuống thất với phức bộ QRS hẹp tương tự như nhịp xoang bình thường. Khi xung động đi xuống quá sớm, khi mà các bó dẫn truyền còn đang trơ sau xung động trước thì sẽ có hình ảnh phức bộ QRS rộng. Các ngoại tâm thu nhĩ theo sau bởi phức bộ QRS rộng được gọi là dẫn truyền lệch hướng, có thể bị chẩn đoán nhầm với ngoại tâm thu thất. Xung động nhĩ dẫn truyền lệch hướng thường gặp block nhánh phải với hình ảnh rSR’ ở chuyển đạo V1 vì nhánh phải có thời gian trơ dài hơn so với nhánh trái ở hầu hết bệnh nhân.
Hiện tượng Ashman: Trong rung nhĩ, khoảng RR không đều bất thường. Một số khoảng RR thì dài và một số thì ngắn. Khi khoảng RR dài hơn hay tần số tim chậm lại, thời gian trơ của các tế bào cũng trở nên dài hơn. Ngược lại, khi khoảng RR ngắn lại hay tần số tim nhanh lên, thời gian trơ sẽ ngắn hơn. Khi một khoảng RR ngắn đi theo sau một khoảng RR dài (chu kì dài/ ngắn), xung động từ nhĩ truyền xuống trong khi nhánh phải vẫn trong thời gian trơ và tạo nên hình ảnh QRS rộng. Phức bộ dẫn truyền lệch hướng này là phức bộ thứ hai (phức bộ có chu kì ngắn nằm sau phức bộ chu kì dài), như trong Hình 19.15. Sự thay đổi thời gian trơ của hệ thống dẫn truyền trong chu kì dài/ ngắn ở bệnh nhân rung nhĩ được gọi là hiện tượng Ashman.
6. Rung nhĩ và hội chứng Wolff-Parkinson- White
Rung nhĩ và hội chứng WPW: Biến chứng nặng nề nhất của rung nhĩ có thể xảy ra ở bệnh nhân WPW (Chương 20, Hội chứng Wolff-Parkinson-White). Trong hội chứng WPW tồn tại đường dẫn truyền phụ nối trực tiếp tâm nhĩ với tâm thất; do đó xung động từ nhĩ có thể dẫn truyền đến thất qua cả nút nhĩ thất lẫn đường phụ. Rung nhĩ cùng với đường phụ có thể làm tiến triển xấu đến rung thất và đột tử.
- Khác với nút nhĩ thất có các tế bào đặc biệt có thời kì trơ kéo dài, các con đường phụ có cấu tạo giống với cơ tim thông thường với thời gian trơ ngắn hơn. Do đó trong cuồng nhĩ (tần số nhĩ ≥250 lần/ phút) hay rung nhĩ (tần số nhĩ ≥350 lần/phút), xung động từ nhĩ thông thường sẽ bị block tại nút nhĩ thất nhờ thời kì trơ kéo dài, nhưng có thể được dẫn trực tiếp xuống thất qua con đường phụ dẫn đến hậu quả tần số thất rất nhanh.
- Các thuốc block nút nhĩ thất là các thuốc tiêu chuẩn nhằm kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ. Các thuốc này bị chống chỉ định trong hội chứng WPW vì làm tăng dẫn truyền qua đường phụ làm tăng tần số thất và rối loạn huyết động (Chương 20, Hội chứng Wolff-Parkinson-White)
6.1 Dấu hiệu trên ECG
1. Sóng rung nhĩ trên ECG cơ bản cho thấy tình trạng hoạt động điện vô tổ chức của tâm nhĩ.
2. Các khoảng RR không đều bất thường.
3. Tần số thất thay đổi phụ thuộc vào số các xung động từ nhĩ có thể dẫn truyền qua nút nhĩ thất. Ở bệnh nhân trẻ, tần số thất thường nhanh hơn, trong khoảng từ 120-150 lần/phút, ở người già thì tần số chậm hơn.
4. Phức bộ QRS hẹp trừ khi có block nhánh trước đó, dẫn truyền lệch hướng hay kích thích sớm.
6.2 Cơ chế
Trong rung nhĩ, các vòng vào lại độc lập tồn tại trong nhĩ. Các vòng vào lại này có thể bị khởi kích bởi các ngoại tâm thu nhĩ hoặc tự khử cực từ vị trí các ổ ngoại vị từ tĩnh mạch phổi cũng như các tĩnh mạch lớn đổ vào nhĩ.
Khi rung nhĩ trở nên dai dẳng, tâm nhĩ bị dãn lớn, các thay đổi cấu trúc như sẹo và xơ hóa xuất hiện. Các thay đổi cấu trúc này ở nhĩ tạo ra cơ chất hình thành vòng vào lại.
6.3 Biểu hiện lâm sàng
Tỉ lệ hiện mắc của rung nhĩ tăng theo tuổi. Ở độ tuổi 50, khoảng 0,5% bị mắc rung nhĩ và tăng lên 8% ở độ tuổi 80. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân rung nhĩ là 75. Tỉ lệ mới mắc rung nhĩ cao ở những bệnh nhân suy tim sung huyết và tăng huyết áp, tỉ lệ này giảm khi điều trị với thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin.
Rung nhĩ và cuồng nhĩ l à hai rối loạn nhịp duy nhất làm tăng nguy cơ thuyên tắc và đột quỵ. Huyết khối thường nằm ở tiểu nhĩ trái. Huyết khối nằm trong tiểu nhĩ trái không thể bị phát hiện bằng siêu âm tim qua thành ngực. Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất có thể phát hiện huyết khối trong tiểu nhĩ trái.
Rung nhĩ do bệnh van tim: Rung nhĩ do bệnh van tim bao gồm rung nhĩ ở bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp, đặc biệt là hẹp van hai lá và bệnh nhân có thay van giả hoặc có tiền sử sửa chữa van hai lá. Nhóm này có nguy cơ thuyên tắc cao, cần điều trị với chống đông warfarin.
Rung nhĩ không do bệnh van tim: Bệnh nhân rung nhĩ không có các bệnh lý liệt kê trên gọi là rung nhĩ không do bệnh van tim. Nguy cơ đột quỵ của nhóm bệnh nhân này thấp hơn trừ khi họ có các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc. Các yếu tố này tóm gọn trong thang điểm CHADS2 (suy tim, tăng huyết áp, >75 tuổi, đái tháo đường và đột quỵ). Tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua có nguy cơ gấp đôi so với các yếu tố khác, do đó có số 2 ở dưới chữ S.
Rung nhĩ đơn thuần: Khi rung nhĩ không đi kèm với các nguyên nhân hay bằng chứng nào về bệnh lí tim phổi ở bệnh nhân dưới 60 tuổi, đó là rung nhĩ đơn thuần. Khoảng 20-25% bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng là rung nhĩ đơn thuần. Nhóm bệnh nhân này có nguy cơ thuyên tắc thấp.
Rung nhĩ có thể thoáng qua và trở về nhịp xoang trong bối cảnh của các nguyên nhân cấp như viêm phổi hoặc các nhiễm trùng hô hấp cấp, viêm cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim, nhiễm độc giáp, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim cấp hay sau phẫu thuật tim và ngoài tim. Rung nhĩ còn có thể gặp ở những bệnh nhân uống rượu nhiều thường được gọi là “hội chứng tim ngày nghỉ” và các bất thường chuyển hóa khác. Rung nhĩ có thể tự chuyển về nhịp xoang bình thường nếu nguyên nhân điều trị được và không tái phát nếu tình trạng đó không tái diễn.
Đôi khi rung nhĩ hoàn toàn không biểu hiện triệu chứng, đôi khi rung nhĩ có thể gây ngất. Khi tần số thất nhanh bất thường trên 150 lần/phút có thể xuất hiện các triệu chứng như hạ huyết áp, chóng mặt, ngất, suy tim sung huyết, thiếu máu tim do giảm cung lượng tim. Giảm cung lượng tim do mất quá trình nhĩ co, giảm đổ đầy thất. Tần số thất nhanh làm rút ngắn kì tâm trương, làm giảm đổ đầy thất.
Rung nhĩ có thể gây bệnh cơ tim do nhịp nhanh. Rung nhĩ có thể gây khởi phát suy tim và phù phổi cấp ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái và hẹp van tim như hẹp van hai lá, đặc biệt khi không kiểm soát được tần số thất.
Tăng huyết áp và bệnh mạch vành là hai bệnh lý nền hay gặp nhất trong rung nhĩ. Các bệnh lý nền khác thường gặp như bệnh cơ tim, cường giáp, bệnh van tim (nhất là hẹp hoặc hở van hai lá), COPD và viêm màng ngoài tim.
Suy tim sung huyết bất kể do nguyên nhân gì, được xem là một nguyên nhân gây rung nhĩ. Sử dụng các thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế hệ RAA giúp giảm tỉ lệ mắc rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim cũng như ở những bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt khi có phì đại thất trái.
Triệu chứng thực thể của rung nhĩ:
- Mất sóng “A” của tĩnh mạch cảnh vì mất nhịp xoang.
- Mất tiếng T4.
- Cường độ tiếng T1 thay đổi vì sự biến đổi các khoảng RR. Khi khoảng RR kéo dài, cường độ tiếng T1 nhỏ hơn. Khi khoảng RR ngắn, cường độ tiếng T1 lớn hơn.
- Khi có tiếng thổi tâm thu, rung nhĩ sẽ giúp ích cho việc phân biệt tiếng thổi là tiếng thổi tống máu (hẹp chủ hay tiếng thổi cơ năng) hay do trào ngược (hở van hai lá). Khi cường độ tiếng thổi tăng lên sau khoảng RR dài, đó là tiếng thổi tống máu. Khi cường độ tiếng thổi không thay đổi theo khoảng RR, đó là tiếng thổi do hở van hai lá.
6.4 Điều trị
Điều trị rung nhĩ tương tự với cuồng nhĩ, bao gồm 3 vấn đề:
Kiểm soát tần số: Cần kiểm soát tần số thất thích hợp ở tất cả bệnh nhân rung nhĩ.
Kiểm soát nhịp: Nên chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang bình thường bằng shock điện hoặc thuốc ở một số bệnh nhân được lựa chọn.
Dự phòng thuyên tắc: Chống đông là nền tảng điều trị ở bệnh nhân rung nhĩ. Cân nhắc điều trị cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao bị đột quỵ.
6.5 Kiểm soát tần số
Cần kiểm soát tần số thất ở tất cả bệnh nhân rung nhĩ. ABCD là các thuốc được lựa chọn để kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ cũng như cuồng nhĩ (Amiodarone, chẹn Beta, chẹn kênh Calci, Digoxin). Ưu tiên lựa chọn thuốc không theo thứ tự bảng chữ cái. Chẹn beta, chẹn
 là rối loạn nhịp dai dẳng phổ biến nhất trên thực hành lâm sàng.){kind=link}