Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Thành Luân – ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long.
Những điếm chính
Trạng thái động kinh là một cấp cứu thần kinh phải được điều trị ngay lập tức để ngăn ngừa tồn thương thần kinh và chết tế bào theo chu trình.
Việc tìm nguyên nhân nền của SE không nên trì hoãn việc sử dụng các liệu pháp dược lý để điều trị động kinh.
Thời gian để sử dụng liệu pháp đầu tiên càng lâu, thì SE càng có khả năng kháng trị.
Nỗi sợ giảm thông khí do benzodiazepine không nên ngăn cản việc sử dụng đủ liều điều trị của nhóm thuốc này.
Các liệu pháp đầu tay và thứ hai thường là cần thiết để chấm dứt SE.
Hướng dẫn điều trị hiện tại đã được phát triển cho CSE và điều trị NCSE đã được suy ra từ các khuyến cáo này.
Điều trị SE kháng trị bao gồm an thần và gây mê sâu; thiếu dữ liệu trong y văn làm cho việc quản lý tình trạng này phụ thuốc nhiều vào nhà lâm sàng.
Trường hợp: Trạng thái động kinh
Một nam thanh niên 19 tuổi được bạn cùng phòng đại học và một người bạn từ trường gần đó đưa đến khoa cấp cứu (ED) sau khi bệnh nhân có những biểu hiện mà bạn cùng phòng cho là bị động kinh. Người bạn cùng phòng mô tả rằng khi anh ta bước vào phòng ký túc xá thì thấy bệnh nhân nằm trên mặt đất với những cú giật nhẹ nhịp nhàng ở cánh tay rồi dừng lại và sau đó tiếp tục. Họ không thể đánh thức bệnh nhân, vì vậy họ bế bệnh nhân lên xe và chở anh đến bệnh viện. Anh ta nói rằng lần cuối anh nhìn thấy bệnh nhân là khoảng 2 giờ trước khi đang học trong phòng ký túc xá để kiểm tra giữa kỳ. Người bạn cùng phòng báo rằng anh biết bệnh nhân bị rối loạn động kinh nhưng cho đến thòi điểm này trong năm, bệnh nhân không bị co giật lần nào. Người bạn cùng phòng đưa cho bác sĩ ED một chai lamotrigine, anh ta nói rằng bệnh nhân uống rất đều đặn cùng một lúc mỗi ngày. Khi hỏi thêm, anh ta cho biết bệnh nhân đã ngồi nhiều giờ trong thư viện và ngủ ít hon trong tuần qua khi học bài kiểm tra. Ngoài ra, anh ta biết rằng bệnh nhân đã đến phòng khám sinh viên vài ngày trước và được kê đon thuốc kháng sinh không rõ loại cho bệnh cảm lạnh và đã uống thuốc không kê đơn để trị ho và nghẹt mũi. Anh nói bệnh nhân không sử dụng ma túy hoặc thuốc lá bất hợp pháp nhưng thừa nhận rằng bệnh nhân thỉnh thoảng có uống rượu trong các bữa tiệc nhưng vì các kỳ thi nên đa không ra ngoài một tuần. Anh ta không biết liệu bệnh nhân có bất kỳ tiền sử nội khoa hoặc phẫu thuật trước đây.
Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân đáng chú ý là nhiệt độ 38.3°c và nhịp tim nhanh 112 lần/phút, còn lại không có gì đáng kể. Khám thực thể có các dấu chứng thích họp bao gồm hai mắt nhìn lệch sang trái và GCS là 6. Một tĩnh mạch ngoại vi được đặt, và bệnh nhân được tiêm mạch 4 mg lorazepam khi nhóm ED chuẩn bị đật nội khí quản cho bệnh nhân. Mau xét nghiệm và cấy máu được thu thập. Sau khi tiêm lorazepam, không có sự thay đổi nào về GCS và mắt nhìn bên vẫn còn.
Thêm 4 mg lorazepam TM, và nhóm ED tiến hành đặt nội khí quản rồi cho bệnh nhân thở máy. Bệnh nhân được đưa ngay đến máy chụp CT để chụp CT đầu không tương phản. Cả nhóm thần kinh cũng như nhóm hồi sức thần kinh đều được hội chẩn. CT đầu là âm tính đối với bất kỳ tổn thương nội sọ cấp nào (Hình 1.3). Vì lo ngại về trạng thái động kinh không co giật (NCSE), fosphenytom đã được dùng liều tải 20 mg/kg. Xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu nhẹ trên cồng thức máu. Một bảng chuyển hóa đầy đủ cho thấy tổn thương thận cấp nhẹ, không có bất thường điện giải đáng kể hoặc bất thường gan. Khí máu động mạch sau khi đặt nội khí quản chỉ cho thấy nhiễm toan chuyển hóa nhẹ, do tăng lactate. Sàng lọc chất độc trong nước tiểu là âm tính vói ethanol. Một điện não đồ (EEG) liên tục đã được chỉ định. Trong khi đó, chọc dịch não tủy đã được thực hiện, và dịch não tủy (CSF) đã được gửi để phân tích. Sau đó, bệnh nhân được bắt đầu điều trị kháng sinh phổ rộng.
Điện não đồ cho thấy bệnh nhân thực sự bị NCSE mặc dù đã được dùng liều tải fosphenytoin. Kết quả CSF ban đầu không gợi ý nhiễm trùng. Bệnh nhân được tiêm bolus propofol rồi truyền dịch liên tục. Huyết động của bệnh nhân dung nạp với liều propofol tăng dần và cắt cơn động kinh đã được nhìn thấy trên EEG. Bệnh nhân được tiếp tục dùng liều lamotrigine tại nhà và 300 mg phenytoin mỗi ngày. Anh được duy trì truyền propofol trong 24 giờ sau khi cắt cơn động kinh và sau đó dần dần cai máy thở mà không tái phát hoạt động động kinh nào. Anh được rút nội khí quản thành công vói sự phục hồi thần kinh tốt.
Các định nghĩa trước đây về động kinh trạng thái (SE) yêu cầu các cơn động kinh liên tiếp hoặc tái phát trong hơn 30 phút mà không trở lại trạng thái tâm thần cơ bản. May mắn thay, sự thừa nhận rằng thời gian điều trị kéo dài dẫn đến tăng nguy cơ SE kháng trị và khiến bệnh nhân tăng nguy cơ tổn thương thần kinh, định nghĩa đã được thay đổi thành hơn 5 phút hoạt động động kinh liên tục hoặc động kinh tái phát thường xuyên mà không trở lại tình trạng thần kinh vốn có. SE có thể dẫn đến tỷ lệ mác bệnh và tử vong trực tiếp với tổn thương tế bào thần kinh làm mất thần kinh và chết tế bào, cũng như gián tiếp thồng qua các cơ chế như hít sặc, ức chế hoặc ngừng hồ hấp, và thậm chí ngừng tim [16]. Trang thái động kinh co giật (CSE) có tỷ lệ tử vong ước tính lên tới 22% và trạng thái động kinh không co giật (NCSE) là khoảng 18% làm cho cả hai đều là tình trạng khẩn cấp về thần kinh [16, 17]. Khi một bệnh nhân có biểu hiện co giật toàn thân, SE dễ dàng được chẩn đoán; thật không may, các biểu hiện lâm sàng thường có thể khó nhận biết. Các dấu hiệu có thể tinh tế như nhìn chằm chằm, nhìn lệch, co giật trên khuồn mặt, hành vi bất thường, hoặc bệnh não. Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng EEG liên tục ở bệnh nhân mắc bệnh lý não trong ICU nội khoa và phẫu thuật cho thấy động kinh không co giật là 10% và 16%, tương ứng, với 5% bệnh nhân là NCSE [18,19].
Khi phát hiện ban đầu, bệnh nhân của chứng tôi có hoạt động nhịp nhàng của tứ chi, nhưng khi đến ED, gợi ý duy nhất về cơn động kinh khi khám lâm sàng là nhìn lệch. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân nền liên quan đến SE là rất nhiều. Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng nhận ra rằng mặc dù việc xác định nguyên nhân cuối cùng có thể giúp quản lý trực tiếp, nhưng mục tiêu ban đầu là cắt cơn động kinh; do đó, việc điều trị không nên bị trì hoãn trong khi bắt đầu công việc tìm các nguyên nhân gây động kinh.
Các phác đồ và hướng dẫn điều trị SE đi qua sự tiến triển theo từng bước từ ba đến bốn giai đoạn sẽ được mô tả ở đây. cần lưu ý rằng dữ liệu liên quan đến phương pháp điều trị được dựa trên CSE và khuyến cáo điều trị cho NCSE đã được suy ra từ dữ liệu này. Điều trị nên được bắt đầu ngay lập tức khi một cơn động kinh được nhận ra để giảm tổn thương thần kinh và cải thiện kết cục thần kinh tổng thể. Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân SE được điều trị trong vòng 30 phút kể từ khi khởi phát bằng thuốc chống động kinh đầu tay so với bệnh nhân được điều trị hơn 2 giờ sau khi khởi phát có tỷ lệ đáp ứng và cắt cơn động kinh là 80% so với 40% bệnh nhân, tương ứng [20]. Đối với những bệnh nhân khồng xác định được mức đường huyết hoặc việc sử dụng rượu, thì nên cho thiamine và dextrose trong khi AED đang được bắt đầu.
Điều trị đầu tay cho SE là một benzodiazepine. Lorazepam đã cho thấy là có hiệu quả như thuốc đầu tay với liều 0.1 mg/kg, tối đa 4 mg TM X 2 liều, khi so sánh với phenytoin và phenobarbital [21, 22]. Midazolam tiêm bắp (IM) với liều 0.2 mg/kg tối đa 10 mg đã cho thấy là cắt SE hiệu quả và có thể hiệu quả hơn lorazepam nếu bệnh nhân không có đường tĩnh mạch trong bối cảnh trước khi vào viện [23], Một ưu điểm nữa của midazolam khi so sánh với lorazepam là khồng cần làm lạnh, điều này khiến nó trở thành một lựa chọn lý tưởng cho những người đầu tiên phát hiện bệnh nhân. Diazepam TM là một lựa chọn khác, mặc dù dữ liệu cho thấy rằng nó có thể kém hiệu quả hơn trong việc chấm dứt SE so với các benzodiazepine khác [22]. Điều quan trọng là lưu ý liều dùng của các benzodiazepine cần phải đầy đủ để đạt được chấm dứt SE. Tác dụng phụ thường gặp của nhóm thuốc này là hạ huyết áp và ức chế hô hấp, vì vậy bác sĩ lâm sàng cần lưu ý về những tác dụng phụ này; tuy nhiên, chứng không nên được sử dụng dưới liều để tránh nguy cơ đặt nội khí quản. Trên thực tế, người ta đã phát hiện rằng việc sử dụng benzodiazepine sớm và thích hợp sẽ làm giảm nguy cơ suy hô hấp cần đặt nội khí quản, điều này cho thấy tự bản thân SE có nguy cơ suy hô hấp cao hơn so với tác dụng phụ của điều trị đầu tay [20].
Mặc dù benzodiazepine có hiệu quả nhưng nhiều bệnh nhân có thể tiếp tục bị SE và do đó sẽ cần liệu pháp bổ sung. Có một số lựa chọn về thuốc phù hợp với hướng dẫn hiện hành, nhưng điều trị bậc hai thường được sử dụng nhất bao gồm phenytoin và tiền chất tan trong nước của nó là fosphenytoin, cũng như acid valproic. Cả phenytoin và fosphenytoin đều ổn định màng tế bào thần kinh chống lại sự tăng động bằng cách tăng dòng ion natri đi ra trên màng tế bào. Cả hai đều được dùng liều tải TM 20 mg/kg (fosphenytoin đo được là tương đương phenytoin (phenytonin equivalent – PE)), với tốc độ tối đa 50 mg/phút cho phenytoin và 150 PE mg/phút cho fosphenytoin [24]. Trong số các tác dụng phụ của phenytoin, đáng kể nhất là độc tính tim và hạ huyết áp. Vì lý do này, fosphenytoin thường là được ưu tiên cho liều tải vì những tác dụng phụ này ít được thấy rõ và do đó có thể được truyền nhanh hơn. Ngoài ra, vì phenytoin là chất gây cảm ứng của hệ thống cytochrome P450 và được chuyển hóa ở gan. Nó vẫn có thể được nạp ở bệnh nhân suy gan trong bối cảnh SE cấp, nhưng ít tối ưu hơn để quản lý lâu dài. Thông thường, nồng độ huyết thanh tự do và toàn phần được lấy sau liều tải 3 giờ, và bệnh nhân có thể được cho một liều tải khác nếu nồng độ thấp. Tuy nhiên, vì SE là một cấp cứu thần kinh, nên nếu cơn động kinh tiếp tục sau liều tải ban đầu, thi phải thêm liệu pháp bổ sung không chậm trễ.
Acid valproic cũng thường được sử dụng như một chiến lược điều trị bậc hai, vói một số dữ liệu cho thấy rằng nó thực sự có hiệu quả tốt hơn khi so sánh với phenytoin trong điều trị SE [25,26]. Valproate được cho là làm tăng và tăng cường hoạt động của GABA ở các vị trí của thụ thể hậu synapse. Liều tải là 20-40 mg/kg và liều có thể được tiêm rất nhanh, với tốc độ lên tới 555 mg/phút được chứng minh là an toàn [27]. Mặc dù nó ít tác dụng phụ về tim mạch như phenytoin, nhưng lo ngại lớn nhất khi sử dụng valproate là độc gan và có thể gây suy gan tối cấp ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan đáng kể trước đó. Hơn nữa, nó được biết là có thể gây dị tật thai và do đó nên tránh ở bệnh nhân mang thai khi có thể.
Một liệu pháp điều trị bậc hai tiềm năng khác cho SE là levetiracetam [28]. Mặc dù không đủ bằng chứng, nhưng thuốc này thường được chỉ định trong bối cảnh SE bổ sung cho phenytoin hoặc valproate và gần đây đã được thêm vào trong thuật toán điều trị SE theo hướng dẫn chính cho cộng đồng [24], Cơ chế hoạt động bao gồm cả việc ức chế các kênh calci loại N phụ thuộc điện áp cũng như hoạt động tại thụ thể GABA. Liều tải của levetiracetam thường là 60 mg/kg TM tối đa 4500 mg [24]. Sự ít ỏi của dữ liệu báo cáo về các tác dụng phụ đáng kể rất đáng quan tâm và có lẽ đó là lý do nó thường được sử dụng trong SE.
Mặc dù ít được nhắc đến như là lựa chọn ban đầu của điều trị bậc hai, nhưng pheno- barbital cũng là một lựa chọn để cố gắng chấm dứt SE. Nó cũng hoạt động tại thụ thể GABA. Đối với SE, liều tải là 20-30 mg/kg và được truyền ở 50-100 mg/phút. Hạ huyết áp và giảm thông khí là tác dụng phụ bất lợi nhất [22].
Nếu các cơn động kinh chưa được chấm dứt mặc cho các liệu pháp đầu tay và bậc hai được mô tả ở trên, bệnh nhân được gọi là SE kháng trị. Lúc này không có bằng chứng rõ ràng nào trong việc quyết định lựa chọn điều trị, nhưng truyền liên tục propofol hoặc midazolam có thể được thực hiện, truyền pentobarbital thường dành cho bệnh nhân siêu kháng trị [24], Nếu bệnh nhân chưa được đặt nội khí quản và thở máy, bệnh nhân sẽ phải cần những liệu pháp này để đạt được mức độ an thần hoặc gây mê sâu, cần để chấm dứt SE kháng trị. Tất cả những bệnh nhân này nên được đo EEG liên tục nếu chưa được thực hiện. Mức sâu của an thần vẫn còn gây tranh cãi, từ ức chế động kinh đến ức chế-bùng nổ, hoặc thậm chí ức chế hoàn toàn điện não đồ. Cũng không rõ thời gian ức chế ở mức độ an thần đã chọn là bao lâu. Nhiều khuyến cáo nên tiếp tục truyền ngoài liệu pháp AED trong ít nhất 24 giờ với tối đa 72 giờ trước khi cai. Trong cai an thần, thông thường nó được thực hiện từ từ, và nếu bệnh nhân có hoạt động động kinh tái phát, có thể cần dùng thuốc an thần khác với liều cao hơn hoặc thời gian dài hơn. Như đã lưu ý trong thảo luận về tăng ICP, tác dụng phụ của mức độ an thần này là không quan trọng. Hạ huyết áp cần dùng thuốc vận mạch không phải là hiếm gặp.
Nếu SE tiếp diễn mặc dù đã điều chỉnh liều propofol hoặc midazolam, bệnh nhân được coi là SE siêu kháng trị và sẽ cần truyền pentobarbital, với mục tiêu tạo ra dạng ức chế-bùng nổ trên EEG. Như với các thuốc truyền được mô tả ở trên, thòi gian an thần tối ưu vẫn chưa được biết, nhưng việc truyền barbiturate thường kéo dài 24-72 giờ trước khi thực hiện cai thuốc. Có nhiều tác dụng phụ của truyền barbiturate bao gồm hạ huyết áp, tắc ruột, nguy cơ nhiễm trùng, và hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt thực sự có thể có lọi vì hạ thân nhiệt trị liệu đã được chứng minh là ức chế hoạt động động kinh và được xem là một điều trị tiềm năng trong SE siêu kháng trị [29].
Khi SE được kiểm soát, bắt buộc phải xác định nguyên nhân nền. Trong số các nguyên nhân thường gặp nhất của SE ở một bệnh nhân bị rối loạn động kinh đã biết là ngừng thuốc hoặc không tuân thuốc chống động kinh (AED). Nồng độ huyết thanh của nhiều AED có thể được sử dụng để theo dõi tuân thủ điều trị và giúp điều chỉnh liều.
Mặc dù các xét nghiệm này có thể hỗ trợ điều chỉnh phác đồ AED, nhưng lợi ích của chúng trong bối cảnh cấp tính là nghi vấn vì kết quả có thể mất vài giờ đến vài ngày. Ngay cả khi một bệnh nhân tuân thủ liệu pháp AED, cơn động kinh đột ngột là có thể. Bệnh nhân của chúng tôi tuân thủ trị liệu, nhưng anh ấy được ghi nhận là bị thiếu ngủ liên tục trong khi học bài để kiểm tra, có khả năng đóng vai trò kích hoạt đợt SE này.
Các nguyên nhân tiềm năng khác của SE bao gồm sử dụng rượu cũng như thuốc được kê đơn, không kê đơn, và chất cấm. Việc sử dụng (cấp tính hoặc mạn tính) và cai rượu đều có thể dẫn đến hoạt động động kinh. Bệnh nhân của chúng tôi được mồ tả là một người chỉ uống rượu trong giao tiếp, không có tiền sử uống rượu gần đây làm cho điều này ít xảy ra hơn, ngoài ra nồng độ rượu là âm tính. Liên quan đến việc uống thuốc, điều quan trọng là phải lấy nước tiểu và có thể tầm soát các độc chất trong huyết thanh vì điều này có thể gợi ý nguyên nhân. Bệnh nhân của chúng tôi đã có một sàng lọc độc chất âm tính
Danh sách các loại thuốc kê đơn và không kê đơn có liên quan đến động kinh là khá dài. Ngoài ra, một số AED tương tác với thuốc dẫn đến thay đổi chuyển hóa AED có thể thúc đẩy cơn động kinh. Thảo luận chuyên sâu nằm ngoài chương này nhưng cần được xem xét ở tất cả các bệnh nhân uống AED. Đáng chú ý là kháng sinh có thể làm giảm ngưỡng động kinh. Thủ phạm phổ biến nhất là penicillin, cephalosporin, carbapenem, và metronidazole. Bệnh nhân của chúng tồi đã sử dụng một loại kháng sinh không rổ trước khi nhập viện, điều này có thể góp phần vào sự khởi phát SE của anh ấy. Hơn nữa, anh ta đang dùng thuốc trị ho và nghẹt mũi không kê đơn, nhiều loại trong số đó bao gồm diphenhydramine cũng được biết là làm giảm ngưỡng động kinh.
Nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết được biết là có liên quan đến động kinh và SE. Bệnh nhân của chúng tôi đã được mô tả là bị cảm lạnh trước khi nhập viện. Các việc họp lý đã được thực hiện trong đánh giá bệnh nhân của chúng tồi với cấy máu và dịch não tủy, sau đó dùng kháng sinh phổ rộng. Như đã lưu ý ở trên, việc đánh giá lựa chọn kháng sinh có thể là cần thiết khi biết rằng một số loại thuốc có thể làm giảm ngưỡng động kinh, tuy nhiên điều này không ngăn cản sử dụng các thuốc cần thiết. Bệnh nhân của chứng tôi không có bằng chứng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nhưng viêm màng não và viêm não nên được xem xét ở bệnh nhân SE. Mặc dù mọi bệnh nhân không nhất thiết phải chọc dò tủy sống, nhưng nó cần được xem xét cẩn thận. Rối loạn điện giải có thể dẫn đến hoạt động co giật, trong đó thường gặp nhất là hạ đường huyết, hạ natri máu, hạ calci máu, và hạ magne máu [30]. Ở bệnh nhân của chúng tôi, tổn thương thận cấp nhẹ và nhiễm toan lactic là những bất thường đáng kể duy nhất. Nhiễm toan lactic là một dấu hiệu xét nghiệm thường gặp ở bệnh nhân CSE, và nó thường sẽ giải quyết nhanh chóng khi chấm dứt SE và chăm sóc hỗ trợ. Một xét nghiệm dễ dàng tại giường hoặc trước nhập viện nên luôn luôn được thực hiện là glucose tại chỗ để đánh giá hạ đường huyết, điều này có thể được can thiệp ngay lập tức.
Các nguyên nhân khác liên quan đến SE bao gồm các tổn thương não cấu trúc bao gồm đột quỵ, xuất huyết nội sọ, chấn thương sọ não, và khối u não. Mặc dù một tổn thương cấu trúc dường như ít có khả năng ở bệnh nhân của chúng tôi, nhưng điều quan trọng là phải loại trừ những nguyên nhân này vì chúng có thể cần điều trị khẩn cấp bổ sung. Một CT không tương phản ban đầu là đủ trong hầu hết các trường hợp và sẽ giúp xác định nhu cầu thêm về hình ảnh học. Ở bệnh nhân của chúng tôi, CT đầu không có gì đặc biệt, do đó xuất huyết nội sọ cấp được loại trừ, và chấn thương đáng kể hoặc khối u não lớn cũng không thể xảy ra ở một bệnh nhân có CT đầu bình thường. Nếu bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú khi khám thần kinh và/hoặc EEG nhưng CT đầu không tương phản bình thường, thì MRI có thể được xem xét để đánh giá thêm về tổn thương cấu trúc. Ở bệnh nhân được biết có rối loạn động kinh, thực hiện quá nhiều hình ảnh học thường là không cần thiết.
Nếu cơn động kinh được cho là thứ phát sau tổn thương dạng khối, có thể rất khó kiểm soát nó. Các khối u não nguyên phát cũng như di căn gây ra phù não liên quan mạch máu có thể làm các cơn động kinh nặng thêm. Trong những tình huống này, steroid nên được xem xét bổ sung cho AED vì chúng có thể hỗ trợ chấm dứt cơn động kinh do giảm phù nề. Dexamethasone có thể được sử dụng, với liều tải 10 mg TM sau đó là 4 mg mỗi 6 giờ, cho đến khi điều trị dứt điểm hơn cho khối u được thực hiện.
