Bài viết Quản lý tình trạng thiếu oxy máu dai dẳng: có gì mới? được BS. Đặng Thanh Tuấn dịch từ bài viết gốc: Managing Persistent Hypoxemia: what is new? [version 1; referees: 2 approved]
1.Tóm tắt
Thông khí cơ học là kỹ thuật hỗ trợ cuộc sống tiêu chuẩn cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tính nặng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị thiếu oxy máu dai dẳng và kháng trị vì phổi của họ bị tổn thương nghiêm trọng đến nỗi họ không thể đáp ứng với việc ứng dụng FiO2 cao và PEEP cao. Trong bài viết này, chúng tôi xem xét kiến thức hiện tại về việc quản lý tình trạng thiếu oxy máu dai dẳng ở bệnh nhân bị tổn thương phổi.
2. Giới thiệu và hoàn cảnh
Suy hô hấp do thiếu oxy cấp do hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là một trong những dạng tổn thương phổi cấp tính nghiêm trọng nhất. Gây ra bởi sự tổn thương trực tiếp (phổi) hoặc gián tiếp (có hệ thống) đến phổi, nó được đặc trưng bởi tình trạng thiếu oxy máu không đáp ứng với việc trị liệu với nồng độ oxy (FiO 2) cao và sự hiện diện của thâm nhập phổi hai bên trên hình ảnh ngực do phù phổi tính thấm cao [1]. Không có điều trị bằng thuốc cụ thể cho ARDS. Một phần không thể thiếu của liệu pháp hỗ trợ của bệnh nhân ARDS là việc áp dụng thông khí cơ học xâm lấn (MV). Mục tiêu của MV là đạt được trao đổi khí và oxy hóa cho mô đầy đủ mà không làm tổn hại thêm phổi. Kể từ khi mô tả đầu tiên của ARDS [2], việc sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) đã được áp dụng như là thực hành tiêu chuẩn cho việc quản lý máy thở của suy hô hấp cấp tính. PEEP ngăn ngừa sự xẹp phế nang cuối thì thở ra.
Hầu hết bệnh nhân ARDS cải thiện oxy của họ – được đánh giá bởi PaO 2/FiO2 – sau 24 giờ quản lý chăm sóc đặc biệt định kỳ và sau khi áp dụng mức PEEP vừa phải đến cao. Ngày nay, thiếu oxy máu kháng trị (trong hầu hết các báo cáo, đã được định nghĩa là có PaO2 dưới 60 mm Hg trên FiO2 0,8-1,0 và PEEP hơn 10 cm H2O trong hơn 12-24 giờ) là một nguyên nhân không thường xuyên gây tử vong [3].
Không có dữ liệu nào liên kết một đường cơ sở cụ thể PaO2/FiO2 với những thay đổi cấu trúc có thể dự đoán được trong màng mao mạch ở thời điểm chẩn đoán ARDS. Tuy nhiên, có bằng chứng gần đây cho thấy mối tương quan giữa mức độ tổn thương phổi và kết quả khi tỷ lệ PaO2/FiO2 được đánh giá trong các cài đặt thông khí chuẩn tại 24 giờ ARDS khởi phát [4]. Do đó, trong bối cảnh này, mặc dù không có định nghĩa chuẩn tình trạng thiếu oxy liên tục về giá trị PaO2 được xác định trước theo một FiO 2 và PEEP cụ thể trong một khoảng thời gian cụ thể, với mục đích xem xét lại tình trạng thiếu oxy kéo dài này khi PaO2/FiO2 không quá 200 mm Hg sau 24 giờ của MV. Mục đích của tổng quan này là tóm tắt kiến thức hiện tại về một số kỹ thuật đã được chứng minh là cải thiện oxy hóa và kết quả ở bệnh nhân ARDS bị thiếu oxy máu dai dẳng.
3. Liệt cơ trong quá trình thông khí bảo vệ phổi
Có bằng chứng rõ ràng rằng MV có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tổn thương phổi – một khái niệm được gọi là tổn thương phổi do máy thở gây ra (VILI). Nhiều kết quả sinh lý bệnh của VILI giống với ARDS [5]. Kể từ khi xuất bản báo cáo của ARDS Network (ARDSnet) năm 2000 [6] và dữ liệu gộp trong phân tích tổng hợp sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) so sánh các chiến lược khác nhau để áp dụng PEEP [7], khuyến cáo hiện tại cho bệnh nhân thở ARDS bao gồm việc áp dụng thể tích khí lưu thông thấp (VT) (4-8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, hoặc PBW), mức PEEP duy trì áp lực xuyên phổi kết thúc thì thở ra dương tính, hạn chế áp lực cao nguyên (plateau pressure) dưới 30 cm H2O, hạn chế áp lựcđẩy (áp lực plateau trừ PEEP) xuống dưới 15 cm H2O và hạn chế FiO2 duy trì PaO2 từ 55 đến 80 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi (SpO2) từ 90% đến 95%. Năm yếu tố này là các thành phần chính của khuôn khổ “thông khí bảo vệ phổi”.
Tuy nhiên, bất chấp việc sử dụng các chiến lược thông khí áp lực và thể tích, bệnh nhân thở máy ARDS có thể bị bơm phồng phổi quá mức theo chu kỳ thở (tidal hyperinflation) trong các nỗ lực hít vào và thở ra tự phát, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của ARDS. VT được cài đặt bởi các bác sĩ không phải lúc nào cũng tương ứng với VT thực sự được cung cấp, vì kích hoạt kép, kích hoạt ngược và pendelluft, có thể xảy ra bất chấp việc sử dụng thuốc giảm đau và thuốc an thần.
Papazian et al. [8] xem xét giả thuyết rằng loại bỏ các nỗ lực hô hấp tự phát ở bệnh nhân ARDS với tình trạng thiếu oxy máu kéo dài sẽ cải thiện cơ học phổi và giảm tiêu thụ oxy. Các tác giả đã thực hiện RCT – nghiên cứu ARDS et Curarisation Systematique (ACURASYS) – ở 340 bệnh nhân ARDS có PaO2/FiO2 dưới 150, PEEP ít nhất 5 cm H2O và VT từ 6 đến 8 mL/kg PBW ghi danh trong vòng 48 giờ đầu tiên của ARDS khởi phát. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận thuốc ức chế thần kinh cơ (NMB, neuromuscular blockade) (cisatracurium) hoặc giả dược trong 48 giờ. Nhóm bệnh nhân bị liệt cơ có tỷ lệ tử vong thấp hơn 90 ngày (kết cục chính) và ngày không thở máy cao hơn (VFDs) ở 28 ngày so với nhóm giả dược. Tỷ lệ suy nhược thần kinh cơ không khác nhau giữa các nhóm. Người ta biết rằng NMB giảm thiểu công việc thở và không đồng bộ bệnh nhân – máy thở ở bệnh nhân ARDS [9]. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu ACURASYS, bảy năm sau khi công bố, vẫn còn gây tranh cãi. Những chỉ trích chính của thử nghiệm này bao gồm việc không đo đạc sự thiếu đồng bộ của bệnh nhân – máy thở trong nhóm đối chứng, các đường cong sinh tồn Kaplan-Meier chỉ được tách ra sau ngày thứ 14, và quan trọng nhất là điểm cuối chính của thử nghiệm, tỷ lệ tử vong điều chỉnh 90 ngày.
Trong một ấn phẩm gần đây [11], cùng một nhóm các nhà nghiên cứu đã kiểm tra ảnh hưởng của NMB lên áp lực xuyên phổi trong một RCT thí điểm nhỏ của 24 bệnh nhân ARDS kéo dài và thấy rằng NMB có thể gây ra tác dụng có lợi trong bệnh nhân ARDS vừa phải bằng cách hạn chế các nỗ lực thở. Mặc dù những dữ liệu ban đầu này hỗ trợ cho việc sử dụng NMB, việc xác minh bổ sung NMB ban đầu trong ARDS là bắt buộc nếu việc triển khai rộng rãi xảy ra. Một RCT mới hiện đang ghi danh cho bệnh nhân ARDS vừa đến nặng và được cấp phép để xác nhận và đánh giá hiệu quả và độ an toàn của NMB sớm trong việc giảm bệnh suất và tử vong 90 ngày [12]. Thử nghiệm này không phải là một bản sao chính xác của ACURASYS vì cả hai nhóm bệnh nhân sẽ nhận được cách tiếp cận thông khí mở với PEEP cao (high PEEP open-lung ventilation approach). Nếu thử nghiệm mang lại một kết quả tích cực, nó sẽ cho phép cài đặt NMB sớm như một cách tiếp cận tiêu chuẩn trong việc quản lý bệnh nhân ARDS vừa đến nặng.
4. Tư thế nằm sấp (prone position)
ARDS là một quá trình bệnh học không đồng nhất về mặt mô học [13]. Khả năng huy động khoảng phế nang với PEEP cũng không đồng nhất giữa bệnh nhân và trong phổi. Những thay đổi về tư thế có thể có ảnh hưởng sâu sắc đến chức năng phổi của bệnh nhân bị bệnh nặng. Thay đổi điều trị trong việc phân bố thể tích khí cung cấp để giảm thiểu VILI là cơ sở của cả việc thông khí nằm sấp và các thao tác huy động (RM). Tư thế nằm sấp xem xét nên được xem như là một liệu pháp bổ trợ được sử dụng kết hợp với các liệu pháp được chấp nhận khác trong việc quản lý bệnh nhân bị bệnh nặng với tình trạng thiếu oxy máu dai dẳng.
Tuy nhiên, mặc dù nó được biết đến rộng rãi để cải thiện oxy ở bệnh nhân ARDS và được chứng minh để hỗ trợ trong việc huy động phế nang, tranh cãi về việc sử dụng nó trong thực hành lâm sàng vẫn tiếp tục. Thông khí cho bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm sấp cung cấp một số lợi thế sinh lý cho việc kiểm soát thiếu oxy kéo dài, bao gồm tăng dung tích cặn chức năng, thay đổi chuyển động cơ hoành vùng, thông khí/tưới máu phù hợp hơn, loại bỏ trọng lượng của tim khỏi phổi, và thanh thải chất tiết được cải thiện [14].
Nói chung, việc thông khí nằm sấp có thể được thực hiện một cách an toàn nếu nhân viên y tế được đào tạo phù hợp. Mặc dù có đủ dữ liệu để kết luận rằng oxy hóa thường được cải thiện khi các bệnh nhân ARDS thay đổi sang tư thế nằm sấp, một số nghiên cứu về thông khí nằm sấp tạo ra kết quả mâu thuẫn về hiệu quả của nó trong tình trạng thiếu oxy máu dai dẳng, cho đến khi phân tích gộp đề xuất lợi ích đặc biệt ở những bệnh nhân thiếu oxy nhiều nhất nhận thông khí bảo vệ phổi [15]. Như với NMB, chỉ có một RCT dương tính lớn chứng minh lợi ích sống còn [16] của thông khí nằm sấp ARDS trung bình đến nặng, các thử nghiệm “Proning Severe ARDS Patients” (PROSEVA) [17]. Các nhà nghiên cứu phân ngẫu nhiên 466 bệnh nhân ARDS liên tục (như được xác định bởi một PaO 2/FiO2 nhỏ hơn 150 mm Hg với FiO2 nhỏ hơn 0,6 và PEEP ít nhất 5 cm H2O) để trải qua các phiên nằm sấp mất ít nhất 16 giờ hoặc để trong tư thế nằm ngửa. Ở cả hai nhóm, bệnh nhân được thông khí bằng bảng PEEP-FiO2 thấp từ thử nghiệm ARDSnet [6]. Tỷ lệ tử vong 28 ngày là 32,8% ở nhóm nằm ngửa và 16,0% ở nhóm nằm sấp (P < 0,001), sự khác biệt kéo dài 90 ngày sau khi phân ngẫu nhiên (41,0% ở nhóm nằm ngửa so với 23,6% ở nhóm nằm sấp, P < 0,001).
Những người ủng hộ thông khí nằm sấp (thường đòi hỏi NMB) cho rằng phương pháp được thực hiện trong PROSEVA là tinh lọc kỹ thuật mà cuối cùng đã đúng khi bệnh nhân được thông khí với V T không quá 8 mL/kg PBW. Các nhà nghiên cứu cho rằng hiệu quả điều trịlớn được thấy (gần như là một sự khác biệt tuyệt đối 20%) là quá tốt là đúng [16,19]. Lưu ý, bệnh nhân được chỉ định nằm ngửa trong 3 ngày đầu với mức PEEP rất thấp (trung bình 9 ± 3) cm H2O) cho bệnh nhân ARDS nặng. Cần có thêm một RCT xác nhận lớn, bổ sung để xác nhận những phát hiện này nếu việc thực hiện phổ biến thông khí nằm sấp trong giai đoạn sớm của ARDS kéo dài xảy ra. Tuy nhiên, một thử nghiệm như vậy nên đảm bảo rằng nhóm kiểm soát nhận được phương pháp thông khí mở PEEP cao.
5. Áp lực đẩy (driving pressure)
Gần đây, sự chú ý về VILI đã tập trung vào áp lực đẩy (áp lực cao nguyên trừ PEEP). Amato et al. [20], trong một phân tích chín RCT đã có từ trước, xác định rằng áp lực đẩy có ảnh hưởng lớn hơn đến tỷ lệ tử vong ở ARDS dai dẳng hơn V T, áp lực cao nguyên, hoặc PEEP. Họ xác định một điểm cắt 15 cm H2O. Đó là, nguy cơ tử vong tăng lên khi áp lực đẩy vượt quá 15 cm H2O. Sau đó, Villar et al. [21], trong một phân tích lại dữ liệu từ ba nghiên cứu dịch tễ học ở ARDS, nơi tất cả bệnh nhân được thông khí với chiến lược bảo vệ phổi, xác định rằng áp lực đẩy và áp lực cao nguyên về cơ bản có tác động tương tự đến tử vong với điểm cắt là áp lực 18 cm H 2O. Ngoài ra, Chiumello et al. [22] đã xác định mối tương quan chặt chẽ giữa áp lực đẩy đường thở (airway driving pressure) và áp lực đẩy xuyên phổi (transpulmonary driving pressure) (được tính là áp lực xuyên phổi cuối thì hít vào trừ đi áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra). Có vẻ như về mặt sinh lý học có liên quan đến áp lực đẩy. Điểm cắt chính xác vẫn còn mở để tranh luận nhưng tất cả đều đồng ý rằng áp lực càng thấp thì kết quả bệnh nhân càng tốt.
6. FiO2
Oxy thường được dùng cho hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nặng. Mặc dù liệu pháp oxy có thể cứu sống bệnh nhân, nhưng nó không phải là không có tác dụng gây hại. Quá ít oxy là vấn đề nhưng quá nhiều oxy cũng là vấn đề [23]. Rachmale et al. [24] đánh giá ảnh hưởng của phơi nhiễm oxy quá mức (được xác định là FiO2 trên 0,5 mặc dù SpO2 trên 92%) trong 210 bệnh nhân ARDS thở máy về kết quả phổi. Các tác giả nhận thấy rằng việc tiếp xúc kéo dài với oxy quá mức có liên quan đến chức năng phổi xấu đi (chỉ số oxy hóa nặng hơn và nhiều ngày trên MV), thời gian chăm sóc đặc biệt dài hơn (ICU) và thời gian nằm viện lâu hơn. Trong một RCT tiếp theo, Girardis et al. [25] bệnh nhân nội khoa/phẫu thuật được điều trị ngẫu nhiên để nhận được liệu pháp oxy bảo thủ (mục tiêu PaO2 từ 70 đến 100 mm Hg và SpO 2 94% đến 98%) hoặc liệu pháp oxy chuẩn (mục tiêu PaO2 lên tới 150 mm Hg và SpO2 trong số 97% – 100%). Tất cả các biến khác liên quan đến chăm sóc được chuẩn hóa theo nhóm. Họ nhận thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong do ICU (11,6% bảo thủ so với 20,2% tiêu chuẩn), tử vong bệnh viện và tử vong 60 ngày, ưu tiên cho liệu pháp oxy bảo thủ. Do đó, lợi ích tốt nhất của bệnh nhân là duy trì PaO2 từ 55 đến 80 mm Hg và SpO2 từ 90% đến 95% theo quy định của giao thức ARDSnet [6] để loại bỏ ảnh hưởng của tình trạng oxy hóa lên kết quả. Các nghiên cứu xác nhận bổ sung đang trong quá trình được xuất bản.
7. Thủ thuật huy động và áp lực xuyên phổi
Nghiên cứu hình ảnh đã cung cấp thông tin chi tiết về phổi ARDS [26]. Chụp cắt lớp vi tính cổ điển (CT) đã chỉ ra rằng một số vùng phổi trong ARDS xuất hiện về mặt X quang là tương đối bình thường nhưng một số khu vực khác bị sụp đổ một phần và không thể tham gia trao đổi khí. Khái niệm “phổi em bé” đã dẫn đến sự hiểu biết về tương tác tiềm năng của các cài đặt MV và kết quả bệnh nhân và thường sử dụng CT như là một tham chiếu cho việc áp dụng quản lý thông khí cá nhân ở bệnh nhân ARDS nặng [27].
Vùng phổi bị xẹp hoặc không thông khí có thể mở rộng lại bằng việc áp dụng các giai đoạn ngắn của áp lực bơm phồng cao và giữ căng (sustained high-inflation pressure), tiếp theo là việc áp dụng mức PEEP đủ để duy trì khu vực được tái thông khí mới mở [28]. Các RM này có ý định mở lại phế nang bị sụp đổ và làm giảm tác dụng nguy hiểm của việc mở và đóng lặp đi lặp lại của các đơn vị phế nang (giảm atelectrauma), thúc đẩy bảo vệ phổi bằng cách giảm căng thẳng (stress) phổi ở các khu vực không đồng nhất. Ba RM thường được sử dụng là nhịp thở sâu (sigh), bơm giữ căng (sustained inflations) và nhịp thở sâu kéo dài [29]. PEEP ngăn chặn sự xẹp của đơn vị phổi khi thở ra. Nhiều tranh cãi tồn tại qua lợi ích của RM trong ARDS kéo dài. Một đánh giá có hệ thống gồm 40 nghiên cứu [30] cho thấy RM làm tăng oxy hóa và cải thiện cơ học hô hấp, nhưng ít thông tin về tác dụng lâu dài và tính hữu dụng của các can thiệp này đã có sẵn cho đến gần đây. Sự khác biệt chính dường như dựa trên sự lựa chọn của PEEP sau RM mà duy trì lợi ích của RM.
Trong RCT thí điểm được thực hiện từ năm 2007 đến năm 2013 ở 200 bệnh nhân ARDS với tình trạng thiếu oxy máu kéo dài và so sánh giao thức ARDSnet [6] sử dụng mức PEEP thấp với phương pháp mở phổi – liên quan đến RM và thử nghiệm PEEP giảm dần để xác định mức PEEP liên quan đến độ giãn nở động tối đa – Kacmarek et al. [31] phát hiện ra rằng chiến lược thông khí tiếp cận mở phổi cải thiện oxy hóa và cơ học hệ thống hô hấp mà không ảnh hưởng bất lợi đến tử vong 60 ngày (33% ở nhóm ARDSnet so với 29% trong phương pháp mở phổi), VFDs, hoặc barotrauma. Thử nghiệm này hỗ trợ sự cần thiết cho một RCT lớn sử dụng RM kết hợp với PEEP được chuẩn độ bằng độ giãn nở hệ thống hô hấp để kiểm tra xem liệu phương pháp này có thể tăng tỷ lệ sống ở bệnh nhân ARDS dai dẳng hay không. Một thử nghiệm như vậy đã được hoàn thành gần đây và chúng tôi đang chờ kết quả của nó [32].
Một cách tiếp cận gần đây hơn để chuẩn độ PEEP là tối ưu hóa áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra (PEEP trừ áp lực màng phổi). Áp lực màng phổi, được ước lượng qua áp lực thực quản, cho thấy có sự khác biệt đáng kể ở những bệnh nhân suy hô hấp cấp, cho thấy cơ học phổi và thành ngực đều đóng góp đáng kể và không thể dự đoán cho cơ học hệ hô hấp và áp lực đường thở đo bằng máy thở [33]. Trong RM và PEEP, áp lực căng (distending pressure) được cung cấp bởi máy thở bao gồm hai thành phần: một để bơm phồng phổi và một để mở rộng thành ngực. Theo đó, RM và PEEP có thể được chuẩn độ an toàn với mục tiêu áp lực xuyên phổi tối ưu. Trong một RCT nhỏ với 61 ca ARDS với tình trạng thiếu oxy máu dai dẳng, trong đó việc sử dụng bảng ARDSnet PEEP-FiO2 được so sánh với phương pháp mở phổi bao gồm cài đặt hướng dẫn thực hành PEEP (EPVent trial), nhắm mục tiêu áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra (PEEP trừ áp lực thực quản) cho thấy PEEP theo hường dẫn của áp lực thực quản có liên quan đến cải thiện oxy hóa và sau khi điều chỉnh mức độ nghiêm trọng của bệnh, cải thiện tỉ lệ sống [34]. Thử nghiệm xác nhận đa trung tâm (kích thước mẫu ước tính 200 bệnh nhân ARDS) kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm – patient-centered outcome (kết quả tổng hợp tử vong và VFDs ở 28 ngày) đang thực hiện [35].
Lưu ý, MV hướng dẫn theo áp lực thực quản được chuyển thành ứng dụng PEEP cao hơn (18 so với 12 cm H2O vào ngày thứ 1), chứng minh rằng mức PEEP thường được sử dụng bởi các bác sĩ không đủ cho MV tối ưu ở bệnh nhân ARDS. Trong một nghiên cứu can thiệp không ngẫu nhiên nhỏ ở 14 bệnh nhân bị bệnh nặng, thở máy, bệnh béo phì, Pirrone et al. [36] đánh giá cả hai phương pháp chuẩn độ PEEP (có nghĩa là RM theo sau là thử nghiệm PEEP giảm dần so với RM sau đó nhắm vào áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra dương tính) và quan sát thấy hai phương pháp xác định PEEP tối ưu xác định mức PEEP tương tự (20,7 ± 4,0 vs 21,3 ± 3,8 cm H 2O) nhưng mức PEEP do các bác sĩ (11,6 ± 2,9 cm H2O) đặt ra có liên quan đến thể tích phổi thấp hơn, tính chất đàn hồi kém hơn của phổi và oxy hóa thấp hơn.
8. Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO)
Kỹ thuật này ban đầu được áp dụng cho những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính nghiêm trọng mà không thể cung cấp đủ oxy cho MV [37]. Vì MV phụ thuộc vào các đơn vị phổi chức năng để khuếch tán khí, nó sẽ không thể cung cấp hỗ trợ hô hấp khi không có tối thiểu lượng phế nang chức năng. Thay thế trao đổi khí phế nang bằng quá trình oxy hóa màng tế bào (ECMO) hoặc loại bỏ carbon dioxide (CO2) ngoài cơ thể sẽ cho phép giảm đáng kể VT, tần số thởvà FiO 2, giảm nguy cơ VILI. Để cung cấp trao đổi khí trong ECMO, một phần của cung lượng tim phải đi qua mạch ECMO qua các tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch cảnh. Trong ECMO, CO2 được loại bỏ bằng mạch ngoài cơ thể với MV duy trì ở mức thông khí thấp, mức PEEP cao và với V T để duy trì áp lực cao nguyên dưới 29 cm H2O. Trong vài năm qua, đã có những tiến bộ đáng kể trong hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể, và mặc dù sử dụng rộng rãi và ngày càng tăng trên toàn thế giới ở bệnh nhân ARDS [38], hiện nay cơ sở bằng chứng cho ECMO ở ARDS rất hiếm, bao gồm loạt trường hợp, nhóm quan sát, và chỉ một RCT.
Một RCT gần đây, được gọi là thử nghiệm CESAR (Conventional ventilatory support versus Extracorporeal membrane oxygenation for Severe Adult Respiratory failure), đánh giá hiệu quả của ECMO ở 180 bệnh nhân có ARDS nặng [39]. Tuy nhiên, thay vì đánh giá trực tiếp ECMO trong tình trạng thiếu oxy kháng trị, các nhà nghiên cứu so sánh xử trí ECMO tại một BV trung tâm chuyên sâu với xử trí MV tại các BV trung tâm địa phương. Tỷ lệ sống 6 tháng ở bệnh nhân tại trung tâm ECMO cao hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng MV tại các trung tâm tham gia (63% so với 47%, P = 0,03). Các mối quan tâm chính với kết quả được báo cáo bao gồm (i) bệnh nhân được xử trí MV được điều trị bằng MV thông thường hoặc với thông khí tần số cao, (ii) 30% bệnh nhân trong nhóm chứng không được thông khí với chiến lược bảo vệ phổi, (iii) trung tâm ECMO không điều trị bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên cho nhóm quản lý thông thường, (iv) không có dữ liệu về thông khí tại thời điểm nghiên cứu và trong thời gian MV, và (v) nhiều bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào ECMO chưa bao giờ nhận ECMO. Thử nghiệm đa trung tâm đối với ARDS nghiêm trọng so sánh ECMO với chiến lược MV bảo vệ phổi được giao thức đang thực hiện [40].
Có một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kết hợp ECMO với tư thế nằm sấp trong ARDS nghiêm trọng. Guervilly et al. [41] báo cáo kinh nghiệm của họ ở 15 bệnh nhân ARDS nặng đã chuyển sang tư thế nằm sấp điều trị ECMO vì ít nhất một trong ba điều kiện sau đây: PaO2/FiO2 dưới 70 khi oxy hóa tối đa, áp lực cao hơn 32 cm H2O, hoặc không thể cai máy ECMO sau ít nhất 10 ngày hỗ trợ ECMO. Các tác giả tìm thấy sự cải thiện đáng kể trong oxy hóa và không có biến chứng liên quan đến việc nằm sấp. Ngoài ra, Kredel et al. [42] báo cáo kinh nghiệm của họ về liệu pháp vị trí trong một đoàn hệ hồi cứu của chín bệnh nhân ARDS nặng được điều trị bằng ECMO. Liệu pháp định vị bao gồm hoàn toàn nằm sấp, một phần nằm sấp, và điều trị xoay bên liên tục. Trong ba ngày đầu tiên, chỉ số oxy hóa và độ giãn nở phổi được cải thiện đáng kể, cho thấy liệu pháp tư thế có thể được thực hiện an toàn ở những bệnh nhân ARDS được điều trị bằng ECMO, cung cấp các biện pháp phòng ngừa thích hợp và một đội ngũ giàu kinh nghiệm.
9. Ý nghĩa cho thực hành lâm sàng
Tóm lại, yếu tố quan trọng nhất trong việc quản lý bệnh nhân với ARDS là khởi đầu MV bảo vệ phổi ngay lập tức khi đặt nội khí quản. Ở hầu hết các bệnh nhân có ARDS nặng, cần phải có một thời gian để các thuốc NMB phối hợp với thuốc an thần/ thuốc gây nghiện để đạt được sự ổn định của hệ thống tim mạch/hô hấp được nhấn mạnh tối đa. Cho dù NMBs cần phải được quản lý trong 48 giờ ở tất cả các bệnh nhân
vẫn còn mở để tranh luận, nhưng một số khoảng thời gian từ 8 đến 48 giờ có vẻ có lợi cho bệnh nhân ARDS nặng. Một khi bệnh nhân được ổn định, phổi nên được huy động và PEEP được cài đặt bởi một thử nghiệm PEEP cho độ giãn nở tốt nhất hoặc PEEP cài đặt với áp lực xuyên phổi kết thúc thở ra dương tính (cả hai kỹ thuật dẫn đến cùng PEEP). Khi PEEP được cài đặt, V T được điều chỉnh từ 4 đến 8 mL/kg PBW để duy trì áp lực đẩy dưới 15 cm H2O và áp lực cao nguyên dưới 30 cm H2O với tần số thở tăng lên để quản lý áp lực riêng phần của CO 2 trong máu động mạch (PaCO2). Cuối cùng, FiO2 nên được giảm xuống mức thấp nhất duy trì PaO2 từ 55 đến 80 mm Hg và SpO2 là 88% đến 95%. Ở những bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy kéo dài dai dẳng, việc định vị nằm sấp nên được xem xét, và ở những bệnh nhân thiếu oxy máu kháng trị vẫn tồn tại sau khi nằm sấp, nên xem xét ECMO. Nhiều bước trên trong việc quản lý ARDS nghiêm trọng vẫn được coi là gây tranh cãi vì chúng chỉ được hỗ trợ bởi các RCT đơn, không RCT, hoặc phân tích hồi cứu. Tuy nhiên, cho đến khi dữ liệu từ các nghiên cứu đang diễn ra, đây có vẻ là cách tiếp cận có lợi nhất và thống nhất đối với việc quản lý bệnh nhân có ARDS nặng và thiếu oxy máu dai dẳng.
10. References
1. Villar J: What is the acute respiratory distress syndrome? Respir Care. 2011;56(10):1539–45. 10.4187/respcare.01395 [PubMed] [Cross Ref]
2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. : Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;2(7511):319–23. 10.1016/S0140-6736(67)90168-7 [PubMed] [Cross Ref]
3. Villar J, Kacmarek RM: Rescue strategies for refractory hypoxemia: a critical appraisal. F1000 Med Rep. 2009;1: pii: 91. 10.3410/M1-91 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
4. Villar J, Blanco J, del Campo R, et al. : Assessment of PaO₂/FiO₂for stratification of patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome. BMJ Open. 2015;5(3):e006812. 10.1136/bmjopen-2014-006812 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
5. Villar J, Slutsky AS: Is acute respiratory distress syndrome an iatrogenic disease? Crit Care. 2010;14(1):120. 10.1186/cc8842 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
6. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, . Brower RG, Matthay MA, et al. : Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301–8. 10.1056/NEJM200005043421801 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
7. Phoenix SI, Paravastu S, Columb M, et al. : Does a higher positive end expiratory pressure decrease mortality in acute respiratory distress syndrome? A systematic review and meta- analysis. Anesthesiology. 2009;110(5):1098–1105. 10.1097/ALN.0b013e31819fae06 [PubMed] [Cross Ref]
8. Papazian L, Forel J, Gacouin A, et al. : Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363(12):1107–16. 10.1056/NEJMoa1005372 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
9. Light RW, Bengfort JL, George RB: The adult respiratory distress syndrome and pancuronium bromide. Anesth Analg. 1975;54(2):219–23. 10.1213/00000539-197503000-00014 [PubMed] [Cross Ref]
10. Yegneswaran B, Murugan R: Neuromuscular blockers and ARDS: thou shalt not breathe, move, or die! Crit Care. 2011;15(5):311. 10.1186/cc10470 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
11. Guervilly C, Bisbal M, Forel JM, et al. : Effects of neuromuscular blockers on transpulmonary pressures in moderate to severe acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017;43(3):408–18. 10.1007/s00134-016-4653-4 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
12. Schoenfeld DA: Reevaluation of Systemic Early Neuromuscular Blockade (ROSE).ClinicalTrials.gov, NCT02509078,2015. Reference Source
13. Guerin C, Bayle F, Leray V, et al. : Open lung biopsy in nonresolving ARDS frequently identifies diffuse alveolar damage regardless of the severity stage and may have implications for patient management. Intensive Care Med. 2015;41(2):222–30. 10.1007/s00134-014-3583-2 [PubMed] [Cross Ref]
14. Lamm WJ, Graham MM, Albert RK: Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(1):184–93. 10.1164/ajrccm.150.1.8025748 [PubMed] [Cross Ref]
15. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al. : Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2010;36(4):585–99. 10.1007/s00134-009-1748-1 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
16. Tonelli AR, Zein J, Adams J, et al. : Effects of interventions on survival in acute respiratory distress syndrome: an umbrella review of 159 published randomized trials and 29 meta-analyses. Intensive Care Med. 2014;40(6):769–87. 10.1007/s00134-014-3272-1 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
17. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. : Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68. 10.1056/NEJMoa1214103 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
18. Beitler JR, Shaefi S, Montesi SB, et al. : Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2014;40(3):332–41. 10.1007/s00134-013-3194-3 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
19. Villar J, Kacmarek RM, Guérin C: Clinical trials in patients with the acute respiratory distress syndrome: burn after reading. Intensive Care Med. 2014;40(6):900–2. 10.1007/s00134- 014-3288-6 [PubMed] [Cross Ref]
20. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. : Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747–55. 10.1056/NEJMsa1410639 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
21. Villar J, Martín-Rodríguez C, Domínguez-Berrot AM, et al. : A Quantile Analysis of Plateau and Driving Pressures: Effects on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Receiving Lung-Protective Ventilation. Crit Care Med. 2017;45(5):843–50. 10.1097/CCM.0000000000002330 [PubMed] [Cross Ref]
22. Chiumello D, Carlesso E, Brioni M, et al. : Airway driving pressure and lung stress in ARDS patients. Crit Care. 2016;20(1):276. 10.1186/s13054-016-1446-7 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
23. Villar J, Kacmarek RM: Oxygen: Breath of Life or Kiss of Death. Crit Care Med. 2017;45(2):368–9. 10.1097/CCM.0000000000002113 [PubMed] [Cross Ref]
24. Rachmale S, Li G, Wilson G, et al. : Practice of excessive F(IO(2)) and effect on pulmonary outcomes in mechanically ventilated patients with acute lung injury. Respir Care. 2012;57(11):1887–93. [PubMed] F1000 Recommendation
25. Girardis M, Busani S, Damiani E, et al. : Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(15):1583–9. 10.1001/jama.2016.11993 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
26. Bellani G, Rouby JJ, Constantin JM, et al. : Looking closer at acute respiratory distress syndrome: the role of advanced imaging techniques. Curr Opin Crit Care. 2017;23(1):30–7. 10.1097/MCC.0000000000000380 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
27. Gattinoni L, Pesenti A: The concept of “baby lung”. Intensive Care Med. 2005;31(6):776–84. 10.1007/s00134-005-2627-z [PubMed] [Cross Ref]
28. Girgis K, Hamed H, Khater Y, et al. : A decremental PEEP trial identifies the PEEP level that maintains oxygenation after lung recruitment. Respir Care. 2006;51(10):1132–9. [PubMed]
29. Guerin C, Debord S, Leray V, et al. : Efficacy and safety of recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2011;1(1):9. 10.1186/2110-5820-1-9 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
30. Fan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. : Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156–63. 10.1164/rccm.200802- 335OC [PubMed] [Cross Ref]
31. Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, et al. : Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016;44(1):32–42. 10.1097/CCM.0000000000001383 [PubMed] [Cross Ref]
32. Cavalcanti AB: Alveolar Recruitment for acute respiratory distress syndrome Trial (ART).ClinicalTrials.gov, NCT01374022,2011. Reference Source
33. Talmor D, Sarge T, O’Donnell CR, et al. : Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med. 2006;34(5):1389–94. 10.1097/01.CCM.0000215515.49001.A2 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
34. Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. : Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med. 2008;359(20):2095–104. 10.1056/NEJMoa0708638 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
35. Talmor DS: EPVent 2- A phase II study of mechanical ventilation directed by transpulmonary pressures (EPVent2).ClinicalTrials.gov, NCT01681225,2012. Reference Source
36. Pirrone M, Fisher D, Chipman D, et al. : Recruitment Maneuvers and Positive End- Expiratory Pressure Titration in Morbidly Obese ICU Patients. Crit Care Med. 2016;44(2):300– 7. 10.1097/CCM.0000000000001387 [PubMed] [Cross Ref]
37. Egan TM, Duffin J, Glynn MF, et al. : Ten-year experience with extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure. Chest. 1988;94(4):681–7. 10.1378/chest.94.4.681 [PubMed] [Cross Ref]
38. Morris AH: Exciting new ECMO technology awaits compelling scientific evidence for widespread use in adults with respiratory failure. Intensive Care Med. 2012;38(2):186–8. 10.1007/s00134-011-2440-9 [PubMed] [Cross Ref]
39. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. : Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9698):1351–63. 10.1016/S0140-6736(09)61069-2 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
40. Combes A: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome (EOLIA).ClinicalTrials.gov, NCT01470703,2011. Reference Source
41. Guervilly C, Hraiech S, Gariboldi V, et al. : Prone positioning during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome in adults. Minerva Anestesiol. 2014;80(3):307–13. [PubMed] F1000 Recommendation
42. Kredel M, Bischof L, Wurmb TE, et al. : Combination of positioning therapy and venovenous extracorporeal membrane oxygenation in ARDS patients. Perfusion. 2014;29(2):171–7. 10.1177/0267659113502834 [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation
