Quản lý điều trị chu phẫu bệnh nhân Nhiễm trùng huyết và Shock nhiễm trùng

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

ĐIỂM CHÍNH

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng là những trường hợp cấp cứu y tế phổ biến, có tỷ lệ tử vong cao và chi phí chăm sóc sức khỏe lớn.

Nhiễm trùng huyết là sự hiện diện của rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ bị rối loạn đáp ứng đối với nhiễm trùng.

Sốc nhiễm trùng được xác định bằng hạ huyết áp dai dẳng cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình 65 mm Hg và mức lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol / L mặc dù đã được hồi sức dịch truyền đầy đủ.

Các trụ cột để xử trí bệnh nhân sốc nhiễm trùng là nhận biết sớm và điều trị kháng sinh đồ thích hợp, hồi sức huyết động và kiểm soát nguồn nhiễm kịp thời.

Các bác sĩ gây mê thường gặp nhiễm trùng huyết trong thực hành của họ khi cần phải kiểm soát nguồn nhiễm; do đó, họ cần được trang bị sự hiểu biết để tác động tích cực đến sự sống còn vì họ sở hữu các kỹ năng được thiết lập để hồi sức huyết động, theo dõi xâm lấn và hỗ trợ hệ thống cơ quan.

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ước tính có khoảng 1 triệu trường hợp chỉ riêng ở Hoa Kỳ, khiến các bác sĩ gây mê ngày càng có nhiều khả năng gặp phải bệnh nhân như vậy.[1] Ngoài tỷ lệ tử vong vượt quá 40% trong sốc nhiễm trùng, 2 nhiễm trùng huyết là rất đắt đỏ cho tình trạng điều trị và thanh toán cho Medicare.[3,4] Phục hồi tưới máu cơ quan đầy đủ cùng với các kháng sinh kịp thời và kiểm soát nguồn nhiễm là trụ cột của nhiễm trùng huyết và xử trí sốc nhiễm trùng. Bác sĩ chu phẫu ngoại khoa đóng vai trò quan trọng trong việc tạo điều kiện kiểm soát nguồn nhiễm kịp thời và quản lý huyết động bệnh nhân để duy trì tưới máu mô đầy đủ, do đó có tác động trực tiếp đến kết quả của nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương này.

CÁC ĐỊNH NGHĨA

Năm 2002, Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt và Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt Châu Âu đã tạo ra một sáng kiến hợp tác toàn cầu, Chiến dịch Nhiễm trùng huyết Sống sót (SSC- Surviving Sepsis Campaign), với mục tiêu giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng trên toàn thế giới. Trong nhiều năm, SSC đã phát triển và sửa đổi hai lần các định nghĩa về nhiễm trùng huyết. Hiện nay, nhiễm trùng huyết được định nghĩa là “nhiễm trùng phức tạp do rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ bị rối loạn điều hòa.” Chúng tôi mô tả sự phát triển của các định nghĩa về nhiễm trùng huyết.

Các định nghĩa về nhiễm trùng huyết 1.0 dựa trên các tiêu chí về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) kết hợp với nghi ngờ nhiễm trùng. Sự hiện diện của rối loạn chức năng cơ quan xác định rằng bệnh nhân có nhiễm trùng huyết nặng. Vấn đề chính đối với các tiêu chí SIRS là thiếu tính đặc hiệu; Ví dụ, nhiều bệnh nhân trước phẫu thuật, những người cảm thấy lo lắng kèm theo nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh không bị nhiễm trùng huyết.[5]

Các định nghĩa về nhiễm trùng huyết 2.0 yêu cầu sự hiện diện của rối loạn chức năng cơ quan được gọi là nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng, nhưng vẫn giữ tiêu chí SIRS trong định nghĩa, do đó, loại bỏ khái niệm nhiễm trùng huyết nặng. Định nghĩa về sốc nhiễm trùng vẫn tương tự như định nghĩa nhiễm trùng huyết 1.0, với việc bổ sung thêm tình trạng tăng lactate huyết thanh.[6]

Các định nghĩa của Sepsis 3.0 đã loại bỏ tiêu chí SIRS. Thay vào đó, điểm số SOFA – Sequential Organ Failure Assessment được sử dụng để xác định rối loạn chức năng cơ quan, với nhiễm trùng huyết được xác định bằng cách tăng điểm số lên 2 hoặc bằng 2 so với mức nền nếu điểm SOFA ban đầu không được biết. Để sàng lọc có chủ đích, điểm SOFA nhanh, dựa trên 3 tiêu chí mô tả rối loạn chức năng thần kinh (Thang điểm hôn mê Glasgow < 15), tim mạch (huyết áp tâm thu < 100 mm Hg) và hô hấp (nhịp thở > 22 lần/ phút) có thể được sử dụng trên lâm sàng để xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng huyết cao. Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là ban đầu và duy trì nhu cầu điều trị bằng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình lớn hơn 65 mm Hg hoặc mức lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol/l [7]

SINH BỆNH HỌC CỦA SHOCK NHIỄM TRÙNG

Việc sản xuất quá nhiều oxit nitric và các chất làm giãn mạch khác làm giảm quá trình tự điều hòa chuyển hóa của trương lực mạch, [8] ngoài việc thường xuyên giảm nồng độ vasopressin nội sinh, [9] tất cả dẫn đến giảm sức cản mạch hệ thống và huyết áp toàn thân phù hợp với sốc phân bố. Khi được hồi sức đủ dịch, bệnh nhân có da ấm, mạch đập mạnh và áp lực mạch rộng, và khi chức năng tim ban đầu của họ bình thường thì cung lượng tim (CO) tăng lên. Giãn mạch ảnh hưởng đến cả hệ thống động mạch và tĩnh mạch. Hệ thống tĩnh mạch trở thành một ổ chứa máu lớn và, trong trường hợp không có dịch hồi sức, tiền tải tim giảm. Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trung tâm càng trầm trọng hơn do tổn thương glycocalyx nội mô kèm theo mất dịch nội mạch vào khoang ngoài mạch, biểu hiện lâm sàng là phù mô. Không phải thường xuyên, sự co bóp của cơ tim bị ảnh hưởng. Tất cả những thay đổi này trong tiền tải, co bóp cơ tim và hậu tải kết hợp lại dẫn đến giảm đáng kể việc cung cấp oxy đến các mô.

Sốc nhiễm trùng làm thay đổi sự trao đổi chất của mô do ảnh hưởng của nó đến chức năng của ty thể. Sự thất bại trong chuyển hóa năng lượng có biểu hiện của nhiễm toan lactic.[10] Tác động tích lũy của tình trạng thiếu oxy và tổn thương tế bào tạo ra rối loạn chức năng cơ quan đáng kể bao gồm rối loạn chức năng tim mạch (để biết chi tiết tham khảo bài báo của Nibras Bughrara và cộng sự, “Xử trí trước phẫu thuật bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, Phần II : Siêu âm Hỗ trợ Hồi sức, ”trong số báo này), rối loạn chức năng thần kinh trung ương (sảng), tổn thương phổi (hội chứng suy hô hấp cấp tính [ARDS]), tổn thương thận cấp tính, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng gan và chướng ruột, tiếp theo là tình trạng hồi phục kéo dài, có thể kéo dài hàng tuần. Bệnh nhân bị sốc càng lâu thì các mô bị tổn thương càng nhiều.

CÁC GÓI CHĂM SÓC HỒI SỨC NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐNG CÒN

Để tiêu chuẩn hóa việc chăm sóc, SSC đã xuất bản và cập nhật tuần tự các hướng dẫn quản lý [11–14] và phát triển các gói chăm sóc nhiễm trùng huyết. Tuân thủ nhiều hơn (31,3% so với 10,9% 2 năm trước trên 165 địa điểm quốc tế) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong khi nhập viện từ 37,0% xuống 30,8%. [15] Hiện tại, gói giờ 1 thay thế gói 3 và 6 giờ nhấn mạnh bản chất cấp cứu của việc xử trí nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng và bao gồm chất lượng của các dấu hiệu chăm sóc quan trọng để cải thiện kết quả của bệnh nhân. Các thành phần của gói giờ 1 là:

1. Đo, nếu lactate tăng, sẽ đo lại

2. Đạt được mấu cấy máu

3. Cho kháng sinh thích hợp

4. Hồi sức thể tích thích hợp

5. Thuốc vận mạch

Cơ sở lý luận cơ bản của gói giờ 1 là sự nhấn mạnh vào việc cung cấp sớm tất cả các thành phần chăm sóc cần thiết, với việc SSC nhận thấy rằng không phải tất cả chúng đều có thể đạt được trong giờ đầu tiên ghi nhận (Bảng 1). Các khuyến nghị của chúng tôi trong quản lý nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng tuân theo khuôn khổ hướng dẫn của SSC.

KIỂM SOÁT NGUỒN NHIỄM VÀ LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

Bắt đầu sớm các thuốc kháng sinh thích hợp và các biện pháp can thiệp để kiểm soát nguồn nhiễm như dẫn lưu hoặc cắt bỏ các mảnh mô chết hay nhiễm trùng là những nguyên tắc cơ bản trong xử trí bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Các thành phần chăm sóc bổ sung này làm giảm tải lượng vi sinh vật và gánh nặng độc hại của nó, sau đó làm giảm phản ứng viêm, rối loạn chức năng tế bào và tổn thương mô.[8]

Trong 6 giờ đầu tiên, việc chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị kháng sinh hiệu quả làm tăng tỷ lệ tử vong lên 7% mỗi giờ.[16] Việc không thực hiện liệu pháp kháng sinh thích hợp dẫn đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng tăng gấp 5 lần so với những bệnh nhân nhận được liệu pháp kháng sinh không phù hợp.[17] Mặc dù cần lấy mẫu cấy thích hợp (bao gồm 2 mẫu cấy máu từ 2 vị trí riêng biệt) trước khi thực hiện liệu pháp kháng sinh, việc bắt đầu dùng thuốc kháng sinh không được trì hoãn nếu có sự chậm trễ trong việc lấy mẫu. Phương pháp tiếp cận lâm sàng để bắt đầu liệu pháp kháng sinh liên quan đến việc nhắm mục tiêu tác nhân gây bệnh có khả năng cao nhất và kháng thuốc nhất tại nguồn nhiễm được cho là có khả năng, được hỗ trợ thêm bởi các kháng sinh đồ, và đôi khi yêu cầu bao gồm các loại kháng sinh từ các nhóm khác nhau. Ví dụ, nhiễm trùng mô mềm có xu hướng chủ yếu do vi khuẩn gram dương gây ra và bao gồm kháng sinh bao phủ cả Staphylococcus aureus kháng methicillin theo kinh nghiệm là một điều quan trọng cần xem xét. Trong phòng mổ (OR), điều quan trọng là dùng kháng sinh theo đúng lịch để không bỏ sót liều.

Nguyên tắc thứ hai của liệu pháp kháng sinh là giảm tình trạng đề kháng kháng sinh, điều này có thể đạt được bằng cách giảm bớt, tức là thu hẹp phổ kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy và giới hạn thời gian điều trị ở mức có thể đã được y văn chứng minh.

Để kiểm soát được nguồn lây nhiễm, bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng nên được can thiệp kịp thời, thường được thực hiện thông qua các phương tiện xâm lấn tối thiểu tại giường bệnh, X quang can thiệp hoặc tại phòng mổ. Kiểm soát thương tổn với trọng tâm là kiểm soát nguồn nhiễm là nguyên tắc chỉ đạo, với việc ổn định huyết động sau đó trong khoa chăm sóc đặc biệt (ICU). Chỉ nên phẫu thuật dứt điểm sau khi bệnh nhân hồi phục sau sốc nhiễm trùng.

2 bệnh cảnh lâm sàng phổ biến nhất để phẫu thuật kiểm soát nguồn nhiễm là viêm phúc mạc và nhiễm trùng mô mềm. Kiểm soát kịp thời nguồn lây nhiễm có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phúc mạc toàn bộ sau phẫu thuật (tỷ lệ tử vong là 18% ở nhóm kiểm soát ngay lập tức, 43% ở nhóm kiểm soát chậm và 100% ở nhóm không được kiểm soát), [18] bệnh nhân được cắt lọc mô hoại tử và nhiễm trùng sớm với viêm cân hoại tử có liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện, trong khi trì hoãn phẫu thuật hơn 24 giờ có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.[19]

HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG

Hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm trùng dựa trên việc tối ưu hóa CO bằng cách truyền dịch tĩnh mạch sớm, dùng thuốc vận mạch và đôi khi, truyền inotrope.

Liệu pháp hướng đến mục tiêu sớm (EGDT) là nguyên tắc cơ bản với các mục tiêu hồi sức được thiết lập liên quan đến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 8 đến 12 để truyền dịch, áp lực động mạch trung bình lớn hơn 65 khi truyền vận mạch và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 70%. Tuân thủ các mục tiêu này đã cho thấy tỷ lệ tử vong giảm 16%.[11] Một thập kỷ sau, khi EGDT được so sánh với chăm sóc thông thường (khi việc quản lý được tùy theo ý bác sĩ và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn là không không bắt buộc), không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm.[13–15] Điều này có thể là do các nhà thực hành chăm sóc kể từ khi nghiên cứu ban đầu đã tuân thủ khái niệm cơ bản về EGDT, truyền dịch sớm, thậm chí trước khi phân nhóm ngẫu nhiên.

Dịch truyền tinh mạch

Cung cấp thể tích dịch truyền thích hợp sớm là điều quan trọng để tránh giảm tưới máu mô và dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan. [12–15] Các hướng dẫn của SSC khuyến cáo sử dụng ban đầu ít nhất 30 mL/ kg tinh thể tĩnh mạch trong vòng 3 giờ đầu tiên. Những bệnh nhân đạt được các mục tiêu chăm sóc trong gói 3 giờ ít bị hạ huyết áp hơn và giảm 5% tỷ lệ tử vong.[20]

Mặc dù dịch truyền tĩnh mạch cải thiện sự tưới máu các cơ quan, nhưng lượng dịch quá nhiều có liên quan đến sự căng quá mức tế bào và làm trầm trọng thêm tình trạng phù phổi và mô kẽ, tất cả đều dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong.

Sau khi hồi sức dịch ban đầu, việc truyền dịch bổ sung phải được hướng dẫn bằng cách đánh giá lại thường xuyên tình trạng huyết động, không có phép đo đơn lẻ nào là bằng chứng chắc chắn về việc hồi sức dịch đầy đủ. Các dấu hiệu đánh dấu sự tưới máu mô và cân bằng giữa cung và cầu oxy, chẳng hạn như độ bão hòa oxy trộn hoặc trung tâm hoặc nồng độ lactate huyết thanh, có thể hữu ích. Các thông số tĩnh như áp lực tĩnh mạch trung tâm là những yếu tố dự báo kém về khả năng đáp ứng dịch truyền.[22] Các thông số động có hiệu suất tốt hơn nhiều. Thay đổi CO đối với nghiệm pháp nâng chân thụ động có thể được đánh giá trước phẫu thuật. Sự thay đổi thể tích nháp bóp và sự thay đổi áp lực mạch trên 12% phù hợp với khả năng đáp ứng dịch khi thở máy áp lực dương ở bệnh nhân được gây mê, nơi dễ dàng đáp ứng các điều kiện để đánh giá thích hợp (thở máy có kiểm soát mà không có nhịp tự thở, thể tích thông khí lớn hơn hơn 8 mL/ kg, nhịp thở < 30 lần/phút và nhịp xoang giả sử không có suy tim phải).[23]

Khi lựa chọn các dịch tinh thể cân bằng trong truyền dịch tĩnh mạch được ưu tiên hơn là nước muối 0,9% do tỷ lệ mắc các biến cố bất lợi lớn ở thận thấp hơn,[24] và hơn albumin về mặt chi phí và thiếu lợi thế rõ ràng so với các dịch tinh thể khác.[25] Hồi sức bằng dịch keo HES có liên quan đến tăng nhu cầu thay thế thận (RRT) và nên tránh sử dụng. [26]

Các thuốc vận mạch

Bệnh nhân bị hạ huyết áp dai dẳng (áp lực động mạch trung bình <65) mặc dù đã được hồi sức thể tích đầy đủ cần (các) thuốc vận mạch phải được dùng sớm để kiểm soát sốc tốt hơn và giảm tần suất phù phổi và loạn nhịp tim.[27] Các lựa chọn khả dụng là catecholamine (norepinephrine [NE], dopamine, epinephrine), phenylephrine chủ vận alpha-1, vasopressin và angiotensin II (ATII).

NE kích thích các thụ thể alpha- và beta1-adrenergic và gây ra hầu hết là co mạch với một số tác dụng co bóp cơ tim. Dopamine kích thích cả thụ thể adrenergic và dopaminergic, với tác dụng chủ yếu của nó là phụ thuộc vào liều lượng: ở liều thấp hơn (3–10 mcg/ kg/ phút) nó làm tăng nhịp tim và CO, trong khi ở liều cao hơn (> 10 mcg/ kg/ phút) nó gây co mạch. Các tác dụng phụ của dopamine bao gồm loạn nhịp tim và ức chế miễn dịch thông qua prolactin. Đáng chú ý, ngay cả với liều 1 đến 3 mcg/ kg/ phút, nó làm tăng lưu lượng máu đến thận và lượng nước tiểu dopamine không cải thiện chức năng thận. Khi kết quả bệnh nhân với sốc được điều trị NE và dopamin được so sánh với nhau, cả hai nhóm có tử suất tương tự nhau, tuy nhiên, bệnh nhân trong nhóm dùng dopamine bị loạn nhịp tim nhiều hơn, đặc biệt là trên thất. Như vậy, NE là liệu pháp điều trị đầu tay theo hướng dẫn của SSC và phải được bắt đầu sớm, vì tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng tăng 5,3% cho mỗi giờ chậm bắt đầu NE để đạt được mục tiêu áp lực động mạch trung bình lớn hơn 65.[30]

Vasopressin là một endopeptide hoạt động tại các thụ thể vasopressin ngoại vi. Vasopressin gây co mạch ở các tiểu động mạch thận, do đó làm tăng mức lọc cầu thận. Một số bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng bị thiếu hụt vasopressin thứ phát do giảm bài tiết. Bất chấp những lợi ích này, việc truyền vasopressin tối đa 0,06 đơn vị/ phút được sử dụng sớm ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng [31] không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc số ngày không suy thận trong 28 ngày, ngay cả khi bệnh nhân trong nhóm dùng vasopressin yêu cầu RRT ít hơn. Khi truyền vasopressin (0,01–0,03 đơn vị/ phút) được thêm vào NE khi đạt ít nhất 5 mcg/ phút, tác dụng của nó có thể so sánh với việc tăng liều truyền NE đơn thuần ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, mặc dù nó không làm giảm tỷ lệ tử vong [32] trừ những bệnh nhân bị sốc ít nghiêm trọng hơn.

ATII là một phần của hệ thống renin – angiotensin – aldosterone, một hệ thống nội tiết tố bổ sung chịu trách nhiệm phục hồi huyết áp toàn thân trong quá trình hạ huyết áp. ATII là một thuốc vận mạch hiệu quả và làm giảm nhu cầu đối với các thuốc vận mạch khác ở những bệnh nhân bị sốc giãn mạch và CO bình thường hoặc cao, những người nhận được hơn 0,2 mcg/kg /phút của NE.[33] Trong một phân nhóm bệnh nhân suy thận cấp (ARF), thời gian để ngừng RRT đến ngày thứ 7 ở nhóm ATII ngắn hơn, [34] cho thấy lợi ích của ATII ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, những bệnh nhân được điều trị ATII cũng có tỷ lệ biến cố huyết khối tắc mạch tăng lên (12,5% so với 5,0%). Nhìn chung, mặc dù ATII có vẻ có hiệu quả, nhưng sự không chắc chắn về việc sử dụng nó ở những bệnh nhân có CO thấp (vì nó chỉ được nghiên cứu ở những bệnh nhân có CO từ bình thường đến cao) và những lo ngại về an toàn ngăn cản khuyến cáo sử dụng nó thường xuyên ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng.

Thuốc tăng sức co bóp có thể được sử dụng chọn lọc cho những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng có tiến triển CO thấp. Theo SSC, dobutamine là thuốc đầu tay được lựa chọn; tuy nhiên, epinephrine có thể được xem xét. Khi so sánh epinephrine với sự kết hợp NE và dobutamine để điều trị sốc nhiễm trùng, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong cũng như về kết cục an toàn.[35]

Theo dõi

Do tình trạng huyết động kéo dài, bệnh nhân sốc nhiễm trùng cần được theo dõi huyết áp xâm lấn và catheter tĩnh mạch trung tâm thường xuyên để sử dụng thuốc vận mạch. Ngoài việc theo dõi huyết áp, catheter động mạch cho phép đánh giá một loạt khí máu liên tiếp. Theo dõi áp lực động mạch xâm lấn cũng cho phép đánh giá sự thay đổi áp lực mạch như một thước đo khả năng đáp ứng với dịch truyền.

ĐIỀU TRỊ TRONG PHÒNG MỔ

Bệnh nhân sốc nhiễm trùng có huyết động không ổn định; do đó, rủi ro của việc tiến hành phẫu thuật chỉ được điều chỉnh trong các tình huống khẩn cấp hoặc khẩn cấp. Mặc dù thời gian để tối ưu hóa chu phẫu là hạn chế, nên thường xuyên đánh giá và điều chỉnh tình trạng thể tích dịch và dùng kháng sinh sớm thích hợp (Bảng 2).

Việc khởi mê phải được kiểm soát với mục tiêu chính là giảm thiểu tình trạng hạ huyết áp và suy cơ tim. Điều chỉnh thuốc để có hiệu lực đặc biệt thích hợp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Thông thường, liều lượng thấp hơn các loại thuốc thường dùng là thích hợp. Ketamine và etomidate là những thuốc khởi mê duy nhất có thể duy trì huyết động ở liều khởi mê ứng điển hình.

Ketamine là một chất chủ vận thụ thể NMDA với các đặc tính an thần-gây ngủ và giảm đau. Nó là thuốc cường giao cảm với tác động trực tiếp âm tính lên sức co bóp, giúp ổn định huyết động ở bệnh nhân không bị stress về mặt sinh lý.[36] Tác dụng co bóp giao cảm sẽ bù trừ bất kỳ tác dụng co bóp tiêu cực trực tiếp nào.[36] Tác dụng co bóp âm tính của ketamine phải được cân nhắc nhiều hơn ở những bệnh nhân sốc nhiễm trùng vì những bệnh nhân này có thể bị cạn kiệt catecholamine. Ketamine cũng là một chất làm giãn phế quản và điều hòa miễn dịch, có thể ngăn chặn sản xuất cytokine trong mô hình chuột bị sốc nhiễm trùng [37] cũng như ngăn chặn chức năng của bạch cầu trung tính.[38]

Etomidate, một dẫn xuất imidazole, là một chất chủ vận thụ thể GABAA. Etomidate không gây giãn mạch hoặc ức chế cơ tim và ổn định huyết động trong quá trình khởi mê. Một tác dụng phụ liên quan của etomidate là ức chế thượng thận cấp tính thoáng qua do ức chế 11b-hydroxylase, [39] mặc dù ý nghĩa lâm sàng của tác dụng này chưa được xác định rõ. Mặc dù etomidate không làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với bất kỳ loại sốc nào, [40] sử dụng etomidate để khởi mê có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đặc biệt ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.[41] Do đó, khi sử dụng etomidate, tỷ lệ tử vong được cho là liên quan đến etomidate tăng những tháng trong tương lai phải được cân nhắc trước mối đe dọa tức thời đối với sự tưới máu do tình trạng khởi mê không ổn định gây ra. Ngoài ra, ức chế thượng thận thoáng qua có thể được kiểm soát bằng cách bổ sung steroid khi nghi ngờ chẩn đoán.

Propofol, khi được chuẩn độ cẩn thận kết hợp với thuốc vận mạch, vẫn là một lựa chọn khả thi để khởi mê ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết không ổn định về mặt huyết động. Propofol cũng có tác dụng điều hòa miễn dịch, bao gồm ức chế sự bùng phát oxy hóa do yếu tố gây hoại tử khối u-alpha gây ra trong bạch cầu trung tính.[42]

Giảm đau là thành phần trung tâm của bất kỳ loại gây mê cân bằng nào. Về mặt lịch sử, opioid là chất giảm đau được lựa chọn. Ngoại trừ Remfentanil, tất cả các opioid đều trải qua quá trình chuyển hóa qua gan và bài tiết qua thận, làm cho tác dụng và thời gian tác dụng của chúng thay đổi trong bệnh cảnh suy gan hoặc suy thận, cả hai đều thường gặp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Do đó, Remifentanil, được chuyển hóa bởi các esterase trong mô và huyết tương không đặc hiệu, là một lựa chọn hợp lý để hỗ trợ gây mê. Remifentanil có tác dụng tối thiểu đối với sự co bóp của cơ tim và làm giảm nồng độ tối thiểu trong phế nang của thuốc mê dễ bay hơi, tất cả đều có tác dụng giãn mạch. Người ta cần phải cẩn thận với tình trạng hạ huyết áp liên quan đến Remfentanil. Ngược lại, nên tránh dùng morphin cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Dữ liệu từ các nghiên cứu trên động vật cho thấy morphin có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng huyết bằng cách thúc đẩy quá trình viêm nhiễm kéo dài.[43] Dược lực học của morphin cũng làm cho nó trở thành một lựa chọn tồi ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng cơ quan vì morphin được chuyển hóa ở gan thành chất trung gian hoạt động được thải trừ qua thận.

CÁC THUỐC ỨC CHẾ THẦN KINH CƠ

Tổn thương cơ quan đích liên quan đến nhiễm trùng huyết, đặc biệt là rối loạn chức năng gan và thận, ảnh hưởng đến dược động học của các tác nhân ức chế thần kinh cơ (NMBA). Các NMBA aminosteroid (rocuronium, vecuronium và pancuronium) được chuyển hóa qua gan và bài tiết qua thận. Sự thanh thải và thể tích phân bố bị thay đổi trong bối cảnh rối loạn chức năng thận và gan dẫn đến tích tụ NMBA và các chất chuyển hóa có hoạt tính của nó.[44] Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, các NMBA aminosteroid có thời gian tác dụng thay đổi nhiều hơn so với NMBA benzylisoquinolone (atracurium và cisatracurium). Do khả năng thanh thải tự phát của chúng bằng cách loại bỏ Hoffman, những NMBA này được ưu tiên sử dụng ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan hoặc thận.

Succinylcholine, một NMBA khử cực, được chuyển hóa bởi các cholinesterase trong huyết tương, làm cho quá trình chuyển hóa và thanh thải độc lập với chức năng gan hoặc thận. Tuy nhiên, việc sử dụng succinylcholine có thể gây tăng kali máu cấp tính dẫn đến rối loạn nhịp tim. Nguy cơ tăng kali máu đáng kể là cao nhất trong các điều kiện dẫn đến điều hòa thụ thể acetylcholine, bao gồm bất động kéo dài và bỏng, và trong tình trạng nhiễm toan.

Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân nhiễm trùng huyết được coi là đầy dạ dày, khởi mê chuổi nhanh và đặt nội khí quản có thể được cảnh báo với nguy cơ liên quan đến huyết động không ổn định. Succinylcholine và rocuronium có thể được sử dụng để tạo điều kiện đặt nội khí quản chuổi nhanh. Chuẩn độ đồng thời thuốc vận mạch bằng cách bolus có thể làm giảm tác dụng huyết động của thuốc gây mê; bôi lidocain đậm đặc vào đường thở và tiêm remifentanil là những lựa chọn thay thế khác.

BỆNH NÃO NHIỄM TRÙNG

Bệnh não nhiễm trùng, một rối loạn chức năng não thoáng qua và có thể hồi phục, ảnh hưởng đến 30% đến 70% bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết.[45] Rối loạn chức năng não do các quá trình viêm, thiếu máu cục bộ và nhiễm độc thần kinh, và từ mê sảng đến hôn mê. Sự phát triển của mê sảng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, ICU và thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và tăng tỷ lệ rối loạn chức năng nhận thức ngắn hạn và dài hạn.[46] Khi xuất hiện, sảng có thể báo hiệu tình trạng giảm tưới máu toàn thân đang diễn ra. Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt khuyến nghị theo dõi định kỳ cơn sảng thông qua các công cụ đã được xác thực như Phương pháp Đánh giá Lú lẫn của Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt và thực hiện Phối hợp Đánh thức và Thở, Lựa chọn thuốc, Theo dõi và xử trí sảng, Vận động sớm và Gói chăm sóc tham gia của gia đình (ABCDEF), đã chứng minh khả năng sống sót được cải thiện và ngày không bị mê sảng.[47] Liệu pháp dược lý có thể được sử dụng để kiểm soát triệu chứng, tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng luôn không chứng minh được lợi ích phòng ngừa hoặc điều trị của thuốc chống loạn thần ở bệnh nhân sảng.[48]

TỔN THƯƠNG PHỔI VÀ QUẢN LÝ THỞ MÁY

Xử trí máy thở trong lúc mổ nên nhằm giảm thiểu tổn thương phổi. Dữ liệu thúc đẩy thông khí bảo vệ phổi bắt nguồn chủ yếu từ bệnh nhân ARDS. Thử nghiệm lớn nhất đã chứng minh tỷ lệ tử vong tuyệt đối giảm 9% (31% so với 39,8%) ở bệnh nhân ARDS thở máy với 6 mL/ kg trọng lượng cơ thể dự đoán so với 12 mL/ kg trọng lượng cơ thể, nhắm mục tiêu áp suất bình nguyên dưới 30 cm H2O. [49] Kỹ thuật thông khí thể tích thấp có nguy cơ tăng CO2 máu và có thể loại trừ cần thiết ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt, ví dụ, nhiễm toan chuyển hóa sâu, tầm vóc thấp, suy thất phải, áp lực nội sọ cao, cơn bão hồng cầu hình liềm, hoặc bệnh nhân ngực/ thành bụng rất cứng. Cân nhắc bổ sung liên quan đến mục tiêu áp lực đẩy (áp lực bình nguyên – [PEEP]) dưới 12 đến 15 cm H2O.[50] Ở bệnh nhân ARDS vừa hoặc nặng, chiến lược PEEP cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với chiến lược PEEP thấp.[51] Cuối cùng, đối với những người có tình trạng thiếu oxy và ARDS nặng, có thể xem xét các thủ thuật huy động phế nang ( thông qua tăng áp lực xuyên phổi thoáng qua), mặc dù chúng nên được thực hiện một cách thận trọng vì có nguy cơ tụt huyết áp sâu.[52] Trong thời gian giai đoạn chu phẫu, sự kết hợp giữa thông khí thể tích Vt thấp, sử dụng PEEP, và huy động phế nang ngắt quãng ở những bệnh nhân không có bệnh phổi tiềm ẩn cũng cải thiện kết quả phổi (xẹp phổi, nhiễm trùng và ARDS) và giảm thời gian nằm viện.

TRUYỀN MÁU

Việc truyền thành phần máu có thể trở nên cần thiết do các biến chứng phẫu thuật trong mổ dẫn đến chảy máu. Bản thân việc truyền máu có thể dẫn đến ức chế miễn dịch và tổn thương phổi liên quan đến truyền máu, có thể làm trầm trọng thêm sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết.

Các khuyến nghị hiện tại của SSC khuyên truyền hồng cầu khi lượng hemoglobin dưới 7,0 mg / dL trong trường hợp không thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm oxy máu hoặc xuất huyết cấp tính.[53] Khuyến cáo này dựa trên tỷ lệ tử vong trong 90 ngày tương tự, tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ và cách sử dụng hỗ trợ sự sống ở những bệnh nhân được truyền khi hemoglobin là 7,0 mg / dL so với 9,0 mg / dL. [54]

Nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến rối loạn đông máu đáng kể và cuối cùng là đông máu nội mạch lan tỏa. Việc điều chỉnh rối loạn đông máu được hướng dẫn tốt nhất bởi dữ liệu phòng xét nghiệm hoặc xét nghiệm tại chỗ chăm sóc, đặc biệt là xét nghiệm độ nhớt như đo độ đàn hồi cục máu và sức đàn huyết khối đồ. [55] Không nên truyền huyết tương tươi đông lạnh trong trường hợp không có chảy máu hoặc các thủ thuật xâm lấn theo kế hoạch.[56] Có thể cân nhắc truyền tiểu cầu nếu số lượng tiểu cầu tuyệt đối dưới 10.000/ mL khi không có chảy máu, dưới 20.000/ mL nếu có nguy cơ chảy máu đáng kể, và dưới 50.000/ mL khi có chảy máu lâm sàng hoặc các thủ thuật xâm lấn được lên kế hoạch.[56]

SUY GAN

Tỷ lệ rối loạn chức năng và suy gan liên quan đến nhiễm trùng huyết lần lượt là từ 34% đến 46% và 1,3% đến 22%, và cao hơn ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng gan từ trước. Rối loạn chức năng gan là một yếu tố dự báo tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết.[57] Dữ liệu cận lâm sàng có thể phản ánh bất thường về tổng hợp gan (đông máu bất thường, số lượng tiểu cầu), suy giảm khả năng thanh thải (tăng lactate máu), suy giảm khả năng tân tạo đường và ly giải đường (hạ đường huyết), hoặc tổn thương tế bào cấp tính (tăng các men transaminase ). Ngoài ra, tăng bilirubin huyết thanh có thể báo hiệu rối loạn chức năng gan và là một thành phần quan trọng của điểm tiên lượng ICU, chẳng hạn như điểm SOFA.

Các cân nhắc trong phẫu thuật bao gồm lựa chọn thuốc cẩn thận để tránh các thuốc phụ thuộc chủ yếu vào chuyển hóa ở gan và cảnh giác với việc phát triển rối loạn đông máu.58 Xét nghiệm tại chỗ nơi chăm sóc có thể giúp hướng dẫn xử trí rối loạn đông máu và theo dõi liên tục xâm lấn có thể hỗ trợ duy trì huyết áp bình thường và thể tích máu. Hiện tại, không có liệu pháp cụ thể nào được khuyến cáo thường quy để bảo vệ gan.

SUY THẬN

ARF xảy ra ở 23% bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và 51% bệnh nhân sốc nhiễm trùng, và sự kết hợp của ARF và nhiễm trùng huyết có liên quan đến tỷ lệ tử vong là 70%.[59] ARF hiện được định nghĩa bởi hệ thống phân loại KDIGO là sự gia tăng creatinin huyết thanh của hơn 3 lần ban đầu hoặc 4,0 mg/ dL hoặc cao hơn, hoặc bắt đầu RRT.[60] Sinh lý bệnh của ARF trong nhiễm trùng huyết được thúc đẩy bởi sự cảm ứng tổng hợp oxit nitric qua trung gian cytokine và giảm sức đề kháng mạch hệ thống, kèm theo sự đề kháng với các thuốc vận mạch ngoại sinh và tăng nồng độ trong huyết tương của các hormone co mạch nội sinh (catecholamine, ATII, và endothelin), dẫn đến co mạch thận.

Có một số biện pháp phòng ngừa đã được nghiên cứu. EGDT đã chứng minh sự giảm điểm số rối loạn chức năng đa cơ quan. Điều trị tăng đường huyết và sử dụng corticosteroid có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận cấp tính. Không khuyến cáo sử dụng thường quy liệu pháp natri bicarbonat ở những bệnh nhân có pH từ 7,15 trở lên.[61] Việc dùng thuốc gây mê trong phẫu thuật sẽ gây ra suy giảm chức năng thận.

Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết cần RRT, không có dữ liệu nào cho thấy lợi ích tử vong của việc sử dụng liệu pháp này, (liên tục so với ngắt quãng), cường độ [62] (liều thấp so với liều cao [> 30 mL/kg/h]), [63] hoặc thời điểm (sớm so với bắt đầu muộn).[64] Về thời gian RRT trước khi phẫu thuật, dữ liệu hiện tại cho thấy RRT vào ngày trước phẫu thuật, với tỷ lệ hạ huyết áp cao hơn nếu được thực hiện trong vòng 7 giờ sau phẫu thuật.[65]

SUY THƯỢNG THẬN

Corticosteroid có thể có lợi trong điều trị sốc nhiễm trùng nếu việc hồi sức bằng dịch truyền đầy đủ và liệu pháp vận mạch không thể khôi phục sự ổn định huyết động với kết quả trái ngược nhau về việc giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày.[69] Khi dùng corticosteroid, liều khuyến cáo là 200mg hydrocortisone mỗi ngày, giảm liều sau khi ngừng thuốc vận mạch. Corticosteroid không được khuyến cáo dự phòng vì không có bằng chứng về việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, và việc sử dụng chúng có thể làm tăng đáng kể tăng đường huyết và tăng natri máu.[69]

VITAMIN C & THIAMINE

Vitamin C và thiamine có thể cải thiện sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết. Vitamin C đóng một vai trò trong việc duy trì tính toàn vẹn của nội mô, và sự suy giảm của nó góp phần làm tăng tính thấm của mao mạch.[70] Ở bệnh nhân bỏng, vitamin C làm giảm tổng lượng dịch tích lũy trong 24 giờ và thời gian thở máy.[71] Thiamine (vitamin B1) thường bị cạn kiệt ở bệnh nhân nhiễm trùng, và được cho là có vai trò trong việc duy trì cân bằng nội môi ty thể và thanh thải lactate.[72] Khi kết hợp với hydrocortisone, vitamin C và thiamine có liên quan đến việc rút ngắn thời gian điều trị bằng thuốc vận mạch và giảm tỷ lệ tử vong.[73] Tuy nhiên, vitamin C nên được sử dụng một cách thận trọng, vì nó có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương thận cấp tính thông qua sự bài tiết oxalat phụ thuộc vào liều lượng.

HỖ TRỢ KHÔNG DƯỢC LÝ

Những bệnh nhân nhiễm trùng huyết không ổn định có rối loạn chức năng tim có thể được xem xét để hỗ trợ tim cơ học. Mặc dù bóng nội động mạch chủ đối xung có thể có lợi ở những bệnh nhân đang sử dụng liều cao hỗ trợ dược lý, việc sử dụng nó có thể làm trầm trọng thêm sức đề kháng hệ thống mạch máu vốn đã thấp. Oxy hóa màng ngoài cơ thể được áp dụng hạn chế, bởi vì khả năng sống sót của bệnh nhân được hỗ trợ oxy màng ngoài cơ thể đối với sốc nhiễm khuẩn kháng trị là thấp (22%), với tỷ lệ sống sót là 0% đối với những bệnh nhân bắt đầu với oxy hóa màng ngoài cơ thể trễ hơn 30,5 giờ sau khi bắt đầu sốc. [32] Loại bỏ nội độc tố ngoài cơ thể chủ yếu vẫn là thử nghiệm. [75,76]

CHUYỂN BỆNH NHÂN SANG ICU

Kiểm soát nguồn nhiễm dứt điểm là nền tảng của quản lý nhiễm trùng huyết, có thể cần phẫu thuật và nên tiến hành trong vòng 6 đến 12 giờ sau khi chẩn đoán (xem phần trên về Kiểm soát nguồn nhiễm và liệu pháp kháng sinh). Ngoài ra, nhiễm trùng huyết có thể phát triển trong mổ do các biến chứng (rò rỉ, nhiễm trùng, chuyển vị). Các nhà thực hành lâm sàng nên duy trì nhận thức cao về nhiễm trùng huyết, vì sự nhận biết của nó có thể bị nhầm lẫn bởi phản ứng viêm đồng thời với chấn thương mô do phẫu thuật. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng có xu hướng trở nên tồi tệ hơn trong nhiều giờ hoặc thậm chí vài ngày trước khi khá hơn, thông tin về quyết định rút nội khí quản.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường được vận chuyển đến ICU, và các bác sĩ phải chuẩn bị để nhận biết và quản lý những thay đổi nguy hiểm về sinh lý. Điều này đòi hỏi phải vận chuyển với đầy đủ thiết bị theo dõi, quản lý đường thở và thuốc men. Tương tự, việc chuyển giao OR- ICU là cực kỳ quan trọng để đảm bảo đội nhận biết nhiễm trùng huyết và đạt được các yếu tố chăm sóc theo gói giờ 1 giờ. Bảng 3 liệt kê các yếu tố quan trọng của việc chuyển giao OR-ICU.