Những vấn đề chung khi đọc phim X-quang lồng ngực

Tác giả: Bác sĩ Bùi Tiến Sĩ.

I. Những vấn đề chung khi đọc phim X-quang lồng ngực

Đối với nhiều nội trú năm nhất thì lồng ngực là một trong những phần thử thách nhất. Lý do chính là việc diễn giải hình ảnh X-quang lồng ngực thường mang tính chủ quan. Một người có thể đọc một hình nào đó là hoàn toàn bình thường trong khi người khác có thể phát hiện một hình ảnh đông đặc kín đáo hoặc một sự tăng áp nhẹ của tĩnh mạch phổi. Các yếu tố kĩ thuật cũng đóng một vai trò quan trọng. Nhiều bệnh nhân nội trú được chụp phim X-quang ngực với chiều thế trước – sau bằng máy chụp di động, khiến cho việc phân tích phim khó hơn rất nhiều so với phim tiêu chuẩn chiều thế sau – trước hoặc nghiêng. Mức độ hít vào và tư thế nghiêng (chếch) khác nhau của bệnh nhân giữa các lần chụp có thể gây khó khăn cho việc so sánh hình ảnh của lần chụp này với các lần chụp trước đó.

Cách đọc phim

Việc phát triển một cách đọc phim kĩ lưỡng là thiết yếu để đảm bảo rằng bạn không bỏ sót tổn thương nào trên hình ảnh X-quang (và CT-scan). Có những lúc bạn sẽ cần đánh giá kích thước và hình dạng tim, trung thất, các dấu hiệu của phổi và phế trường; tìm tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi; phải đảm bảo chắc chắn là các thiết bị theo dõi (monitoring) và hỗ trợ (các ống và catheter) ở đúng vị trí.

Một vài người đọc phim có kinh nghiệm thích việc khảo sát các cấu trúc bên ngoài lồng ngực trước tiên (xương, mô mềm, khí quản, vùng bụng trên) bởi vì nguy cơ bỏ sót các dấu hiệu khác do rơi vào tình huống “thỏa mãn sau khi đã tìm được bất thường” nếu như đọc các cấu trúc trong lồng ngực trước. Nếu bạn đã tìm được một bất thường ở tim hay phổi thì sẽ có ít cơ hội rằng bạn sẽ nhớ ra là cần phải đánh giá các cấu trúc khác có thể nhìn thấy trên phim lồng ngực. Một cách tiếp cận phổ biến được sử dụng bởi các bác sĩ nội trú của chúng tôi là bắt đầu với “ABCD” – airways (đường thở), bones (xương), cardiomediastinal silhouette (bóng tim – trung thất), diaphgragm (cơ hoàng).

So sánh với những phim chụp/ kết quả chụp cũ: Tốt hơn hay tệ hơn

Nếu không kiểm tra một hay nhiều phim hoặc kết quả cũ thì đó là một sai lầm không thể chấp nhận được. Nhiều phim X-quang ngực, đặc biệt là những bệnh nhân ở ICU thường được chụp với máy di động nhằm mục đích kiểm tra xem liệu có bất cứ sự thay đổi nào xảy ra không. Sự thật là khi đọc một phim vừa chụp thì nhất thiết phải trả lời được câu hỏi: tốt hơn hay xấu hơn hay không có sự thay đổi nào. Quyết định này sẽ ảnh hưởng đến bảng trả lời kết quả đọc phim sau cùng của bạn.

Giá trị của sự đối xứng

Các dấu hiệu ở bên phổi phải và phổi trái cần phải đối xứng nhau. Do đó, trong quá trình đọc phim, bạn nên giả định chia lồng ngực từ trên xuống dưới thành các vùng hình chữ nhật nằm ngang và so sánh hai bên phổi. Bất cứ sự gia tăng nào về độ mờ ở một bên phổi cần phải được nghi ngờ đó là một bất thường. (Hình 1.1 và 1.2).

”Một khối lớn ở đỉnh phổi phải (mũi tên) phần nào bị che khuất bởi các cấu trúc xương nằm bên trên trong vùng này. Tuy nhiên, rõ ràng là có không cân xứng với bên đối diện.”

”Một hình ảnh viêm phổi kín đáo. (a) Tăng độ mờ cùng với hình ảnh khí phế quản đồ ở vùng rốn phổi trái khi so sánh với phổi đối bên (mũi tên) phù hợp với viêm phổi đang tiến triển. (b) Ở phim cũ bình thường được chụp 3 tuần trước, vùng phổi này trong hoàn toàn và đã có một sự thay đổi nhất định so với phim mới chụp (Tất cả các hình ảnh điện tử (từ hình e1.1 đến e1.4) có thể được tìm thấy tại: https://doi.org/10.1007/978-3-030-16826-1_1.).”

Tất cả các bất thường có thể trông giống nhau

Hạn chế quan trọng của phim X-quang ngực đó là đa số các hình ảnh bệnh lý của một vùng bất thường có thể nhìn giống nhau về độ mờ nhưng được gây ra bởi rất nhiều nguyên nhân nền tảng khác nhau. Hình ảnh cụ thể trên phim kết hợp với bệnh sử lâm sàng và vị trí của bất thường trong phổi có thể đủ để đưa ra một chẩn đoán sơ bộ. Tuy nhiên, đôi khi không thể chẩn đoán phân biệt các hình ảnh bệnh lý có thể xảy ra. Ví dụ điển hình đó là các bệnh nhân ICU có tình trạng tăng độ mờ ở đáy (vùng thấp) phổi trái và che khuất một bên cơ hoành. Hình ảnh như vậy có thể chỉ ra một thùy phổi bị giảm thể tích, tràn dịch màng phổi, hít sặc hoặc viêm phổi – và trong phần lớn các trường hợp thì đó là sự kết hợp của hai hay nhiều khả năng vừa đề cập. Trong một số tình huống, một khối u ác tính nguyên phát hoặc di căn tiềm ẩn có thể nằm trong vùng mờ. Nếu cần thiết về mặt lâm sàng, CT có thể phân biệt giữa các khả năng khác nhau này (xem Hình e1.2 và e1.3).

Những vùng cần phải chú ý đặc biệt

”(a) hình ảnh ban đầu cho thấy một cấu trúc tăng mờ không đối xứng ở đỉnh phổi phải. (b) Tư thế đỉnh ưỡn quan cho thấy một cách rõ ràng nốt mờ ở nhu mô ở vùng trên phổi phải (mũi tên)”

Vùng đỉnh phổi – nằm bên dưới các xương sườn, xương đòn và sự vôi hóa sụn ở xương sườn thứ nhất có thể che khuất một vùng đông đặc và đặc biệt là khối tăng sinh, các bất thường này chỉ biểu hiện tính bất đối xứng rất kín đáo. Cũng vì thế mà rất khó để xác định liệu có một vùng mờ hình tròn đại diện cho một nốt phổi hoặc đảo xương (enostosis) trong xương sườn. Trong cả hai trường hợp, nên xem xét thực hiện chụp X-quang tư thế đỉnh ưỡn. Việc này giúp nâng các cấu trúc xương để tách tổn thương ra khỏi phế trường một cách hiệu quả, do đó nhu mô phổi có thể được quan sát một cách tốt hơn nhiều. Tư thế chụp này cũng hiển thị tốt hơn những vùng phổi mờ cố định (Hình 1.3).

Rốn phổi – là một đám rối chồng lấp nhau bởi các động mạch và tĩnh mạch bình thường làm cho việc phát hiện các bất thường nhỏ ở vùng này trở nên khó khăn, đặc biệt là ở các bệnh nhân bị sung huyết mạch máu vùng rốn phổi.

Đọc phim như một cuộc đối thoại

Hãy xem bảng kết quả của bạn như một cuộc đối thoại giữa bạn và nhà lâm sàng. Một cách tiếp cận có hiệu quả đó là mô tả những phát hiện và liên hệ những gì bạn nghi ngờ là gần nhất với chẩn đoán. Hãy giải thích nếu như có các yếu tố kĩ thuật làm hạn chế kết luận của bạn. Ví dụ, hình ảnh rõ ràng của tràn dịch màng phổi hai bên có thể chỉ có thể chỉ hiển thị rõ ở tư thế đứng thẳng (Hình e1.4)

Không bao giờ do dự trong việc đưa ra một chẩn đoán thay thế kể cả khi các bác sĩ lâm sàng không nghĩ tới nó. Ví dụ, mờ lan tỏa hai bên có thể phù hợp với phù phổi nếu bệnh nhân có tim to và tràn dịch hai bên (Hình 1.4). Tuy nhiên, trong một số bối cảnh lâm sàng, hình ảnh tương tự như hình dưới có thể là đại diện cho một nhiễm trùng lan tỏa, xuất huyết phổi hoặc ARDS. Nếu một vài phát hiện không tương thích – ví dụ hình ảnh phù phổi ở bệnh nhân đột quỵ nhưng có bóng tim bình thường sẽ hướng đến những khả năng khác (trong trường hợp này, phù phổi do thần kinh thích hợp hơn phù phổi do tim, nhưng hiếm gặp).

”Hình ảnh đặc trưng với mờ lan tỏa hai bên phổi (dấu hiệu cánh bướm). Tuy nhiên trong một số bệnh cảnh lâm sàng, các chẩn đoán phân biệt khác cũng cần phải nghĩ tới”

Miễn là bạn không sử dụng một mẫu kết quả soạn sẵn cho hình ảnh X-quang ngực, hãy nhớ English 101 và viết một bản tường thuật mạch lạc liên quan tới những phát hiện của bạn một cách logic bằng nhưng câu văn trôi chảy. Bạn có thể vấp phải hàng loạt các biện luận không phù hợp ở giai đoạn đầu tiên khi đọc phim. Tuy nhiên, khi bạn tiến bộ, hãy nghĩ lại về kì thực tập. Bạn muốn bảng kết quả X-quang là một bài luận dài hay chỉ cần trả lời các câu hỏi lâm sàng? Hãy nhớ rằng một phiếu kết quả dài lan man vô tận không phải là dấu hiệu của sự uyên bác và thực hành thế này thì bạn sẽ gặp vấn đề lớn khi bạn nhận ca trực.

II. Các Khe – Đường – Giải trên phim X-Quang lồng ngực

Các khe hay rãnh (Hình 2.1)

• Là những đường được tạo nên bởi lá phổi thành và lá phổi tạng, giúp phân chia các thùy phổi.

• Các khe chếch chạy chếch từ trên xuống dưới và kéo dài từ đốt sống ngực thứ 5 tới cơ hoành, ngăn cách thùy dưới (ở phía sau) với thùy giữa/thùy lưỡi ở phía trước.

• Rãnh ngang chạy theo hướng trước sang bên từ rốn phổi phải tới thành ngực bên, tách phân thùy trước của thùy trên phổi phải khỏi thùy giữa phổi phải.

”(a) Khe ngang (mũi tên). Chú ý tới tim to đáng kể mà không có sung huyết, không phù hợp với chẩn đoán về bệnh cơ tim. (b) Khe ngang (mũi tên đen) và những phần của khe chếch (mũi tên trắng). (c, d) Khe tĩnh mạch đơn (mũi tên).”

• Các khe phụ:

• Khe tĩnh mạch đơn – biến thể giải phẫu bình thường, là một khe sâu của màng phổi tới phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải vào thời kì phôi thai do tĩnh mạch đơn bị di lệch tạo thành một đường cong từ cạnh trên của phổi phải đến điểm kết thúc ở một bóng mờ hình giọt nước ngay trên rốn phổi phải.
• Khe phụ trên – ngăn cách phân thùy dưới đỉnh với các phân thùy đáy của thùy dưới phổi, thường gặp phổ biến hơn ở bên phải và chạy thành một mặt phẳng ngang ở phía trước tới khe chếch.
• Khe phụ dưới – ngăn cách phân thùy đáy giữa với các phần còn lại của thùy dưới phổi, kéo dài theo hướng lên trên và hơi vào giữa từ đoạn một phần ba trong của vòm hoành bên đó về phía rốn phổi.
• Khe ngang bên trái – ngăn cách thùy lưỡi với phân thùy đỉnh trước của thùy trên phổi trái.

Đường trung thất trước (Xem Hình e2.1 và e2.2)

(Tất cả các hình ảnh điện tử (từ hình e1.1 đến e1.4) có thể được tìm thấy tại: https://doi.org/10.1007/978-3-030-16826-1_2)

• Được tạo thành từ sự nhập vào nhau của lá thành và lá tạng màng phổi tại cạnh trước giữa của phổi kèm theo sự xâm nhập của một lượng nhỏ mỡ trung thất.

• Gặp trong tới 50% hình ảnh X-quang ngực dưới dạng một đường chếch băng qua hai phần ba trên của xương ức, từ phía trên bên phải xuống phía dưới ở bên trái.

• Đường trung thất trước bị xóa

• Do vị trí của nó ở trung thất trước nên nếu nó bị xóa mờ hoặc cong bất thường thì gợi ý một bệnh lý vùng trung thất trước (bướu giáp, phì đại hạch lympho, u tăng sinh, u tuyến ức, lipoma, giảm thể tích phổi, sự căng phồng quá mức của phổi bên cạnh).

Đường trung thất sau ( xem Hình e2.3 và e2.4)

• Được tạo thành bởi sự nhập vào nhau của lá thành và lá tạng màng phổi tại phần sau giữa của hai phổi, tức là nằm sau thực quản và phía trước đốt sống ngực thứ 3 tới thứ 5.

• Nó có dạng một đường thẳng hoặc đường cong nhẹ sang bên trái, thông thường hình chiếu của nó có thể thấy thông qua khí quản.

• Đường trung thất sau kéo dài lên trên về phía sọ hơn đường trung thất trước và không như đường trung thất trước, đường trung thất sau kéo dài lên trên xương đòn. Dấu hiệu che lấp rốn phổi ( Hình 2.2; Xem Hình e2.5 và e2.6)

• Để phân biệt một bóng tim to thật sự hay là một khối u trung thất to lên tạo hình ảnh tim to giả tạo.

• Thông thường động mạch phổi chính luôn luôn ở bên cạnh bóng tim hoặc chỉ chạm tới rìa ngoài của bóng tim.

• Một khối u trung thất trước có thể che lấp động mạch phổi chính, sau đó động mạch phổi có thể được nhìn thấy một cách rõ ràng ở phía bên trong bờ khối u (động mạch phổi nằm sâu hơn 1cm vào trong bờ khối u).

Dải cạnh khí quản phải (Hình 2.3 và 2.4; Xem Hình e2.7)

• Được tạo ra khi lá thành và lá tạng của thùy trên phổi phải tới tiếp xúc với ranh giới bên phải của khí quản và lấn vào vùng mỡ trung thất.

• Khí bên trong phổi phải và khí quản làm nổi bật cấu trúc này để tạo thành dải cạnh khí quản phải, có độ dày bình thường 4mm.

• Ở phía trên nó bắt đầu ngang vị trí xương đòn và kéo dài xuống dưới tới góc khí phế quản phải ngang mức cung tĩnh mạch đơn.

• Dải cạnh khí quản phải là đường/dải hay gặp nhất ở ở trung thất. Nó được nhìn thấy ở 97% phim X-quang ngực tự thế sau trước bởi vì nó chạy xuyên qua tĩnh mạch cánh tay-đầu bên phải và tĩnh mạch chủ trên.

”Vùng mờ cạnh trung thất (mũi tên) xóa mờ dải cạnh khí quản phải địa diện cho xuất huyết ở trung thất liên quan tới việc đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn phải.”

• Sự mở rộng hay xóa mờ dải cạnh cột sống phải là một chỉ dấu của chảy máu trung thất trong chấn chương và phì đại hạch lympho trong bệnh sarcoidosis, lymphoma.
• Dải cạnh khí quản trái thì ít gặp hơn, nó được tạo ra bởi sự phản chiếu của động mạch dưới đòn trái kéo dài đến cung động mạch chủ.

Cửa sổ phế chủ (AP window) (Hình 2.5 và 2.6; xem Hình e2.8)

• Là góc lõm nhẹ vào do sự giao nhau giữa động mạch chủ và động mạch phổi.

• Cửa sổ phế chủ nhô ra gợi ý đến bất thường của trung thất, nhất là phì đại hạch lympho hoặc phình động mạch chủ ngực.

Các đường cạnh cột sống (Hình 2.7 và 2.8; xem Hình e2.9)

• Được hình thành bởi phổi và màng phổi tới tiếp xúc tiếp tuyến với mỡ ở trung thất sau, cơ cạnh cột sống và mô mềm liền kề ở mỗi bên.

”(a) Chỗ lõm nhẹ (*) tạo bởi sự tiếp xúc của động mạch chủ và động mạch phổi. (b) Hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy cửa sổ phế chủ bình thường (*). Chỗ cắt nhau lõm vào được nhìn thấy ở (a) thực ra là biểu hiện của ranh giới bên (mũi tên) của cửa sổ phế chủ, ranh giới này được tạo bởi phổi và màng phổi trái khi tiếp xúc với cung động mạch chủ rồi kéo dài tới động mạch phổi.”

”(a) Ngoài chỗ phình bất thường của cửa sổ phế chủ (mũi tên), dải bên phải cạnh khí quản dày lên (*), sự đông đặc của thùy dưới phổi trái và tràn dịch màng phổi trái trong hình. (b) Hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy một khối u mô mềm rõ ràng phía trong cửa sổ phế chủ và khoang dưới chỗ phân chia của khí quản, nó phù hợp với tình trạng phì đại hạch lympho do di căn hạch. Phì đại hạch lympho ở vùng cạnh khí quản là thủ phạm làm dải cạnh khí quản bên phải dày lên[1].”

”(a) Khối u (mũi tên) làm mờ đường cạnh cột sống trái. Thành bên của động mạch chủ đoạn xuống thấy được là một phần tách biệt (đầu mũi tên). (b) Hình ảnh cắt lớp vi tính xác nhận sự hiện diện của áp xe (mũi tên) làm mờ đường cạnh cột sống. Phần chứa mô và khí tại giao điểm của phổi và động mạch chủ vẫn còn nguyên vẹn cho nên vẫn có thể thấy sự hiện diện của thành bên động mạch chủ một cách bình thường [2].”

Đường cạnh cột sống phải

• Thấy ở 25% phim X-quang ngực sau trước, nó có dạng đường thẳng và thường kéo dài từ đốt sống ngực thứ 8 tới thứ 12.

• Đường này lệch sang trái phản ánh tình trạng loãng xương, mỡ trong thất dày lên hoặc một tổn thương của trung thất sau như khối máu tụ, u và sự tạo máu ngoài tủy.

Đường cạnh cột sống trái

• Được nhìn thấy ở 40% phim X-quang ngực tư thế sau trước, nó chạy dọc từ cung động mạch chủ tới cơ hoành, thường nằm giữa thành bên của động mạch chủ ngực đoạn xuống.

• Đường này lệch sang bên có thể phản ảnh loãng xương, mỡ trung thất xô lệch, cung động mạch chủ gập hoặc tổn thương ở trung thất sau như khối máu tụ, u, tạo máu ngoài tủy, giãn tĩnh mạch thực quản.

Dải sau xương ức (xem Hình e2.10 và e2.11)

• Được tạo bởi sự tiếp xúc giữa mặt trươc phổi và mô mềm sau xương ức (mỡ, tĩnh mạch vú trong).

• Kích thước bình thường nhỏ hơn 7mm.

Dải sau khí quản (Hình 2.9 và 2.10; xem Hình e2.12)

• Dải dọc ở phía sau khí quản được tạo bởi (ngăn cách) khí bên trong khí quản và khí của phổi phải, nằm ở thành sau của khí quản và sự lấn vào của mô mềm.

• Bề dày thông thường khoảng 2.5mm.

• Khi phần sau khí quản tiếp xúc với thành trước của thực quản, sự tiếp hợp của thành thực quản với thành sau khí quản và sự lấn vào của mô mềm tạo nên một dải khí quản-thực quản dày hơn, có thể dày tới 5.5mm.

• Dải sau khí quản dày lên có thể gặp ở các bất thường bẩm sinh của cung động mạch chủ, tổn thương mạch máu mắc phải, tổn thương thực quản (co thắt cơ thắt thực quản, u tăng sinh), loạn sản hạch lympho, viêm trung thất và tụ máu sau chấn thương.

Đường và ngách thực quản-tĩnh mạch đơn ( Xem Hình e2.13 và e2.14)

• Là bề mặt phân cách được hình thành bởi thùy dưới phổi phải, bao ngoài vùng trung thất liền kề với thực quản phía trước và tĩnh mạch đơn phía sau.

• Trên phim sau-trước, nó là một đường lồi phía trên, hơi lệch trái và chạy thẳng xuống dưới.

• Trên mặt cắt ngang của phim cắt lớp vi tính, ngách tĩnh mạch đơn-thực quản nằm ở phía sau bên phải của thực quản và phía trước các đốt sống ngực.

• Dấu hiệu lấp đầy ngách thực quản-tĩnh mạch đơn phản ánh phì đại hạch lympho, u tân sinh của thực quản, bất thường ở màng phổi hoặc nhĩ trái to.