Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng: Các bước cơ bản

Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn

Một bé trai 2 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu với tình trạng ngủ gà, bú kém, sốt trong 24 giờ qua, tứ chi lạnh, suy hô hấp nhẹ trong 3 giờ và không có nước tiểu trong 8 giờ qua. Trẻ ngủ gà nhưng tỉnh khi kích thích nhẹ. Nhiệt độ trực tràng là 104 ° F, nhịp tim 170 lần/phút, huyết áp 60 mmHg, nhịp thở 45 lần/phút và SpO2 92% trong không khí phòng. Thời gian đổ đầy mao mạch là 5 giây và tứ chi lạnh kèm mạch khó bắt.

Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng bao gồm SIRS (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) với nghi ngờ nhiễm trùng hoặc đã chứng minh được (cấy máu không phải lúc nào cũng dương tính) cùng rối loạn chức năng tim mạch (sốc nhiễm trùng) hoặc suy đa cơ quan (nhiễm trùng huyết nặng với hội chứng suy đa cơ quan) . Bài viết này mô tả việc quản lý từng bước nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng.

Bước 1: Hồi sức ban đầu

• Điều này bao gồm nhận dạng và hành động nhanh được thực hiện gần như đồng thời.

• Sốc nên được chẩn đoán lâm sàng trước khi hạ huyết áp xảy ra bởi các dấu hiệu lâm sàng, bao gồm:

– Hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt

– Tình trạng nhận thức bị thay đổi

– Giãn mạch ngoại biên (sốc ấm) hoặc co mạch với refill > 2 giây (sốc lạnh)

– Nhịp tim nhanh

– Khó thở nhanh và mức độ sốt hoặc lo lắng

• Không nên lãng phí thời gian trong việc lập đường truyền tĩnh mạch. Nếu không dễ dàng lập được trong khoảng 90 giây, thì lập đường truyền trong xương (IO) là điều bắt buộc, vì hầu hết mọi thứ đều có thể cho qua IO kể cả thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope).

• Vì tỷ lệ tử vong tăng lên do chậm sử dụng thuốc inotrope, nên hiện nay chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng đường ngoại vi cho inotropes – dopamine và dobutamine (không phải thuốc vận mạch – vasopressor) cho đến khi lấy được đường truyền trung tâm.

• Tối ưu hóa việc bù dịch trong 15 phút đầu tiên hoặc càng sớm càng tốt: Sốc nhiễm trùng ở trẻ em có liên quan đến sự suy giảm thể tích nội mạch nghiêm trọng và trẻ em thường đáp ứng tốt với hồi sức dịch tích cực.

• Cần nhấn mạnh là hồi sức dịch trong giờ đầu tiên, và điều trị bằng thuốc inotrope thích hợp được hướng dẫn để đạt được các mục tiêu sau:

– Giảm nhịp tim xuống mức ngưỡng theo tuổi

– Lấy đường truyền ngoại vi, rồi đến đường truyền trung tâm

– Cải thiện tình trạng nhận thức

– Cải thiện lượng nước tiểu lên ít nhất 1 mL/kg/giờ

– Giảm thời gian co cục máu đông xuống dưới 3 giây.

Đánh giá này để kiểm tra nhanh tình trạng quá tải được thực hiện sau mỗi lần bolus dịch.

• Gan lớn nhanh

• Rales và tăng công thở

• Bóng tim lớn trên X-quang ngực

• Giảm SPO2

Bước 2: Bù dịch 15 phút với sốc dai dẳng

• Lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm.

• Bắt đầu dùng dopamine 10 mcg / kg / phút.

• Lập đường động mạch.

• Tiếp tục duy trì dịch 4 mL/kg/giờ và bolus NaCl 0,9%/tinh thể khi cần thiết.

• Ba mươi đến sáu mươi phút đã qua – sốc kháng với bù dịch và dopamine.

Bối cảnh:

1. Khi bệnh nhân nhi có huyết áp bình thường với cung lượng tim thấp (CO) và sức cản mạch máu cao (SVR), điều trị ban đầu cho bệnh nhi sốc dai dẳng với bù dịch bao gồm sử dụng một thuốc tăng co bóp như dobutamine. Dopamine với liều 10-15 m / kg / phút nên được dùng vào lúc này.

Tuy nhiên, sốc kháng với bù dịch và dopamine là một bước xác định quan trọng vì tỷ lệ tử vong thay đổi khi bệnh nhi không đáp ứng với bù dịch và dopamine.

2. Khi bệnh nhi bị hạ huyết áp với CO thấp và SVR cao (sốc lạnh), EPI (epinephrine) được bắt đầu với liều 0,1 mg / kg và được chuẩn độ để có hiệu lực. Khi HA cải thiện, thuốc tăng co-giãn mạch (dobutamine, milrinone và nitroglycerine) được thêm vào để cải thiện tưới máu mô. Điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các thông số lâm sàng được mô tả ở trên hoặc xét nghiệm bổ sung, chẳng hạn như kiềm dư tăng > 5 hoặc lactat tăng.

3. Khi bệnh nhi bị hạ huyết áp với CO cao và SVR thấp (sốc ấm), thì norepinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn. Vì áp lực mạch (pulse pressure) là rộng và áp lực tâm trương thường thấp, nên cần phải tăng áp lực động mạch trung bình (MAP). Ở đây, một thuốc giãn mạch (vasodilator) có thể được thêm vào.

Không có công thức kỳ diệu nào để chuẩn độ inotrope hoặc dịch. Các hướng dẫn có sẵn để đưa ra một khuôn khổ để bắt đầu và thêm thuốc dựa trên thăm khám lâm sàng và các thông số về áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), HA, v.v. Nhiều trẻ bây giờ có thể dùng nhiều hơn ba thuốc bao gồm thuốc vận mạch và thuốc giãn mạch.

Bước 3: Điều trị theo mục tiêu sớm

• Nó khôi phục sự cân bằng giữa cung và cầu (delivery and demand) một cách nhanh chóng bằng vận động tiền tải, hậu tải và co mạch bằng cách sử dụng dịch, inotropes và thuốc giãn mạch để tăng cường cung và PRBC để cung cấp nhiều oxy hơn bằng cách tăng hàm lượng O2 (Bảng 1.1).

• Tất cả bốn mục tiêu cần đạt được để thành công

Bước 4: Cho kháng sinh trong giờ đầu tiên và kiểm soát nguồn nhiễm trùng

• Tỷ lệ tử vong tăng do trì hoãn việc sử dụng một loại kháng sinh thích hợp đã được thể hiện rõ trong một số nghiên cứu ở trẻ em và người lớn. Do đó, mọi nỗ lực nên được thực hiện để để cấy máu sớm và phù hợp hơn, nhưng điều này không nên làm trì hoãn chỉ định kháng sinh.

• Sự lựa chọn nên dựa trên cơ sở vị trí nhiễm trùng và dịch tễ địa phương. Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ thứ ba. Kháng sinh xuống thang một khi có kết quả nuôi cấy.

• Cùng với điều này, phải tìm kiếm tích cực nguồn nhiễm trùng và phải hành động ngay lập tức để kiểm soát nguồn nhiễm bất cứ khi nào có thể.

Bước 5: An thần và thở máy

• Có nhiều lý do để thở máy cho bệnh nhi bị sốc nhiễm trùng. Bước này nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhi nào không ổn định nhanh chóng với hồi sức dịch và dùng thuốc inotrope đường tĩnh mạch ngoại vi.

Bước 6: Dùng steroids

• Nếu một đứa trẻ có nguy cơ bị suy tuyến thượng thận tuyệt đối (ví dụ, purpura Fulminans, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, dùng steroid trước đây như trong hen, hoặc hội chứng thận hư) và vẫn bị sốc mặc dù truyền epinephrine hoặc norepinephine trong một giờ (sốc kháng catecholamine) thì sau đó hydrocortison có thể được dùng.

• Hydrocortison có thể được dùng dưới dạng tiêm từng đợt hoặc truyền liên tục với liều 50 mg/m2/ngày (2 mg/kg mỗi 6 giờ) cho đến khi đạt được sự ổn định huyết động.

Bước 7: Kiểm soát glucose

• Nên sử dụng glucose D5 hoặc D10 cùng với insulin để duy trì và insulin được chuẩn độ để giữ đường huyết trong khoảng từ 100 đến 150 mg / dL. Điều này ngăn ngừa dị hóa cũng như ảnh hưởng xấu của tăng đường huyết.

• Kiểm soát glucose quá chặt chẽ dễ dẫn đến hạ đường huyết và điều này có thể gây tổn thương não, vì vậy hãy tránh điều này và duy trì giá trị glucose cao hơn. Tăng đường huyết không nên được điều trị bằng cách giảm nồng độ dịch thành loại dịch không có glucose và loại bỏ insulin vì việc sử dụng glucose và insulin là cần thiết.

Tóm tắt các hướng dẫn về quản lý sốc nhiễm trùng ở trẻ em trong môi trường hạn chế về tài nguyên:

• Nhận biết ngay tình trạng sốc từ tình trạng tưới máu giảm và thay đổi nhận thức.

• Cách tiếp cận đường thở, hô hấp và tuần hoàn với oxy lưu lượng cao.

• Lập đường truyền trong xương ngay lập tức, nếu không lấy được IV.

• Có thể cho tới 60 ml/kg dịch đẳng trương không chứa glucose trong 0-15 phút.

• Đánh giá lâm sàng về cải thiện sốc bằng cách giảm nhịp tim, thời gian co cục máu đông dưới 2 giây, cải thiện tình trạng nhận thức, cải thiện mạch ngoại vi và trung tâm, lượng nước tiểu được cải thiện, tứ chi ấm hơn và MAP hơn 60 mmHg (tùy vào độ tuổi).

• Đánh giá tình trạng quá tải dịch.

• Quyết định nhanh chóng bắt đầu dopamine/dobutamine qua đường ngoại vi, không chờ đợi đường trung tâm.

• Bắt đầu dùng kháng sinh thích hợp trong giờ đầu tiên.

• Tiếp tục bolus dịch khi cần trong suốt quá trình – trong vài giờ đầu, và tiếp tục duy trì bù dịch.

• Thông khí cơ học với thuốc an thần và giảm đau.

• Nếu sốc kháng bù dịch và dopamine, đặt CVP và đường động mạch.

• Epinephrine cho sốc lạnh, norepinephrine cho sốc ấm ± thuốc giãn mạch.

• Steroid cho sốc kháng catecholamine liều 2 mg/kg/ngày q8.

• Điều trị theo mục tiêu sớm với ScVO2 hơn 70%, Hb 10 g/dL, CVP 8-12 cmH2O và MAP > 60 mmHg.

• Kiểm soát nguồn nhiễm trùng càng sớm càng tốt.

• Kiểm soát đường huyết bằng insulin nếu cần (< 150 mg / dL).