Bài viết Kết hợp giữa áp lực đẩy với tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân ARDS thở máy được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Association of Driving Pressure With Mortality Among Ventilated Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis
Mục tiêu: Một phân tích (post hoc) gần đây cho thấy áp lực đẩy có thể quan trọng hơn các biến số thông khí truyền thống trong việc xác định kết quả ở bệnh nhân thở máy có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS). Chúng tôi đã tiến hành một tổng quan hệ thống và phân tích gộp để tóm tắt nguy cơ tử vong cho áp lực đẩy cao hơn so với áp lực đẩy thấp hơn.
Nguồn dữ liệu: MEDLINE, EMBASE, PubMed, CINAHL và Cochrane CENTRAL cho đến 10/2/2017.
Lựa chọn nghiên cứu: Các nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân thở máy có ARDS, có báo cáo áp lực đẩy và tỷ lệ tử vong.
Trích xuất số liệu: Có 7 nghiên cứu bao gồm phân tích thứ phát của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trước và hai nghiên cứu quan sát (6.062 bệnh nhân) đủ điều kiện để nghiên cứu. Tất cả các nghiên cứu được đánh giá là có nguy cơ sai lệch thấp. Trung vị của áp lực đẩy (interquartile range) giữa nhóm áp lực đẩy cao hơn và nhóm thấp hơn là 15 cm H2O (14-16 cm H2O). Trung vị của tỷ lệ tử vong (interquartile range) của tất cả các nghiên cứu bao gồm 34% (32-38%).
Tổng hợp dữ liệu: Trong các phân tích gộp của bốn nghiên cứu (3.252 bệnh nhân), áp lực đẩy cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể (tỷ lệ nguy cơ tổng hợp, 1,44, 95% [CI], 1,11-1,88, I2 = 85%). Một phân tích độ nhạy cảm giới hạn trong ba nghiên cứu với những điểm cắt áp lực đẩy (13-15 cm H2O) tương tự như nhau (tỷ lệ nguy cơ gộp, 1,28, 95% CI, 1,14-1,43, I2 = 0%).
Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi xác nhận áp lực đẩy cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân thở máy có ARDS. Những phát hiện này cho thấy các áp lực đẩy có thể được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng. Nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để xác định được sự phù hợp của các chiến lược thông khí nhằm vào áp lực đẩy ở bệnh nhân có ARDS.
Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là một tình trạng đe dọa mạng sống do các nguyên nhân khác nhau gây ra (ví dụ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, chấn thương) và liên quan đến bệnh suất và tử vong đáng kể (1, 2). Một nghiên cứu dịch tễ học toàn cầu gần đây đã công bố rằng ARDS chiếm 10,4% tổng số người nhập viện và khoảng 23,4% trong số các bệnh nhân đặt nội khí quản (3). Hơn nữa, các bác sĩ lâm sàng vẫn chưa được nhận thức rõ ràng (3). Mặc dù các nghiên cứu đang tiến hành, không có phương pháp điều trị xác định cho ARDS, và các chiến lược quản lý được giới hạn trong chăm sóc hỗ trợ, bao gồm thông khí cơ học. Thông khí bảo vệ phổi sử dụng thể tích khí lưu thông thấp, PEEP cao hơn, và áp lực bình nguyên thấp là chiến lược thông khí duy nhất có liên quan đến sự sống sót được cải thiện ở bệnh nhân ARDS (4, 5).
Áp lực đẩy của hệ thống hô hấp được xác định như sự khác biệt giữa áp lực bình nguyên và PEEP và cũng có thể được thể hiện dưới dạng tỷ lệ thể tích thủy triều chia cho độ giãn nở của hệ hô hấp (6). Phân tích hồi cứu các dữ liệu RCTs cho thấy áp lực đẩy là biến số có liên quan chặt chẽ nhất với tỷ lệ tử vong trong ARDS và áp lực đẩy thấp hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn. Tuy nhiên, vì đây là một nghiên cứu duy nhất, cần phải có thêm dữ liệu để hiểu rõ hơn tầm quan trọng của áp lực đẩy đối với điều trị ARDS. Đó là, vẫn chưa rõ liệu chiến lược mà thông khí cơ học được thiết lập để hạn chế áp lực đẩy là tốt hơn phương pháp tiếp cận hiện tại (7), và nếu có thì áp lực đẩy thích hợp là bao nhiêu.
Do tầm quan trọng tiềm ẩn của áp lực đẩy ở bệnh nhân ARDS, chúng tôi đã tiến hành tổng quan hệ thống và phân tích gộp để xác định mối liên hệ giữa áp lực đẩy với tử vong ở bệnh nhân thở máy với ARDS. Ngoài ra, các mục tiêu khác của nghiên cứu này là xác định áp lực đẩy, so sánh áp lực đẩy với áp lực bình nguyên hay độ giãn nở của hệ thống hô hấp để dự báo tử vong và xác định áp lực đẩy qua áp lực xuyên phổi có tốt hơn áp lực đẩy của hệ thống hô hấp để dự đoán tử vong.
Kết quả
Chúng tôi tiến hành các tìm kiếm điện tử thu được tổng cộng 5.196 hồ sơ (Hình 1). Chúng tôi xác định được 16 bài báo có thể có liên quan sau khi tìm kiếm toàn văn. Trong số này, chín không đáp ứng các tiêu chí đưa vào của chúng tôi. Chúng tôi cuối cùng đã bao gồm bảy nghiên cứu trong bài tổng quan này (3, 6, 15-19). Có sự nhất trí gần như hoàn hảo về việc đưa vào nghiên cứu giữa hai nhà phê bình (kappa = 0.997).
Các nghiên cứu và người tham gia
Chúng tôi có bao gồm bảy nghiên cứu quan sát (6.062 bệnh nhân). Năm nghiên cứu (5.333 bệnh nhân) đã được phân tích thứ cấp của RCTs trước và nghiên cứu đoàn hệ (6, 15, 17-19). Hai nghiên cứu (729 bệnh nhân) là kết quả của cùng nghiên cứu của cha mẹ (LUNG SAFE) (3, 16); do đó, kết quả của hai nghiên cứu này đã không sử dụng để phân tích thêm.
Các nghiên cứu thu nhận người lớn với độ tuổi trung vị (IQR) là 55 năm (52-59 năm). Số người tham gia trong mỗi nghiên cứu dao động trong khoảng 56 đến 3,652 (Bảng 1). Không có điểm nghiêm trọng thống nhất (ví dụ, APACHE II) trong số các nghiên cứu. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ tử vong và sự phân bố ARDS tương tự. Chỉ có bốn nghiên cứu (1.771 bệnh nhân) khảo sát các biến số của cơ học hô hấp (tức là độ giãn nở phổi và sự đàn hồi) (15, 17-19). Khi các chỉ số hô hấp khác liên quan đến thông khí cơ học không có trong phân tích thứ phát của các nghiên cứu trước, nghiên cứu ban đầu được đánh giá để có được các biến này (Bảng 2). Tỷ lệ tử vong trung bình (IQR) của các nghiên cứu bao gồm 34% (32-38%), mặc dù các nghiên cứu đủ điều kiện sử dụng các thời điểm khác nhau để xác định tỷ lệ tử vong (Bảng 1). Tất cả các nghiên cứu có nguy cơ sai lệch thấp theo thang đo Newcastle-Ottawa. Việc kiểm tra trực tiếp đoạn phễu cho thấy một số bất đối xứng, cho thấy xu hướng công bố tiềm năng.
Áp lực đẩy
Tất cả các nghiên cứu cho thấy có sự kết hợp giữa áp lực đẩy cao hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn (3, 6, 15-19). Ngoài ra, tất cả các nghiên cứu cũng đánh giá mối liên hệ giữa áp lực đẩy cao hơn so với áp lực đẩy thấp hơn về tỷ lệ tử vong, ngoại trừ một nghiên cứu sử dụng catheter balloon thực quản để đánh giá áp lực đẩy xuyên phổi (xác định như áp lực đẩy mà không có độ giãn nở của thành ngực trong khi áp lực đẩy của hệ hô hấp có bao gồm tác động của độ giãn nở của ngực) (19). Tuy nhiên, mỗi nghiên cứu sử dụng áp lực đẩy khác nhau cho mỗi nhóm (thấp hơn so với cao hơn) dựa trên áp lực đẩy trung vị xuất phát từ toàn bộ nhóm nghiên cứu (Bảng 1). Mức trung bình (IQR) của áp lực đẩy từ tất cả các nghiên cứu là 15 (14-16) cm H2O (Bảng 1).
Ảnh hưởng của áp lực đẩy đến kết quả
Trong một phân tích gộp gồm bốn nghiên cứu (3.252 bệnh nhân) trong sáu nghiên cứu thích hợp, áp lực đẩy cao hơn liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng lên trong các bệnh nhân ARDS thông khí cơ học (RR = 1.44, 95% CI, 1.11-1.88, I² = 85% ) (Hình 2A) (3, 6, 15-17). Một nghiên cứu không được đưa vào phân tích gộp bởi vì số sự kiện thực tế không được chỉ ra trong bài báo (18). Nghiên cứu khác không được đưa vào vì không có sự so sánh nào của áp lực đẩy cao hơn so với thấp hơn trong nghiên cứu (19). Không có nghiên cứu nào thăm dò sự liên quan của áp lực đẩy với barotrauma và các kết cục khác, không tiến hành phân tích gộp các kết cục thứ phát. Vì tất cả các nghiên cứu đủ điều kiện đều là các thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên có nguy cơ sai lệch thấp (Bảng 1), một phân tích độ nhạy dựa trên tiêu chí phương pháp đã không được tiến hành. Một phân tích độ nhạy được giới hạn trong ba nghiên cứu (2.774 bệnh nhân) có điểm cắt (cutoff) của áp lực đẩy tương tự nhau (13-15 cmH2O) cho thấy có sự kết hợp của RR với áp lực đẩy cao trên tỷ lệ tử vong (RR gộp 1,28, 95% CI, 1,14- 1,43; I² = 0%) (Hình 2B) (3, 6, 16, 17). Cuối cùng, không có phân tích nhóm nhỏ nào được thực hiện vì số liệu hạn chế về mức độ ARDS giữa các nghiên cứu.
Thảo luận
Tổng quan và phân tích gộp bảy nghiên cứu của chúng tôi, bao gồm 6.062 bệnh nhân, chứng minh rằng áp lực đẩy cao hơn liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân thở máy với ARDS. Kết quả cho thấy trong các nghiên cứu với một điểm cắt áp lực đẩy tương tự và một áp lực đẩy mục tiêu cho các bệnh nhân ARDS thông khí cơ học có thể tồn tại giữa 13 và 15 cm H2O.
Thông khí bảo vệ phổi vẫn là nền tảng của việc điều trị hỗ trợ cho ARDS và thường tập trung vào việc giới hạn áp lực bình nguyên thì hít vào và thể tích khí lưu thông (7). Tầm quan trọng tiềm tàng của áp lực đẩy trong chiến lược thông khí cho bệnh nhân ARDS được đề xuất trong năm 1998 (4). Gần đây hơn, một phân tích thứ cấp của RCTs trước đây về quản lý thông khí cho ARDS, cho thấy áp lực đẩy là biến số có liên quan chặt chẽ nhất với tỷ lệ tử vong trong ARDS sau khi điều chỉnh đa biến (RR, 1,41, 95% CI, 1,31-1,51) (6). Nghiên cứu hiện tại là phân tích gộp đầu tiên của áp lực đẩy trong các bệnh nhân ARDS thở máy, đồng thời kết hợp các kết quả của các nghiên cứu cá nhân khác trước đây cho kết hợp áp lực đẩy cao hơn với tỷ lệ tử vong cao hơn (3, 15-19). Tuy nhiên, không rõ chiến lược tối ưu để giảm áp lực đẩy là gì ? Ví dụ, một nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa trong áp lực đẩy trong ba nhóm bệnh nhân thở máy với thể tích khí lưu thông khác nhau (nghĩa là, ≤ 6.5,> 6.5 đến <7.5, và ≥ 7.5 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) (15). Hơn nữa, các nghiên cứu được đưa ra báo cáo kết luận các kết quả liên quan đến hiệu suất dự báo của áp lực đẩy so với áp lực bình nguyên. Hai nghiên cứu kết luận rằng áp lực bình nguyên cũng giống như dự đoán tốt hơn một chút so với áp lực đẩy (15, 18). Trong hai nghiên cứu này, các chỉ số nguy cơ từ mô hình Cox và vùng dưới đường cong là 1.05 (95% CI, 1.02-1.08) và 0.704 (95% CI, 0.667-0.741) cho áp lực đẩy, và 1.05 (95% CI, 1,01-1,08) và 0,724 (KTC 95%, 0,686-0,761) đối với áp lực bình nguyên. Mặc dù không có nghiên cứu nào đưa ra báo cáo về kết cục thứ phát được xác định trước của chúng tôi (ví dụ, barotrauma), một phân tích siêu dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ về áp lực đẩy ở bệnh nhân sau phẫu thuật đã cho thấy mối liên quan giữa áp lực đẩy cao hơn và nhiều biến chứng về phổi (20). Cuối cùng, nghiên cứu của chúng tôi không thể kết luận liệu áp lực đẩy hoặc áp lực bình nguyên là tốt hơn để dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS do kết quả không nhất quán giữa các nghiên cứu bao gồm 6, 15, 17, 18. Vì những nghiên cứu này sử dụng các cách tiếp cận khác nhau để đánh giá khả năng tiên đoán áp lực đẩy và áp lực cao nguyên (6, 15, 17, 18), chúng tôi không thể so sánh ước tính tổng hợp cho mối liên hệ của họ với tử vong.
Sự không nhất quán trong các nghiên cứu có thể là do một số yếu tố quan trọng. Việc giải thích các nghiên cứu quan sát các mục tiêu sinh lý, chẳng hạn như của Amato và cộng sự (6), đòi hỏi những cân nhắc nhất định. Các biến số sinh lý, như thể tích khí lưu thông, áp lực bình nguyên và PEEP, liên quan đến nhau theo nhiều cách khác nhau, cả hai đều là toán học và sinh lý học (21). Các mối quan hệ này và sự phụ thuộc lẫn nhau có thể dẫn đến sự liên kết tập thể của họ với tử vong, với những thay đổi đối với bất kỳ biến nào dẫn đến các thay đổi không thể dự đoán được trong các biến phụ thuộc khác. Hơn nữa, các dự đoán quan trọng có thể có các mối liên hệ không chủ ý do gây nhiễu bởi các dự đoán hoặc các sắc thái khác trong bộ dữ liệu đang được sử dụng (22). Cuối cùng, vẫn chưa rõ ràng liệu một can thiệp có tập trung vào lý tính sinh lý (ví dụ, áp lực đẩy cao) nhất định sẽ dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong (21).
Lưu ý, Amato và cộng sự (6) chỉ đề cập đến áp lực đẩy bao gồm ảnh hưởng của độ giãn nở của ngực (tức là, áp lực đẩy của hệ thống hô hấp) (23). Chỉ có một nghiên cứu so sánh Áp lực đẩy xuyên phổi (nghĩa là áp lực đẩy mà không có độ giãn nở của thành ngực) với áp lực đẩy của hệ thống hô hấp để dự báo tử vong. Nghiên cứu này kết luận rằng cả hai áp lực đẩy có vẻ như tương tự, nhưng nó vẫn còn chưa rõ ràng cái nào là tốt hơn vì thiếu sức mạnh thống kê (19). Áp lực đẩy xuyên phổi có thể hợp lý hơn để đo mức độ phổi “cứng” như ARDS nặng, có thể vì nó đại diện cho áp lực thực sự áp dụng lên phổi (19). Một nghiên cứu so sánh áp lực đẩy xuyên phổi với áp lực đẩy của hệ thống hô hấp để dự đoán stress phổi (nghĩa là áp lực tạo ra tác động vào phổi), nhưng không phải là tỷ lệ tử vong (17). Do đó, không có nghiên cứu nào đã khảo sát được giá trị tiên lượng của áp lực đẩy xuyên phổi đối với tử vong ở bệnh nhân ARDS (17, 19).
Điểm mạnh và Điểm yếu của Nghiên cứu
Nghiên cứu này có một số điểm mạnh. Chúng tôi đã sử dụng các phương pháp mạnh mẽ để tổng quan hệ thống và phân tích gộp của chúng tôi theo khuyến cáo của Cộng tác Cochrane và báo cáo kết quả của chúng tôi dựa trên PRISMA-P (8, 9). Thứ hai, phân tích gộp sử dụng một mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên với phương sai nghịch đảo chung, vì vậy có thể tính toán ước tính tổng thể của RR để gây áp lực lên tử vong, mặc dù một số nghiên cứu chỉ báo cáo RR và SE của nó mà không xác định số thực tế của kết cục đôi. Cuối cùng, phân tích độ nhạy của chúng tôi đã đánh giá và khẳng định tính mạnh mẽ của các kết quả của phân tích gộp và cho thấy áp lực đẩy hướng tới mục tiêu 13-15 cm H2O có thể là điểm xuất phát cho các nghiên cứu trong tương lai (3, 6, 16, 17).
Nghiên cứu này có những hạn chế quan trọng. Thứ nhất, mặc dù kết quả của chúng tôi đề xuất một mục tiêu tiềm năng của áp lực đẩy, thì không thể tính toán được điểm cắt áp lực đẩy tối ưu do sử dụng dữ liệu cấp độ nghiên cứu đã công bố. Thứ hai, thiếu thông tin so sánh áp lực đẩy của hệ thống hô hấp với áp lực cao nguyên, độ giãn nở của hệ thống hô hấp, hoặc áp lực đẩy xuyên phổi không cho phép chúng ta kết luận xem biến số hô hấp nào có hiệu quả tiên đoán tốt nhất đối với tử vong (15, 17). Thứ ba, không có RCT nào được đưa vào phân tích gộp, mặc dù tất cả các nghiên cứu quan sát đều có nguy cơ sai lệch thấp. Cuối cùng, mặc dù có sự không đồng nhất về thống kê có ý nghĩa, chủ yếu là do việc áp dụng điểm cắt áp lực đẩy khác nhau giữa các nghiên cứu, sự phân tích độ nhạy của chúng tôi đã xác định được tính chắc chắn của các điều đã tìm thấy.
Các câu hỏi chưa được trả lời và nghiên cứu trong tương lai
Hiện nay, các kết quả này là do giả thuyết tạo ra và không có những dữ liệu đầy đủ để hỗ trợ việc sử dụng lâm sàng áp lực đẩy trong bất kỳ chiến lược thông khí nào giữa các bệnh nhân ARDS. Các nghiên cứu trong tương lai cần phải so sánh hiệu suất dự báo của áp lực đẩy đối với áp lực bình nguyên cho ARDS, và tỷ lệ tử vong cần phải được điều tra với tính chất tiền cứu. Những nghiên cứu này tốt hơn nên sử dụng catheter balloon thực quản để tính áp lực xuyên phổi bởi vì áp lực đẩy xuyên phổi có thể tốt hơn áp lực đẩy của hệ thống hô hấp để dự đoán tử vong ở bệnh nhân phổi cứng (tức là ARDS nặng).
Do đó, những nghiên cứu như vậy cần phải xác định được mục tiêu tối ưu của áp lực đẩy và nhóm nhỏ các bệnh nhân ARDS, những người có thể có được nhiều lợi ích nhất từ các chiến lược thông khí hướng tới áp lực đẩy. Cần phải có một thử nghiệm về tính an toàn và tính khả thi để hiểu cách thức áp dụng áp lực đẩy cho các bác sĩ lâm sàng (ví dụ như điều chỉnh thể tích khí lưu thông hoặc các biến số thông khí khác, huy động phổi với PEEP) và liệu có bất kỳ tác dụng phụ nào của chiến lược mới náy so với chiến lược thông khí cơ học quy ước. Cuối cùng, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thiết kế cẩn thận là cần thiết để hỗ trợ các khuyến cáo thực hành lâm sàng ở cấp hướng dẫn dựa trên bằng chứng để so sánh chiến lược thông khí dựa trên áp lực đẩy so với chiến lược thông khí phổi hiện tại (7).
Kết luận
Ở bệnh nhân thở máy có người lớn có ARDS, áp lực đẩy cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi đề xuất một loạt mục tiêu của áp lực đẩy có thể được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai. Cần có thêm nỗ lực để xác định liệu các chiến lược thông khí ở bệnh nhân có ARDS nhằm vào áp lực đẩy là tốt hơn các phác đồ hiện tại nhắm mục tiêu thông khí có giới hạn áp lực hít vào và giới hạn thể tích.
