Tác giả: Bác sĩ Lê Bảo Trung.
Quá trình hình thành huyết khối
Thông thường, các màng nội mô mạch máu nguyên vẹn sẽ đẩy lùi tiểu cầu và ức chế hình thành huyết khối bằng cách tiết ra các chất gây ức chế quá trình này. Khi màng nội mô bị tổn thương (ví dụ như sự bong mảng xơ vữa chẳng hạn) làm cho các chất dưới nội mô tiếp xúc với máu và từ đó kích hoạt quá trình hình thành cục máu đông ngay tại vị trí tổn thương.
Ngay khi có sự tổn thương nội mô mạch máu, các collagen dưới nội mô, phospholipid tiếp xúc với máu và gây kết dính tiểu cầu lên bề mặt tổn thương. Yếu tố Von Willebrand (vWF) đóng vai trò như một cầu nối gây kết dính tiểu cầu lại với nhau thông qua Glycoprotein I (GLP I) trên bề mặt tiểu cầu. Những tiểu cầu bị kết dính trở nên hoạt hóa, thay đổi kích thước, tiết ra nhiều chất như adenosine diphosphate và thromboxan A2. Những chất này lại kích thích sự kết tập tiểu cầu.
Đồng thời với sự kết tập tiểu cầu, tổn thương nội mô còn gây kích hoạt quá trình đông máu theo con đường ngoại sinh bằng cách tiết ra yếu tố mô (TF- Tissua Factor). Cụ thể con đường tiếp theo được mô tả trong hình 1.2 mà kết quả cuối cùng là đưa tới sự hình thành thrombin. Trong khi đó, con đường đông máu nội sinh cũng được hoạt hóa bởi yếu tố XII tiếp xúc với các thành phần nội mô của mạch máu tổn thương. Quá trình này tiếp diễn bởi sự kích hoạt một loạt các yếu tố và cuối cùng đưa đến sự hình thành thrombin.
Hai con đường đông máu: nội sinh và ngoại sinh giao nhau ở vị trí hoạt hóa yếu tố X thành Xa. Yếu tố Xa chuyển yếu tố II (prothombin thành thrombin). Thrombin chuyển Fibrinogen thành Fibrin. Fibrin đóng vai trò làm cho cục máu đông trở nên vững chắc hơn so với khối kết tập tiểu cầu đơn thuần.
Ta có thể thấy 2 con đường này gặp nhau tại vị trí chuyển yếu tố X thành Xa. Những vị trí đánh dấu * là nơi các thuốc kháng vitamin K tác động vào. Nguyên nhân sẽ được nêu kĩ hơn trong phần nói về thuốc kháng Vitamin K. Tương tự là các dấu hiệu khác đánh dấu các vị trí tác động của các loại thuốc lên con đường đông máu.
Huyết khối thường được phân loại dựa vào vị trí và thành phần của nó. Huyết khối động mạch thường chứa thành phần chủ yếu là tiểu cầu, mặc dù chúng cũng có thành phần fibrin và leukocyte nữa. Huyết khối động mạch hình thành trong điều kiện máu chảy nhanh và hình thành chủ yếu từ sự bong mảng xơ vữa. Trong khi huyết khối tĩnh mạch chủ yếu được tìm thấy trong tuần hoàn tĩnh mạch lại chứa thành phần chủ yếu là hồng cầu và fibrin. Huyết khối tĩnh mạch có phần đầu nhỏ là khối tiểu cầu hình thành khi có sự tổn thương thành tĩnh mạch sau phẫu thuật hoặc chấn thương. Các khu vực ứ đọng, chảy chậm ngăn chặn sự pha loãng các yếu tố đông máu được kích hoạt nên kéo theo là đuôi huyết khối gồm fibrin và hồng cầu. Hiểu được sự khác biệt trong tính chất của huyết khối dẫn tới từng tình trạng thuyên tắc cụ thể sẽ giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra chỉ định loại thuốc chống huyết khối có hiệu quả cho bệnh nhân (chẳng hạn như dựa vào tính chất huyết khối tĩnh mạch, ta hiểu rằng aspirin va các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác sẽ cho ít hiệu quả lên loại huyết khối chỉ chứa hầu như fibrin và hồng cầu này).
Sự thuyên tắc
Bình thường, cục huyết khối sẽ không trôi nổi tự do trong mạch máu mà gắn với thành mạch ở vị trí tổn thương. Luôn có các yếu tố ức chế sự hình thành cục máu đông trong máu để khu trú huyết khối chỉ nằm tại vị trí tổn thương. Những yếu tố này được liệt kê trong bảng 1.1. Cộng với sự tham gia của hệ thống tiêu sợi huyết của cơ thể, hai quá trình này ngăn cản sự đông máu quá mức. Tuy vậy, có những yếu tố bất lợi chẳng hạn như sự thay đổi áp lực dòng máu (vd: huyết áp tâm thu, tâm trương chênh cao) có thể gây ra sự đứt gãy trong cấu trúc huyết khối. Các phần đứt gãy tự do trong máu theo dòng chảy và kẹt lại ở nơi các mạch máu có đường kính nhỏ mà hệ quả là sự tắc mạch.
| Bảng 1.1 Cơ chế hoạt động của các yếu tố ức chế hình thành huyết khối | |
| Yếu tố ức chế hình thành huyết khối | Mục tiêu |
| Antithrombin | Ức chế IIa, IXa, Xa |
| Protein S | Cofactor nhằm hoạt hóa protein C |
| Protein C | Bất hoạt Va và VIIIa |
| Chất ức chế con đường yếu tố mô (TF) | Ức chế hoạt hóa VIIa |
| Plasminogen | Chuyển hóa thành plasmin |
| Plasmin | Ly giải huyết khối |
Thuốc chống huyết khối
Dựa vào cơ chế của các quá trình tham gia vào sự hình thành huyết khối trên. Người ta điều chế ra các loại thuốc đánh vào các vị trí khác nhau của quá trình này. Mời các bạn đọc 2 bài viết Thuốc chống kết tập tiểu cầu: vai trò, chỉ định, liều dùng – cách dùng và Thuốc chống đông pha cấp: Heparin sẽ trình bày về cơ chế tác dụng và chỉ định của một số nhóm thuốc thường được sử dụng nhất.
