[Guideline] Hướng dẫn xử trí tăng huyết áp thai kì: Phân loại, Yếu tố

Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp – Bệnh viện Chợ Rẫy

TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

• Tăng huyết áp mạn tính (pre-existing hypertension): Là tăng huyết áp xuất hiện trước tuần 20 của thai kỳ.

• Tăng huyết áp thai kỳ (gestational hypertension): Là tăng huyết áp mới xuất hiện sau 20 tuần mang thai và không kèm theo tiểu đạm đáng kể.

• Tiền sản giật (pre-eclampsia): Tăng huyết áp mới xuất hiện sau 20 tuần mang thai và kèm theo tiểu đạm đáng kể (tỉ lệ protein/creatinine nước tiểu ≥ 30 mg/mmol / + protein).

Yếu tố nguy cơ

Giảm yếu tố nguy cơ

Khi bệnh nhân có MỘT yếu tố nguy cơ cao hoặc ≥ 2 yếu tố nguy cơ trung bình, khuyến cáo dùng ASPIRIN 150mg mỗi ngày (dùng vào ban đêm) từ tuần thứ 12 của thai kỳ cho đến khi bệnh nhân sinh.

Quản lý bệnh nhân tiền sản

• Tăng huyết áp mạn tính

– Khuyến cáo chuyển bệnh nhân là thai phụ với tăng huyết áp mạn tính cho trung tâm tư vấn sức khỏe. Nếu như tăng huyết áp này là do bệnh thận gây ra thì chuyển bệnh nhân cho trung tâm chăm sóc sức khỏe cho sản phụ và thai phụ.

– Khuyến cáo giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân là thai phụ có tăng huyết áp mạn tính về quản lý cân nặng, rèn luyện thể thao, ăn uống đúng chế độ và giảm muối trong khẩu phần ăn.

– Khuyến cáo dừng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II và thuốc lợi tiểu nếu có dấu hiện mang thai hoặc nếu chưa được dừng trước lúc mang thai

– Khuyến cáo tiếp tục điều trị nếu an toàn cho bệnh nhân trừ trường hợp huyết áp < 110/70 mmHg hoặc bệnh nhân có triệu chứng của hạ huyết áp

– Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp mạn tính cho bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg kéo dài hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg kéo dài.

– Khuyến cáo huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân là 135/85 mmHg

– Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp nên tư vấn bệnh nhân sử dụng thuốc labetalol uống. Nếu bệnh nhân không thể sử dụng labetalol có thể xem xét thay thế bằng nifedipine. Trong tình huống bệnh nhân không thể sử dụng cả labetalol và nifedipine, methyldopa có thể là sự lựa chọn thay thế

– Khuyến cáo bệnh nhân nên đi khám sức khỏe tiền sản tùy vào tình trạng của mỗi cá nhân.

– Khuyến cáo thực hiện siêu âm xác định tuổi thai (ultrasound-dating scan), tầm soát bất thường (anomaly scan) kèm theo khảo sát sự phát triển của thai 4 lần 1 tuần từ tuần 28/40.

• Tăng huyết áp thai kỳ

– Khuyến cáo cần quan tâm đến những yếu tố nguy cơ khi thực hiện điều trị và theo dõi bệnh nhân. Bên cạnh đó cần phải có một kế hoạch cụ thể, minh bạch bao gồm tần suất theo dõi bệnh nhân và ngưỡng để có thể nâng cấp mức độ chăm sóc y tế cho bệnh nhân.

• Quản lý tăng huyết áp: huyết áp 140/90 – 159/109 mmHg

– Khuyến cáo không cho bệnh nhân nhập viện một cách thường qui ở mức huyết áp này mà thay vào đó là khởi động điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân.

– Khuyến cáo bắt đầu điều trị thuốc nếu huyết áp bệnh nhân vẫn giữ mức trên 140/90 mmHg.

– Khuyến cáo huyết áp mục tiêu ≤ 135/85 mmHg khi bắt đầu điều trị thuốc cho bệnh nhân.

– Khuyến cáo theo dõi huyết áp 1 – 2 lần/tuần.

– Khuyến cáo thực hiện thử nước tiểu bằng que nhúng ở mỗi lần đo theo dõi huyết áp

– Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm chức năng gan và xét nghiệm ure máu, điện giải đồ tại thời điểm khám và thực hiện mỗi tuần

– Khuyến cáo thực hiện nghe tim thai ở mỗi lần khám

– Khuyến cáo thực hiện đánh giá sự tăng trưởng của thai nhi tại lần khám đầu và lặp lại 2 – 4 lần/tuần tùy thuộc vào tình trạng của thai phụ

– Khuyến cáo thực hiện CTG nếu có chỉ định

• Quản lý tăng huyết áp nặng với huyết áp ≥ 160/110 mmHg

– Khuyến cáo cho bệnh nhân nhập viện cho đến khi huyết áp ổn định.

– Khuyến cáo bắt đầu điều trị thuốc cho bệnh nhân.

– Khuyến cáo mục tiêu huyết áp ≤ 135/85 mmHg.

– Khuyến cáo đo huyết áp lặp lại 15 – 30 phút cho đến khi huyết áp bệnh nhân ≤160/110 mmHg, sau đó đo huyết áp 4 lần mỗi giờ.

– Khuyến cáo đo protein niệu mỗi ngày trong lúc nằm viện.

– Khuyến cáo quản lý bệnh nhân như bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ như trên khi huyết áp bệnh nhân đã ổn định.

Thời điểm cho sản phụ sinh đối với sản phụ có tăng huyết áp mạn tính và tăng huyết áp thai kỳ

• Khuyến cáo không cho thai phụ sinh nếu huyết áp được kiểm soát tốt trừ trường hợp bệnh nhân có chỉ định khác. Sau 37 tuần, thời điểm cho thai phụ sinh cần có sự đồng ý của thai phụ và bác sĩ và phụ thuộc vào tình trạng của thai nhi và thai phụ.

• Khuyến cáo cần có sự can thiệp của bác sĩ nếu bệnh nhân tăng huyết áp nặng kháng trị (bệnh nhân cần ≥ 2 thuốc điều trị tăng huyết áp với liều tối đa). Cân nhắc cho thai phụ sinh sau lộ trình điều trị bằng steroids (nếu thật sự cần thiết và thời gian cho phép).

Tiền sản giật

• Tăng huyết áp với mức huyết áp 140/90 – 159/109 mmHg và tiểu đạm

– Khuyến cáo cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi và thực hiện can thiệp cần thiết nếu ảnh hưởng đến sức khỏe thai phụ và thai nhi. Cần quan tâm nếu:

– Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg kéo dài

– Bất thường sinh hóa hoặc huyết học phát hiện được trên sản phụ

– Dấu hiệu dọa tiền sản giật

– Dấu hiệu dọa phù phổi

– Những dấu hiệu của tiền sản giật nặng

– Nghi ngờ có bất thường trên thai, ví dụ như tình trạng nhẹ cân so với tuổi thai

– Những dấu hiệu bất thường đáng báo động khác

– Khuyến cáo điều trị thuốc nếu huyết áp trên 140/90 mmHg.

– Khuyến cáo huyết áp mục tiêu ≤ 135/85 mmHg.

– Khuyến cáo thực hiện đo huyết áp mỗi 4 giờ khi nhập viện, và ít nhất mỗi 48 giờ nếu theo dõi bệnh nhân ngoại trú.

– Khuyến cáo chỉ thực hiện đo protein niệu nếu trên lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân có khả năng tiến triển tiểu đạm đến mức hội chứng thận hư hoặc không có sự chắc chắn nào trong chẩn đoán (trước đó có mức nền tỉ lệ protein niệu/creatinine niệu tăng sẵn).

– Khuyến cáo nhập viện hầu hết những thai phụ tiền sản giật và cho bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

– Khuyến cáo thực hiện công thức máu, ure và điện giải đồ, chức năng gan hai lần một tuần.

– Khuyến cáo thực hiện nghe tim thai ở mỗi lần khám.

– Khuyến cáo đo CTG tại thời điểm chẩn đoán và chỉ lặp lại khi có chỉ định.

– Khuyến cáo siêu âm thai tại thời điểm chẩn đoán và nếu kết quả bình thường thì lặp lại mỗi 2 tuần còn nếu có bất kỳ bất thường nào thì cần có sự can thiệp của bác sĩ chính.

– Khuyến cáo quyết định điều trị bệnh nhân ngoại trú chỉ được đưa ra bởi bác sĩ chính. Việc theo dõi bệnh nhân cần thực hiện mỗi 48 giờ với ý kiến của bác sĩ sản để đảm bảo rằng chăm sóc ngoại trú vẫn phù hợp. Những bệnh nhân có tỉ lệ protein niệu/creatinine niệu > 300 thì khuyến cáo bắt đầu dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.

• Tăng huyết áp nặng – huyết áp trên 160/110 mmHg và tiểu đạm

– Khuyến cáo quản lý bệnh nhân như bệnh nhân tiền sản giật nặng.

Thời điểm sinh

• Khuyến cáo khi thai phụ đã đủ 37 tuần thai thì cần cho thai phụ sinh trong vòng 24 – 48 giờ nếu có chẩn đoán tiền sản giật.

• Khuyến cáo nếu chưa đủ 37 tuần thì cần tiếp tục theo dõi trừ khi có chỉ định sinh sớm. Chỉ có bác sĩ chính là đủ quyền để lên kế hoạch và đưa ra chỉ định để bệnh nhân sinh sớm.

• Cân nhắc cho bệnh nhân sinh sớm khi

– Không thể kiểm soát huyết áp thai phụ dù đã dùng ≥ 3 loại thuốc điều trị huyết áp với liều thích hợp.

– SpO < 90%

– Bất thường trên xét nghiệm máu tiến triển của thai phụ 2

– Biểu hiện thần kinh càng tiến triển nặng

– Nhau bong non (placental abruption) hoặc chảy máu âm đạo

– Đảo ngược chức năng tâm trương của động mạch rốn phát hiện trên siêu âm

– CTG bất thường

– Có nhiều bệnh đồng mắc

– Khuyến cáo cần có sự tư vấn kỹ càng giữa bác sĩ và bệnh nhân trong quyết định sinh non

– Khuyến cáo khi lên kế hoạch cho lựa chọn sinh non, cần quan tâm tình trạng của thai phụ và thai nhi, những yếu tố nguy cơ (như bệnh đồng mắc của sản phụ, đa thai) và cần giường cho thai nhi.

– Khuyến cáo cần có bác sĩ gây mê trong thảo luận về việc sinh của thai phụ tiền sản giật.

– Khuyến cáo cân nhắc dùng corticosteroid và magnesium sulfate khi có chỉ định trước khi sinh.

– Khuyến cáo cần bàn bạc kĩ với bác sĩ chuyên về sơ sinh nếu thai phụ mang thai chưa đủ 37 tuần hoặc có những nguy cơ xảy ra trên thai nhi.

Chăm sóc trong thai kỳ đối với tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật

• Những thai phụ này thuộc yếu tố nguy cơ cao và cần sự theo dõi của bác sĩ sản trong vòng 30 phút khi đến phòng sinh và cần được ghi lại vào hồ sơ bệnh án. Nếu những bác sĩ sản không thể thực hiện việc theo dõi này, cần ghi lại lý do và thời gian dự kiến bác sĩ này vắng mặt.

• Khuyến cáo tất cả thai phụ được đánh giá là nguy cơ cao cần được theo dõi bởi bác sĩ sản trong vòng ít nhất 6 giờ và cần được ghi lại trong hồ sơ bệnh án.

• Tăng huyết áp nặng (≥ 160/110 mmHg): quản lý bệnh nhân như đã đề cập ở trên, nhưng cần đo huyết áp bệnh nhân liên tục và giảm ngưỡng đối với sinh mổ nếu huyết áp không đáp ứng điều trị ban đầu.

• Tăng huyết áp (140/90 mmHg – 159/109 mmHg)

– Đo huyết áp mỗi một giờ

– Tiếp tục liệu pháp điều trị tăng huyết áp trong thời kỳ tiền sản

– Kiểm tra xét nghiệm công thức máu, ure và điện giải đồ, chức năng gan

– Nếu huyết áp ổn định, không được rút ngắn giai đoạn 2

– Đo CTG liên tục

– Oxytocin cần sử dụng cho mỗi qui trình

Kiểm soát huyết áp sau thai kỳ

• Tăng huyết áp mạn tính

– Khuyến cáo đo huyết áp mỗi ngày trong 2 ngày đầu tiên sau sinh

– Khuyến cáo đo huyết áp ít nhất một lần từ ngày 3 đến ngày 5

– Khuyến cáo đo huyết áp nếu thuốc huyết áp cần phải cân chỉnh

– Khuyến cáo huyết áp mục tiêu là < 140/90 mmHg

– Khuyến cáo tiếp tục điều trị nếu cần thiết

– Khuyến cáo tái khám với chuyên gia hoặc bác sĩ đa khoa 2 tuần sau thai kỳ và sau 6-8 tuần

– Khuyến cáo nếu bệnh nhân đang điều trị với methyldopa cần phải đổi thuốc khác trong vòng 2 ngày sau sinh

• Tăng huyết áp thai kỳ

– Khuyến cáo đo huyết áp mỗi ngày trong 2 ngày sau khi sinh

– Khuyến cáo đo huyết áp ít nhất một lần từ ngày 3 đến ngày 5

– Khuyến cáo đo huyết áp nếu thuốc huyết áp cần phải chỉnh liều

– Khuyến cáo nếu bệnh nhân đang điều trị với methyldopa cần phải đổi thuốc khác trong vòng 2 ngày sau sinh

– Khuyến cáo giảm liều thuốc nếu huyết áp < 130/80 mmHg

– Khuyến cáo sản phụ được xuất viện nên được thêm một kế hoạch điều trị mà họ có thể trình với bác sĩ đa khoa, kế hoạch này bao gồm:

– Người sẽ thực hiện theo dõi bệnh nhân

– Tần suất theo dõi huyết áp bệnh nhân

– Ngưỡng báo động để giảm liều hoặc ngưng điều trị

– Chỉ định để bệnh nhân quay lại nhập viện

– Khuyến cáo sản phụ nên được bác sĩ đa khoa khám lại 2 tuần và 6-8 tuần sau thai kỳ

• Tiền sản giật

– Khuyến cáo cho bệnh nhân xuất viện nếu bệnh nhân không còn dấu hiệu của tiền sản giật, huyết áp được kiểm soát < 150/100 mmHg (có hay không có điều trị) và chỉ số huyết động ổn định hoặc cải thiện

– Khuyến cáo đo huyết áp mỗi 4 giờ nếu đang nằm viện

– Khuyến cáo đo huyết áp ít nhất 1 lần trong 3-5 tuần sau xuất viện

– Khuyến cáo đo huyết áp mỗi ngày cho đến 2 tuần hoặc cho đến khi bệnh nhân được ngưng điều trị bởi người đỡ đẻ, bác sĩ đa khoa, y tá

– Khuyến cáo nếu bệnh nhân đang điều trị với methyldopa cần phải đổi thuốc khác trong vòng 2 ngày sau sinh

– Khuyến cáo hỏi về triệu chứng đau đầu hoặc đau thượng vị mỗi lần đo huyết áp cho bệnh nhân

– Khuyến cáo giảm liều điều trị nếu huyết áp bệnh nhân < 130/80 mmHg

– Khuyến cáo bắt đầu điều trị thuốc nếu huyết áp > 150/100 mmHg

– Khuyến cáo kiểm tra huyết áp 48 giờ sau sinh

– Khuyến cáo sản phụ được xuất viện nên được thêm một kế hoạch điều trị mà họ có thể trình với bác sĩ đa khoa, kế hoạch này bao gồm:

– Người sẽ thực hiện theo dõi bệnh nhân

– Tần suất theo dõi huyết áp bệnh nhân

– Ngưỡng để báo động giảm liều hoặc ngưng điều trị

– Chỉ định để bệnh nhân quay lại nhập viện

– Khuyến cáo tái khám với chuyên gia hoặc bác sĩ đa khoa 2 tuần sau thai kỳ và sau 6-8 tuần

• Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm que nhúng nước tiểu ở tuần 6 – nếu bệnh nhân vẫn có tiểu đạm cần phải khám lại với bác sĩ đa khoa 3 tháng sau thai kỳ để đánh giá chức năng thận.

Tư vấn sức khỏe và điều trị tăng huyết áp cho sản phụ cho con bú

• Khuyến cáo giải thích rằng thuốc điều trị tăng huyết áp có thể qua được sữa sản phụ tuy nhiên lượng này là rất nhỏ và không gây ảnh hưởng đáng kể lên đứa bé

• Khuyến cáo nếu huyết áp của bệnh nhân ổn định, cần duy trì phác đồ điều trị như trong thời kỳ tiền sản

• Khuyến cáo giải thích rằng từ chối trách nhiệm từ các nhà sản xuất thường không phải do bất kỳ mối quan tâm về an toàn sử dụng thuốc nào – hơn nữa hầu hết các loại thuốc không được thử nghiệm trong thai kỳ hoặc cho con bú

• Khuyến cáo khi xuất viện sản phụ theo dõi trẻ sơ sinh về tình trạng buồn ngủ, thờ ơ, xanh xao, chi lạnh hoặc ăn uống kém và làm nổi bật với chuyên gia chăm sóc sức khỏe về những lo ngại rằng họ đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp.

• Khuyến cáo nếu sản phụ cảm thấy thuốc trong lúc mang thai không phù hợp hoặc nếu sản phụ muốn dùng thuốc 1 lần/ngày thì cân nhắc dùng enalapril và theo dõi chức năng thận của sản phụ.

• Đối với sản phụ có nguồn gốc gia đình châu Phi hoặc Caribbean, khuyến cáo xem xét sử dụng nifedipine hoặc amlodipine (nếu liệu pháp này trước đây đã thành công ở bệnh nhân này)

• Khuyến cáo nếu huyết áp không được kiểm soát bằng một tác nhân duy nhất, hãy xem xét sự kết hợp của enalapril, nifedipine hoặc atenolol / labetol dựa trên các chống chỉ định và mức độ đáp ứng với liệu pháp này.

• Không khuyến cáo sử dụng thuốc lợi tiểu, ARBs để điều trị tăng huyết áp trong thời kỳ hậu sản

Labetalol và trẻ sơ sinh

• Trẻ sinh ra từ một sản phụ đã được điều trị bằng labetol trong thời kỳ tiền sản có nguy cơ bị hạ đường huyết sơ sinh. Khuyến cáo theo dõi sát trường hợp này và làm theo hướng dẫn hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh nếu có chỉ định.

Tư vấn về việc mang thai trong tương lai và sức khỏe lâu dài và lời khuyên liên quan đến tỷ lệ tái phát của tăng huyết áp trong thai kỳ

• Tỉ lệ tái phát là 1:5

• Khuyến cáo tư vấn tiền sản ở sản phụ đã sinh trước 34 tuần do tăng huyết áp thai kỳ

• Khuyến cáo cho lời khuyên đối với sản phụ bị tăng huyết áp thai kỳ rằng mang thai tăng nguy cơ tăng huyết áp và bệnh tim mạch sau này

• Khuyến cáo cho lời khuyên đối với sản phụ để giảm nguy cơ tăng huyết áp là không hút thuốc lá và giữ cân nặng tốt đối với sức khỏe

Ghi chú

• CTG là đo tim thai và hoạt động của cơ co tử cung bằng máy theo dõi tim thai có tên là monitoring sản khoa. Monitor sản khoa (hay EFM) nói đến sự ghi lại đồng thời nhịp tim thai và hoạt động của cơ co tử cung. Đường biểu diễn thu được gọi là Cardiotocogram (CTG).

Thông tin chi tiết

Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy Clinical Guideline . (2020). Royal Cornwall Hospitals.