Tài liệu Hướng dẫn quốc tế về điều trị Sốc nhiễm khuẩn và Rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em năm 2020 dịch từ “Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children”.
Soạn thảo bởi: Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (The Society of Critical Care Medicine: SCCM), Hiệp hội Hồi sức tích cực châu Âu (The European Society of Intensive Care Medicine: ESICM) và Hội Hồi sức nhi thế giới (World Federation of PediatricIntensive and Critical Care Societies).
Pediatric Critical Care Medecine February- 2020.
DOI: 10.1097/PCC.0000000000002198.
Dịch bài: Bác sĩ Nguyễn Ngọc Phương Vy, Thạc sĩ Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Trưởng khoa hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Sàng lọc, chẩn đoán và xử trí nhiễm khuẩn huyết
1. Ở những trẻ có biểu hiện không khỏe, chúng tôi đề nghị thực hiện sàng lọc có hệ thống để nhận biết kịp thời sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẫn huyết khác (khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng rất thấp).
Lưu ý: Sàng lọc có hệ thống cần được điều chỉnh theo tùy theo từng bệnh nhân, tài nguyên và quy trình trong mỗi cơ sở. Đánh giá tính hiệu quả và tính bền vững của sàng lọc nên được đưa vào như một phần của quy trình này.
2. Chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng giá trị lactate máu để phân loại trẻ nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác thành trẻ có nguy cơ thấp hoặc cao sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết.
3. Chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện một hướng dẫn xử trí trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo thực hành tốt).
4. Chúng tôi khuyến cáo thực hiện cấy máu trước khi khởi đầu kháng sinh trong trường hợp việc này không trì hoãn việc sử dụng kháng sinh (khuyến cá o thực hành tốt).
Liệu pháp kháng sinh
5. Ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi khuyến cáo nên bắt đầu điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt, trong vòng 1 giờ sau khi nhận ra (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).
6. Ở trẻ em bị rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết nhưng không bị sốc, chúng tôi đề nghị nên bắt đầu điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt sau khi đánh giá thích hợp, trong vòng 3 giờ sau khi nhận ra (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
7. Chúng tôi khuyến cáo điều trị phổ rộng với một hoặc nhiều loại kháng sinh để phủ hết tất cả các tác nhân (khuyến cáo thực hành tốt).
8. Khi xác định được tác nhân gây bệnh và sự nhảy cảm, chúng tôi khuyến cáo thu hẹp phạm vi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (khuyến cáo thực hành tốt).
9. Nếu không xác định được tác nhân gây bệnh, chúng tôi khuyến cáo thu hẹp hoặc ngừng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tùy theo biểu hiện lâm sàng, vị trí nhiễm khuẩn, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và sự phù hợp của cải thiện lâm sàng trong khi thảo luận với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm và chuyên gia vi sinh (khuyến cá o thực hành tốt).
10. Ở trẻ em không có sự suy giảm miễn dịch và không có nguy cơ cao đối với các mầm bệnh đa kháng thuốc, chúng tôi đề nghị phản đối việc sử dụng thường quy nhiều thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm nhằm chống lại cùng một mầm bệnh cho mục đích hiệp đồng (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
Lưu ý: Trong một số trường hợp, chẳng hạn như nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn nhóm B đã được xác nhận hoặc nghi ngờ mạnh, có thể chỉ định sử dụng nhiều kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại cùng một mầm bệnh cho mục đích hiệp đồng.
11. Ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch và/hoặc có nguy cơ cao mắc các tác nhân đa kháng thuốc, chúng tôi đề nghị nên sử dụng liệu pháp đa thuốc theo kinh nghiệm khi bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
12. Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh đã được tối ưu hóa dựa trên các nguyên tắc dược động học/dược lực học được công bố và xem xét các đặc tính thuốc cụ thể (khuyến cáo thực hành tốt).
13. Ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rỗi loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đang dùng thuốc kháng sinh, chúng tôi khuyến cáo nên đánh giá bệnh nhân hàng ngày (ví dụ, đánh giá lâm sàng, xét nghiệm) để xuống thang liệu pháp kháng sinh (khuyến cáo thực hành tốt).
Lưu ý: Việc đánh giá này nên bao gồm đánh giá về chỉ định liên tục cho điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sau 48 giờ đầu tiên mà được hướng dẫn bởi các kết quả vi sinh và đáp ứng với cải thiện lâm sàng và/hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn. Khuyến cáo này áp dụng cho bệnh nhân đang điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, điều trị mục tiêu và điều trị kết hợp.
14. Chúng tôi khuyến cáo xác định thời gian điều trị bằng kháng sinh tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, nguyên nhân vi khuẩn, đáp ứng với điều trị và khả năng đạt được kiểm soát nguồn nhiễm (khuyến cáo thực hành tốt).
Kiểm soát nguồn nhiễm
15. Chúng tôi khuyến cáo rằng thực hiện can thiệp kiểm soát nguồn nhiễm cấp cứu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán nhiễm khuẩn và tuân thủ quy trình kiểm soát nguồn nhiễm (khuyến cáo thực hành tốt).
Lưu ý: Cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán thích hợp để xác định vị trí nhiễm khuẩn và nguyên nhân gây bệnh, và cần có lời khuyên từ các nhóm chuyên gia (ví dụ, bệnh truyền nhiễm, phẫu thuật) để ưu tiên các biện pháp can thiệp cần thiết để kiểm soát nguồn.
16. Chúng tôi khuyến cáo việc loại bỏ các dụng cụ nội mạch mà được xác nhận là nguồn nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn sau khi đánh giá mạch máu khác, được thiết lập và tùy thuộc vào tác nhân và rủi ro/ lợi ích của một quy trình phẫu thuật (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).
Điều trị truyền dịch
17. Trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe có sẵn đơn vị chăm sóc tích cực, chúng tôi đề nghị nên truyền dịch nhanh tới 40 – 60 ml/kg (10 – 20 mL/kg mỗi lần truyền dịch nhanh) trong một giờ đầu tiên, điều chỉnh tùy theo các dấu hiệu lâm sàng của cung lượng tim và ngừng sử dụng nếu có dấu hiệu quá tải dịch xuất hiện, để hồi sức ban đầu cho trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
18. Trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe không có sẵn đơn vị chăm sóc tích cực và trong trường hợp không bị tụt huyết áp, chúng tôi khuyến cáo không truyền dịch nhanh trong khi bắt đầu truyền dịch duy trì (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ cao).
19. Trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe không có sẵn đơn vị chăm sóc tích cực, nếu có tụt huyết áp, chúng tôi đề nghị nên truyền dịch nhanh đến 40 ml/kg (10 – 20 mL/kg mỗi lần truyền dịch nhanh) trong giờ đầu tiên, điều chỉnh tùy theo các dấu hiệu lâm sàng của cung lượng tim và ngưng truyền nếu có dấu hiệu quá tải dịch xuất hiện (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
Lưu ý: Các dấu hiệu lâm sàng của cung lượng tim có thể bao gồm nhịp tim, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch, mức độ ý thức và lượng nước tiểu. Trong tất cả trường hợp, truyền dịch cần được hướng dẫn bằng việc đánh giá lại thường xuyên các dấu hiệu lâm sàng về cung lượng tim, đo lactate máu nhiều lần và theo dõi sát. Các dấu hiệu quá tải dịch có thể gồm các dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc gan to mới xuất hiện hoặc tăng lên, nên hạn chế truyền dịch nhanh.
20. Chúng tôi đề nghị sử dụng dung dịch tinh thể, chứ không phải Albumine, để hồi sức ban đầu cho trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình).
Lưu ý: Mặc dù không có sự khác biệt về kết cục, khuyến cáo này có tính đến chi phí và các rào cản khác trong việc điều trị Albumine so với tinh thể.
21. Chúng tôi đề nghị sử dụng dung dịch tinh thể cân bằng/đệm, thay vì nước muối sinh lý 0,9%, để hồi sức ban đầu cho trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chứ c năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
22. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng dung dịch tinh bột trong hồi sức trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình).
23. Chúng tôi đề nghị không sử dụng dung dịch Gelatin trong việc hồi sức cho trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Theo dõi huyết động
24. Chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo về mục tiêu huyết áp động mạch trung bình (MAP) ở bách phân vị thứ 5 hoặc thứ 50 cho trẻ em.
25. Chúng tôi đề nghị không sử dụng các dấu hiệu lâm sàng tại giường để phân loại sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em như là “sốc ấm” hay “sốc lạnh” (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
26. Chúng tôi đề nghị sử dụng các chỉ số huyết động nâng cao, khi có sẵn, ngoài các chỉ số trên lâm sàng để hướng dẫn hồi sức cho trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp).
Lưu ý: Theo dõi huyết động nâng cao có thể bao gồm cung lượng tim/chỉ số tim, sức cản mạch máu hệ thống hoặc độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
27. Chúng tôi đề nghị sử dụng khuynh hướng của nồng độ lactate trong máu, ngoài đánh giá lâm sàng, để hướng dẫn hồi sức cho trẻ bị sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).
Lưu ý: Ở trẻ em có tăng lactate máu, xét nghiệm lặp lại cho thấy sự gia tăng liên tục của lactate máu có thể cho thấy hồi sức huyết động không hoàn chỉnh và cần nhanh chóng nỗ lực để thúc đẩy hơn nữa sự ổn định huyết động.
Thuốc vận mạch
28. Chúng tôi đề nghị sử dụng Epinephrine, thay vì Dopamine, ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
29. Chúng tôi đề nghị sử dụng Norepinephrine, thay vì Dopamine, ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
30. Chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo về thuốc truyền vận mạch hàng thứ 1 cụ thể cho trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn.
31. Chúng tôi không thể đưa ra một khuyến cáo về việc khởi đầu các thuốc vận mạch thông qua đường tĩnh mạch ngoại biên ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn.
Lưu ý: Bắt đầu truyền vận mạch sau khi truyền dịch 40 – 60 ml/kg mà bệnh nhân tiếp tục tưới máu kém. Truyền Epinephrine hoặc Norepinephrine thông qua tĩnh mạch ngoại biên (hoặc tiêm tủy xương) nếu không thể thiết lập tĩnh mạch trung tâm. Dopamine có thể được dùng thay thế như là thuốc vận mạch hàng 1 và được sử dụng đường truyền ngoại biên hoặc trung tâm, nếu không có sẵn Epinephrine hoặc Norepinephrine.
32. Chúng tôi đề nghị bổ sung Vasopressin hoặc điều chỉnh thêm Catecholamine ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn cần dùng Catecholamine liều cao (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
Lưu ý: Không đạt được sự đồng thuận về ngưỡng tối ưu để bắt đầu Vasopressin. Do đó, quyết định này nên được thực hiện theo nhận định của từng bác sĩ lâm sàng. 33. Chúng tôi không thể đưa ra một khuyến cáo về việc thêm một thuốc giãn mạch ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng tim mặc dù đã sử dụng các thuốc vận mạch khác.
Thông khí
34. Chúng tôi không thể đưa ra một khuyến cáo về việc khi nào sẽ đặt nội khí quản cho bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng bù dịch, đề kháng Catecholamine.
35. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng Etomidate khi đặt nội khí quản bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
36. Chúng tôi gợi ý thử nghiệm về thông khí cơ học không xâm lấn (so với thông khí cơ học xâm lấn) trên trẻ nhiễm khuẩn huyết gây nên hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (PARDS) không kèm với chỉ định rõ ràng cho việc đặt nội khí quản và những trẻ đáp ứng với hồi sức ban đầu (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).
Lưu ý: Khi được thông khí cơ học không xâm lấn từ đầu, bác sĩ nên cẩn thận và thường xuyên đánh giá tình trạng bệnh nhân.
37. Chúng tôi đề nghị sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cao trên trẻ bị PARDS do nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
Lưu ý: Mức độ chính xác của PEEP cao chưa được kiểm nghiệm và xác định trên bệnh nhân PARDS. Một số thực nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và nghiên cứu quan sát về PARDS đã sử dụng và ủng hộ sử dụng bảng PEEP theo FiO2 của hệ thống mạng lưới ARDS thông qua tác động lên huyết động học của PEEP cao có thể rõ ràng hơn trên trẻ sốc nhiễm khuẩn.
38. Chúng tôi không thể đề nghị việc sử dụng hay không huy động phế nang trên trẻ PARDS do nhiễm khuẩn huyết và giảm oxy máu kháng trị.
Lưu ý: Nếu cân nhắc huy động phế nang, việc sử dụng từng bước, nghiệm pháp chuẩn độ PEEP tăng và giảm được ưu tiên hơn so với kỹ thuật bơm phồng duy trì đã không được tối ưu thông qua kiểm nghiệm trực tiếp trên bệnh nhân PARDS. Tất cả bệnh nhân PARDS phải được theo dõi cẩn thận về việc dung nạp với nghiệm pháp.
39. Chúng tôi đề nghị một thử nghiệm về tư thế nằm sấp trên trẻ nhiễm khuẩn huyết và PARDS nặng (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
Lưu ý: Các thử nghiệm trên người lớn mắc ARDS và trẻ mắc PARDS đã nhấn mạnh tư thế nằm sấp ít nhất 12 giờ một ngày, nếu dung nạp được.
40. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng thường quy Nitric Oxide đường hít (iNO) trên tất cả các trẻ PARDS do nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).
41.Chúng tôi đề nghị sử dụng iNO như là một liệu pháp cứu hộ trên trẻ PARDS do nhiễm khuẩn huyết và giảm oxy máu kháng trị sau khi các biện pháp cung cấp oxy đã được tối ưu (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình).
42.Chúng tôi không thể đưa ra một khuyến cáo về sử dụng thông khí dao động tần số cao (High – Frequency Oscillatory Ventilation) (HFOV) với thông khí tiêu chuẩn trên trẻ PARDS do nhiễm khuẩn huyết.
43.Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc ức chế thần kinh cơ trên trẻ em nhiễm khuẩn huyết và PARDS nặng (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
Lưu ý: Thời gian chính xác sử dụng ức chế thần kinh cơ trên bệnh nhân PARDS nặng không được xác định cho đến nay. Hầu hết các dữ liệu của thực nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát của người lớn và dữ liệu quan sát ở trẻ em ủng hộ điều trị 24-48 giờ sau khởi phát ARDS.
Corticosteroids
44. Chúng tôi đề nghị không sử dụng Hydrocortisone tĩnh mạch để điều trị cho trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn nếu hồi sức truyền dịch và điều trị thuốc vận mạch có thể khôi phục sự ổn định huyết động (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
45. Chúng tôi đề nghị rằng hoặc sử dụng Hydrocortisone tĩnh mạch hoặc không sử dụng Hydrocortisone nếu hồi sức truyền dịch đầy đủ và điều trị bằng thuốc vận mạch không thể khôi phục sự ổn định huyết động (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
Nội tiết và chuyển hóa
46. Chúng tôi khuyến cáo không dùng liệu pháp Insulin để duy trì mục tiêu đường huyết ở mức hoặc dưới 140 mg/dL (7,8 mmol/L) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình).
47. Chúng tôi không thể đưa ra một khuyến cáo liên quan đến mức đường huyết mục tiêu cho trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác.
48. Chúng tôi không thể đưa ra một khuyến cáo về việc điều trị mục tiêu mức canxi máu bình thường ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết.
49. Chúng tôi đề nghị không dùng Levothyroxin thường quy ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác ở bệnh nhân có mức Hormone tuyến giáp thấp nhưng tình trạng tuyến giáp trước đó bình thường (trẻ bệnh có tı̀nh trạng chức năng tuyến giáp bình thường).
50. Chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc hạ sốt hoặc phương pháp hạ sốt ở trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình).
Dinh dưỡng
51. Chúng tôi không thể đưa ra một khuyến cáo về việc cho ăn sớm với chế độ ít calo, sau đó tăng chậm đến chế độ ăn đầy đủ calo so với chế độ ăn đầy đủ calo sớm ở trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm khuẩn huyết mà không chống chỉ định cho ăn đường ruột.
52. Chúng tôi đề nghị không từ chối việc cho ăn đường tiêu hóa chỉ dựa trên cơ sở sử dụng thuốc vận mạch và tăng co cơ tim (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Lưu ý: Cho ăn đường tiêu hóa không là chống chỉ định ở trẻ bị sốc nhiễm khuẩn sau khi hồi sức huyết động đầy đủ và không còn cần tăng liều thuốc vận mạch hoặc ở trẻ bắt đầu giảm liều thuốc vận mạch.
53. Chúng tôi đề nghị dinh dưỡng qua đường ruột là phương pháp nuôi dưỡng ưu tiên và dinh dưỡng qua đường tiêm có thể được duy trì trong 7 ngày đầu nhập khoa Hồi sức tích cực nhi ở trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình).
54. Chúng tôi đề nghị không bổ sung các nhũ dịch Lipid chuyên dụng ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
55. Chúng tôi đề nghị không đánh giá thường quy thể tích còn lại của dạ dày ở trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
56. Chúng tôi đề nghị dinh dưỡng qua đường ruột qua ống thông dạ dày thay vì ống thông mũi (miệng) – sau môn vị, cho trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết mà không có chống chỉ định cho ăn đường ruột (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
57. Chúng tôi đề nghị không sử dụng thường quy các thuốc tăng nhu động để điều trị tình trạng không dung nạp ở trẻ bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
58. Chúng tôi đề nghị không sử dụng Selen ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
59. Chúng tôi đề nghị không sử dụng bổ sung glutamine ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
60. Chúng tôi đề nghị không sử dụng Arginine trong điều trị trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
61. Chúng tôi đề nghị không bổ sung kẽm ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
62. Chúng tôi đề nghị không sử dụng Axit Ascorbic (vitamin C) trong điều trị trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
63. Chúng tôi đề nghị không sử dụng Thiamine để điều trị cho trẻ em bị rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
64. Chúng tôi đề nghị không bù đắp sự thiếu hụt vitamin D trong điều trị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
Truyền máu và các sản phẩm của máu
65. Chúng tôi đề nghị không truyền hồng cầu nếu nồng độ Hemoglobin trong máu ≥ 7 g/dL ở trẻ sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm khuẩn huyết khác có huyết động ổn định (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
Lưu ý: Theo hướng dẫn năm 2018 của Sáng kiến chuyên môn về Truyền máu và Thiếu máu (TAXI), cho mục đích truyền máu, “ổn định huyết động” được định nghĩa là Huyết áp động mạch trung bình (MAP) cao hơn 2 độ lệch chuẩn so với giới hạn dưới bình thường theo tuổi và không tăng thuốc vận mạch ít nhất 2 giờ.
66. Chúng tôi không thể đưa ra một khuyến cáo về đến ngưỡng truyền máu cho trẻ em bệnh nặng với sốc nhiễm khuẩn không ổn định.
67. Chúng tôi đề nghị không truyền tiểu cầu dự phòng chỉ dựa trên mức độ tiểu cầu ở trẻ không chảy máu bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết và giảm tiểu cầu (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
68. Chúng tôi đề nghị không truyền huyết tương dự phòng ở trẻ không chảy máu bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác và có các bất thường về đông máu (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
Lưu ý: Truyền huyết tương dự phòng đề cập đến các tình huống trong đó có bất thường trong xét nghiệm đông máu nhưng không có đang chảy máu.
Thay huyết tương, điều trị thay thế thận và hỗ trợ ngoài cơ thể
69. Chúng tôi đề nghị không thay huyết tương (Plasma Exchange: PLEX) ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác mà không bị suy đa cơ quan liên quan đến giảm tiểu cầu (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
70. Chúng tôi không thể đề nghị hoặc phản đối áp dụng PLEX ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác kèm suy đa cơ quan liên quan đến giảm tiểu cầu.
71. Chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp thay thế thận để ngăn ngừa hoặc điều trị quá tải dịch ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác không đáp ứng với liệu pháp hạn chế dịch và lợi tiểu (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
72. Chúng tôi đề nghị không siêu lọc máu khối lượng lớn (High – Volume Hemofiltration: HVHF) so với lọc máu tiêu chuẩn ở trẻ em sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
73. Chúng tôi đề nghị sử dụng trao đổi oxy qua màng ngoài cơ the (ECMO) tĩnh mạch – tĩnh mạch ở trẻ em bị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển do nhiễm khuẩn huyết và thiếu oxy dai dẳng (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
74. Chúng tôi đề nghị nên sử dụng ECMO tĩnh mạch – động mạch như một liệu pháp cứu mạng ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn chỉ khi thất bại tất cả các phương pháp điều trị khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
Globulin miễn dịch
75. Chúng tôi đề nghị không sử dụng thường quy Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp). Lưu ý: Mặc dù việc sử dụng IVIG thường quy không được khuyến cáo, lựa chọn bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc điều trị này.
Điều trị dự phòng
76. Chúng tôi đề nghị không điều trị thường quy dự phòng loét dạ dà y do stress ở trẻ em bệnh nặng kèm sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác, ngoại trừ bệnh nhân có nguy cơ cao (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
Lưu ý: Mặc dù dự phòng loét dạ dày do stress thường quy không được khuyến cáo, một số bệnh nhân có nguy cơ cao có thể có lợi từ điều trị dự phòng. Các nghiên cứu đã ủng hộ lợi ích của điều trị dự phòng loét dạ dày do stress khi tỷ lệ của chảy máu quan trọng trên lâm sàng là khoảng 13%.
77. Chúng tôi đề nghị không dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) thường quy (cơ học hoặc dùng thuốc) ở trẻ em bệnh nặng kèm sốc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết khác, nhưng lợi ích tiềm năng có thể vượt quá rủi ro và chi phí trong các dân số cụ thể (khuyến cáo cáo, mức độ chứng cứ thấp).
Lưu đồ hồi sức ban đầu cho trẻ em
Lưu đồ điều trị truyền dịch và thuốc vận mạch – co cơ tim ở trẻ em
Đăng tải bởi: Heal Central (Health Education Assets Library)
