Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi đồng 1
Giới thiệu
Hướng dẫn này được cung cấp vào ngày 24 tháng 4 năm 2020 và sẽ được phát triển kiến thức và kinh nghiệm về COVID-19. Khi các quốc gia đang ở các giai đoạn khác nhau của đại dịch, có thể có một số thay đổi trong thực tế.
Giới thiệu
Tổ chức Y tế Thế giới đã tuyên bố COVID-19 là đại dịch. Bệnh gây ra bởi hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) và rất dễ lây lan. Một tổng quan hệ thống gần đây bao gồm 53.000 bệnh nhân cho thấy 80% bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, 15% mắc bệnh vừa và khoảng 5% mắc bệnh nặng cần nhập viện điều trị tích cực (ICU). Trong tổng quan này, tỷ lệ tử vong là 3,1%. Trong số 136 bệnh nhân bị viêm phổi nặng COVID-19 và ngừng tim tại bệnh viện tại một bệnh viện đại học ở Vũ Hán, Trung Quốc, có 119 người (87,5%) bị suy hô hấp vì ngừng tim. Trong loạt bệnh nhân này, loại nhịp tim ngừng đập ban đầu là vô tâm thu (asystole) ở 122 (89,7%), hoạt động điện không có mạch (pulseless electrical activity) trong 6 (4,4%) và rung thất/nhịp nhanh thất không có mạch (VF/pVT) (ventricular fbrillation/pulseless ventricular tachycardia) trong 8 (5,9%). Trong một loạt ca bệnh gồm 138 bệnh nhân COVID-19 nhập viện, 16,7% bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim và 7,2% bị tổn thương tim cấp tính. Do đó, mặc dù hầu hết các trường hợp ngừng tim ở những bệnh nhân này có thể xuất hiện với loại ngưng tim không sốc điện được (non-shockable rhythm) do thiếu oxy (mặc dù mất nước, hạ huyết áp và nhiễm trùng huyết cũng có thể góp phần), một số người sẽ là ngưng tim có thể sốc điện (shockable rhythm), có thể liên quan đến các thuốc gây ra hội chứng QT kéo dài (ví dụ chloroquine, azithromycin) hoặc do thiếu máu cơ tim. Trong loạt 136 vụ ngừng tim từ Vũ Hán, bốn bệnh nhân (2,9%) đã sống sót trong ít nhất 30 ngày nhưng chỉ một trong số đó có kết cục thần kinh thuận lợi.
Nguy cơ liên quan đến hồi sức tim phổi (CPR) ở bệnh nhân mắc COVID-19
Cơ chế truyền SARS-CoV-2
Cơ chế chính của truyền bệnh SARS-CoV-2 là do dịch tiết đường hô hấp trực tiếp từ bệnh nhân hoặc chạm vào bề mặt bị ô nhiễm. Dịch tiết đường hô hấp được gọi là các giọt bắn (đường kính > 5-10 μm) hoặc các hạt trong không khí (< 5 μm). Các giọt bắn rơi xuống các bề mặt trong phạm vi 1-2 mét cách đường hô hấp của bệnh nhân trong khi các hạt trong không khí có thể lơ lửng trong không khí trong thời gian dài.
Thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE)
Thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE, personal protective equipment) phòng ngừa giọt bắn (droplet) tối thiểu bao gồm:
- Găng tay
- Áo choàng tay ngắn (short-sleeved apron)
- Khẩu trang phẫu thuật chống nước
- Bảo vệ mắt và mặt (khẩu trang phẫu thuật chống nước với tấm che tích hợp hoặc tấm chắn mặt đầy đủ/tấm che hoặc kính an toàn bằng polycarbonate hoặc tương đương).
PPE phòng ngừa tối thiểu qua đường không khí (airborne) bao gồm:
- Găng tay
- Áo choàng dài tay (long-sleeved gown)
- Lọc mặt nạ 3 (FFP3) hoặc mặt nạ/mặt nạ N99 (FFP2 hoặc N95 nếu không có FFP3) *
- Bảo vệ mắt và mặt (kính bảo vệ/tấm che mặt hoặc kính an toàn toàn mặt hoặc tương đương). Ngoài ra, có thể sử dụng mặt nạ làm sạch không khí (PAPRs) có mũ trùm.
* Tiêu chuẩn Châu Âu (EN 149: 2001) phân loại mặt nạ FFP thành ba loại: FFP1, FFP2 và FFP3 với hiệu suất lọc tối thiểu tương ứng là 80%, 94% và 99%. Viện Sức khỏe và An toàn Lao động Quốc gia Hoa Kỳ (NIOSH) phân loại mặt nạ lọc hạt (particulate filtering facepiece respirators) thành chín loại dựa trên khả năng chống dầu và hiệu quả của chúng trong việc lọc các hạt trong không khí. N: không chịu được dầu; R có khả năng chịu dầu vừa phải; và P có khả năng kháng dầu mạnh. Các chữ cái N, R hoặc P được theo sau bởi các ký hiệu số 95, 99 hoặc 100, cho biết hiệu suất lọc tối thiểu của Bộ lọc là 95%, 99% và 99,97% các hạt trong không khí (<0,5 μm).
Một số hệ thống chăm sóc sức khỏe đang phải đối mặt với tình trạng thiếu nhân sự và thiết bị, bao gồm máy thở, để điều trị cho bệnh nhân bị bệnh nặng trong đại dịch COVID-19. Các quyết định về phân loại và phân bổ các nguồn lực chăm sóc sức khỏe, bao gồm thực hiện CPR và chăm sóc khẩn cấp khác phải được đưa ra bởi các hệ thống riêng dựa trên các tài nguyên, giá trị và sở thích của họ. Tuy nhiên, ERC luôn mang muốn có sự an toàn cho các nhân viên y tế.
Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sức (ILCOR, Inter- national Liaison Committee on Resuscitation) đã tiến hành đánh giá có hệ thống giải quyết 3 câu hỏi 7:
- Việc thực hiện ép ngực (chest compressions) hay khử rung (defbrillation) có phải là quy trình tạo khí dung không?
- Việc thực hiện ép ngực, khử rung hoặc CPR (tất cả các can thiệp CPR bao gồm ép ngực) có làm tăng lây nhiễm không?
- Những loại PPE nào được yêu cầu bởi các cá nhân thực hiện ép ngực, khử rung hoặc CPR để ngăn ngừa lây nhiễm từ bệnh nhân sang người cứu hộ?
Bằng chứng giải quyết những câu hỏi này là còn ít và chủ yếu bao gồm hồi cứu nghiên cứu đoàn hệ và báo cáo trường hợp.
Trong hầu hết các trường hợp, việc thực hiện ép ngực và khử rung được gộp lại với tất cả các can thiệp CPR, điều đó có nghĩa là có sự nhầm lẫn đáng kể trong các nghiên cứu này. Tạo khí dung bằng phương pháp ép ngực là hợp lý vì chúng tạo ra thể tích khí lưu thông nhỏ nhưng có thể đo được. Ép ngực tương tự như một số kỹ thuật vật lý trị liệu ngực, có liên quan đến việc tạo khí dung. Ngoài ra, người thực hiện ép ngực gần với đường thở của bệnh nhân.
Tổng quan hệ thống ILCOR không xác định bằng chứng cho thấy khử rung tạo ra các hạt khí dung. Nếu nó xảy ra, thời gian của một quá trình tạo khí dung sẽ ngắn. Hơn nữa, việc sử dụng các miếng dán để khử rung có thể làm cho việc sốc điện tim được thực hiện mà không cần tiếp xúc trực tiếp giữa người vận hành máy khử rung và bệnh nhân.
Các khuyến cáo điều trị ILCOR là:
- Chúng tôi đề nghị rằng ép ngực và hồi sức tim phổi có khả năng tạo ra khí dung (khuyến cáo yếu, bằng chứng chắc chắn rất thấp).
- Chúng tôi đề nghị rằng trong các nhân viên cứu hộ của đại dịch COVID-19 hiện tại* xem xét hồi sức chỉ ép ngực và khử rung dùng máy khử rung tự động của hệ thống công cộng (public-access) (tuyên bố thực hành tốt).
- Chúng tôi đề nghị rằng trong đại dịch COVID- 19 hiện nay, những người cứu hộ được đào tạo và có thể thực hiện giúp thở (bóp bóng qua mặt nạ) cho trẻ em ngoài việc ép ngực (tuyên bố thực hành tốt).
- Chúng tôi đề nghị rằng trong đại dịch COVID- 19 hiện nay, các nhân viên y tế nên sử dụng PPE cho các quy trình tạo khí dung trong quá trình hồi sức (khuyến cáo yếu, bằng chứng chắc chắn rất thấp).
- Chúng tôi đề nghị các nhân viên y tế nên cân nhắc khử rung trước khi mặc PPE ngăn ngừa khí dung, trong các tình huống mà nhân viên y tế đánh giá lợi ích có thể vượt quá nguy cơ (tuyên bố thực hành tốt)
* Điều này áp dụng cho những người đáp ứng đầu tiên cũng như những người cứu hộ.
Hỗ trợ cuộc sống cơ bản ở người lớn
Hướng dẫn này được cung cấp vào ngày 24 tháng 4 năm 2020 và sẽ được phát triển kiến thức và kinh nghiệm về COVID-19. Khi các quốc gia đang ở các giai đoạn khác nhau của đại dịch, có thể có một số thay đổi trong thực tế.
Tỷ lệ nhiễm hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) khác nhau ở châu Âu, và các khuyến cáo chung cho điều trị bệnh nhân COVID-19 không được xác nhận có thể cần được điều chỉnh dựa trên đánh giá nguy cơ tại địa phương. Đối với những bệnh nhân được xác nhận và nghi ngờ COVID-19, Hội đồng hồi sức châu Âu khuyến cáo những thay đổi sau đây đối với hỗ trợ cuộc sống cơ bản (BLS, basic life support) dựa trên đánh giá và bình luận bằng chứng ILCOR gần đây:
Khuyến cáo chung về BLS ở người trưởng thành bởi nhân viên cứu hộ trên bệnh nhân COVID-19 nghi ngờ hoặc xác nhận:
- Ngừng tim được xác định nếu một người không phản ứng (unresponsive) và không thở bình thường.
- Phản ứng được đánh giá bằng cách lắc người và la gọi. Khi đánh giá nhịp thở, hãy nhìn nhịp thở bình thường. Để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm, không mở đường thở và không để khuôn mặt của bạn bên cạnh miệng/mũi nạn nhân.
- Gọi các dịch vụ y tế khẩn cấp nếu người đó không phản ứng và không thở bình thường.
- Trong quá trình hồi sức, nếu có thể, người cứu hộ hãy sử dụng điện thoại có tùy chọn không thao tác bằng tay (hands-free) để liên lạc với trung tâm điều phối y tế khẩn cấp trong khi CPR.
- Nhân viên cứu hộ nên cân nhắc đặt một miếng vải/khăn lên miệng và mũi của người trước khi thực hiện ép ngực và khử rung bằng hệ thống máy khử rung công cộng. Điều này có thể làm giảm nguy cơ lây lan vi-rút qua đường không khí trong quá trình ép ngực.
- Nhân viên cứu hộ nên làm theo hướng dẫn của trung tâm điều phối y tế khẩn cấp.
- Sau khi thực hiện CPR, nhân viên cứu hộ nên rửa tay kỹ bằng xà phòng và nước hoặc khử trùng tay bằng gel tay chứa cồn càng sớm càng tốt và liên hệ với cơ quan y tế địa phương để hỏi về việc sàng lọc sau khi tiếp xúc với một người bị nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19.
Khuyến cáo cho nhân viên điều phối y tế khẩn cấp khi cấp cứu cho người lớn COVID-19 nghi ngờ hoặc xác nhận:
- Đối với nhân viên cứu hộ chưa được huấn luyện, hãy cung cấp các hướng dẫn chỉ ép ngực (compression-only instructions).
- Hướng dẫn nhân viên cứu hộ đến máy khử rung ngoài tự động (AED, automated external defbrillator) gần nhất khi có sẵn.
- Nguy cơ của COVID-19 phải được đánh giá càng sớm càng tốt; nếu có nguy cơ lây nhiễm, nhân viên y tế đáp ứng cần được cảnh báo ngay lập tức để cho phép họ thực hiện các biện pháp phòng ngừa như mặc thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) phòng ngừa qua đường không khí.
- Những người đáp ứng đầu tiên hoặc tình nguyện viên được đào tạo chỉ nên được gửi đi cho các trường hợp khẩn cấp y tế chỉ sau khi họ có thể tiếp cận và đào tạo về việc sử dụng PPE. Nếu những người đáp ứng đầu tiên hoặc tình nguyện viên được đào tạo chỉ có PPE phòng ngừa giọt bắn, họ chỉ nên thực hiện khử rung (nếu có chỉ định) và không ép ngực, đối với bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận COVID-19.
Các khuyến cáo về BLS ở người lớn bởi nhân viên y tế khi nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19:
- Các nhóm đáp ứng với bệnh nhân ngừng tim (cả trong và ngoài bệnh viện) chỉ nên bao gồm các nhân viên y tế có thể tiếp cận và đào tạo sử dụng PPE phòng ngừa qua đường không khí.
- Áp dụng miếng dán khử rung và sốc điện từ AED/máy khử rung không phải là một quy trình tạo khí dung và có thể được thực hiện với nhân viên y tế mặc PPE phòng ngừa giọt bắn (khẩu trang phẫu thuật chống nước, bảo vệ mắt, áo choàng tay ngắn và găng tay).
- Nhận biết ngừng tim bằng cách tìm không có các dấu hiệu của sự sống và không có hơi thở bình thường.
- Các nhân viên y tế phải luôn luôn sử dụng PPE phòng ngừa qua đường không khí cho các quy trình tạo khí dung (ép ngực, can thiệp đường thở và thông khí) trong quá trình hồi sức.
- Thực hiện ép ngực và thông khí bằng bóp bóng giúp thở qua mặt nạ và oxy theo tỷ lệ 30:2, tạm dừng ép ngực trong khi thông khí để giảm thiểu nguy cơ tạo khí dung. Các đội BLS kỹ năng thấp hoặc không thuần thục với thông khí bóp bóng giúp thở qua mặt nạ không nên cung cấp thông khí bằng bóp bóng giúp thở qua mặt nạ vì nguy cơ tạo ra khí dung. Các đội này nên đặt mặt nạ oxy lên mặt bệnh nhân, cung cấp oxy và thực hiện CPR chỉ bằng ép ngực.
- Sử dụng bộ lọc không khí hạt hiệu quả cao (HEPA, high-efciency particulate air) hoặc bộ lọc trao đổi nhiệt và độ ẩm (HME, heat and moisture exchanger) giữa bóng giúp thở và mặt nạ để giảm thiểu nguy cơ lây lan vi-rút.
- Sử dụng hai tay để giữ mặt nạ và đảm bảo khít kín tốt cho thông khí bằng bóp bóng giúp thở qua mặt nạ. Điều này đòi hỏi một người cứu hộ thứ hai – người thực hiện việc ép ngực có thể bóp bóng khi họ tạm dừng sau mỗi 30 lần ép ngực.
- Áp dụng máy khử rung hoặc AED và làm theo bất kỳ hướng dẫn nếu có.
Hỗ trợ cuộc sống nâng cao ở người lớn
Hướng dẫn này được cung cấp vào ngày 24 tháng 4 năm 2020 và sẽ được phát triển kiến thức và kinh nghiệm về COVID-19. Khi các quốc gia đang ở các giai đoạn khác nhau của đại dịch, có thể có một số thay đổi trong thực tế.
Giới thiệu
Nguy cơ đáng kể khi truyền SARS-CoV-2 cho nhân viên y tế làm bắt buộc phải thay đổi các hướng dẫn Hỗ trợ cuộc sống nâng cao (ALS, Advanced Life Support). [1] Hướng dẫn có thể thay đổi khi biết thêm về COVID-19 – Kiểm tra trang web ERC để biết hướng dẫn mới nhất ( www. erc.edu).
An toàn là tối quan trọng và các ưu tiên an toàn là: (1) tự bản thân; (2) đồng nghiệp và người xung quanh; (3) bệnh nhân. Thời gian cần thiết để đạt được sự chăm sóc an toàn là một phần chấp nhận được trong quá trình hồi sức.
Ngừng tim trong bệnh viện
- Xác định càng sớm càng tốt bất kỳ bệnh nhân nào mắc bệnh COVID-19, có nguy cơ bị diễn tiến xấu cấp tính hoặc ngừng tim. Thực hiện các bước thích hợp để ngăn ngừa ngừng tim và tránh CPR không được bảo vệ.
- Sử dụng các hệ thống theo dõi và kích hoạt theo các thông số sinh lý sẽ cho phép phát hiện sớm các bệnh nhân bị diễn tiến xấu cấp tính.
- Đối với những bệnh nhân mà việc hồi sức sẽ không hiệu quả, các quyết định phải được đưa ra và thông tin. Bệnh nhân bị suy hô hấp nặng do COVID-19, không được coi là phù hợp với việc đặt nội khí quản và thở máy hoặc hỗ trợ nhiều cơ quan, rất khó có thể sống sót khi cố gắng hồi sức sau khi ngừng tim. Đối với những bệnh nhân như vậy, quyết định không thử CPR (DNACPR, do not attempt CPR) có thể phù hợp.
- Thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) phải có sẵn để bảo vệ nhân viên trong các nỗ lực hồi sức. Thừa nhận rằng điều này có thể gây ra chậm trễ ngắn để bắt đầu ép ngực, nhưng sự an toàn của nhân viên là tối quan trọng.
- Ép ngực có khả năng tạo ra khí dung và can thiệp đường thở là quy trình tạo khí dung (AGP, aerosol-generating procedures). Do đó, nhân viên chăm sóc sức khỏe nên mặc (đeo) thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) dự phòng qua đường không khí trước khi bắt đầu ép ngực và/hoặc can thiệp đường thở; tối thiểu là mặt nạ FFP3 (FFP2 hoặc N95 nếu không có FFP3), bảo vệ mắt và mặt, áo choàng dài tay và găng tay trước khi thực hiện các thủ tục này.
- Đảm bảo có bộ lọc virus (bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm [HME, heat and moisture exchanger] hoặc bộ lọc không khí hạt hiệu quả cao [HEPA, high-efficiency particulate air]) giữa bóng giúp thở và đường thở (mặt nạ, đường thở trên thanh môn [supraglottic airway], ống nội khí quản) để lọc hơi thở ra.10
- Áp dụng miếng dán khử rung và khử rung từ AED/máy khử rung, không phải là một quy trình tạo khí dung và có thể được thực hiện với nhân viên y tế đeo khẩu trang phẫu thuật chống nước, bảo vệ mắt, áo choàng tay ngắn và găng tay.
Trình tự các hành động đối với ngừng tim trong bệnh viện ở bệnh nhân được xác nhận hoặc nghi ngờ COVID-19
- Nếu bệnh nhân không phản ứng và không thở bình thường, hãy kêu cứu/bấm chuông khẩn cấp.
- Kiểm tra các dấu hiệu của sự sống/mạch. KHÔNG nghe hơi thở hoặc đặt má gần mặt bệnh nhân.
- Gửi ai đó để thực hiện cuộc gọi ngừng tim COVID (2222 hoặc số địa phương tương đương) và mang theo máy khử rung.
- Nếu có sẵn máy khử rung, hãy bật nó lên, áp dụng các miếng dán khử rung và sốc điện nếu nhịp là rung thất/nhịp nhanh thất không nhịp (VF/pVT, ventricular fbrillation/ pulseless ventricular tachycardia). Nếu bệnh nhân vẫn còn VF/pVT, và nếu bạn đang mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí, hãy bắt đầu ép ngực. Nếu không, hãy cung cấp thêm hai lần sốc (nếu có chỉ định) trong khi các nhân viên y tế khác đang mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí.
- Nếu sử dụng AED, hãy làm theo lời nhắc và gây sốc nếu được chỉ định; không bắt đầu ép ngực cho đến khi bạn đang mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí cho AGPs.
- Mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí (nếu chưa mặc).
- Không tiến hành ép ngực hoặc can thiệp đường thở mà không có PPE phòng ngừa qua đường không khí.
- Hạn chế số lượng nhân viên trong phòng hoặc ở đầu giường. Phân bổ một người gác cửa để làm điều này. Tất cả nhân viên không cần ngay lập tức nên giữ khoảng cách với bệnh nhân và vẫn được bảo vệ.
- Nếu không có dấu hiệu của sự sống, hãy bắt đầu ép ngực (liên tục cho đến khi thiết bị bóp bóng giúp thở qua mặt nạ được mang đến).
- Nếu chưa có bóng giúp thở cho bệnh nhân, hãy đặt mặt nạ thở oxy và vặn oxy. Để mặt nạ thở oxy cho bệnh nhân cho đến khi có thiết bị bóp bóng giúp thở đến.
- Khi thiết bị bóp bóng giúp thở qua mặt nạ đến, hãy tiến hành tỷ lệ ép ngực:thông khí là 30:2. Đảm bảo có bộ lọc virus (bộ lọc HME hoặc bộ lọc HEPA) giữa bóng giúp thở và đường thở (mặt nạ, đường thở trên thanh môn, ống nội khí quản) để lọc hơi thở ra.
- Nên giảm thiểu thông khí bằng tay với bóp bóng giúp thở qua mặt nạ và chỉ được thực hiện bởi nhân viên có kinh nghiệm sử dụng kỹ thuật 2 người vì mặt nạ không phù hợp/khít kín kém sẽ tạo ra khí dung. Người thực hiện ép ngực có thể tạm dừng để bóp bóng giúp thở.
- Nhân viên đường thở có kinh nghiệm nên đặt đường thở trên thanh môn hoặc đặt nội khí quản sớm để thời gian thông khí của bóp bóng giúp thở qua mặt nạ được giảm thiểu. Xem xét đèn soi thanh quản có video (video- laryngoscopy) cho việc đặt nội khí quản bởi các nhân viên y tế quen thuộc với việc sử dụng nó – điều này sẽ cho phép đặt ống nội khí quản qua đường miệng bệnh nhân.
- Nếu đường thở trên thanh môn đã được đặt, hãy sử dụng tỷ lệ ép ngực:thông khí là 30:2, tạm dừng ép ngực để cho phép thông khí. Điều này sẽ giảm thiểu nguy cơ tạo khí dung do rò rỉ khí giữa đường thở trên thanh môn và thanh quản.
- Cân nhắc ngừng CPR sớm nếu các nguyên nhân có thể đảo ngược có thể điều trị được của ngừng tim đã được xác nhận. Các bệnh lý không đảo ngược được thì việc tiếp tục CPR sẽ không phù hợp.
- Nếu có nhu cầu CPR kéo dài, hãy xem xét việc sử dụng thiết bị ép ngực cơ học trong các bối cảnh quen thuộc với việc sử dụng nó.
- Đảm bảo cởi bỏ an toàn PPE để ngăn ngừa tự lây nhiễm.
- Thực hiện một cuộc thảo luận nhóm về những điều còn làm sai hoặc cần khắc phục.
Hồi sức ở bệnh nhân có đặt nội khí quản tại thời điểm ngừng tim
- Nhân viên cứu hộ nên mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí.
- Trong trường hợp ngừng tim ở bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy, để tránh phát sinh khí dung, nói chung, không ngắt kết nối bộ dây máy thở khi bắt đầu CPR.
- Tăng FiO2 lên 100% và cài đặt máy thở cung cấp 10 nhịp thở mỗi phút.
- Nhanh chóng kiểm tra máy thở và bộ dây máy thở để đảm bảo rằng chúng không góp phần gây ngừng tim, ví dụ: bộ lọc bị nghẹt, ngăn chặn hơi thở với PEEP tự động cao hoặc lỗi cơ học. Thực hiện theo hướng dẫn địa phương về ngắt kết nối máy thở để giảm thiểu việc tạo khí dung, ví dụ: kẹp ống trước khi ngắt kết nối, sử dụng bộ lọc virus, v.v.
Hồi sức ở bệnh nhân ở tư thế nằm sấp
Bệnh nhân COVID-19 thường được điều trị ở tư thế nằm sấp bởi vì điều này có thể cải thiện oxygen hóa. Hầu hết những bệnh nhân này đã được đặt nội khí quản, nhưng trong một số trường hợp, COVID-19 tỉnh táo, không đặt nội khí quản, bệnh nhân cũng có thể được chăm sóc ở tư thế nằm sấp. Trong trường hợp ngừng tim ở bệnh nhân tư thế nằm sấp chưa đặt nội khí quản, trong khi đã mặc PPE đúng, ngay lập tức xoay người nằm ngửa trước khi bắt đầu ép ngực. Trong trường hợp ngừng tim ở một bệnh nhân đã được đặt nội khí quản, đang ở tư thế nằm sấp, người ta có thể thực hiện ép ngực bằng cách ấn vào lưng bệnh nhân. Điều này có thể cung cấp một phần tưới máu cho các cơ quan quan trọng trong khi một nhóm chuẩn bị xoay người nằm ngửa, như sau:
- Nhân viên cứu hộ nên mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí.
2. Ép ngực giữa 2 xương bả vai, ở độ sâu và tần số thông thường (5 đến 6 cm với tần số 2 lần ép mỗi giây).
3. Xoay người nằm ngửa nếu:
a. Ép ngực không hiệu quả – nhìn vào đường động mạch và nhắm đến áp suất tâm trương lớn hơn 25 mmHg
b. Các can thiệp đòi hỏi bệnh nhân nằm ngửa, ví dụ: các vấn đề đường thở
c. Không thể khôi phục tuần hoàn nhanh chóng (nhiều phút)
4. Xoay người nằm ngửa cần có sự giúp đỡ bổ sung – nên lên kế hoạch sớm.
5. Tùy chọn vị trí đặt máy khử rung ở tư thế nằm sấp bao gồm:
a. Trước-sau, hoặc
b. Hai vùng nách.
Ngừng tim ngoài bệnh viện
Hầu hết các nguyên tắc được mô tả để quản lý ngừng tim trong bệnh viện ở người lớn có COVID-19 được xác nhận hoặc nghi ngờ cũng áp dụng với ALS cho những bệnh nhân này trong trường hợp ngừng tim ngoài bệnh viện.
Trong bối cảnh COVID-19, việc nhận biết sớm việc ngừng tim của người điều phối sẽ cho phép nhân viên dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí càng sớm càng tốt.
Hỗ trợ cuộc sống cơ bản và nâng cao cho trẻ em
Hướng dẫn này được cung cấp vào ngày 24 tháng 4 năm 2020 và sẽ được phát triển kiến thức và kinh nghiệm về COVID-19. Khi các quốc gia đang ở các giai đoạn khác nhau của đại dịch, có thể có một số thay đổi trong thực tế.
Giới thiệu
Trẻ em dễ mắc bệnh coronavirus 2019 (COVID- 19) nhưng dường như chỉ bị bệnh nhẹ. Trẻ nhỏ và trẻ mắc bệnh đồng mắc có thể dễ mắc bệnh nặng hơn.8 Trong số lớn nhất, hiện đang được công bố, loạt ca bệnh nhi (CDC Trung Quốc từ 01/16 – 02/08; n = 2143) 5,2% bị bệnh nặng (được định nghĩa là “khó thở, tím tái trung tâm và độ bão hòa oxy dưới 92%”) và 0,6% bệnh hiểm nghèo. Tuy nhiên, nhiều mầm bệnh khác và/hoặc căn nguyên tiềm ẩn có thể gây suy hô hấp ở trẻ em và chẩn đoán rõ ràng có thể khó khăn.
Khi tính đến điều này, nhóm viết phần hướng dẫn nhi khoa ERC [pWG] nhận thấy rằng bất kỳ thay đổi nào đối với hướng dẫn hồi sức có thể có tác động đáng kể đến việc quản lý và kết quả tiếp theo của trẻ em bị bệnh nặng.
Những điều chỉnh “tạm thời” thích ứng với các hướng dẫn nhi khoa hiện có trong bối cảnh COVID-19 nên được diễn giải trong bối cảnh của mỗi hệ thống chăm sóc sức khỏe, ví dụ: xem xét mức độ lây lan và phát triển bệnh COVID-19 trong khu vực đó và tác động tổng thể đến các nguồn lực sẵn có. Với các bằng chứng hạn chế, các hướng dẫn sau đây chủ yếu là kết quả của sự đồng thuận của chuyên gia. Chúng dựa trên tổng quan hệ thống ILCOR gần đây và dựa trên các hướng dẫn hiện có từ các Hiệp hội và hội đồng khác, bao gồm dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng nhi khoa hiện có. Bằng chứng gián tiếp từ các nghiên cứu người lớn hoặc các bài báo phi lâm sàng (về sinh lý bệnh v.v. .) cũng đã được xem xét trong việc thông báo những hiểu biết cuối cùng của chúng tôi.
Bảo vệ người ngoài cuộc và các nhân viên y tế
a. Các hệ thống chăm sóc sức khỏe nên có sẵn các quy trình và tài liệu cần thiết để bảo vệ đúng nhân viên của họ (nhân viên y tế, người đáp ứng đầu tiên, v.v.). Điều này bao gồm có thiết bị bảo vệ cá nhân [PPE] và hướng dẫn sử dụng; có chiến lược rõ ràng cho đoàn hệ đó (cohorting), thử nghiệm và khử nhiễm (decontamination); và có các giao thức bằng văn bản và các nhóm chuyên nghiệp cho các thủ tục có nguy cơ cao.
Các thủ tục này cần xem xét các bối cảnh lâm sàng khác nhau và các nguy cơ liên quan, cũng như các nguồn lực sẵn có. Các chiến lược để thực hiện trong tất cả các bối cảnh và đào tạo (mô phỏng) đang diễn ra là rất cần thiết.
b. Các nhân viên y tế nên sử dụng PPE khi điều trị cho một đứa trẻ bị bệnh nghiêm trọng đã xác nhận hoặc nghi ngờ COVID-19. Loại PPE nên được xác định tùy thuộc mức độ, tỷ lệ thuận với nguy cơ lây truyền giả định. Để hạn chế nguy cơ truyền nhiễm và bảo tồn tài nguyên, chỉ các nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe chính mới được tham gia vào nhóm xử trí/trong phòng.
c. Người ngoài cuộc nên bảo vệ bản thân càng xa càng khả thi và tránh các hành động có nguy cơ lây truyền cao. Nhân viên cứu hộ là người chăm sóc hoặc thành viên trong gia đình của trẻ có thể đã bị phơi nhiễm với vi- rút và có thể sẵn sàng hỗ trợ hơn bất kể nguy cơ gia tăng.
d. Người ngoài cuộc và nhân viên y tế phải nhận thức được các nguy cơ tiềm ẩn và quyết định khi nào và làm thế nào để can thiệp, nên là một cá nhân, nhưng chỉ khi nó không gây nguy hiểm cho nhân viên y tế hoặc người ngoài cuộc khác.
Trong khoảng 70% trường hợp ngừng tim ở bệnh viện nhi, nhân viên cứu hộ có khả năng là thành viên gia đình và do đó đã tiếp xúc với SARS-CoV-2 trước đó (nếu trẻ bị nhiễm bệnh). Họ cũng có thể coi nguy cơ cá nhân của họ ít quan trọng hơn nhiều so với lợi ích tiềm năng cho đứa trẻ. Điều này dường như không đúng với những người ngoài cuộc ngẫu nhiên. Các nhân viên y tế cũng có thể coi trọng lợi ích cho đứa trẻ cao hơn nguy cơ cá nhân của họ, nhưng họ nên nhận thức được trách nhiệm của mình đối với người thân, đồng nghiệp và cộng đồng rộng lớn hơn.
Nhận biết đứa trẻ bị bệnh nặng
Lời khuyên hiện tại về việc nhận biết đứa trẻ bị bệnh nặng vẫn còn, dù đứa trẻ bị COVID-19 hay không. ERC nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết sớm bệnh nặng, ban đầu bằng cách đánh giá quan sát nhanh hành vi, nhịp thở và màu sắc cơ thể (ví dụ như trong Đánh giá sàng lọc nhi khoa) và sau đó, nếu cần, một cách tiếp cận ABCDE dựa trên sinh lý bệnh học toàn diện (xem thêm chủ đề 3 về quản lý đường thở và hô hấp). 25 Không có dấu hiệu lâm sàng hoặc các thông số sinh hóa với độ nhạy hoặc độ đặc hiệu tốt đối với COVID-19 khi đứng riêng rẽ. Nhân viên y tế nên có mức độ nghi ngờ cao đối với tình trạng thiếu oxy hoặc viêm cơ tim, có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng khác. Làm việc theo nhóm rất quan trọng trong việc quản lý bất kỳ đứa trẻ bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương nào nhưng quy mô nhóm phải được tối ưu hóa ở mọi giai đoạn (theo quan điểm hiệu quả).
Kiểm soát đường thở và hô hấp ở trẻ nguy kịch với có khả năng nhiễm COVID-19
a. Mở và duy trì đường thở, nếu cần, bằng tư thế, nghiêng đầu – nâng cằm (head tilt – chin lift) (xem chủ đề 4) hoặc đẩy hàm (jaw thrust) (trong chấn thương hoặc khi thực hiện thông khí bóp bóng giúp thở qua mặt nạ [BMV, bag-mask ventilation]). Bất kể tình trạng COVID-19 của trẻ, việc duy trì đường thở đúng cách vẫn là một phần quan trọng trong việc kiểm soát hô hấp của bất kỳ đứa trẻ nào bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương (xem thêm bên dưới).
b. Sử dụng oxy bổ sung sớm để hỗ trợ oxygen hóa (nhưng tránh tăng oxy không cần thiết). Có thể cung cấp oxy bằng ống thông mũi, mặt nạ oxy đơn giản hoặc một mặt nạ không thở lại. Cung cấp cho bệnh nhân khẩu trang phẫu thuật khi sử dụng bất kỳ thiết bị nào trong số này (ở tất cả các bệnh nhân không thể loại trừ COVID-19). Nếu cần thiết, cho thuốc qua MDI/spacer thay vì máy phun khí dung (ngay cả khi bản thân nó không phải là quy trình tạo khí dung (AGP), sau này có thể có nguy cơ truyền bệnh cao hơn). Oxy qua ống thông mũi cao, một lần nữa kết hợp với khẩu trang phẫu thuật, nên được xem xét trong những trường hợp thất bại trong liệu pháp oxy lưu lượng thấp ban đầu. Bệnh nhân COVID-19 có thể đáp ứng tốt với áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), có khả năng tránh đặt nội khí quản.
c. Cân nhắc đặt ống nội khí quản kịp thời để hỗ trợ oxygen hóa và thông khí ở những bệnh nhân bị thất bại NIV, bị suy hô hấp mất bù hoặc đang bị ngừng tim. Nếu cần thông khí bóp bóng giúp thở qua mặt nạ tạm thời (BMV), hãy nhắm đến rò rỉ tối thiểu trong quá trình thông khí và sử dụng bộ lọc virus (bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm (HME) hoặc bộ lọc không khí hạt hiệu quả cao (HEPA) giữa mặt nạ và bóng. Nếu một người cứu hộ không thể giữ mặt nạ kín, hãy chuyển sang cách tiếp cận hai nhân viên y tế (người thực hiện ép ngực có thể tạm dừng để bóp bóng). Một đường thở trên thanh môn có thể được xem xét bởi những người có kinh nghiệm trong việc sử dụng nó, tuy nhiên điều quan trọng là phải đảm bảo khít kín thích hợp. Ngăn chặn việc tạo khí dung bằng SGA ít đáng tin cậy hơn so với ống nội khí quản, nhưng nó có thể cung cấp một đường dẫn khí tốt hơn so với mặt nạ.
d. Can thiệp đường thở phải được thực hiện bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm nhất hiện có. Các giao thức nên được đặt ra để đặt nội khí quản khẩn cấp và chương trình cho tất cả trẻ em có khả năng mắc COVID-19. Tốt nhất, các đội chuyên dụng nên được xác định trước và chuẩn bị xe chuyên dụng đặt nội khí quản (có PPE đầy đủ, bao gồm cả tấm chắn mặt cho nhân viên tham gia). Ống nội khí quản có bóng chèn được khuyến cáo và các nhân viên y tế nên cẩn thận bơm phồng bóng chèn đến một áp lực đủ (trước khi lần bóp bóng đầu tiên). Các nhân viên y tế có năng lực nên xem xét, nếu có, việc sử dụng đèn đặt nội khí quản có video (videolaryngoscopy) thay vì soi thanh quản trực tiếp, theo tầm nhìn của cả hai nhà điều hành một cách an toàn và cải thiện chất lượng hình ảnh. Trong bối cảnh CPR ở những trẻ này, các nhân viên y tế nên tạm dừng ép ngực trong khi thử đặt nội khí quản.
Có nguy cơ lây truyền vi-rút cao trong tất cả các thủ thuật đường thở bao gồm đặt nội khí quản, đặt đường thở trên thanh môn, thực hiện BMV, thông khí không xâm lấn, mở khí quản, ngắt kết nối bộ dây máy thở, hút đàm trực tiếp (hút đàm kín) hoặc sử dụng ống thông mũi hầu hoặc ống thông miệng hầu. Các quy trình này yêu cầu tất cả các nhân viên y tế có mặt trong phòng đều sử dụng PPE phòng ngừa qua đường không khí. Hạn chế phát tán khí dung bằng cách đặt bộ lọc virus (bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm (HME) hoặc bộ lọc hấp thụ hạt hiệu quả cao (HEPA) giữa đường thở bệnh nhân và bộ dây máy thở, và một bộ lọc bổ sung trên nhánh thở ra của máy thở; kẹp ống và dừng máy thở (standby) trước khi ngắt kết nối; sử dụng thuốc ức chế thần kinh cơ để ngăn ngừa ho; và sử dụng hệ thống hút kín.
Nhận biết ngừng tim ở trẻ em và thuật toán BLS
Kiểm tra khả năng phản ứng – ở một đứa trẻ không phản ứng, đánh giá hơi thở bằng mắt (chuyển động nâng lồng ngực) và tùy ý bằng cách đặt một bàn tay lên bụng. Không tiếp cận miệng hoặc mũi nạn nhân trong giai đoạn này. Ngừng tim được xác định bởi không đáp ứng và không thở bình thường. Các nhân viên cứu hộ chưa được huấn luyện có thể đã gọi cho người điều phối các dịch vụ y tế khẩn cấp [EMS] (112/số khẩn cấp quốc gia) khi bắt đầu; nhân viên y tế được đào tạo nên làm như vậy trước khi bắt đầu ép ngực. Trong trường hợp có từ hai nhân viên cứu hộ trở lên, người cứu hộ thứ hai nên gọi ngay cho EMS.
Sau khi xác định được ngừng tim, nhân viên cứu hộ nên thực hiện ít nhất CPR chỉ ép ngực. Trong trường hợp như vậy, đặt khẩu trang phẫu thuật lên miệng và mũi của trẻ trước khi bắt đầu ép ngực. Không nên sử dụng thường xuyên một miếng vải thay thế vì nguy cơ tắc nghẽn đường thở và/hoặc hạn chế chuyển động không khí thụ động (do ép ngực); cũng không có bằng chứng cho thấy một miếng vải ngăn chặn sự lây truyền trong không khí. Tuy nhiên, khi không có khẩu trang phẫu thuật và loại vải này khuyến khích nhân viên cứu hộ cung cấp hỗ trợ nếu không, họ nên sử dụng nó (trải nhẹ qua miệng và mũi).
Trừ khi có nguồn gốc do tim (“trụy tim mạch đột ngột”), những người cứu hộ sẵn sàng và có khả năng cũng nên mở đường thở và cung cấp hơi thở cứu hộ, theo hướng dẫn năm 2015, biết rằng điều này có khả năng làm tăng nguy cơ lây nhiễm (nếu đứa trẻ bị COVID-19), nhưng có thể cải thiện đáng kể kết quả (xem ‘Bảo vệ người ngoài cuộc và các nhân viên y tế’).
Khi máy khử rung ngoài tự động [AED, automated external defbrillator] có sẵn, các nhân viên y tế được đào tạo nên sử dụng nó ngay khi có thể. Một AED nên được tư vấn như là một phần của CPR được hỗ trợ bởi người điều phối trong những trường hợp mà khả năng của nhịp có thể sốc điện nguyên phát là đủ cao: trong trường hợp ngưng tim đột ngột; ở trẻ em có tiền sử tim mạch cụ thể; hoặc đối với trẻ em trên 1 tuổi mà không có bất kỳ nguyên nhân không do tim nào có thể bị ngưng tim, luôn được cung cấp có ít nhất hai người ngoài cuộc và AED gần đó.
Các đội ALS trước bệnh viện hoặc ALS trong bệnh viện phải mặc PPE phòng ngừa trước khi đến bên bệnh nhân, trừ khi COVID-19 đã được loại trừ, ngay cả khi nó trì hoãn bắt đầu hoặc tiếp tục CPR (xem Bảo vệ người ngoài cuộc và các nhân viên y tế). Các giao thức nên được áp dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc này và để giảm thiểu sự chậm trễ. Nhân viên chỉ mặc PPE phòng ngừa giọt bắn có thể xem xét cung cấp khử rung ban đầu trước khi sử dụng PPE phòng ngừa qua đường không khí ở trẻ em với nhịp có thể sốc điện được xác định. Sau khi mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí, thực hiện CPR theo thuật toán 2015. Đừng trì hoãn CPR để bảo đảm đường thở xâm lấn. Cung cấp thông khí ban đầu với bóp bóng giúp thở qua mặt nạ (xem Quản lý đường thở và hô hấp của trẻ nguy kịch với khả năng bị nhiễm COVID-19).
Thông báo tình trạng nhiễm COVID-19 cho tất cả các nhân viên y tế có liên quan (xem thêm Hướng dẫn về đạo đức của ERC COVID-19).
Tắc nghẽn đường thở do dị vật (FBAO)
Các hướng dẫn hiện có vẫn có hiệu quả đối với việc xử trí FBAO (foreign body airway obstruction) bất kể tình trạng COVID-19 được cho là dự đoán trước. Thông thường, nhân viên cứu hộ sẽ là người chăm sóc hoặc thành viên hộ gia đình của trẻ và do đó chỉ có nguy cơ hạn chế. Trong trường hợp ho vẫn được coi là hiệu quả, người ngoài cuộc hoặc nhân viên y tế nên khuyến khích ho trong khi giữ khoảng cách thích hợp. Không mang khẩu trang phẫu thuật cho trẻ ở giai đoạn này. Người ngoài cuộc nên gọi cho trung tâm điều phối EMS sớm, đặc biệt nếu ho có nguy cơ trở nên không hiệu quả.
Hỗ trợ cuộc sống nâng cao
a. Ở trẻ em có COVID-19 được xác nhận hoặc nghi ngờ, các đội ALS phải mặc PPE thích hợp trước khi đến bên bệnh nhân. Giữ các đội càng nhỏ càng tốt nhưng không ảnh hưởng đến hiệu quả.
b. Nếu máy khử rung có sẵn ngay lập tức, hãy bật nó lên, áp dụng các miếng khử rung và gây sốc nếu nhịp là rung tâm thất/nhịp nhanh thất không nhịp (VF/pVT). Nếu đứa trẻ vẫn còn trong VF/pVT, và nếu mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí, bắt đầu ép ngực. Nếu không mặc PPE phòng ngừa bằng không khí, hãy cho thêm hai cú sốc (nếu có chỉ định) trong khi các nhân viên y tế khác đang sử dụng PPE phòng ngừa qua đường không khí.
c. Xác định sớm và điều trị thích hợp cho bất kỳ nguyên nhân có thể đảo ngược trong CPR là rất quan trọng. Một số trong những nguyên nhân có thể đảo ngược này đòi hỏi ‘các kỹ thuật hồi sức nâng cao: xem xét vận chuyển sớm đến một trung tâm có khả năng thực hiện việc này cho trẻ em. Không đủ bằng chứng để ủng hộ hoặc chống lại việc sử dụng hỗ trợ cuộc sống ngoại khóa cho trẻ em mắc COVID-19. Trong các cài đặt nơi cơ sở này có sẵn, các nhân viên y tế nên cân bằng việc sử dụng các tài nguyên tiên tiến như vậy với khả năng mang lại kết quả tốt cho từng bệnh nhân.
Đạo đức hồi sức ở trẻ em trong đại dịch COVID
Để làm điều này, chúng tôi đề cập đến Hướng dẫn ERC COVID-19 dành riêng cho Đạo đức. Các nguyên tắc đạo đức và hướng dẫn không khác nhau cơ bản giữa người lớn và trẻ em.
Hỗ trợ cuộc sống trẻ sơ sinh
Hướng dẫn này được cung cấp vào ngày 24 tháng 4 năm 2020 và sẽ được phát triển kiến thức và kinh nghiệm về COVID-19. Khi các quốc gia đang ở các giai đoạn khác nhau của đại dịch, có thể có một số thay đổi trong thực tế.
Giới thiệu
Loạt ca bệnh cho thấy nguy cơ lây truyền dọc hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) khi sinh là không có khả năng và có nguy cơ thấp trẻ bị nhiễm khi sinh, ngay cả khi sinh ra từ bà mẹ đã dương tính với bệnh coronavirus 2019 (COVID -19).
Nhiễm trùng mẹ với COVID-19 có thể làm tăng nguy cơ chuyển dạ sớm và dường như có xu hướng sinh mổ nhiều hơn do suy thai như một chỉ định. Mối quan tâm về sức khỏe của người mẹ cũng có thể thúc đẩy quyết định sinh. Các biện pháp phòng ngừa sản khoa cần thiết chống lại phơi nhiễm virus có thể làm tăng thời gian sinh bằng phương pháp sinh mổ làm con có thể bị tổn thương. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh không bị tổn thương nhiều hơn khi sinh với sự hiện diện của COVID-19 ở bà mẹ.
Các chỉ định cho sự tham gia của một nhóm sơ sinh trước, và các yếu tố lâm sàng có thể hồi sức nhanh chóng vẫn không thay đổi cho dù có tình trạng COVID-19 của mẹ.
Trình tự đánh giá và bất kỳ hồi sức/ổn định tiếp theo nào vẫn không thay đổi và tuân theo các nguyên tắc Hỗ trợ Đời sống Sơ sinh (NLS, Newborn Life Support) tiêu chuẩn.6
Cần thay đổi cách tiếp cận tiêu chuẩn để giảm nguy cơ nhiễm trùng chéo COVID-19 cho nhân viên và em bé.
Các phòng ban của địa phương cần có hướng dẫn rõ ràng về việc ngăn ngừa truyền COVID-19 và đủ số lượng thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) phù hợp, phải có sẵn trong tất cả các khu vực phòng sinh. Nhân viên phải làm quen với các hướng dẫn và được đào tạo về cách sử dụng PPE thích hợp.
• Các khuyến cáo địa phương có thể tính đến tỷ lệ lưu hành COVID-19 trong khu vực.
• Trường hợp COVID-19 của mẹ không nghi ngờ về mặt lâm sàng, nhân viên nên tuân thủ các hướng dẫn của PPE tại địa phương hoặc quốc gia, có thể bao gồm việc sử dụng PPE thường xuyên (khẩu trang phẫu thuật/kính che mặt/áo choàng ngắn tay và găng tay).
• Trường hợp nghi ngờ/xác nhận COVID-19 của mẹ, nhân viên phải tham gia PPE phòng ngừa trong không khí đầy đủ (mặt nạ FFP3 hoặc FFP2 nếu không có sẵn FFP3/ tấm che mặt /áo choàng dài tay và găng tay). Khi có thêm thông tin, các khuyến cáo ERC hiện tại có thể thay đổi.
Khu vực phòng sinh
Số lượng đáng kể các bà mẹ không có triệu chứng có thể bị nhiễm COVID-19 khi sinh. Mặc dù khuyến cáo rằng một khu vực được chỉ định phải được xác định để cung cấp cho các bà mẹ có triệu chứng gợi ý nhiễm trùng hoặc xác nhận tình trạng dương tính với COVID-19, nhưng có thể không thể tách biệt tất cả các bà mẹ như vậy. Do đó, hãy thận trọng và mặc PPE khi tham dự tất cả các đợt chuyển dạ.
Tốt nhất, việc sinh em bé từ người mẹ nghi ngờ/dương tính COVID-19 nên diễn ra trong phòng áp suất âm, nhưng những phương tiện này có thể không có sẵn trong tất cả các phòng sinh hoặc phẫu thuật. Để phòng ngừa tối thiểu, việc hồi sức cho em bé tốt nhất nên diễn ra cách người mẹ ít nhất 2m để giảm thiểu nguy cơ lây lan giọt bắn (nguy cơ lây lan trong không khí vẫn còn tồn tại). Cung cấp khẩu trang cho mẹ có thể làm giảm sự lây lan của giọt bắn và có thể cân nhắc việc có một phân vùng hoặc khu vực hồi sức trong phòng liền kề tách biệt với khu vực chuyển dạ nếu điều này là có thể.
Các phòng phẫu thuật được coi là một khu vực có nguy cơ lây lan qua giọt bắn hoặc lây lan trong không khí cao hơn vì bản chất của các thủ thuật được thực hiện trên mẹ (quản lý đường thở, v.v.).
Thảo luận trước khi sinh với cha mẹ nghi ngờ hoặc được xác nhận dương tính với COVID-19
Tùy thuộc vào chính sách của bệnh viện, người mẹ có thể không được bảo vệ. Cơ hội thảo luận trước khi chuyển dạ có thể bị hạn chế. PPE phòng ngừa giọt bắn là cần thiết để tư vấn trực tiếp. Tư vấn video có thể là một thay thế để giảm tiếp xúc. Nếu nhóm sơ sinh không thể tư vấn cho gia đình thì nhóm sản khoa/hộ sinh có thể cần phải thực hiện các cuộc thảo luận như vậy.
Đội sơ sinh tham dự trước (đối với người mẹ nghi ngờ hoặc dương tính với COVID-19)
Kiểm tra và chuẩn bị khu vực hồi sức trước khi mẹ ở trong phòng. Khi một đội sơ sinh được gọi trước, cần có kế hoạch cẩn thận để giảm thiểu số lượng người vào phòng. Nhóm nên bao gồm một người có kinh nghiệm trong các thủ thuật can thiệp và hồi sức sơ sinh. Thành viên nhóm bổ sung có thể được yêu cầu để giúp với PPE. Chuẩn bị phòng ốc để mặc PPE và nơi để cởi bỏ PPE an toàn. Việc mặc PPE có thể phải chịu sự chậm trễ, đặc biệt là khi cần hỗ trợ thêm khẩn cấp, và điều này nên được xem xét trong sự chuẩn bị của đội. Nếu khu vực hồi sức là trong cùng phòng với người mẹ và không rõ là cần can thiệp hay không, thì nhóm sơ sinh có thể chọn cách chờ bên ngoài và chỉ đi vào nếu cần. PPE phòng ngừa đầy đủ trong không khí sẽ được yêu cầu cho bất cứ ai vào phòng. Các thành viên trong nhóm nên mặc PPE trước, mặc dù nếu chờ bên ngoài, họ có thể chọn bỏ mặt nạ/tấm che cho đến khi rõ ràng họ được yêu cầu phải tham dự để hồi sức em bé.
Chuyển dạ
Không có thay đổi đối với việc xử trí ngay lập tức cho trẻ sơ sinh sau khi sinh với trường hợp nghi ngờ/xác nhận nhiễm COVID-19. Kẹp dây rốn chậm trễ vẫn nên được xem xét. Đánh giá ban đầu về em bé có thể diễn ra ngay khi bé ra với các điều kiện chăm sóc thêm được thực hiện. Em bé chỉ nên được chuyển đến cho nhóm sơ sinh nếu cần can thiệp. Khi em bé khỏe mạnh khi ở với mẹ, nhóm sơ sinh có thể tránh tiếp xúc.
Nhóm sơ sinh được gọi sau khi sinh (của một người mẹ nghi ngờ hoặc đã xác nhận COVID-19)
Nhân viên tham gia bất kỳ ca cuộc chuyển dạ nào cũng có thể bắt đầu hồi sức thành công cho em bé bị tổn thương trước khi đội sơ sinh đến. Nếu cần được giúp đỡ hãy gọi sớm, vì cần thời gian để nhóm sơ sinh mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí đầy đủ có thể gây ra sự chậm trễ trong việc có thể tham dự hồi sức em bé.
Tiếp cận hồi sức/ổn định
Cách tiếp cận hồi sức/ổn định theo khuyến cáo NLS tiêu chuẩn.
Thực hiện các biện pháp để giảm thiểu khả năng phơi nhiễm COVID-19. Một chiếc khăn ướt phải được coi là bị ô nhiễm và loại bỏ cẩn thận. Một bộ lọc không khí hạt hiệu quả cao (HEPA) có thể được xem xét giữa ống T/bóng giúp thở và mặt nạ, mặc dù bằng chứng nhiễm trùng đường hô hấp khi sinh và sự lây lan virus sau đó từ khí dung được tạo ra thông qua các thiết bị hoặc quy trình đã được mô tả. Hỗ trợ đường thở hai người làm giảm rò rỉ mặt nạ và được ưu tiên khi có đủ nhân viên với PPE thích hợp. Giảm thiểu các quy trình tạo khí dung tiềm năng (AGP) như hút và đảm bảo rằng thành viên nhóm có kinh nghiệm nhất thực hiện bất kỳ thủ thuật đường thở tiên tiến nào.
Chăm sóc sau hồi sức
Quyết định tách một người mẹ dương tính COVID-19 và em bé của bà ấy nên tuân theo hướng dẫn của địa phương. Nói chung, một em bé nên ở với mẹ của họ nếu cô ấy đủ khỏe. Nếu sự theo dõi bé được yêu cầu, điều này có thể được thực hiện bởi nhân viên hộ sinh. Chăm sóc da kề da và cho con bú có thể được thực hiện nếu có biện pháp phòng ngừa đầy đủ bao gồm vệ sinh tay nghiêm ngặt và khẩu trang phẫu thuật chống nước cho mẹ để giảm nguy cơ lây lan giọt bắn.
Nếu em bé cần nhập viện, chúng tôi khuyên bạn nên chuyển khoa trong một lồng ấp kín. Giảm thiểu tiếp xúc của lồng ấp với khu vực bị ô nhiễm; nó có thể được đưa ra khỏi khu vực phòng sinh/phòng mổ nếu khu vực hồi sức ở trong cùng một phòng và em bé được mang đến đó. Nhân viên hộ tống em bé đến đơn vị sơ sinh nên cân nhắc mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí đầy đủ khi có thể cần can thiệp trong quá trình chuyển, mặc dù AGPs nên tránh bên ngoài các khu vực được kiểm soát như đơn vị sơ sinh nếu có thể. Nếu nhóm di chuyển em bé giống như nhóm tham gia trong phòng sinh, hãy cân nhắc thay đổi PPE trước khi di chuyển vì sử dụng trong khu vực phòng sinh sẽ bị ô nhiễm.
Sau khi hồi sức, cách ly em bé cho đến khi biết được tình trạng COVID-19.
Một cuộc thảo luận ngắn của nhóm được đề xuất để hỗ trợ nhân viên và giúp cải thiện hiệu suất trong tương lai.
Diễn tiến xấu sau sinh và hồi sức
Trường hợp không xác định được nguyên nhân gây ra diễn tiến xấu, hãy xem xét khả năng nhiễm COVID-19. Tỷ lệ mắc bệnh tại địa phương cao hoặc nhiễm COVID-19 được xác nhận ở người mẹ sẽ khiến chỉ số nghi ngờ cao hơn.
Bất kỳ hồi sức nào cũng nên diễn ra trong một khu vực được chỉ định để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo. Đánh giá và hồi sức tuân theo các nguyên tắc NLS tiêu chuẩn bất kể trường hợp nào.
Những người thực hiện đánh giá và hỗ trợ ban đầu nên sử dụng PPE phòng ngừa giọt bắn tối thiểu. Bất kỳ nhân viên nào tham dự sau đó nên mặc PPE phòng ngừa qua đường không khí đầy đủ vì có thể cần phải thực hiện AGPs. Nếu đặt nội khí quản là cần thiết, xem xét đèn soi thanh quản có video.
Mức độ PPE cho diễn tiến xấu sau sinh và cung cấp hỗ trợ hô hấp
Hỗ trợ hô hấp lý tưởng không nên trì hoãn. Thông khí mặt nạ và ép tim được coi là AGP ở tất cả các nhóm tuổi ngoài thời kỳ sơ sinh. Vẫn chưa có bằng chứng được công bố rằng các biện pháp hồi sức trong quá trình diễn tiến xấu sau sinh có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên, do mối lo ngại cao về nhiễm trùng chéo, nên sử dụng PPE phòng ngừa qua đường không khí đầy đủ bất cứ khi nào có thể nếu tham dự hồi sức một em bé diễn tiến xấu sau sinh trong những trường hợp này.
Các quyết định cung cấp hỗ trợ hô hấp trong trường hợp không có PPE phòng ngừa qua đường không khí đầy đủ cần phải được đưa ra với sự hiểu biết rằng có thể có một nguy cơ nhỏ nhưng chưa được xác định về phơi nhiễm COVID-19.
