Hội chứng thận hư là gì?
Hội chứng thận hư (Nephrotic Syndrome) là một hội chứng xảy ra do tổn thương ở cầu thận, do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các triệu chứng đặc trưng là phù, nồng độ protein trong nước tiểu cao và trong máu giảm.
Nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư
Các nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư nhìn chung được xếp vào 2 nhóm:
– Nguyên nhân nguyên phát: Tất cả các bệnh lý tại thận có tổn thương cầu thận như bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hóa cầu thận…
– Nguyên nhân thứ phát:
+ Bệnh lý nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng: Giang mai (có nguyên nhân gây bệnh là xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum gây ra), sốt rét (do ký sinh trùng Plasmodium gây ra, bao gồm các loài P.falciparum [loài gây bệnh phổ biến nhất và cũng đồng thời nguy hiểm nhất], P.malariae, P.vivax và P.ovale).
+ Bệnh tự miễn hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus, hay SLE).
+ Bệnh lý nội tiết và chuyển hóa: Đái tháo đường.
+ Một số bệnh lý di truyền.
+ Nhiễm độc thuốc và hóa chất: Ngộ độc muối lithium (được sử dụng trong điều trị các bệnh lý liên quan đến tâm thần hưng cảm hoặc trầm cảm, hiện nay ít dùng), muối vàng (trước đây được sử dụng trong điều trị viêm khớp dạng thấp [Rheumatoid Arthritis, hay RA], hiện nay ít được sử dụng), các thuốc chống viêm không steroid (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, hay NSAIDs).
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ. Các nhà khoa học nhận thấy có vẻ như hội chứng thận hư có liên quan đến đáp ứng qua trung gian miễn dịch, vì các lý do sau đây:
– Hội chứng thận hư thường xảy ra sau một đợt nhiễm trùng, hoặc tiêm phòng vaccin.
– Hội chứng thận hư thường đi kèm với một số bệnh liên quan đến yếu tố dị ứng và miễn dịch như eczema (chàm), viêm mũi dị ứng hay hen phế quản.
– Hội chứng thận hư thường đáp ứng tốt với các thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Hội chứng thận hư có một triệu chứng rất đặc trưng đó là protein niệu (có protein trong nước tiểu). Protein sở dĩ có thể lọt được từ máu vào trong nước tiểu là do 2 nguyên nhân: Thứ nhất, kích thước lỗ lọc ở màng lọc cầu thận tăng lên, làm cho một số protein có kích thước và phân tử lượng nhỏ có thể chui qua được; Thứ hai, màng lọc cầu thận bị thay đổi điện tích lỗ lọc (bình thường lỗ lọc tích điện âm, các protein trong huyết tương cũng tích điện âm nên chúng đẩy nhau, không thể lọt qua màng lọc cầu thận), làm cho các protein có thể chui qua lỗ lọc dễ dàng.
Thành phần protein xuất hiện trong nước tiểu chủ yếu là albumin. Khi protein niệu càng nhiều, protein máu càng giảm do thất thoát. Khi nồng độ protein máu giảm, áp lực keo chịu trách nhiệm giữ nước trong lòng mạch giảm, làm nước thoát ra khỏi lòng mạch, điều này gây nên hậu quả là phù và quan trọng hơn là làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Khi thể tích tuần hoàn hiệu dụng giảm, cơ thể phản ứng bằng cách tăng tái hấp thu nước và natri tại ống thận, tăng tiết ADH (hormon chống bài niệu) và aldosterone, 2 hormon này càng làm cơ thể tăng cường giữ muối và nước, nên bệnh nhân mắc hội chứng thận hư thường phù to. Thêm vào đó, khi thể tích tuần hoàn hiệu dụng giảm, dòng máu đến thận giảm nên áp lực lọc cầu thận giảm, điều này dẫn đến hệ quả là lượng nước tiểu ít (thiểu niệu), thậm chí vô niệu và suy thận cấp có thể xảy ra. Dòng máu đến thận giảm lại hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone (hệ RAA), kích thích sản sinh nhiều angiotensin II gây co mạch và tăng huyết áp (thông qua vai trò của renin, angiotensinogen, angiotensin I và men chuyển angiotensin ở phổi [Angiotensin Converting Enzyme, hay còn gọi tắt là ACE]). Tuy nhiên, huyết áp của bệnh nhân có tăng hay không còn tùy thuộc vào lượng angiotensin II được tạo ra và sự co mạch có đủ bù đắp sự thiếu hụt thể tích tuần hoàn hay không.
Protein trong huyết tương giảm còn làm cho cơ thể tăng cường thoái hóa lipid, làm nồng độ các acid béo tự do cũng như các lipoprotein và triglyceride trong máu tăng cao (để bù đắp lại sự giảm áp lực keo do mất protein huyết tương), gây rối loạn lipid máu. Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do xơ vữa. Đồng thời các sản phẩm lipid đã thoái hóa này cũng có thể lọt qua màng lọc cầu thận (vốn đang bị tổn thương) và đi vào nước tiểu, gây ra hiện tượng đái ra mỡ.
Triệu chứng hội chứng thận hư
– Phù: Phù to, phù trắng, mềm, ấn lõm. Đây là đặc trưng của phù do tích nước ngoại bào và không có sự thiếu oxy tổ chức (phù chi dưới trong suy tim thường là phù tím do thiếu oxy ở mô). Phù thường có xu hướng to nhất ở chi dưới (do nước chảy về chỗ trũng). Phù nhẹ vào buổi sáng sớm, khi mới thức dậy và nặng hơn vào buổi chiều (do ban đêm là thời điểm mức lọc cầu thận sinh lý nhỏ nhất).
Phù quá nặng có thể dẫn đến các biến chứng liên quan đến tràn dịch các màng như tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tinh hoàn, màng tim…
– Thiểu niệu (do mức lọc cầu thận giảm). Nước tiểu có protein nhiều nên có bọt, có thể thấy hạt mỡ trong nước tiểu. Nếu hội chứng thận hư này xuất hiện trên nền bệnh nhân có viêm cầu thận, thường sẽ có hồng cầu niệu (nếu quá nhiều sẽ làm cho nước tiểu có màu hồng).
– Huyết áp: Tùy trường hợp, có thể giảm, bình thường hoặc tăng (như đã nói ở trên).
– Suy thận cấp có thể đột ngột xảy ra do mức lọc cầu thận giảm.
– Protein máu giảm, albumin máu giảm, các thông số lipid máu tăng (như triglyceride, LDL-C [low density lipoprotein cholesterol, hay cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp]).
– Bệnh nhân mệt mỏi, uể oải, chán ăn do mất nhiều protein và lipid.
Chẩn đoán hội chứng thận hư
Để chẩn đoán hội chứng thận hư, ta sử dụng 5 tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng dưới đây:
– Biểu hiện của sự tích nước ở gian bào: Phù.
– Lượng protein trong nước tiểu lớn hơn 3.5 g trong 24 giờ.
– Nồng độ protein trong máu giảm xuống dưới 60 g/L và trong đó nồng độ albumin phải thấp hơn 30 g/L.
– Biểu hiện rối loạn lipid máu: Nồng độ cholesterol trong máu cao hơn 6.5 mmol/L.
– Xét nghiệm nước tiểu thấy có hạt mỡ, trụ mỡ.
Trong số các tiêu chuẩn trên, 2 tiêu chuẩn về lượng protein trong nước tiểu và trong máu là quan trọng nhất. Điều này phản ánh rất rõ ràng mức độ tổn thương của màng lọc cầu thận. Các tiêu chuẩn còn lại không nhất thiết phải biểu hiện đầy đủ.
Để chẩn đoán phân biệt các thể lâm sàng của hội chứng thận hư, cần dựa thêm vào một số triệu chứng khác. Nếu bệnh nhân chỉ đơn thuần có các tiêu chuẩn ở trên mà không có các triệu chứng tăng huyết áp (phản ánh mức độ hoạt động của hệ RAA), đái máu (phản ánh tình trạng viêm cầu thận kèm theo), hay suy thận (phản ánh tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận), thì hội chứng thận hư kiểu này được gọi là thể đơn thuần. Nhưng nếu bệnh nhân có một trong các triệu chứng trên, thì thể này được gọi là thể không đơn thuần. Hội chứng thận hư thể không đơn thuần thường có tiến triển nặng hơn và tiên lượng xấu hơn so với thể đơn thuần.
Ngoài chẩn đoán lâm sàng, cũng cần chú ý chẩn đoán cả nguyên nhân gây bệnh. Một số nguyên nhân có thể loại bỏ hoàn toàn, một số khác có thể được điều trị ổn định. Sinh thiết thận rất có ý nghĩa trong chẩn đoán các nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư nguyên phát.
Cuối cùng, không được bỏ sót các biến chứng có thể có trên bệnh nhân, ví dụ như nhiễm trùng, huyết khối tắc mạch, suy thận cấp hay suy thận mạn… Các biến chứng này nếu gặp phải thường gây nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân, hoặc khiến cho bệnh nhân kiệt quệ về sức khỏe, kinh tế…
Điều trị hội chứng thận hư
Để điều trị hội chứng thận hư, corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch là lựa chọn hàng đầu, chúng thực sự làm giảm tiến triển bệnh. Đây là các thuốc điều trị đặc hiệu.
Thông thường việc điều trị phải dựa theo kết quả mô bệnh học, tuy nhiên sinh thiết thận là một kĩ thuật khó, tồn tại nhiều rủi ro nguy hiểm, không phải bác sĩ hay cơ sở y tế nào cũng có thể thực hiện được. Do vậy thực tế có thể áp dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm như mô tả bên dưới.
Các loại corticoid được Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư là Prednisolone, Prednisone và Methylprednisolone. Chế độ liều dưới đây được tính theo Prednisolone (5 mg Prednisolone hoặc Prednisone thì tương đương với 4 mg Methylprednisolone):
– Giai đoạn tấn công: Prednisolone 1-2 mg/kg/ngày trong 1-2 tháng, liều tối đa 80 mg/ngày. Uống 1 lần/ngày vào khoảng 8 giờ sáng, sau khi đã ăn no (để hạn chế đến tối đa nguy cơ ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận, hay còn gọi là trục HPA).
– Giai đoạn củng cố: Giảm liều Prednisolone xuống còn 0.5 mg/kg/ngày. Giai đoạn này được bắt đầu khi bệnh nhân bắt đầu có protein niệu âm tính và việc điều trị sẽ kéo dài trong 4-6 tháng.
– Giai đoạn duy trì: Liều của Prednisolone tiếp tục được giảm xuống mức thấp 5-10 mg/ngày dùng cách ngày (tức là cứ luân phiên nhau 1 ngày dùng và 1 ngày không dùng). Thời gian điều trị kéo dài vài năm.
Tuy nhiên, nếu corticoid không đem lại hiệu quả như mong đợi (bệnh nhân không đáp ứng với corticoid, hoặc các tác dụng bất lợi là vượt trội so với lợi ích mà nó đem lại), các thuốc ức chế miễn dịch sẽ là lựa chọn tiếp theo.
Các thuốc dưới đây được Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng:
– Cyclophosphamide:
+ Giai đoạn tấn công: 2-2.5 mg/kg/ngày trong 4-8 tuần.
+ Giai đoạn duy trì (bắt đầu khi protein niệu âm tính): 50 mg/ngày trong 4-8 tuần.
– Chlorambucil:
+ Giai đoạn tấn công: 0.15-0.2 mg/kg/ngày trong 4-8 tuần.
+ Giai đoạn duy trì: 0.1 mg/kg/ngày.
– Azathioprine: 1-2 mg/kg/ngày.
– Cyclosporine A: 3-5 mg/kg/ngày chia 2 lần, thời gian dùng thuốc kéo dài 6-12 tháng hoặc có thể hơn.
– Mycophenolate mofetil (hoặc Mycophenolic acid): 1-2 g/ngày chia 2 lần, thời gian dùng thuốc kéo dài 6-12 tháng.
Ngoài các thuốc điều trị đặc hiệu, chúng ta cũng cần sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng. Mục tiêu của điều trị triệu chứng làm giảm phù.
– Chế độ ăn uống:
+ Bổ sung đầy đủ protein cho bệnh nhân: Lượng protein nạp vào trong 24 giờ = Lượng protein mất đi theo nước tiểu trong 24 giờ + 0.8-1 g protein/kg/24 giờ. Protein là thành phần chính giúp duy trì áp lực keo trong lòng mạch. Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư bị mất protein nhiều qua nước tiểu nên nhu cầu protein của họ rất cao.
+ Ăn nhạt (giảm muối) để giảm giữ nước. Đi kèm với đó cũng cần uống ít nước hơn.
– Khi nồng độ albumin trong máu dưới 25 g/L, có thể bổ sung albumin theo đường truyền tĩnh mạch.
– Lợi tiểu: Chỉ dùng thuốc nhóm này khi bệnh nhân đã được bổ sung protein và không còn nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn (nếu không có thể gây ra suy thận cho bệnh nhân). Loại lợi tiểu được ưu tiên sử dụng là lợi tiểu kháng aldosterone (ví dụ: Spironolactone) do cơ chế phù ở hội chứng thận hư có liên quan nhiều đến sự tăng tiết aldosterone. Nếu cần, có thể phối hợp thêm với lợi tiểu quai (ví dụ: Furosemide) vì tác dụng lợi tiểu của nhóm kháng aldosterone khá yếu.
Sau khi đã nói về điều trị đặc hiệu và điều trị triệu chứng, chúng ta cũng cần lưu ý một chút là với hội chứng thận hư thứ phát, cần điều trị cả nguyên nhân gây bệnh. Tùy từng nguyên nhân gây bệnh mà ta sẽ có phương pháp điều trị phù hợp.
Cuối cùng là điều trị biến chứng. Điều trị biến chứng bao gồm biến chứng của hội chứng thận hư (như rối loạn lipid máu dẫn đến bệnh tim thiếu máu cục bộ, hay suy thận cấp trên nền hội chứng thận hư, hoặc tăng huyết áp…) và biến chứng gây ra do thuốc (các tác dụng bất lợi khi sử dụng corticoid có thể xảy ra là đái tháo đường, rối loạn phân bố mỡ, hội chứng giả Cushing, tăng huyết áp, teo cơ, loãng xương, cường cận giáp thứ phát, rối loạn tâm thần, đục thủy tinh thể, mù lòa, nhiễm trùng thứ phát, ức chế trục HPA và suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột; trong khi đó, các thuốc ức chế miễn dịch có thể gây nhiễm trùng thứ phát và đặc biệt là nguy cơ gây ra một số loại ung thư liên quan đến các tế bào miễn dịch như bệnh bạch cầu [leukemia], lymphoma…).
Nếu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, điều trị bằng kháng sinh sớm cho bệnh nhân. Việc sử dụng kháng sinh nên ưu tiên theo kết quả kháng sinh đồ. Nếu không kịp làm kháng sinh đồ, mà bắt buộc phải điều trị theo kinh nghiệm, cần điều trị dựa trên một số đặc điểm cơ bản về loại nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, các vi khuẩn thường gặp, khả năng thấm của kháng sinh đến vị trí nhiễm khuẩn, sự thay đổi của các thông số dược động học trên bệnh nhân…, chú trọng điều trị bằng các loại kháng sinh diệt khuẩn, không nên dùng kháng sinh kìm khuẩn (bởi hệ miễn dịch của bệnh nhân mắc hội chứng thận hư đã bị suy giảm nhiều sau khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid). Nếu nhiễm khuẩn quá nặng, các thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid sẽ được ngừng tạm thời để phục vụ việc điều trị nhiễm khuẩn. Khuyến cáo dành cho nhiễm nấm xâm lấn là tương tự.
Bệnh nhân có thể được dự phòng loét đường tiêu hóa bằng các thuốc ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitors, hay PPIs), thuốc kháng histamine H2, thuốc bao vết loét. Loãng xương có thể được dự phòng bằng bổ sung calci, vitamin D3 và thậm chí sử dụng bisphosphonate nếu cần. Điều trị tăng huyết áp bằng các loại thuốc cơ bản như thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, hay ACEIs), thuốc chẹn thụ thể (Angiotensin Receptor Blockers, hay ARBs), thuốc chẹn kênh calci (Calcium Channel Blockers, hay CCBs)… Rối loạn lipid máu có thể được kiểm soát bằng các statin, fibrate, nhựa gắn acid mật, Ezetimibe… Dự phòng huyết khối động mạch bằng Aspirin, Clopidogrel, Prasugrel… Bệnh nhân có tiến triển suy thận trên nền hội chứng thận hư cần được đảm bảo cân bằng nước và điện giải thích hợp.
Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để đánh giá tiến triển cũng như tiên lượng bệnh. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc điều trị, cần thay đổi phác đồ ngay.
Có nhiều thông số cần theo dõi, nhưng thông số quan trọng nhất là protein niệu trong 24 giờ (cũng là triệu chứng đặc trưng của hội chứng thận hư).
Nếu protein niệu trong 24 giờ giảm xuống dưới 3.5 g thì bệnh nhân sẽ được đánh giá là hồi phục một phần. Khi chỉ số này âm tính liên tục trong 1 năm trở lên, bệnh nhân sẽ được đánh giá là hồi phục hoàn toàn.
Tuy nhiên, nếu trong nước tiểu của bệnh nhân có hồng cầu (cho thấy hội chứng thận hư này là trên nền viêm cầu thận), hay bệnh nhân có tăng huyết áp, hoặc nồng độ ure trong máu tăng cao, đây là tiên lượng xấu. Hội chứng thận hư ở các bệnh nhân như thế này thường dễ tái phát và dễ chuyển biến nhanh thành suy thận mạn.
Phòng ngừa hội chứng thận hư
Cần phải luôn ghi nhớ rằng hội chứng thận hư là một bệnh có tính chất mạn tính và thường xuyên tái phát, do vậy việc điều trị cũng như theo dõi tiến triển cần được thực hiện trong một thời gian dài. Chú ý không sử dụng các hóa chất hay chất lạ, không rõ nguồn gốc xuất sứ có nguy cơ gây độc cho thận. Với thuốc gây độc cho thận, cần thận trọng trong quá trình sử dụng, chỉ lựa chọn khi không có liệu pháp thay thế tốt hơn.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận – tiết niệu năm 2015.
Tham khảo thêm:
 là một hội chứng xảy ra do tổn thương ở cầu thận, do nhiều nguyên nhân khác nhau){kind=link}