Hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID-19: Có đảm bảo cách tiếp cận xử trí khác không?

Bài viết Hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID-19: Có đảm bảo cách tiếp cận xử trí khác không? được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted?

Thông điệp chính

• Trong một đợt bùng phát như đại dịch COVID- 19, điều quan trọng là phải cân bằng giữa phát triển nhanh chóng của dịch và bằng chứng về cách xử trí trong giai đoạn đầu còn ở mức độ thấp — phần lớn là loạt các trường hợp, báo cáo trường hợp và giai thoại — với sự nghiêm ngặt về mặt khoa học cần thiết để hỗ trợ bất kỳ sự thay đổi nào trong mô hình xử trí bệnh nhân hiện tại

• Quan điểm cho rằng hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) là một hội chứng không đồng nhất là một phát hiện phổ biến cũng giống như khái niệm về ARDS, góp phần đáng kể vào sự phức tạp của việc xử trí nó; tính không đồng nhất có liên quan nhất khi kết hợp với hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau, đã được chứng minh là cải thiện kết cục

• Các báo cáo về sự không đồng nhất về kiểu hình ở bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19, mặc dù thú vị, có thể dễ dàng được giải thích quá mức hoặc áp dụng không thích hợp trong phòng chăm sóc đặc biệt, có khả năng dẫn đến các chiến lược xử trí thở máy bất lợi ở những bệnh nhân này

• Các nghiên cứu quan sát lớn cho thấy bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19 có cơ học hệ hô hấp tương tự như bệnh nhân ARDS do các nguyên nhân khác và cuối cùng, đối với hầu hết bệnh nhân, ARDS liên quan đến COVID-19 là ARDS

• Chúng tôi đặc biệt khuyên bạn nên tuân thủ xử trí dựa trên bằng chứng, được thông báo bởi sinh lý học tại giường bệnh và được hỗ trợ bởi dữ liệu kết cục; cách tiếp cận này bao gồm thông khí cơ học bảo vệ phổi, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) theo cá nhân, tư thế nằm sấp và oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch — theo đề xuất của các hướng dẫn quốc tế về ARDS và khi nguồn lực cho phép.

Tóm lược

Đại dịch COVID-19 đã chứng kiến sự gia tăng của bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt trên toàn cầu. Vì kinh nghiệm xử trí bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19 đã phát triển, do đó, cũng cần nỗ lực phân loại bệnh nhân theo cơ học hệ hô hấp, nhằm tối ưu hóa việc xử trí thở máy. Thở máy bảo vệ phổi được cá nhân hóa làm giảm tỷ lệ tử vong và đã trở thành phương pháp điều trị chính trong ARDS. Trong quan điểm này, chúng tôi đề cập đến các chiến lược thở máy trong bối cảnh các cuộc thảo luận gần đây về sự không đồng nhất kiểu hình ở bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19. Mặc dù các báo cáo ban đầu cho rằng ARDS liên quan đến COVID-19 có những đặc điểm khác biệt so với ARDS trước đây, nhưng bằng chứng mới nổi chỉ ra rằng cơ học hệ hô hấp của bệnh nhân ARDS, có hoặc không có COVID-19, rất giống nhau. Trong trường hợp không có bằng chứng để hỗ trợ việc thay đổi mô hình xử trí thở máy hiện tại, chúng tôi đặc biệt khuyên bạn nên tuân thủ xử trí dựa trên bằng chứng, được thông báo bởi sinh lý học tại giường, khi các nguồn lực cho phép.

Giới thiệu

Kinh nghiệm toàn cầu về xử trí bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID-19 (ARDS) đang nhanh chóng mở rộng, cùng với số lượng ngày càng tăng các báo cáo về cơ học hệ hô hấp và xử trí thở máy. Trong hai thập kỷ qua, tính không đồng nhất của ARDS ngày càng được công nhận, và những nỗ lực đã được thực hiện để mô tả các phân nhóm bệnh nhân với các đặc điểm lâm sàng và sinh học, kết quả lâm sàng và đáp ứng điều trị khác nhau. Khi các bệnh viện phải đối mặt với sự gia tăng của bệnh nhân với COVID-19 và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đã làm việc dưới áp lực rất lớn, thường là với nguồn lực hạn chế, để cứu sống những bệnh nhân mắc ARDS, những quan sát về sự không đồng nhất trong cả các đặc điểm lâm sàng và diễn biến lâm sàng của ARDS liên quan đến COVID-19 đã dẫn đến các đề xuất đối với các chiến lược xử trí khác nhau trên cơ sở các kiểu hình đã được mô tả. Tính không đồng nhất về kiểu hình là một khái niệm quan trọng, nhưng có nguy cơ dẫn đến giải thích quá mức hoặc áp dụng không thích hợp các nguyên tắc này, có thể có những tác động bất lợi đối với các kết quả của xử trí thông khí. Với tầm quan trọng của thở máy bảo vệ phổi trong ARDS, trong quan điểm này, chúng tôi đề cập đến các chiến lược thở máy trong bối cảnh các báo cáo gần đây đã thảo luận về sự không đồng nhất kiểu hình ở bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19 mà không có cơ sở bằng chứng chắc chắn hướng dẫn sự thay đổi từ mô hình xử trí bệnh nhân hiện tại, chúng tôi đặc biệt khuyên bạn nên tuân thủ xử trí dựa trên bằng chứng, được thông báo bởi sinh lý học tại giường bệnh và được hỗ trợ bởi dữ liệu hiện tại.

Mô tả các kiểu hình trong ARDS liên kết với COVID-19

Trong một loạt trường hợp gồm 16 bệnh nhân thở máy bằng COVID-19, Gattinoni và cộng sự đã mô tả tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng mặc dù phổi tương đối bình thường – một phát hiện bất thường ở bệnh nhân ARDS nặng. Ở tám bệnh nhân, khí máu và chụp CT cho thấy một tỷ lệ shunt lớn mặc dù lượng mô không sục khí tương đối nhỏ, gợi ý tăng tưới máu ở các vùng phổi thông khí kém. Vì phổi có vẻ tương đối mở, họ khuyến nghị một chiến lược áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) thấp hơn, cũng như tránh nằm sấp, đặc biệt là do nguồn nhân lực có thể bị hạn chế trong thời kỳ đại dịch.

Trong báo cáo thứ hai, tác giả nhấn mạnh sự không đồng nhất của bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19 và đề xuất sự tồn tại của hai kiểu hình chính: loại L (giá trị thấp của độ đàn hồi, tỷ lệ thông khí/tưới máu phổi, trọng lượng phổi và khả năng huy động) và loại H (giá trị cao của độ đàn hồi, shunt từ phải sang trái, trọng lượng phổi và khả năng huy động), với loại sau phù hợp hơn với những gì họ mô tả là ARDS nặng điển hình. Gattinoni và cộng sự đề xuất rằng hầu hết bệnh nhân có biểu hiện sớm với loại L, và một số chuyển sang loại H, có khả năng do tác dụng hiệp đồng của việc làm nặng thêm viêm phổi COVID-19 và bệnh nhân tự gây chấn thương phổi. Do đó, các tác giả ủng hộ đặt nội khí quản sớm ở những bệnh nhân có gắng sức thở quá mức, và tuyên bố rằng một khi “… được an thần sâu, bệnh nhân loại L, nếu tăng CO2 máu, có thể được thông khí với thể tích lớn hơn 6 mL/kg (lên đến 8–9 mL/kg) trọng lượng cơ thể dự đoán, đ độ giãn nở cao dẫn đến dung nạp với strain, mà không có nguy cơ VILI [tổn thương phổi do máy thở]”. Báo cáo thứ ba về chủ đề này nhấn mạnh lại những điểm chính này.

Chúng tôi đang ở giai đoạn đầu trong việc tìm hiểu sự không đồng nhất của ARDS liên quan đến COVID-19 (ví dụ, các đặc điểm sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng, dấu ấn sinh học và kiểu hình dựa trên cơ học hô hấp). Việc xác định chặt chẽ các kiểu hình cuối cùng có thể giúp hướng dẫn việc xử trí những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19. Hiện tại, chúng tôi cho rằng cần phải có một phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng được nghiên cứu trong nhiều thập kỷ trong ARDS.

Các khuyến nghị về xử trí ARDS liên quan đến COVID-19

Quan điểm cho rằng ARDS là một hội chứng không đồng nhất – biểu hiện với các rối loạn trao đổi khí và cơ học hô hấp khác nhau – là một phát hiện quan trọng nhưng phổ biến và cũng cũ như khái niệm về ARDS. Sự không đồng nhất về mặt lâm sàng và sinh học này góp phần đáng kể vào sự phức tạp của việc xử trí hội chứng. Tính không đồng nhất có liên quan về mặt lâm sàng khi kết hợp với các hiệu quả điều trị khác nhau. Ví dụ, các kiểu phụ tăng viêm và giảm viêm có thể phản ứng khác nhau với mức PEEP và xử trí dịch. Xác định khả năng nhận biết bằng một kỹ thuật đơn giản tại giường có thể giúp điều chỉnh xử trí thông khí ở bệnh nhân ARDS, bao gồm cả những bệnh nhân có COVID-19. Tuy nhiên, việc áp dụng một phương pháp sinh lý phù hợp như vậy không nhất thiết đồng nghĩa với việc cải thiện kết quả điều trị đó. Tương tự, biểu hiện ARDS không điển hình không nhất thiết có nghĩa là bệnh nhân sẽ đáp ứng khác với phác đồ điều trị điển hình.

Trong bối cảnh này, chúng tôi đề xuất các khuyến nghị điều trị ARDS liên quan đến COVID- 19, từ cả góc độ thực tế và lý thuyết. Đầu tiên, bảo vệ phổi bằng thông khí có giới hạn thể tích và áp lực ban đầu được chứng minh là có hiệu quả trong một quần thể ARDS không đồng nhất với một loạt các thông số sinh lý, bao gồm độ giãn nở tĩnh, áp lực bình nguyên và tỷ lệ giữa PaO2 với FiO2. Tương tự như bệnh nhân COVID-19 với kiểu hình L được đề xuất, bệnh nhân ARDS nhẹ thường có độ giãn nở hệ hô hấp cao hơn những bệnh nhân mắc ARDS nặng hơn. Một số dữ liệu cho thấy rằng chiến lược bảo vệ phổi có thể có lợi ngay cả ở những bệnh nhân có áp lực bình nguyên tương đối thấp. Hơn nữa, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng thông khí bảo vệ phổi ở những bệnh nhân có phổi tương đối bình thường có liên quan đến ít biến chứng phổi hơn, bao gồm giảm tiến triển thành ARDS, và cải thiện kết quả lâm sàng. Bệnh nhân có phản ứng viêm mạnh thường gặp ở COVID-19 có thể là mồi sinh học để phát triển tổn thương phổi do thông khí. Cơ học hệ hô hấp và nguy cơ strain phổi ở những bệnh nhân này có thể nặng hơn nhanh chóng, đặc biệt là khi tiếp tục các nỗ lực tự phát để thở. Do đó, giải phóng thể tích khí lưu thông ở những bệnh nhân này có thể dẫn đến kết quả xấu hơn, ngay cả khi họ không có những gì có thể được coi là ARDS điển hình.

Gattinoni và cộng sự đã khuyến nghị sử dụng thể tích khí lưu thông lớn hơn 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán cho những bệnh nhân mắc ARDS liên quan đến COVID-19 loại L phát triển chứng tăng CO2 máu. Do khả năng tổn thương phổi do máy thở nhiều hơn với thể tích khí lưu thông cao hơn, chúng tôi đề nghị các bác sĩ trước tiên nên giải quyết các nguyên nhân tăng CO2 máu có thể điều trị được trước khi sử dụng thể tích khí lưu thông cao hơn. Những nguyên nhân này có thể bao gồm: tăng khoảng chết từ bộ lọc trao đổi nhiệt và ẩm ở đầu nối Y, có thể được sử dụng hết sức thận trọng để ngăn ngừa lây nhiễm chéo, thay vì máy làm ẩm và ấm; hoặc máy thở được sử dụng mà không bật bù độ giãn nở bộ dây máy thở, làm giảm thể tích cung cấp cho bệnh nhân. Chú ý cẩn thận đến những chi tiết này, trước khi xem xét các thành phần mạch máu bất thường của khoảng chết như một nguyên nhân của tăng CO2 máu, được khuyến khích trước khi tăng thể tích khí lưu thông trên 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán.

Thứ hai, mức độ tăng CO2 có thể chấp nhận được? Cho phép tăng CO2 máu với việc sử dụng thể tích khí lưu thông thấp hơn có thể làm giảm nguy cơ ban đầu của tổn thương phổi do máy thở và được dung nạp tốt. Nhưng nó cũng đi kèm với một số tác dụng bất lợi như: tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển trong phổi; ức chế quá trình sửa chữa vết thương ở phế nang, tái hấp thu dịch phế nang và tăng sinh tế bào phế nang; và tăng áp lực động mạch phổi. Mức độ tăng CO2 máu có thể chấp nhận được ở một bệnh nhân sẽ phụ thuộc một phần vào tình trạng nhiễm toan chuyển hóa liên quan hoặc bất ổn huyết động học.

Thứ ba, sự phát triển theo thời gian được đề xuất của các loại phụ loại L và loại H, trái ngược với các báo cáo trước đây ở bệnh nhân ARDS, đặt ra câu hỏi quan trọng là liệu các loại phụ được đề xuất chỉ phản ánh sự tiến hóa tự nhiên của ARDS. Vấn đề này đặc biệt có liên quan ở những bệnh nhân mắc ARDS liên quan đến COVID-19, những người có thể đã được đặt nội khí quản sớm hơn trong diễn biến bệnh hơn bình thường. Việc so sánh dữ liệu giữa các báo cáo là khó khăn vì quyết định đặt nội khí quản có thể được thực hiện ở các mốc thời gian khác nhau rõ rệt trong quá trình bệnh nhân mắc bệnh tại các trung tâm khác nhau do hạn chế về nguồn lực. Tất cả những điều này đặt ra câu hỏi khó về điểm tối ưu để đặt nội khí quản cho một bệnh nhân nhất định, bởi vì chúng ta biết rằng cửa sổ có thể hẹp và hậu quả của việc đặt nội khí quản quá sớm hoặc quá muộn có thể rất lớn.

Thứ tư, câu hỏi về mức PEEP sẽ sử dụng phức tạp hơn so với cuộc thảo luận trước đây về xử trí thể tích khí lưu thông. Dữ liệu trước đây đã gợi ý rằng không nên áp dụng cùng một PEEP cho tất cả bệnh nhân ARDS; cá thể hóa là cần thiết vì đáp ứng với PEEP khác nhau trên cơ sở cơ học hô hấp của từng người. Các nghiên cứu của Suter và cộng sự29 và Dantzker và cộng sự đã chỉ ra rằng PEEP có thể cải thiện tình trạng giảm oxy máu trong khi giảm phân phối oxy ở mô. Trên thực tế, nếu có một kiểu phụ trong đó sự tổn thương mạch máu là cơ chế chính gây giảm oxy máu (ví dụ, mất co mạch phổi, hoặc thuyên tắc phổi hoặc huyết khối), thì việc tăng PEEP có thể không cải thiện tình trạng giảm oxy máu. Do đó, PEEP nên được nhắm mục tiêu để cải thiện cung cấp oxy đồng thời giảm thiểu nguy cơ tổn thương phổi do máy thở và tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra, tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Chuẩn độ này vẫn còn phức tạp để đạt được ở bệnh nhân ARDS có hoặc không có COVID-19.

Bằng chứng cho các kiểu hình trong ARDS liên quan đến COVID-19

Gần một phần ba số bệnh nhân trong báo cáo của Gattinoni và cộng sự9,10 bệnh nhân ARDS nặng (được đề xuất loại H), phù hợp với những bệnh nhân được báo cáo trước đó với ARDS. Trong hai báo cáo về bệnh nhân được thở máy vì ARDS liên quan đến COVID-19 từ Thành phố New York, NY, Hoa Kỳ, 4,5 mức độ giãn nở của hệ thống hô hấp trung bình là 28 mL/cm H2O và 26 mL/cm H2O, không có gì lạ đối với bệnh nhân ARDS. Giá trị độ giãn nở tương tự cũng được báo cáo trong hai nghiên cứu nhỏ hơn từ Seattle, WA, USA và Boston, MA, USA2 (mức độ độ giãn nở trung bình tương ứng là 29 mL/cm H2O và 35 mL/cm H2O, bảng 1). Những dữ liệu này không loại trừ sự tồn tại của các kiểu phụ có khả năng độ giãn nở hệ hô hấp cao. Tuy nhiên, họ gợi ý rằng, trung bình, bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19 có thể có cơ học hệ hô hấp tương tự như bệnh nhân ARDS do các nguyên nhân khác và cuối cùng, đối với hầu hết bệnh nhân, ARDS liên quan đến COVID-19, là ARDS.

Việc xem ARDS liên quan đến COVID-19 như một thực thể khác cho thấy cần phải từ bỏ các nguyên tắc điều trị hiện tại để chuyển sang một cách tiếp cận mới. Nếu không có bằng chứng chắc chắn cho điều ngược lại, một cách tiếp cận mới không nên được xem xét vì có nguy cơ gây hại. Bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19 từ trung bình đến nặng nên được tư thế nằm sấp và bệnh nhân ARDS nặng có thể cần oxy hóa màng ngoài cơ thể qua đường tĩnh mạch, như được chỉ định trong hướng dẫn quốc tế về ARDS, và khi nguồn lực cho phép.

Giữa đại dịch, chúng tôi có thể phục vụ bệnh nhân tốt nhất bằng cách tổ chức và tham gia các chương trình hợp tác nghiên cứu để tạo điều kiện thuận lợi cho việc học tập trong khi chăm sóc bệnh nhân, để cung cấp thông tin tốt hơn cho việc xử trí các bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19. Đặc biệt trong thời đại xã hội hiện nay phương tiện truyền thông, chúng ta cần cân bằng giữa các giai thoại và báo cáo trường hợp với sự nghiêm ngặt của khoa học cần thiết để hỗ trợ bất kỳ sự thay đổi cần thiết nào trong mô hình xử trí bệnh nhân hiện tại. Cho đến khi có dữ liệu mới như vậy, chúng ta nên tiếp tục xử trí bệnh nhân ARDS do viêm phổi COVID-19 với thực hành dựa trên bằng chứng hiện tại được thông báo bởi sinh lý học giường.

Kết luận và định hướng tương lai

Tất cả những điều này có ý nghĩa gì đối với cách chúng ta nên thông khí cho bệnh nhân ARDS do COVID-19? Bảng 2 đưa ra các khuyến nghị của chúng tôi để giúp thiết lập chiến lược thở máy dựa trên sinh lý bệnh cơ bản về phổi ở bệnh nhân COVID-19. Chúng tôi gợi ý rằng nên tập trung vào việc sử dụng cơ sở bằng chứng thông khí ARDS hiện có của chúng tôi để hướng dẫn liệu pháp, trong khi điều chỉnh khi cần thiết dựa trên các vấn đề cụ thể của từng bệnh nhân. Ví dụ, sự không đồng nhất rõ ràng có thể là do thực tế là có một quá trình bệnh lý tiềm ẩn khác biệt góp phần gây giảm oxy máu ở một số bệnh nhân, đòi hỏi điều trị không thông khí (ví dụ, tăng tần suất biến chứng huyết khối tắc mạch trong COVID-19). Tất nhiên, Nếu một bệnh nhân như vậy yêu cầu thở máy, thì không thích hợp sử dụng chiến lược thở máy chủ yếu nhắm vào phổi xẹp, đầy dịch. Các bác sĩ lâm sàng nên điều chỉnh kế hoạch xử trí của họ cho từng bệnh nhân, dựa trên các đặc điểm cá nhân của họ, cũng như sở thích và giá trị của họ — lời khuyên không phải là một cách tiếp cận phù hợp với tất cả.