Bài viết Hội chứng gan thận – Thông tin cơ bản, phòng ngừa chẩn đoán, điều trị được biên dịch từ sách “HỘI CHỨNG GAN THẬN” của tác giả John Kepros, MD.
1.Tóm tắt
- Liên quan đến suy gan cấp tính bao gồm cả xơ gan.
- Được chẩn đoán bằng cách loại trừ các nguyên nhân khác gây suy thận.
- Cấy ghép gan là biện pháp điều trị dứt điểm duy nhất.
- Lọc máu và tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh là các biện pháp tạm thời trong khi chờ cấy ghép gan.
- Terlipressin tương tự vasopressin rất hiệu quả trong việc phục hồi tình trạng trong một số ca bệnh.
- Tiên lượng chung kém.
2. Thông tin cơ bản
2.1.Định nghĩa
Hội chứng gan thận (HRS) là tình trạng suy thận tiến triển ở bệnh nhân bị bệnh gan nặng (cấp tính hoặc mạn tính) khi không có nguyên nhân có thể xác định nào khác gây ra bệnh thận.
2.2.Dịch tễ học
Xác suất phát triển hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan là khoảng 40% trong 5 năm hội chứng gan thận xảy ra ở 4% bệnh nhân nhập viện với tình trạng xơ gan mất bù.
2.3.Bệnh căn học
Hội chứng gan thận phát triển tự phát ở bệnh nhân xơ gan không có tiêu chí khách quan cho biến cố gây tổn hại ngoài suy gan tiến triển. Mặc dù xuất hiện chủ yếu ở xơ gan tiến triển, hội chứng gan thận cũng có thể tiến triển với bệnh gan mạn tính khác liên quan đến suy gan nặng và tăng huyết áp tĩnh mạch cửa, chẳng hạn như viêm gan do rượu hay suy gan cấp tính. Xơ gan là kết quả thường gặp nhất của viêm gan nhiễm trùng hoặc chứng nghiện rượu mạn tính.
Các yếu tố dự báo độc lập về việc xuất hiện hội chứng gan thận là nồng độ natri huyết thanh thấp và hoạt động renin huyết tương cao khi không có chứng gan to.
2.4.Sinh lý bệnh học
Bốn yếu tố chính liên quan đến sinh lý bệnh học của hội chứng gan thận:
- Giãn mạch toàn thân dẫn đến hạ huyết áp ở mức trung bình
- Kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm dẫn đến co mạch thận và thay đổi khả năng tự điều chỉnh thận, do đó lưu lượng máu thận phụ thuộc nhiều vào áp lực động mạch trung bình
- Có sự suy giảm tương đối chức năng tim, do đó mặc dù cung lượng tim có thể tăng, nó vẫn không thể tăng đến mức đủ để duy trì huyết áp. Trong xơ gan, điều này được gọi là bệnh cơ tim do xơ gan
- Việc sản xuất chất co mạch thận như thromboxane A2, F2-isoprostane, endothelin-1, cysteinyl-leukotriene tăng lên, mặc dù vai trò chính xác của chúng trong quá trình sinh bệnh học của hội chứng gan thận không rõ ràng.
2.5.Phân loại
Phân loại lâm sàng của hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận được chia thành týp 1 và týp 2. Việc phân loại thành 2 týp chỉ đơn giản là đảm bảo rằng các nhà nghiên cứu phân biệt giữa 2 nhóm vì có nhiều nhầm lẫn trong các tài liệu khi hai nhóm được trộn lẫn với nhau trong các ấn phẩm nghiên cứu khi có các cách thức khác biệt rõ cho việc tiến triển tình trạng suy thận trong bệnh xơ gan.
Týp 1
- Tổn thương thận cấp tính có diễn biến nhanh chóng, làm tăng gấp đôi mức creatinine huyết thanh ban đầu lên giá trị cao hơn 221 micromol/L (2,5 mg/dL) trong chưa đến 2 tuần
- Có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường phát triển sau một bệnh nặng, đặc biệt là viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn (SBP)
- Liên quan đến suy chức năng gan và tim cũng như bệnh não Tiên lượng kém.
Týp2
- Suy thận trung bình, không đáp ứng các tiêu chí của týp 1, có xu hướng thay đổi theo thời gian và có thể chuyển thành hội chứng gan thận týp 1 nếu có biến cố gây tổn hại khác như tiến triển viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn
- Liên quan đến cổ chướng kháng trị hoặc kháng thuốc lợi tiểu Quá trình ổn định hoặc diễn biến chậm.
3.Phòng ngừa
3.1.Ngăn ngừa sơ cấp
Có thể ngăn ngừa hội chứng gan thận hiệu quả ở bệnh nhân xơ gan trong 2 trường hợp lâm sàng cụ thể: viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn (SBP) và viêm gan do rượu. Ở bệnh nhân bị viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn, điều trị bằng albumin và thuốc kháng sinh làm giảm tỷ lệ mắc mới chứng giảm chức năng thận và tử vong.Ở bệnh nhân bị viêm gan do rượu, pentoxifylline (thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u) cải thiện khả năng sống sót ngắn hạn bằng cách giảm đáng kể nguy cơ mắc hội chứng gan thận.
3.2.Ngăn ngừa thứ cấp
Tiêm chủng vắc-xin ngừa cúm và phế cầu khuẩn rất quan trọng vì những bệnh nhân này bị suy giảm miễn dịch.
4.Chẩn đoán
4.1.Tiền sử ca bệnh
Tiền sử ca bệnh #1
Một người đàn ông 40 tuổi xuất hiện với chứng cổ chướng. Ông có tiền sử bị viêm gan C và xơ gan. Ông phàn nàn về sốt, nhiều cảm giác khó chịu ở vùng bụng, và giảm lượng nước tiểu. Ông bị sốt và có huyết áp 90/70 mmHg và vàng da khi khám. Ông bị cổ chướng căng và nhạy cảm toàn vùng bụng. Có tình trạng phù mềm đến phần đùi trên.
4.2.Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước
Hội chứng gan thận có thể phát triển ở bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan tiến triển và cổ chướng. Cổ trướng mặc dù thường xuất hiệni, nhưng có thể không bị . Bệnh nhân hiếm khi bị thiểu niệu, triệu chứng hay urê huyết. Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng gan thận týp 1 ở châu Âu là viêm gan do rượu.
Cần loại trừ nguyên nhân khác gây ra suy thận. Cần hỏi bệnh nhân về việc sử dụng thuốc hiện tại và liệu có thay đổi nào gần đây không, chẳng hạn như tăng liều dùng thuốc lợi tiểu hay sử dụng NSAID. Tiền sử nôn mửa hay tiêu chảy nhiều lần, hoặc xuất huyết đường tiêu hóa (như nôn ra máu hay phân đen) cho thấy tình trạng thiếu dịch. Sốt, ho có đờm, khó bài niệu và đau bụng có thể cho thấy có tình trạng nhiễm trùng.
Việc khám bệnh nhân có thể cho thấy dấu hiệu của bệnh gan mạn tính cùng với vàng da như sao mạch, bầm tím, chấm xuất huyết, ban đỏ trong lòng bàn tay và vết xước. Nếu không có chứng vàng da nặng thì cần tìm nguyên nhân khác gây ra tổn thương thận cấp tính. Có thể có bệnh não kèm lú lẫn, giảm mức nhận thức và chứng suy tư thế vận động. Nam giới có thể có chứng nữ hóa tuyến vú. Hầu hết bệnh nhân giảm huyết áp tương đối ít. Khám vùng bụng có thể cho thấy cổ chướng và bệnh nhân cũng có thể bị chứng to gan lách. Nhạy cảm vùng bụng cho thấy viêm màng bụng do vi khuẩn bán cấp.
xét nghiệm
Cần gửi máu đi xét nghiệm công thức máu, chất điện giải, chức năng thận (creatinine và nitơ urê máu), LFT, và đông máu.
Natri trong nước tiểu và độ thẩm thấu có thể hỗ trợ chẩn đoán hội chứng gan thận, nhưng có sự lẫn lộn đáng kể giữa hội chứng gan thận, suy thận trước thận và hoại tử ống thận cấp tính.
Cần loại trừ các nguyên nhân khác, chẳng hạn như hiện đang nhiễm vi khuẩn. Xét nghiệm nhiễm khuẩn huyết bao gồm máu, nước tiểu, và chất nuôi cấy dịch cổ chướng, xét nghiệm nước tiểu và XQ ngực thẳng được thực hiện để loại trừ nhiễm khuẩn huyết.
Cũng thực hiện siêu âm thận để loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn gây ra suy thận.
Tiêu chí chẩn đoán
Tiêu chí của Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu bao gồm:
- Xơ gan kèm cổ chướng
- Creatinine huyết thanh >133 micromol/L (>1,5 mg/dL)
- Không bị sốc
- Không bị giảm thể tích máu lưu hành được xác định bởi việc không cải thiện chức năng thận trong thời gian dài (creatinine giảm xuống <133 micromol/L [<1,5 mg/dL]) sau ít nhất 2 ngày ngưng dùng thuốc lợi tiểu (nếu đang dùng thuốc lợi tiểu) và giãn nở thể tích với albumin ở mức 1 g/kg/ngày đến tối đa 100 g/ngày
- Hiện tại hoặc gần đây không điều trị bằng thuốc gây độc với thận
- Không bị bệnh thận nhu mô được xác định bằng protein niệu <0,5 g/ngày, không thấy đái máu qua kính hiển vi (<50 hồng cầu/quang trường có độ phóng đại lớn) và siêu âm thận bình thường.
4.3.Các yếu tố nguy cơ
Mạnh
xơ gan tiến triển
- hội chứng gan thận có thể phát triển ở bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan tiến triển và cổ chướng.
Cổ trướng
- hội chứng gan thận có thể phát triển ở bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan tiến triển và cổ chướng.
Viêm gan do rượu
- Mặc dù xuất hiện chủ yếu ở xơ gan tiến triển, hội chứng gan thận cũng có thể tiến triển ở bệnh gan mạn tính khác liên quan đến suy gan nặng và tăng huyết áp tĩnh mạch cửa, chẳng hạn như viêm gan do rượu.
Suy gan cấp tính
- Mặc dù xuất hiện chủ yếu ở xơ gan tiến triển, hội chứng gan thận cũng có thể tiến triển với bệnh gan mạn tính khác liên quan đến suy gan nặng và tăng huyết áp tĩnh mạch cửa, chẳng hạn như suy gan cấp tính.
Hạ natri máu
- Natri 133 mmol/L (133 mEq/L) hoặc thấp hơn là giá trị dự báo độc lập cho việc xuất hiện hội chứng gan thận trong phân tích đa biến.
Renin hoạt động trong huyết tương (PRA) cao
- PRA trên 3,5 nanogram/mL là giá trị dự báo độc lập cho việc xuất hiện hội chứng gan thận trong phân tích đa biến.
viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn
- Yếu tố kích hoạt thường gặp nhất của việc phát triển hội chứng gan thận týp 1.
- Trong khoảng 10% bệnh nhân bị giảm chức năng thận có thể phục hồi sau khi giải quyết tình trạng nhiễm trùng và không đáp ứng các tiêu chí của hội chứng gan thận.
Yếu
chọc dò dịch khối lượng lớn
- Yếu tố gây tổn hại có thể xảy ra với mối tương quan chặt chẽ với hội chứng gan thận. Trên 15% bệnh nhân tiến triển thành hội chứng gan thận khi dẫn lưu >5 L mà không sử dụng đồng thời thuốc tăng thể tích huyết tương.
Xuất huyết đường tiêu hóa
- Suy thận xảy ra ở 10% bệnh nhân xơ gan và xuất huyết đường tiêu hóa, và đây được xem là yếu tố gây tổn hại cho hội chứng gan thận. Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp là hoại tử ống thận cấp tính do sốc giảm thể tích máu lưu hành gây ra.
4.4.Các yếu tố về tiền sử và thăm khám
Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu
xơ gan tiến triển (thường gặp)
- hội chứng gan thận có thể phát triển ở bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan tiến triển và cổ chướng.
Chứng vàng da (thường gặp)
- Đặc điểm thường gặp của suy gan. Nếu không có chứng vàng da nặng thì cần tìm nguyên nhân khác gây ra tổn thương thận cấp tính.
Cổ trướng (thường gặp)
- hội chứng gan thận có thể phát triển ở bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan tiến triển và cổ chướng. Cổ trướng mặc dù thường xuất hiệni, nhưng có thể không bị .
Các yếu tố chẩn đoán khác
giảm huyết áp ở mức trung bình (thường gặp)
- Do giảm tổng kháng trở mạch máu toàn thân.
phù ngoại vi (thường gặp)
- Có thể là đặc điểm của suy thận và suy gan.
chứng to gan lách (thường gặp)
- Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính.
sao mạch (thường gặp)
- Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính.
thiểu niệu (không thường gặp)
- Thiểu niệu được định nghĩa là lượng nước tiểu ở người lớn dưới 400 mL/ngày.
bầm tím (không thường gặp)
- Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính.
Chấm xuất huyết (không thường gặp)
- Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính.
bàn tay son (không thường gặp)
- Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính.
vết xước (không thường gặp)
- Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính.
Nữ hóa tuyến vú (không thường gặp)
- Có thể xuất hiện ở nam giới.
Bệnh não (không thường gặp)
- Có thể xuất hiện bệnh não kèm lú lẫn, giảm mức nhận thức và chứng suy tư thế vận động.
ngứa (không thường gặp)
- Có thể là đặc điểm của suy thận và suy gan.
lú lẫn (không thường gặp)
- Có thể là đặc điểm của suy thận và suy gan.
Buồn ngủ (không thường gặp)
- Có thể là đặc điểm của suy thận và suy gan.
4.5.Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu
| Xét nghiệm | Kết quả |
| Creatinine • Nồng độ tăng nhanh chóng ở bệnh nhân bị hội chứng gan thận týp 1; tiến trình này chậm hơn (giảm dần trong vài tháng) ở hội chứng gan thận týp 2. | >132,6 micromol/L (1,5 mg/ dL) |
| Urê • Nồng độ có thể giảm giả tạo do giảm tổng hợp urê trong gan hoặc tăng xuất huyết đường tiêu hóa. | Các yếu tố thay đổi |
| chất điện giải • Natri thấp do bệnh gan mạn tính. • Tăng kali khi suy thận tiến triển. | natri thấp; kali tăng cùng với suy thận tiến triển |
| Công thức máu • Chứng thiếu máu và giảm tiểu cầu do bệnh gan mạn tính. • Số lượng bạch cầu tăng cho thấy có nhiễm trùng, có thể là nguyên nhân làm chức năng thận xấu đi. | Hb thấp; tiểu cầu thấp |
| Xét nghiệm chức năng gan • Transaminase, gamma-GT, và phosphat kiềm có thể bình thường hoặc tăng ở bệnh gan mạn tính. • Albumin thấp cho thấy suy giảm chức năng gan. | albumin thấp; bilirubin tăng |
| nghiên cứu đông máu • Cho thấy suy giảm chức năng gan. | thời gian prothrombin kéo dài |
| chọc dò dịch chẩn đoán và nuôi cấy dịch cổ trướng • Cho thấy viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn thường gây hội chứng gan thận | Số lượng bạch cầu tăng (Bạch cầu trung tính >250 tế bào/ mm^3); nuôi cấy dương tín |
| Cấy máu • Nuôi cấy dương tính cho thấy nhiễm khuẩn huyết. | có thể dương tính |
| xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy • Sự có mặt của bạch cầu và vi sinh vật cho thấy nguyên nhân nhiễm trùng có thể làm chức năng thận xấu đi. • Sự có mặt của hồng cầu và trụ hồng cầu cho thấy nguyên nhân tại thận, chẳng hạn như viêm cầu thận, là nguyên nhân gây ra suy thận. • Natri trong nước tiểu thấp ở tình trạng hội chứng gan thận do chức năng ống thận được duy trì và kích hoạt các hệ thống giữ natri. Tuy nhiên, không nên sử dụng làm tiêu chí chính để phân biệt giữa hội chứng gan thận và hoại tử ống thận cấp tính | không bị protein niệu hay albumin niệu nặng (protein độ thẩm thấu huyết tương; nuôi cấy nước tiểu có thể cho thấy nhiễm trùn |
| CXR • Thực hiện XQ ngực thẳng để loại trừ tình trạng nhiễm khuẩn huyết. | không có dấu hiệu nhiễm khuẩn |
Các xét nghiệm khác cần cân nhắc
| Xét nghiệm | Kết quả |
| siêu âm thận • Thực hiện siêu âm thận để loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn gây ra suy thận. | Không có bằng chứng tắc nghẽn |
4.6.Chẩn đoán khác biệt
| Tình trạng | Các dấu hiệu/ Triệu chứng khác biệt | Các xét nghiệm khác biệt |
| Nitơ máu trước thận | Tiền sử xuất huyết đường tiêu hóa, tiêu chảy dữ dội, liệu pháp lợi tiểu tích cực hoặc chọc dò dịch quá mức. | Thử nghiệm điều trị bằng truyền dịch tĩnh mạch dẫn đến việc cải thiện chức năng thận |
| Hoại tử ống thận cấp tính – do thiếu máu cục bộ | Tình trạng tiềm ẩn gây hạ huyết áp, chẳng hạn như nitơ máu trước thận kéo dài, giảm thể tích máu lưu hành dẫn đến hạ huyết áp, hoặc nhiễm khuẩn huyết; hoặc thiếu máu cục bộ do bệnh về mạch máu | Natri độ thẩm thấu huyết tương; protein |
| Hoại tử ống thận cấp tính – do gây độc với thận | Tiền sử sử dụng chất gây độc với thận gần đây như gentamicin hoặc NSAID hoặc phơi nhiễm với chất cản quang | Natri trong nước tiểu thường >40 mmol/L (40 mEq/L). |
| Bệnh thận tắc nghẽn | Các triệu chứng tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. • Tắc nghẽn cấp tính, chẳng hạn như sỏi thận hoặc hoại tử nhú thận cấp tính đi kèm đau nặng và đái máu. • Tắc nghẽn mạn tính, chẳng hạn như phì đại tuyến tiền liệt, có thể không có triệu chứng. | Siêu âm thận cho thấy thận ứ nước và niệu quản ứ nước |
| Viêm cầu thận | Đặc biệt là trong trường hợp xơ gan do viêm gan B hoặc C | Protein niệu (>500 mg/dL). • Hồng cầu và trụ hồng cầu trong nước tiểu. • Có thể có cryoglobulin huyết nếu viêm gan vi-rút. • Thay đổi sinh thiết thận phù hợp với viêm cầu thận |
4.7.Các tiêu chí chẩn đoán
Tiêu chí chẩn đoán hội chứng gan thận mới (2007)
- Xơ gan kèm cổ chướng
- Creatinine huyết thanh >133 micromol/L (1,5 mg/dL)
- Không cải thiện creatinine huyết thanh (133 micromol/L (1,5 mg/dL) trở xuống) sau ít nhất 2 ngày ngưng dùng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích tuần hoàn với albumin
- Không bị sốc
- Hiện tại hoặc gần đây không điều trị bằng thuốc gây độc với thận
- Không bị bệnh thận nhu mô được chỉ báo bằng protein niệu > 500 mg/ngày, đái máu nhìn thấy qua kính hiển vi (>50 hồng cầu/quang trường có độ phóng đại lớn) và/hoặc siêu âm thận bất thường.
Tiêu chí cho chẩn đoán của Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu (EASL)
Bao gồm:
- Xơ gan kèm cổ chướng
- Creatinine huyết thanh >133 micromol/L (>1,5 mg/dL)
- Không bị sốc
- Không bị giảm thể tích máu lưu hành được xác định bởi việc không cải thiện chức năng thận trong thời gian dài (creatinine giảm xuống <133 micromol/L [<1,5 mg/dL]) sau ít nhất 2 ngày ngưng dùng thuốc lợi tiểu (nếu đang dùng thuốc lợi tiểu) và giãn nở thể tích với albumin ở mức 1 g/kg/ngày đến tối đa 100 g/ngày
- Hiện tại hoặc gần đây không điều trị bằng thuốc gây độc với thận
- Không bị bệnh thận nhu mô được xác định bằng protein niệu <0,5 g/ngày, không thấy đái máu qua kính hiển vi (<50 hồng cầu/quang trường có độ phóng đại lớn) và siêu âm thận bình thường.
5.Điều trị
5.1.Cách tiếp cận điều trị từng bước
Hiếm có khả năng hồi phục thận khi không hồi phục gan. Mục tiêu chính là hỗ trợ bệnh nhân và đảo ngược các thay đổi huyết động học cho đến khi các nguyên nhân gây suy thận được khắc phục hoặc vượt qua tình trạng gan trở nặng (như mất bù do sử dụng rượu quá mức) hoặc có thể cấy ghép gan.
Liệu pháp ban đầu
Tất cả bệnh nhân nghi ngờ bị hội chứng gan thận cần thực hiện thử nghiệm truyền dịch nhanh tối đa đến 1,5 L dung dịch albumin người hoặc nước muối sinh lý để đánh giá mức đáp ứng của thận. Nếu suy thận là do giảm thể tích máu lưu hành, nó sẽ cải thiện sau khi tiêm nhanh chất dịch. Không cải thiện ở bệnh nhân bị hội chứng gan thận. Nhìn chung, không nên cho dùng thuốc lợi tiểu trong quá trình chẩn đoán ban đầu.
Thuốc kháng sinh không gây độc với thận phổ rộng (như ceftriaxone) cũng được cho dùng cho đến khi biết kết quả nuôi cấy. Nuôi cấy âm tính và giảm chức năng thận kéo dài cho thấy hội chứng gan thận.
Bệnh nhân đáp ứng tiêu chí chẩn đoán cho hội chứng gan thận
Terlipressin (chất tương tự vasopressin) cùng với albumin là phương pháp trị liệu ban đầu cho hội chứng gan thận týp 1 ở các quốc gia cấp phép sử dụng thuốc này. Thuốc có thể kéo dài thời gian sống sót ngắn hạn, giảm tỷ lệ tử vong (đặc biệt là tỷ lệ tử vong do hội chứng gan thận) và cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân bị hội chứng gan thận týp 1, nhưng cũng có thể làm tăng các biến cố bất lợi.Nghiên cứu tổng quát cho thấy terlipressin cũng có thể phục hồi RHS týp 1; tuy nhiên, thử nghiệm REVERSE cho thấy tỷ lệ phục hồi tương tự khi terlipressin được thêm vào albumin. Terlipressin được cho dùng bằng cách tiêm nhanh tĩnh mạch và tăng liều nếu creatinin huyết thanh không giảm ít nhất 25% sau 3 ngày.
Có thể kết hợp các phác đồ điều trị với midodrine, octreotide và albumin thay cho terlipressin cùng với albumin, nhưng đây được xem là biện pháp tạm thời cho đến khi có thể cấy ghép gan vì nó hiếm khi phục hồi tình trạng này. Liệu pháp này cải thiện GFR ở bệnh nhân bị hội chứng gan thận, và cũng có thể cải thiện khả năng sống sốt, đặc biệt là ở hội chứng gan thận týp 1. Midodrine là thuốc co mạch, trong khi octreotide ức chế việc phóng thích thuốc giãn mạch nội sinh. Các thuốc này tác dụng hợp lực để cải thiện huyết động học thận. Mục tiêu là tăng áp lực động mạch trung bình đến >85 mmHg.
Vasopressin cùng với albumin, hoặc noradrenaline (norepinephrine) cùng với albumin, là những lựa chọn thay thế cho terlipressin cùng với albumin, và phác đồ kết hợp midodrine, octreotide và albumin. Một nghiên cứu cho thấy noradrenaline (norepinephrine) có hiệu quả tương tự với terlipressin ở hội chứng gan thận týp 2.
Phương án điều trị thay thế
Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) là phương pháp điều trị thay thế cho các bệnh nhân không đáp ứng thuốc co mạch. Phương pháp này được sử dụng ở bệnh nhân bị suy gan nặng (bilirubin huyết thanh cao, điểm Childs-Pugh >12, bệnh não gan nặng) mà thuốc co mạch không cải thiện được chức năng thận. TIPS hoạt động như một cầu nối tĩnh mạch cửa-chủ song song và giúp giảm nhẹ tình trạng tăng huyết áp tĩnh mạch cửa.
Biện pháp điều trị này hiếm khi phục hồi tình trạng và được coi là biện pháp tạm thời cho đến khi có thể cấy ghép gan.
Cấy ghép gan
Cấy ghép gan là biện pháp điều trị dứt điểm duy nhất cho hội chứng gan thận. Quyết định cấy ghép từ nguồn hạn chế rất phức tạp và bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh và tiên lượng khả năng. Chống chỉ định cấy ghép gan cho người cao tuổi, mắc nhiều bệnh đồng thời nặng, nghiện rượu và nhiễm khuẩn.[5]
Điều trị hỗ trợ
Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng dịch, lượng nước tiểu và chất điện giải trong huyết thanh. Đặc biệt, cần tránh để bệnh nhân bị hạ natri máu nặng.
Chỉ định điều trị bằng phương pháp chọc dò dịch nếu có triệu chứng của cổ trướng.
Bệnh nhân có thể cần lọc máu liên tục cho các biến chứng của suy thận, như rối loạn chất điện giải nặng, quá tải thể tích hoặc nhiễm toan chuyển hóa.
Tiêm chủng vắc-xin ngừa cúm và phế cầu khuẩn rất quan trọng vì những bệnh nhân này bị suy giảm miễn dịch.
Hỗ trợ gan ngoài cơ thể có thể cải thiện bệnh não mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử vong.[20]
5.2.Tổng quan về các chi tiết điều trị
| Giả định | ||
| Nhóm bệnh nhân | TX line | Điều trị |
| Viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn (SBP), phòng ngừa hôi chứng gan thận | 1 | Thuốc kháng sinh phổ rộng + albumin |
| Viêm gan do rượu, phòng ngừa hội chứng gan thận | 1 | Pentoxifyline |
| Nghi ngờ hội chứng gan thận | 1 | Thuốc kháng sinh phổ rộng + tiêm nhanh dịch |
| Cấp tính | ||
| Hội chứng gan thận đã xác định | 1
Thêm 2 Thêm 3 Thêm 4 Thêm 5 |
Terlipressin +albumin
Điều trị hỗ trợ Octreotide+midodrine+albumin Điều trị hỗ trợ Vasopressin hoặc noradrenaline+albmin Điều trị hỗ trợ Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh Điều trị hỗ trợ Cấy ghép gan |
5.3.Các lựa chọn điều trị
| Giả định | ||
| Nhóm bệnh nhân | Tx line | Điều trị |
| viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn (SBP): phòng ngừa hội chứng gan thận
|
1 | thuốc kháng sinh phổ rộng + albumin
» Cefotaxime là thuốc kháng sinh được ưu tiên để điều trị nhiễm khuẩn. Thuốc được cho dùng theo nồng độ creatinine huyết thanh và tiếp tục cho đến khi hết nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, ở một phần ba bệnh nhân bị viêm màng bụng nguyên phát do vi khuẩn, giảm chức năng thận vẫn phát triển bất chấp việc điều trị nhiễm khuẩn. » Điều trị kết hợp albumin và thuốc kháng sinh làm giảm tỷ lệ mắc mới chứng giảm chức năng thận và tử vong. Các lựa chọn sơ cấp » cefotaxime: creatinine <1,5 mg/dL (<133 micromol/L): 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần; creatinine 1,5 đến 2,0 mg/dL (133-177 micromol/ L): 1 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần; creatinine 2,0 đến 2,5 mg/dL (177-221 micromol/L): 1 g tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần; creatinine >2,5 mg/dL (>221 micromol/L): 1 g tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần -và- » albumin người: xem phác đồ địa phương để biết hướng dẫn dùng thuốc
|
| viêm gan do rượu: phòng ngừa hội chứng gan thận
|
1 | pentoxifylline
» Điều trị bằng pentoxifylline cải thiện khả năng sống sót ngắn hạn ở bệnh nhân bị viêm gan do rượu nặng mà có vẻ liên quan đến việc giảm nguy cơ phát triển hội chứng gan thận. Điều trị kéo dài trong 28 ngày. Các lựa chọn sơ cấp » pentoxifylline: 400 mg đường uống mỗi ngày ba lần
|
| Nghi ngờ hội chứng gan thận | 1 | thuốc kháng sinh phổ rộng + tiêm nhanh dịch
» Nếu suy thận là do giảm thể tích máu lưu hành, nó sẽ cải thiện sau khi tiêm nhanh chất dịch. Không cải thiện ở bệnh nhân bị hội chứng gan thận. » Cần bắt đầu dùng thuốc kháng sinh không gây độc với thận phổ rộng, như ceftriaxone và tiếp tục cho đến khi biết kết quả nuôi cấy. Nuôi cấy âm tính và giảm chức năng thận kéo dài cho thấy hội chứng gan thận. Các lựa chọn sơ cấp » ceftriaxone: 0,5 đến 2 g tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp 12 giờ/lần –VÀ– » albumin người: xem phác đồ địa phương để biết hướng dẫn dùng thuốc -hoặc- » nước muối sinh lý: xem phác đồ địa phương để biết hướng dẫn dùng thuốc
|
| Cấp tính | ||
| Nhóm bệnh nhân | Tx line | Điều trị |
| Hội chứng gan thận đã xác định | 1
Thêm
2
3
3 4
Thêm
5
|
terlipressin + albumin
» Terlipressin (chất tương tự vasopressin) cùng với albumin là phương pháp trị liệu ban đầu cho hội chứng gan thận týp 1 ở các quốc gia cấp phép sử dụng thuốc này.[11] [12] Thuốc có thể kéo dài thời gian sống sót ngắn hạn,[13] [14] giảm tỷ lệ tử vong (đặc biệt là tỷ lệ tử vong do hội chứng gan thận) và cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân bị hội chứng gan thận týp 1, nhưng cũng có thể làm tăng các biến cố bất lợi.[14] [15] [16] Nghiên cứu tổng quát cho thấy terlipressin cũng có thể phục hồi RHS týp 1;[17] tuy nhiên, thử nghiệm REVERSE cho thấy tỷ lệ phục hồi tương tự khi terlipressin được thêm vào albumin.[16] Terlipressin được cho dùng bằng cách tiêm nhanh tĩnh mạch và tăng liều nếu creatinin huyết thanh không giảm ít nhất 25% sau 3 ngày.[9] Các lựa chọn sơ cấp » terlipressin: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng -và- » albumin người: xem phác đồ địa phương để biết hướng dẫn dùng thuốc điều trị hỗ trợ » Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng dịch, lượng nước tiểu và chất điện giải trong huyết thanh. Đặc biệt, cần tránh để bệnh nhân bị hạ natri máu nặng. Tránh khắc phục nhanh tình trạng hạ natri máu vì điều này có thể dẫn đến hội chứng mất myelin và tăng hình thành cổ chướng. » Nếu bệnh nhân căng thẳng, có triệu chứng của cổ trướng, chọc dò dịch có thể tạm thời cải thiện chức năng thận. » Nếu xảy ra rối loạn chất điện giải nặng, quá tải thể tích, hoặc nhiễm toan chuyển hóa, bệnh nhân được xem xét tiến hành lọc máu liên tục. Tuy nhiên, những hạn chế như hạ huyết áp khiến khó thực hiện ở nhóm bệnh nhân này. » Tiêm chủng vắc-xin ngừa cúm và phế cầu khuẩn rất quan trọng vì những bệnh nhân này bị suy giảm miễn dịch. » Hỗ trợ gan ngoài cơ thể có thể cải thiện bệnh não mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử vong.[20] octreotide + midodrine + albumin » Phác đồ kết hợp octreotide, midodrine và albumin cải thiện mức lọc cầu thận ở bệnh nhân bị hội chứng gan thận và có thể cải thiện khả năng sống sót, đặc biệt là ở hội chứng gan thận týp 1.[18] » Midodrine là thuốc co mạch, trong khi octreotide ức chế việc phóng thích thuốc giãn mạch nội sinh. Các thuốc này tác dụng hợp lực để cải thiện huyết động học thận. » Thường chỉ được sử dụng như một liệu pháp bắc cầu cho đến khi có thể cấy ghép gan. Các lựa chọn sơ cấp » octreotide: 100-200 microgram tiêm dưới da ba lần/ngày -và- » midodrine: 5 đến 12,5 mg đường uống ba lần/ ngày -và- » albumin người: xem phác đồ địa phương để biết hướng dẫn dùng thuốc
» Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng dịch, lượng nước tiểu và chất điện giải trong huyết thanh. Đặc biệt, cần tránh để bệnh nhân bị hạ natri máu nặng. Tránh khắc phục nhanh tình trạng hạ natri máu vì điều này có thể dẫn đến hội chứng mất myelin và tăng hình thành cổ chướng. » Nếu bệnh nhân căng thẳng, có triệu chứng của cổ trướng, chọc dò dịch có thể tạm thời cải thiện chức năng thận. Nếu xảy ra rối loạn chất điện giải nặng, quá tải thể tích, hoặc nhiễm toan chuyển hóa, bệnh nhân được xem xét tiến hành lọc máu liên tục. Tuy nhiên, những hạn chế như hạ huyết áp khiến khó thực hiện ở nhóm bệnh nhân này. » Tiêm chủng vắc-xin ngừa cúm và phế cầu khuẩn rất quan trọng vì những bệnh nhân này bị suy giảm miễn dịch. » Hỗ trợ gan ngoài cơ thể có thể cải thiện bệnh não mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử vong.[20] vasopressin hoặc noradrenaline (norepinephrine) + albumin » Vasopressin cùng với albumin, hoặc noradrenaline (norepinephrine) cùng với albumin, là những lựa chọn thay thế cho terlipressin cùng với albumin, và phác đồ kết hợp midodrine, octreotide và albumin. » Một nghiên cứu cho thấy noradrenaline (norepinephrine) và terlipressin có hiệu quả tương tự ở hội chứng gan thận týp 2. Các lựa chọn sơ cấp » vasopressin: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng -hoặc- » noradrenaline (norepinephrine): tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng -VÀ.. » albumin người: xem phác đồ địa phương để biết hướng dẫn dùng thuốc thêm điều trị hỗ trợ » Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng dịch, lượng nước tiểu và chất điện giải trong huyết thanh. Đặc biệt, cần tránh để bệnh nhân bị hạ natri máu nặng. Tránh khắc phục nhanh tình trạng hạ natri máu vì điều này có thể dẫn đến hội chứng mất myelin và tăng hình thành cổ chướng. » Nếu bệnh nhân căng thẳng, có triệu chứng của cổ trướng, chọc dò dịch có thể tạm thời cải thiện chức năng thận. » Nếu xảy ra rối loạn chất điện giải nặng, quá tải thể tích, hoặc nhiễm toan chuyển hóa, bệnh nhân được xem xét tiến hành lọc máu liên tục. Tuy nhiên, những hạn chế như hạ huyết áp khiến khó thực hiện ở nhóm bệnh nhân này. Tiêm chủng vắc-xin ngừa cúm và phế cầu khuẩn rất quan trọng vì những bệnh nhân này bị suy giảm miễn dịch. » Hỗ trợ gan ngoài cơ thể có thể cải thiện bệnh não mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử vong.[20] thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh » Được sử dụng ở bệnh nhân bị suy gan nặng (bilirubin huyết thanh cao, điểm Childs-Pugh >12, bệnh não do gan nặng) mà thuốc co mạch không cải thiện được chức năng thận. » Hoạt động như một shunt tĩnh mạch cửa-chủ song song và giúp giảm nhẹ tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. » Được thực hiện có sử dụng thuốc giảm đau và bao gồm việc đặt stent kim loại tự mở rộng giữa tĩnh mạch gan và phần trong gan của tĩnh mạch cửa sử dụng phương pháp qua tĩnh mạch cảnh. » Thường chỉ được sử dụng như một liệu pháp bắc cầu cho đến khi có thể cấy ghép gan. điều trị hỗ trợ » Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng chất dịch, lượng nước tiểu và chất điện giải trong huyết thanh. Đặc biệt, cần tránh để bệnh nhân bị hạ natri máu nặng. Tránh khắc phục nhanh tình trạng hạ natri máu vì điều này có thể dẫn đến hội chứng mất myelin và tăng hình thành cổ chướng. » Nếu bệnh nhân căng thẳng, có triệu chứng của cổ trướng, chọc dò dịch có thể tạm thời cải thiện chức năng thận. » Nếu xảy ra rối loạn chất điện giải nặng, quá tải thể tích, hoặc nhiễm toan chuyển hóa, bệnh nhân được xem xét tiến hành lọc máu liên tục. Tuy nhiên, những hạn chế như hạ huyết áp khiến khó thực hiện ở nhóm bệnh nhân này. » Hỗ trợ gan ngoài cơ thể có thể cải thiện bệnh não mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử vong. cấy ghép gan » Cấy ghép gan là biện pháp điều trị dứt điểm duy nhất cho hội chứng gan thận. Quyết định cấy ghép từ nguồn hạn chế rất phức tạp và bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh và tiên lượng có khả năng. » Bệnh nhân mắc nhiều bệnh đồng thời nặng (như CAD hoặc suy tim), người cao tuổi, nghiện rượu và nhiễm khuẩn không phù hợp tiến hành cấy ghép gan. Điều trị liên tục bằng terlipressin có thể hữu ích như là biện pháp bắc cầu cho cấy ghép gan. |
5.4.Giai đoạn đầu
Corticosteroids
Corticosteroid có thể là thuốc thay thế cho pentoxifylline ở các bệnh nhân được chọn bị viêm gan do rượu. Một thử nghiệm hiện đang diễn ra ở Vương quốc Anh để xác định biện pháp điều trị nào là tốt nhất (STOPAH: Steroid hoặc Pentoxifyline Điều trị Viêm gan do Rượu).
Thuốc chống oxy hóa
Việc bổ sung thuốc chống oxy hoá như acetylcysteine vào terlipressin liều thấp cùng với albumin trong thời gian dài có thể giúp cải thiện việc phục hồi hội chứng gan thận và tỷ lệ sống sót ở những người không đáp ứng terlipressin. Phác đồ này đã được đề xuất để nghiên cứu thêm.
6.Liên lạc theo dõi
6.1.Khuyến nghị
Giám sát
Nếu bệnh nhân sống sót qua giai đoạn hội chứng gan thận, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm trong lĩnh vực này cần theo dõi bệnh nhân. Cần theo dõi chức năng thận và gan.
Bệnh nhân trải qua một giai đoạn có hội chứng gan thận và sống sót được theo dõi chặt chẽ như bệnh nhân ngoại trú và được xem xét sớm cho việc cấy ghép gan.
Theo dõi kỹ chức năng gan và thận là điều rất quan trọng và bệnh nhân cần đến các buổi thăm khám theo lịch trình.
Hướng dẫn dành cho bệnh nhân
Việc xảy ra tình trạng sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, thiểu niệu hoặc triệu chứng khác của nhiễm khuẩn huyết đòi hỏi phải điều trị y tế ngay lập tức.
6.2.Các biến chứng
| Các biến chứng | Khung thời gian | Khả năng |
| Tử vong | Ngắn hạn | cao |
| Thời gian sống sót trung bình của hội chứng gan thận týp 1 là 2 tuần và týp2 là 6 tháng | ||
6.3.Tiên lượng
Tiên lượng cho bệnh nhân mắc hội chứng gan thận kém. hội chứng gan thận týp 1 có tỷ lệ sống sót ở bệnh viện dưới 10% và thời gian sống sót trung bình là 2 tuần. hội chứng gan thận týp 2 có thời gian sống sót trung bình khoảng 6 tháng. Mức độ nghiêm trọng của bệnh gan tiềm ẩn là một yếu tố quan trọng trong khả năng hồi phục từ suy thận. Tỷ lệ sống sót 1 năm của hội chứng gan thận týp 2 là 38,5%.
Ở bệnh nhân mắc hội chứng gan thận, tỷ lệ sống sót 5 năm sau khi cấy ghép gan là khoảng 60%. Mức này thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân không mắc hội chứng gan thận (68%).
