Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Trưởng Khoa ICU bệnh viện Nhi Đồng 1.
Giao thức này được dùng để hướng dẫn cho Nhân viên của Khoa Cấp cứu MMC trong việc quản lý bệnh nhân bị bệnh nặng do nhiễm COVID-19. Sử dụng bằng chứng hiện tại và sự đồng thuận khi không có bằng chứng, tài liệu này có nghĩa là hợp lý hóa, tiêu chuẩn hóa và tối ưu hóa sự chăm sóc mà chúng tôi cung cấp cho những bệnh nhân này. Giao thức có thể được cập nhật khi có dữ liệu mới.
NHẬP VIỆN ĐƠN VỊ CẤP CỨU COVID
Bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 đã biết hoặc nghi ngờ, bằng CT scan hoặc triệu chứng, bị thiếu oxy với SpO2 < 90% trên mask không thở lại (NRB) nên được sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) nếu có. Nếu không có thiết bị HFNC, thở áp lực dương liên tục (CPAP) có thể được sử dụng với biện pháp phòng ngừa thích hợp để tránh khí dung, tốt nhất là trong phòng cách ly. Cần cố gắng thử nghiệm HFNC hoặc CPAP trên bệnh nhân mắc bệnh cần đặt nội khí quản khẩn cấp nếu mất bù hô hấp như bệnh nhân nội trú với theo dõi độ bão hòa oxy. Nếu không có HFNC hoặc CPAP ngay lập tức, sử dụng ống thông mũi cung cấp oxy 5 L/phút, với mặt nạ NRB chồng lên, nếu cần.
Xử trí HFNC
Đối với bệnh nhân trên HFNC, FiO2 phải luôn được đặt ở mức 100%. Lưu lượng lít/phút (LPM) ban đầu nên được đặt ở 20 LPM. LPM nên được chuẩn độ với tối đa 50 LPM khi cần thiết để đạt được SpO2 > 88%. Sau khi vào 50 LPM, độ bão hòa bệnh nhân < 85% nên được xem là NGUY CƠ CAO để đặt nội khí quản. Chúng nên được xác định là ƯU TIÊN 1 (xem bên dưới). Những bệnh nhân này có khả năng hoàn toàn phụ thuộc vào oxy được cung cấp và sẽ nhanh chóng mất bù nếu HFNC bị la y ra vô tình hoặc cố ý.
Xử trí NPPV
Đối với bệnh nhân, chứng tỏ thiếu oxy khi bo sung oxy tiêu chuẩn vớ i SpO2 < 90% và HFNC không có sẵn, nên cân nhắc CPAP. Mỗi bệnh nhân dùng CPAP là một ứng cử viên để đặt nội khí quản nên được chỉ định ƯU TIÊN 1. Nguy cơ cao gây ra bởi sự không thích hợp của mặt nạ là do tất cả bệnh nhân CPAP cần có sự giám sát chặt chẽ với kế hoạch dự phòng để đặt nội khí quản nếu xảy ra mất bù hoặc kích động.
Oxy tiêu chuẩn
Khi HFNC và CPAP không có sẵn cho bệnh nhân trên một người thở NRB có SpO2 < 90%, nên sử dụng ống thông mũi (NC) dưới NRB với tốc độ 5 L/ phút. Khi một bệnh nhân trên NRB và NC đang bão hòa < 85%, họ nên được coi là ƯU TIÊN 1.
Nằm sấp
Bệnh nhân ưu tiên 1 là những người được xác định có nguy cơ thất bại oxy hóa không xâm lấn rất cao và phải thở máy. Nằm sấp có thể được xem xét; tuy nhiên, các bác sĩ nên lưu ý rằng nằm sấp dường như tạo ra sự cải thiện không duy trì trong SpO2. Do đó, nên gọi là nằm sấp khi mua thời gian chứ không phải là huy động. Cho dù sự cải thiện có xảy ra hay không, một bệnh nhân cần nằm sấp do Sat < 85% vẫn nên là bệnh nhân ƯU TIÊN 1.
Chuyển sang thông khí cơ học
Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng một trong những quyết định quản lý quan trọng nhất đối với bệnh nhân COVID(+) của chúng tôi là liệu họ có cần đặt nội khí quản hay không. Nhiều người chứng minh rằng thiếu oxy máu thầm lặng, vì vậy họ bị thiếu oxy < 88% tuy nhiên không biểu hiện triệu chứng khó thở. Ngay cả những người bị thở nhanh cũng thường phủ nhận các triệu chứng khó thở quá mức. Kinh nghiệm được chia sẻ của chúng tôi cho chúng tôi biết rằng quyết định của bác sĩ này, đặt máy thở, khá khó chịu cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế . Chúng tôi đưa ra quyết định này phải đối mặt với các khái niệm cạnh tranh:
- Tỷ lệ rút ống thành công trên toàn cầu của bệnh nhân thở máy là < 50%.
- Giảm oxy máu có khả năng sinh ra giảm oxy máu, vì các chuyên gia cho rằng giảm oxy máu là do co mạch phổi khu vực do thiếu oxy và dẫn đến thiếu oxy máu thêm.
Chúng tôi không muốn đặt nội khí quản cho một bệnh nhân thiếu oxy sẽ sống sót mà không có nó, và chúng tôi không muốn không đặt nội khí quản cho một bệnh nhân thiếu oxy cần nó và sẽ sống sót với nó.
Chúng tôi nhận ra đây là một lựa chọn khó khăn được thông báo vào lúc này về lý thuyết và giai thoại hơn là khoa học, và vì vậy hãy để lại một số chỗ cho việc ra quyết định chung và phán đoán lâm sàng.
Theo hướng dẫn chung, tình trạng lâm sàng sau đây cần nhắc nhở nghiêm túc về việc chuyển sang thở máy:
- Bệnh nhân thiếu oxy trên oxy không xâm lấn tối đa với SpO2 < 85 – 88% kèm theo suy hô hấp. (Trình bày điển hình dưới dạng lo lắng và suy hô hấp).
- Bệnh nhân thiếu oxy trên oxy không xâm lấn tối đa với SpO2 duy trì <80%.
Đặt nội khí quản
Thủ tục đặt nội khí quản sẽ tiến hành như đã được mô tả trước đây. Lý tưởng nhất là đặt nội khí quản trong các buồng hồi sức hoặc trong một trong các phòng cách ly. Hai nhân viên, thường là một người tham dự và một nộ i trú , sẽ được tham gia đặt nội khí quản. Cả hai sẽ mặc PPE đầy đủ. Y tá sẽ cung cấp bất kỳ loại thuốc nào cần thiết và RT sẽ thiết lập máy thở. Cả hai nhân viên này sau đó sẽ rời khỏi bệnh nhân, nhưng vẫn sẽ sẵn sàng hỗ trợ, nếu cần.
Chiến lược thông khí sau đặt nội khí quản
Chúng tôi chấp nhận ý kiến của Gattinoni, rằng COVID-19 thường có hai kiểu hình khác nhau đòi hỏi hai phương pháp điều trị hô hấp khác nhau. Sau khi được đặt nội khí quản, bệnh nhân thường bắt đầu ở trạng thái ĐỘ GIÃN NỞ PHỔI CAO trước khi chuyển sang trạng thái ĐỘ GIÃN NỞ PHỔI THẤP. Do đó, chiến lược đặt nội khí quản sẽ nhắm mục tiêu đến phổi với mức độ GIÃN NỞ PHỔI CAO với phương pháp nồng độ oxy cao, “PEEP thấp nhất có thể”. Ngay sau khi đặt nội khí quản:
- Đặt FiO2 thành 100%.
- Đặt PEEP ban đầu thành 5 – 8.
- Thể tích khí lưu thông 6 – 8 cc/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng.
- SpO2 mục tiêu > 80% (càng cao càng tốt).
Kinh nghiệm được chia sẻ của chúng tôi cho thấy rằng ngay sau khi đặt nội khí quản, một sự giảm độ bão hòa nhanh chóng xảy ra. Sau khi đặt nội khí quản, bệnh nhân thường bão hòa < 70% trên 100% FiO2, PEEP 5 – 8. Đây là những giá trị SpO2 mà chúng ta thường không chịu đựng được và khiến chúng ta thường không thoải mái. Tuy nhiên, kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng trong một vài giờ, độ bão hòa của bệnh nhân sẽ trở lại mức bằng hoặc cao hơn so với trước khi đặt nội khí quản. Chúng tôi chấp nhận khái niệm đề xuất của Gattinoni, được hỗ trợ bởi kinh nghiệm của Trung Quốc, rằng với mỗi lần tăng PEEP trong trạng thái ĐO ̣ GIA N NƠ CAO này, chúng tôi có nguy cơ bị tổn thương phổi. Chúng tôi sẽ tăng PEEP khi cần trong 1 giờ để đạt SpO2 > 80% với PEEP tối đa 8 – 10. Nếu SpO2 < 70 với PEEP là 8 – 10, chúng tôi sẽ xem xét cẩn thận bối cảnh lâm sàng và xác định xem tăng PEEP hoặc SpO2 thấp cái nào gây tổn thương nhiều hơn cho bệnh nhân của chúng tôi. Mặc dù SpO2 ban đầu có thể ở mức thấp, một khi đã sử dụng máy thở, bệnh nhân thường trở lại mức SpO2 mà họ cảm thấy thoải mái trước khi đặt nội khí quản trong khi trên FiO2 100% với PEEP THẤP.
An thần sau đặt nội khí quản
Sau khi đặt nội khí quản, bệnh nhân COVID(+) sẽ được an tha n và giãn cơ trong 24 giờ, tại thời điểm đó, cơ học phổi và tình trạng chung của họ sẽ được đánh giá lại. Sau khi đặt nội khí quản, sử dụng chỉ định thuốc sau đặt nội khí quản COVID, nên đặt thứ tự sau đây:
- Thuốc an thần / giảm đau truyền tĩnh mạch.
- Thuốc giãn cơ truyền tĩnh mạch.
- 1 liều thuốc giãn cơ, ví dụ: 100mg Rocuronium 30 phút – 1 giờ sau khi đặt nội khí quản, để đảm bảo không có rối loạn thông khí.
ƯU TIÊN 1 – Bệnh nhân sử dụng oxy tiêu chuẩn, HFNC hoặc NPPV có nguy cơ cao phải đặt nội khí quản. Người hoàn toàn phụ thuộc vào oxy, phải được theo dõi chặt chẽ, ở một vị trí dễ nhìn thấy và nên thường xuyên được đánh giá lại để xác định xem có cần đặt nội khí quản hay không.
