Tác giả: Phó Giáo Sư – Tiến sĩ – Bác sĩ Trần Phan Chung Thủy – Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM .
Định nghĩa
Theo Hội Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Mặt Cổ Hoa Kỳ 2015:
Viêm mũi xoang mạn tính: có ≥ 2 triệu chứng sau đây, kéo dài ≥ 12 tuần:
- Chảy mũi nhầy đục
- Nghẹt mũi
- Đau, nặng mặt
- Giảm khứu
Và hiện tượng viêm quan sát được bằng một hay nhiều thăm khám sau:
- Mủ nhầy đục hay phù nề ở khe giữa hay vùng sàng trước
- Polyp hốc mũi hay polyp khe giữa
- Hình ảnh học cho thấy viêm trong các xoang
Cơ chế bệnh sinh
- Có nhiều thuyết về sự hình thành polyp mũi
- Thuyết được nhiều tác giả chấp nhận là thuyết của Bernstein
- Theo Bernstein: Polyp mũi được hình thành do quá trình viêm mạn tính của niêm mạc mũi => thay đổi tính thấm kênh Na+ lớp tế bào biểu mô => tăng hấp thụ Na+ => ứ đọng nước => hình thành polyp.
Dịch tễ học
- Ở Hoa Kỳ, tần suất polyp mũi ở người lớn là 1-4%
- Tần suất polyp mũi ở trẻ em bình thường là 0,1%, trong khi tần suất ở trẻ em bị xơ nang là 6- 48%
- Polyp mũi thường phát hiện ở người > 20 tuổi và đa số gặp ở người > 40 tuổi
- Tỷ lệ nam / nữ khoảng 2-4/1
Chẩn đoán
Nội soi mũi xoang:
- Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi
- Phân độ polyp trên nội noi
- Phát hiện các bất thường cấu trúc khác
CT-scan:
- Mức độ phát triển của polyp vào các xoang
- Bản đồ phẫu thuật
Phân độ polyp mũi trên nội soi mũi xoang theo Meltzer
Endoscopic findings (Meltzer at al.,2006
- 0-No polyps
- 1-Small polyps in the middle meatus/edema
- 2-Blocked middle meatus
- 3-Polyps extending beyond the middle meatus, without complete obstruction
- 4-Massive nasal polyposis.
CT-scan: thang điểm Lund-Mackay
Lund – mackay CT scan assessment
Paranasal sinuses
Maxillary (0, 1, 2)
Anterior ethmoid ( 0, 1, 2)
Posterior ethmoid (0, 1, 2)
Sphenoid (0, 1, 2)
Frontal (0, 1, 2)
Ostiomeatal complex (0, 2)
Total:
0 – with no obnormalities
1 – partial opacification
2 – Total opacification
0: without obstruction ; 2: Obstructed
Điều trị
- Mục tiêu điều trị viêm mũi xoang mạn tính là làm giảm các triệu chứng và tăng chất lượng cuộc sống. Do đó, mục đích của các liệu pháp điều trị viêm mũi xoang mạn tính là:
✓Kiểm soát quá trình viêm và sự phù nề của niêm mạc
✓Đảm bảo duy trì sự thông khí và dẫn lưu của xoang
✓Điều trị quá trình nhiễm trùng nếu có
✓Giảm các đợt kịch phát cấp tính Không sao chép
- Theo EPOS 2012, điều trị viêm mũi xoang có polyp mũi tùy thuộc vào độ nặng của triệu chứng cơ năng của bệnh nhân đánh giá bằng thang điểm VAS và kích thước, mức độ lan rộng của polyp trên nội soi mũi xoang và trên CT-scan
- Phác đồ điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi theo EPOS 2012:
Điều trị nội khoa
- Mục tiêu của điều trị nội khoa trong viêm mũi xoang có polyp mũi
✓Giảm kích thước và sự phát triển của polyp
✓Giảm quá trình viêm, nhiễm trùng
✓Điều trị nội khoa tích cực trước phẫu thuật giúp giảm chảy máu khi phẫu thuật
- Theo EPOS 2012, khuyến cáo điều trị nội khoa trong viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi bao gồm:
✓Corticoid xịt mũi
✓Corticoid đường uống
✓Kháng sinh (nếu có bằng chứng bội nhiễm) ✓Nước muối sinh lý rửa mũi
• Hội Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Mặt Cổ Hoa Kỳ 2015 cũng khuyến cáo điều trị bằng nước muối sinh lý rửa mũi và corticoid xịt mũi trong viêm mũi xoang mạn tính 7.
- Vai trò của corticoid đường uống: đợt ngắn ngày corticoid đường uống được chỉ định cho bệnh nhân nghẹt mũi rất nhiều hay có giảm khứu giác.
- Corticoid đường uống có vai trò làm giảm kích thước polyp mũi tạm thời đồng thời là bước điều trị đầu tiên khi polyp có kích thước quá lớn mà các liệu pháp điều trị tại chỗ chưa áp dụng được.
- Đợt điều trị ngắn ngày từ 10-15 ngày:
✓Prednisone 20mg 2 lần/ngày trong 5 ngày, sau đó 10mg 2 lần/ngày trong 5 ngày, sau đó 10mg 1 lần/ngày trong 5 ngày.
✓Prednisone 0,5mg/kg mỗi buổi sáng trong 5-10 ngày
- Vai trò của nước muối sinh lý rửa mũi:
✓Cải thiện chức năng hệ thống thanh thải nhầy long chuyển
✓Rửa trôi các kháng nguyên, biofilm và các hóa chất trung gian gây viêm
✓Trực tiếp bảo vệ niêm mạc mũi
✓Cải thiện triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống
- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý được khuyến cáo cả trước và sau khi phẫu thuật
- Hiệu quả làm giảm triệu chứng của rửa mũi bằng nước muối sinh lý đã được chứng minh trong bài nghiên cứu tổng hợp của thư viện y học chứng cứ Cochrane và Không nhiều nghiên cứu hệ thống khác.
- Vai trò của corticoid xịt mũi: kháng viêm dựa trên các cơ chế:
✓Giảm giải mã các gen tiền viêm và tăng giải mã các gen kháng viêm
✓Giảm quá trình thấm nhập các tế bào viêm
✓Ức chế các hóa chất trung gian gây viêm
- Hiệu quả của corticoid xịt mũi trong viêm mũi xoang có polyp đã được chứng minh trong các nghiên cứu hệ thống của thư viện y học chứng cứ Cochrane
- Vai trò của corticoid xịt mũi:
✓Làm giảm rõ rệt các triệu chứng
✓Ít tác dụng phụ (chảy máu mũi, nhức đầu, gây kích ứng mũi)
✓Sử dụng corticoid xịt mũi trong thời gian dài, chưa cho thấy tăng nồng độ cortisol trong máu
- Cần hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bình xịt đúng cách để đạt được hiệu quả cao nhất
Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật được đặt ra khi:
✓Điều trị nội khoa tối đa thất bại
✓Bệnh tích polyp nhiều trên nội soi mũi xoang và CT-scan
✓Có các biến chứng
- Phẫu thuật ngày nay là phẫu thuật nội soi mũi xoang
- Cần chụp CT-scan để đánh giá mức độ cần phẫu thuật và làm bản đồ hướng dẫn phẫu thuật
- Trong các trường hợp phẫu thuật được dự đoán khó khăn, có thể sử dụng hệ thống định vị 3 chiều trong khi phẫu thuật để làm tăng độ an toàn và hiệu quả
- Chỉ định khi dùng hệ thống IGS:
✓Bệnh lý tái phát ở xoang trán hay các xoang sau: xoang bướm, xoang sàng sau
✓Mất các mốc giải phẫu, sẹo dính nhiều, tăng sinh xương
✓Polyp tái phát vượt khỏi khe giữa làm biến dạng, thay đổi các cấu trúc xoang
✓Khuyết xương giấy, khuyết xương sàn sọ.
Chăm sóc sau phẫu thuật
Điều trị duy trì sau phẫu thuật đối với viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi bao gồm:
✓Corticoid đường uống
✓Corticoid xịt mũi
✓Kháng sinh ngắn ngày
✓Kháng Leucotrien
✓Bơm rửa mũi Không
- Gần đây bơm rửa mũi bằng nước muối sinh lý có pha corticoid được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả trong chăm sóc sau phẫu thuật nội soi mũi xoang.
- Nghiên cứu của Kornkiat Snidvongs năm 2012 về “ Corticoid bơm rửa mũi sau phẫu thuật nội soi mũi xoang” trên 111 bệnh nhân cho thấy cải thiện rõ rệt về triệu chứng cơ năng của bệnh nhân (thang điểm SNOT-22) và hình ảnh nội soi (thang điểm Lund-Kennedy).
- Nghiên cứu tổng hợp của Ho Young Yoon năm 2017, tổng hợp 12 nghiên cứu với 360 bệnh nhân về bơm rửa mũi bằng corticoid sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, đưa ra những kết luận sau:
✓Cải thiện chất lượng cuộc sống và kết quả trên nội soi mũi xoang
✓Giúp giảm thiểu sử dụng corticoid đường toàn thân
✓Chưa ghi nhận tác dụng phụ trên trục hạ đồi tuyến yên và tăng áp lực nội nhãn
- Kháng leucotrien: có thể được dùng như một liệu pháp hỗ trợ cho corticoid xịt mũi hay bơm rửa mũi. Một số nghiên cứu nhỏ cũng cho thấy lợi ích của việc sử dụng montelukast kết hợp với corticoid tại chỗ hay toàn thân
- Các tác nhân sinh học trong điều trị viêm mũi xoang có polyp mũi: các tác nhân sinh học đã được nghiên cứu như omalizumab, mepolizumab và dupilumab chưa cho thấy hiệu quả vượt trội so với corticoid đường uống.
- Viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi: thường gặp
- Điều trị nội khoa: vai trò của corticoid xịt mũi và nước muối sinh lý rửa mũi
- Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật nội soi mũi xoang, có hỗ trợ của IGS trong các trường hợp khó
- Chăm sóc hậu phẫu: vai trò của corticoid bơm rửa mũi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Richard MR et al. AAO-HNS Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis, Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2015, Vol. 152(2S) S1–S39
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4710886/ https://emedicine.medscape.com/article/994274-treatment
4. Nasal endoscopic and CT scan alterations of the paranasal sinuses as predictors of severity in patients with cystic fibrosis, Marcos Rabelo de Freitas1, Déborah Nogueira Vasconcelos2, Ângela Elizabeth de Holanda Araújo Freitas3, José Holanda Maia Filho4, Claudia de Castro e Silva5
5. Diagnosis of chronic rhinosinusitis in patients with cystic fibrosis: correlation between anamnesis, nasal endoscopy and computed tomography, Letícia BoariI ; Ney Penteado de Castro JúniorII
6. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012, Fokkens WJ1, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert P, Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, Thomas M, Toskala E, Voegels R, Wang de Y, Wormald PJ.
7. Hyperbaric Oxygen Therapy for Sudden Sensorineural Hearing Loss after Failure from Oral and Intratympanic Corticosteroid, Thanarath Imsuwansri, MD1·Pipat Poonsap, MD2·Kornkiat Snidvongs, MD3
8. Post-operative corticosteroid irrigation for chronoic rhinosinusitic after endoscopic sinus surgery : A meta-analysic, H.Y.Yoon, 2017
