Bài viết Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung: ca lâm sàng và xử trí được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Togas Tulandi.
1. Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân là một phụ nữ hiếm muộn 30 tuổi đã đậu thai sau hai chu kỳ bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI). Nồng độ hCG huyết thanh 3 tuần sau IUI là 1200 mIU / mL. Hai ngày sau, mức hCG là 2000 mIU / mL, 2 ngày nữa là 2500 mIU / mL. Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy tử cung rỗng và túi thai đầu xa vòi tử cung; đường kính của vòi chứa túi thai là 2,8 cm. bệnh nhân không có tiền sử gì đặc biệt. Mức Hgb là 130.
2. Hướng xử trí?
- Chỉ định 1 liều methotrexate duy nhất (MTX)
- Chỉ định 2 liều MTX
- Chỉ định đa liều MTX, kê thêm acid folinic
- Phẫu thuật nội soi lấy bỏ khối EP
3. Chẩn đoán và đánh giá
Bệnh nhân của chúng tôi phù hợp với chẩn đoán EP và chỉ cần điều trị nội khoa. Cô ấy đã tuân thủ tất cả các phương pháp điều trị vô sinh trước đó. Các xét nghiệm chức năng gan và thận của cô ấy đều bình thường. Nồng độ hCG trong huyết thanh tương đối thấp (2500 mIU / mL), đường kính vòi tử cung nhỏ hơn 3 cm và không có hoạt động tim thai trên siêu âm.
4. Điều trị
Với chẩn đoán sớm, hầu hết phụ nữ mang thai ngoài tử cung có thể được điều trị bằng MTX. Tỷ lệ điều trị nội khoa (cụ thể là MTX đúng chỉ định) thành công ở những bệnh nhân EP lên tới 90%. Phần lớn các trường hợp EP trong vòi tử cung, điều trị liều duy nhất MTX 50 mg / m2 tiêm bắp là đủ. Có thể cần một liều MTX thứ hai (ở 15–20% phụ nữ) tuy nhiên cần giải thích cho bệnh nhân trước điều trị. Đối với các EP ở vị trí khác, bao gồm EP ở cổ tử cung hoặc mô kx, điều trị đa liều là lựa chọn tốt hơn. Các bệnh nhân phù hợp điều trị MTX là những người có huyết động ổn định, sẵn sàng và có thể tuân thủ theo dõi sau điều trị, có nồng độ B-hCG ≤ 5000 mIU / mL và không có hoạt động tim thai. Khối EP kích thước nhỏ hơn 3–4 cm cũng thường được sử dụng làm tiêu chí lựa chọn bệnh nhân điều trị nội khoa; tuy nhiên, điều này vẫn chưa được xác nhận là một yếu tố dự đoán điều trị thành công. Chống chỉ định điều trị MTX bao gồm bệnh nhân có huyết động không ổn định; các triệu chứng ‘báo động’ như đau bụng dữ dội hoặc dai dẳng, bệnh lý thận hoặc gan, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi đang hoạt động, loét dạ dày tá tràng, mẫn cảm với MTX, nghi ngờ có thai trong tử cung, cho con bú, tuân thủ điều trị kém; hoặc sống xa cơ sở y tế (Hình 7.1).
Sau khi tiêm MTX, nên lấy mẫu máu xét nghiệm sau 4-7 ngày. Nếu mức độ hCG huyết thanh giảm dưới 15% từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7, thì tiêm liều MTX thứ hai. Người ta thường thấy sự gia tăng nồng độ hCG trong vài ngày đầu sau khi dùng MTX. Một cách đơn giản hơn là sau liều MTX đầu, xét nghiệm lại máu sau 7 ngày và bỏ qua ngày thứ 4. Một liều MTX thứ hai được tiêm nếu mức hCG không giảm 25% so với ngày trước tiêm. Đo nồng độ hCG huyết thanh được lặp lại hàng tuần cho đến mức dưới 10 mIU / mL.
5. Kết quả
Bệnh nhân được tiêm bắp một liều MTX. Vì cô ấy thuộc nhóm Rh âm, cô ấy cũng được cho 1 mũi RhoGAM. Cô được hướng dẫn không dùng axit folic, tránh giao hợp và không tiếp xúc với ánh nắng mặt trời để hạn chế nguy cơ viêm da. Mức hCG huyết thanh 7 ngày sau khi tiêm là 2300 mIU / mL và bệnh nhân đã được tiêm một liều MTX thứ hai. Hai tuần sau, hCG về mức thấp hơn 10 mIU / mL. Cô ấy đã thụ thai tự nhiên 6 tháng sau khi điều trị MTX. Siêu âm khi thai được 5 tuần tuổi cho thấy thai trong tử cung và ở tuần thứ 6, siêu âm lại thấy một thai nhi có tim thai bình thường.
| Metrotrexate treatmen protocol for tubal interstitial ectopic pregnancy | ||
| Pretreatment testing instruction | ||
| hCG concentration | ||
| Transvaginal Ultrasound | ||
| Blood group and Rh(D) typing ; give anti immune globulin 300 mcg IM,if indicated | ||
| Completed blood count | ||
| Liver and renal funcion tests | ||
| Discontinue folic acid supplements | ||
| Counsel patient to avoid nonsteroidal antiinflammatory medications ,recommend acetominophen if an analgesic is needed | ||
| Advise patient to refrain from sexual intercourse and strenuous excercise | ||
| Trent- ment day | Single dose protocol | Multiple dose protocol |
|
1 |
hCG concentration | hCG concentration |
| MTX 50mg/m2 body surface area IM | MTX 1mg/kg bodyweight IM | |
| 2 | LEU 0.1 mg/kg PO | |
|
3 |
hCG | |
| If < 15 percent hCG decline from day 1 to 3 give MTX 1 mg/kg IM | ||
| f >=15 percent hCG decline from day 1 to 3, begin weekly hCG | ||
| 4 | hCG (protocol vary see day 7) | LEU 0.1 mg/kg PO |
|
5 |
hCG | |
| If < 15 percent hCG decline from day 3 to 5 give MTX 1 mg/kg IM | ||
| If >=15 percent hCG decline from day 3 to 5, begin weekly hCG | ||
| 6 | LEU 0.1 mg/kg PO* | |
|
7 |
hCG | hCG |
| If < 15 percent hCG decline from day 4 to 7(OR<25 from day 1 to 7),give additional dose of MTX 50mg/m2 IM | If < 15 percent hCG decline from day 5 to 7MTX, give MTX 1 mg/kg IM | |
| If >=15 percent hCG decline from day 4 to 7(OR<25 from day 1 to 7), draw hCG concen- tration weekly until hCG is undetecttable | If >=15 percent hCG decline from day 5 to 7, begin weekly hCG | |
| 8 | LEU 0.1 mg/kg PO* | |
|
14 |
hCG | hCG |
| If < 15 percent hCG decline from day 7 to 14,give additional dose of MTX 50mg/m2 IM | If <15 percent hCG decline from day 7 to 14,give addi- tional dose of MTX 1mg/kg IM(give LEU 0.1 mg/kg PO on day 15) | |
| If >=15 percent hCG decline from day 7 to 14, check hCG weekly until undetecttable | If >=15 percent hCG decline from day 7 to 14, check hCG weekly until undetecttable | |
| 21 and
28 |
If 3 doses have been and there is a < 15 per- cent hCG decline from day 21 to 28 proceed with laparocopic surgery | If 5 doses have been and there is a < 15 percent hCG decline from day 14 to 21 proceed with laparocopic surgery |
Hình 7.1 Phác đồ điều trị MTX với chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung hoặc trong mô kẽ (Bài: Methotrexate treatment of tubal và interstitial ectopic pregnancy.
| Laparoscopy |
| If severe abdominal pain or acute abdomen suggestive of tubal rupture occurs |
| If ultrasonography reveals greater than 300 ml pelvic or other intraperitoneal fluild |
hCG:human chorionic gonadotropin beta-subunit , MTX: methotrexate, IM : intramuscular, LEU: leucov- orin ; PO:oral route .* Leucovorin is given only if methotrexate was given on the previous day.
Hình 7.1(tiếp)
6. Đúc kết lâm sàng
- Tỷ lệ điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX thành công là gần 90%.
- Các đối tượng lý tưởng để điều trị MTX thai ngoài tử cung là những người có huyết động ổn định, sẵn sàng và có thể tuân thủ theo dõi sau điều trị, có nồng độ B-hCG ≤ 5000 mIU / mL và không có hoạt động tim
- Có thể cần một liều MTX thứ hai trong 30% trường hợp.
- Điều trị bằng MTX dường như không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản hoặc kết quả mang thai trong tương lai, hoặc làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung ở lần mang thai kế tiếp.
- Trước khi dùng MTX, phải chắc chắn rằng không có thai trong tử
- Chống chỉ định dùng MTX ở người đang cho con bú.
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Oron G, Tulandi T. A pragmatic and evidence based management of ectopic J Minim Invasive Gynecol. 2013;20:446–54.
- Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “mul- tidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003;101:778.
- Farquhar Ectopic pregnancy. Lancet. 2005;366:583.
- Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic preg- Obstet Gynecol. 2000;95:407.
- Lipscomb GH, Bran D, McCord ML, et al. Analysis of three hundred fif- teen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate. Am J Obstet 1998;178:1354.
- Tulandi http://www.uptodate.com.Accessed 2 Dec 2014.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
