Bài viết Điều chỉnh và xác nhận Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan trẻ em và Đánh giá về định nghĩa Sepsis-3 ở trẻ em bệnh nặng được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Adaptation and Validation of a Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score and Evaluation of the Sepsis-3 Definitions in Critically Ill Children
Những điểm chính
Các câu hỏi: Có phải đây là một phiên bản trẻ em của Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan và nó có thể được sử dụng để đánh giá Định nghĩa về sự đồng thuận quốc tế lần thứ ba đối với Nhiễm trùng huyết và Sốc nhiễm trùng (Sepsis-3) ở trẻ em bị bệnh nặng?
Các phát hiện: Trong nghiên cứu đoàn hệ lớn của 8711 đơn vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa, Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan ở trẻ em cho thấy sự phân biệt tuyệt vời đối với tử vong trong bệnh viện, và các định nghĩa của Sepsis-3 xác định một nhóm bệnh nhân có tỉ lệ tử vong cao và đặc điểm vi trùng học liên quan đến nhiễm trùng huyết nặng trong các nghiên cứu trước đó.
Ý nghĩa: Việc đánh giá các định nghĩa Sepsis-3 ở trẻ em sử dụng Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan của trẻ em cho thấy các kết quả đầy hứa hẹn.
Tóm tắt
QUAN TRỌNG: Định nghĩa về sự đồng thuận quốc tế lần thứ ba đối với Nhiễm trùng huyết và Sốc nhiễm trùng (Sepsis-3) sử dụng Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan (SOFA) để phân độ suy chức năng của cơ quan ở những bệnh nhân người lớn bị nghi ngờ bị nhiễm trùng. Tuy nhiên, điểm SOFA không được điều chỉnh theo độ tuổi và do đó không thích hợp cho trẻ em.
MỤC TIÊU: Để điều chỉnh và xác nhận một phiên bản SOFA ở trẻ em (pSOFA) bị bệnh nặng và đánh giá các định nghĩa về Sepsis-3 ở những bệnh nhân xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm trùng.
THIẾT KẾ, SẮP ĐẶT VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát hồi cứu này bao gồm tất cả trẻ em bị bệnh nặng 21 tuổi hoặc nhỏ hơn được nhận vào một ICU cho trẻ em đa khoa, 20 giường từ ngày 1 tháng 1 năm 2009 đến ngày 1 tháng 8 năm 2016. Dữ liệu về những trẻ này thu được từ cơ sở dữ liệu hồ sơ sức khoẻ điện tử. Thang điểm pSOFA đã được phát triển bằng cách điều chỉnh thang điểm SOFA gốc, điều chỉnh điểm cắt theo độ tuổi cho các hệ thống tim mạch và thận, và mở rộng các tiêu chuẩn về hô hấp bao gồm không xâm lấn để đại diện cho tổn thương phổi. Điểm số pSOFA hằng ngày được tính từ khi nhập viện đến ngày 28 khi nhập viện, xuất viện, hoặc tử vong (tùy điều kiện nào đến trước). Ba thang điểm rối loạn chức năng cơ quan nhi bổ sung được tính để so sánh.
TIẾP XÚC: Sự rối loạn chức năng của cơ quan được đo bằng điểm số pSOFA, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng theo các định nghĩa của Sepsis-3.
KẾT CỤC CHÍNH VÀ CÁC ĐO LƯỜNG CHÍNH: Điểm số pSOFA hàng ngày và các điểm rối loạn chức năng cơ quan nhi bổ sung được so sánh. Hiệu suất được đánh giá bằng cách sử dụng diện tích dưới đường cong. Điểm số của pSOFA sau đó được sử dụng để đánh giá các định nghĩa của Sepsis-3 trong phân nhóm trẻ em bị nhiễm trùng đã được khẳng định hoặc nghi ngờ.
KẾT QUẢ: Tóm lại, 6303 bệnh nhân với 8711 lần nhập viện có đủ tiêu chuẩn thu nhận. Mỗi lần nhập viện đã được điểu trị một cách độc lập. Trong số 8482 người sống sót, 4644 (54,7%) là nam và tuổi trung vị (IQR) là 69 (17-156) tháng. Trong số 229 người không sống sót, 127 (55,4%) là nam và tuổi trung vị (IQR) là 43 (8-144) tháng.
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 2,6%. Điểm số pSOFA tối đa đã có sự phân biệt xuất sắc tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, với diện tích dưới đường cong là 0,94 (KTC 95%, 0,92-0,95). Thang điểm pSOFA có kết quả tương tự hoặc tốt hơn các thang điểm rối loạn chức năng cơ quan nhi khoa khác. Theo định nghĩa của Sepsis-3, 1231 bệnh nhân (14,1%) được phân loại là có nhiễm trùng huyết và có tỷ lệ tử vong là 12,1%, và 347 (4,0%) bị sốc nhiễm trùng và tỉ lệ tử vong là 32,3%. Bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nhiều khả năng sẽ tử vong hơn bệnh nhân có nghi nhiễm trùng hoặc nghi ngờ nhưng không có nhiễm trùng huyết (tỷ số chênh, 18, 95% CI, 11-28). Trong số 229 bệnh nhân tử vong trong khi nằm viện, 149 (65,0%) bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng trong suốt quá trình lâm sàng.
KẾT LUẬN VÀ TÍNH NĂNG LỰC: Điểm số của pSOFA đã được điều chỉnh và xác nhận với các biến số điều chỉnh theo độ tuổi ở trẻ em bị bệnh nặng. Sử dụng điểm pSOFA, các định nghĩa về Sepsis-3 đã được đánh giá ở trẻ em xác định hoặc nghi ngờ nhiễm trùng. Nghiên cứu này là đánh giá đầu tiên của các định nghĩa Sepsis-3 ở trẻ em bị bệnh nặng. Việc sử dụng các định nghĩa này ở trẻ em là khả thi và cho thấy kết quả đầy hứa hẹn.
Mở đầu
Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan (SOFA) đã được lựa chọn theo hệ thống tính điểm để định lượng chức năng của cơ quan trong Định nghĩa về sự đồng thuận quốc tế lần thứ ba đối với Nhiễm trùng huyết và Sốc nhiễm trùng (Sepsis-3).[1] Nhóm công tác Sepsis-3 xác nhận điểm số SOFA ở những bệnh nhân người lớn bị nghi ngờ bị nhiễm trùng và thấy hệ thống SOFA có thể ngang bằng hoặc tốt hơn các hệ thống chấm điểm khác ở dự đoán tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.[1] Các định nghĩa của Sepsis-3 dự kiến sẽ được thông qua rộng rãi và, bằng cách mở rộng, việc sử dụng điểm số SOFA ở bệnh nhân với nhiễm trùng đã được khẳng định hoặc nghi ngờ. Một trong những hạn chế lớn nhất của điểm SOFA là nó đã được phát triển cho bệnh nhân người lớn và có chứa các thông số mà thay đổi đáng kể theo tuổi tác, do đó nó không phù hợp cho trẻ em.[2] Nhóm công tác Sepsis-3 đã công nhận vấn đề này và xác định đây là một lĩnh vực để phát triển hơn nữa.[1]
Một số thang điểm rối loạn chức năng cơ quan ở nhi khoa có tính đến sự phụ thuộc tuổi tác của các biến của họ, bao gồm điểm số PELOD (PELOD, Pediatric Logistic Organ Dysfunction), điểm PELOD-2 cập nhật, và Điểm Suy chức năng đa cơ quan trong Nhi khoa (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score).[3-5] Sử dụng bất kỳ thang điểm nào trong số này như là một phép đo cho rối loạn chức năng của cơ quan ở trẻ em bị nhiễm trùng, có thể được xem xét điều chỉnh với định nghĩa Sepsis-3 cho bệnh nhi nhưng phạm vi, quy mô, và độ bao phủ của các thang điểm này khác biệt đáng kể so với thang điểm SOFA, làm cho việc sử dụng đồng thời của các thang điểm này có vấn đề. Về cơ bản, có các định nghĩa khác nhau về nhiễm trùng huyết cho bệnh nhân ở trên hoặc dưới ngưỡng trẻ em – người lớn, không có lý do xác đáng về sinh lý và do đó nên tránh.
Các nghiên cứu trước đã cố gắng điều chỉnh điểm số SOFA cho bệnh nhân nhi, chủ yếu tập trung vào các chỉ số tim mạch.[6,7] Tuy nhiên, không ai tính đến sự thay đổi liên quan đến tuổi của các tiêu chí về thận mặc dù ảnh hưởng bất lợi ngày càng được công nhận của rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân trẻ tuổi.[8-10] Ngoài ra, các tiêu chuẩn về hô hấp dựa trên tỷ lệ PaO2/FiO2 – đã không được sửa đổi trong lần điều chỉnh trước của điểm SOFA mặc dù việc ít sử dụng khí máu động mạch ở trẻ em là một giới hạn được biết đến.[11-13] May mắn thay, các tiêu chuẩn tim mạch và thận của điểm SOFA đã được điều chỉnh và thích nghi với các bệnh nhân nhi khoa bởi các nhà điều tra điểm PELOD-2, và tỷ số SpO2/FiO2 đã được xác nhận là một thay thế cho tỷ lệ PaO2/FiO2 cho trẻ em.[4,12]
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã cố gắng thích nghi và xác nhận một thang điểm SOFA cho các bệnh nhân nhi nặng (pSOFA) sử dụng các tiêu chí được điều chỉnh theo độ tuổi. Ngoài ra, chúng tôi đã cố gắng để đánh giá các định nghĩa Sepsis-3 về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng trong phân nhóm trẻ em bị bệnh nặng được xác nhận hoặc bị nghi ngờ nhiễm trùng có sử dụng điểm số pSOFA.
Phương pháp
Bệnh nhân và Thu thập Dữ liệu
Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập một trung tâm của những trẻ em bị bệnh nặng đưa đến một đơn vị chăm sóc chuyên sâu nhi khoa đa khoa, bậc ba (PICU). PICU 20 giường này phục vụ các bệnh nhân nội khoa, phẫu thuật, chấn thương. Bao gồm tất cả các bệnh nhân từ 21 tuổi trở xuống nhập viện và người được chăm sóc trong PICU giữa ngày 1 tháng 1 năm 2009, đến ngày 01 tháng 8, 2016. Mỗi một nhập viện PICU được điều trị độc lập. Dữ liệu được trích từ một cơ sở dữ liệu điện tử về sức khỏe (Epic, Epic Systems Corporation). Hội đồng đánh giá thể chế của Đại học Chicago đã chấp thuận nghiên cứu này và miễn trừ sự chấp thuận của bệnh nhân do tính chất quan sát của nghiên cứu.
Sự phát triển của thang điểm pSOFA
Thang điểm pSOFA được phát triển bằng cách điều chỉnh điểm số SOFA gốc thông qua 2 cách tiếp cận. Thứ nhất, các thông số tim mạch và thận phụ thuộc vào tuổi của thang điểm SOFA gốc đã được sửa đổi bằng cách sử dụng các điểm cắt hợp lệ từ hệ thống tính điểm PELOD-2.[4] Thứ hai, hệ số hô hấp được mở rộng để bao gồm tỷ lệ SpO2/FiO2 như là một đại diện cho tổn thương phổi (Bảng 1).[12]
Điểm số cơ quan tim mạch
Các điểm cắt huyết áp động mạch trung bình được điều chỉnh theo tuổi cho điểm số đầu tiên của tiêu chuẩn tim mạch của PELOD-2 đã được sử dụng cho điểm số 1 trong pSOFA. Điểm số từ 2 đến 4 được giữ nguyên giống với các tiêu chí SOFA gốc.
Điểm số cơ quan thận
Điểm cắt nồng độ creatinine huyết thanh được điều chỉnh theo độ tuổi đối với điểm số đầu tiên trong tiêu chuẩn thận của PELOD-2 đã được sử dụng để cho điểm số là 1 trong pSOFA. Điểm số từ 2 đến 4 được thay đổi bằng cách tăng các giá trị cắt cho mỗi điểm số bằng hệ số giống như các tiêu chí SOFA gốc, tương tự như phương pháp đề xuất của các tác giả khác.[14] Ngoại lệ là giá trị cắt cho nhóm tuổi đầu tiên (<1 tháng) do sự khác biệt về sinh lý thận của trẻ sơ sinh. Đối với nhóm tuổi, tăng giá trị cắt cho mỗi điểm thực hiện bởi mức tương tự như nhóm trẻ nhũ nhi (1-12 tháng) do sự tương đồng trong độ lọc cầu thận ở cả hai nhóm tuổi.[15]
Điểm số cơ quan hô hấp
Giá trị cắt PaO2/FiO2 được giữ giống với số điểm SOFA gốc, nhưng tỷ lệ SpO2/FiO2 được sử dụng như một đại diện thay thế cho tổn thương phổi. Sự thích nghi được đề xuất bởi Khemani và các cộng sự [12] được sử dụng để xác định điểm cắt của tỷ lệ SpO2:FiO2.
Sự đông máu, gan và thần kinh
Các tiêu chuẩn đông máu và tiêu chuẩn gan, dựa trên mức tiểu cầu đếm và mức độ bilirubin, được giữ giống với điểm số SOFA gốc. Tiêu chuẩn Glasgow Coma Scale cho điểm số thần kinh đã được giữ cùng với điểm số ban đầu, nhưng phiên bản dành cho trẻ em đã được sử dụng.[16]
Việc tính điểm pSOFA được thực hiện theo cách tương tự như tính điểm SOFA gốc.[2] Biến số xấu nhất trong mỗi khoảng thời gian 24 giờ được sử dụng để gán một điểm số cho mỗi hệ thống (từ 0-4 điểm). Tổng số 6 tiểu mục trong mỗi khoảng thời gian 24 giờ sau đó có số điểm pSOFA hàng ngày (từ 0-24 điểm, điểm số cao hơn cho thấy kết quả xấu hơn). Nếu một biến không được đo trong một khoảng thời gian 24 giờ, nó đã được coi là bình thường, phù hợp với các tiêu chí ban đầu.
Để so sánh hiệu suất của các biến được điều chỉnh trong pSOFA với các giá trị trong thang điểm SOFA gốc, chúng tôi tính toán các số liệu riêng lẻ tối đa cho các thành phần tim mạch, thận và hô hấp sử dụng cả tiêu chuẩn gốc và các tiêu chuẩn thích nghi.
So sánh của PSOFA với điểm rối loạn chức năng cơ quan khác
Chúng tôi so sánh hiệu suất của Thang điểm pSOFA với 3 thang điểm rối loạn chức năng cơ thể nhi khoa khác – PELOD score, PELOD-2 cập nhật, và Thang điểm rối loạn chức năng đa cơ quan trẻ em.[3-5] Chúng tôi tính điểm số hàng ngày của 4 hệ thống chấm điểm cho mỗi khoảng thời gian 24 giờ từ lúc nhập viện PICU cho đến ngày 28 khi nhập viện, xuất viện, hoặc tử vong, tùy trường hợp nào đến trước. Điểm số tối đa và trung bình của mỗi hệ thống chấm điểm được sử dụng để so sánh điểm và đánh giá hiệu lực lâm sàng của pSOFA. Để đánh giá lợi ích lâm sàng khi nhập viện pSOFA, chúng tôi đã so sánh nó với điểm số của Nguy cơ tử vong trẻ em III (PRISM, Pediatric Risk of Mortality), điểm đánh dấu mức độ trầm trọng của bệnh tật khi nhập viện, sử dụng thông tin từ 24 giờ đầu tiên.[17] Để đánh giá thêm giá trị lâm sàng và tính hữu ích của pSOFA so với các hệ thống đánh giá khác, điểm số tối đa và trung bình cũng được tính ở 4 lần đánh dấu – ngày 2, 4, 7 và 14 sau khi nhập viện PICU. Chỉ có bệnh nhân vẫn còn sống và nhập viện vào những ngày đánh dấu đã được sử dụng để tính toán.
Để đánh giá tác dụng của bệnh nhân đã nhập viện hơn một lần với PICU, một phân tích độ nhạy cảm chỉ sử dụng lần nhập viện đầu tiên của PICU cho mỗi bệnh nhân được thực hiện.
Định nghĩa Sepsis-3
Chúng tôi đã đánh giá các định nghĩa Sepsis-3 trong phân nhóm bệnh nhân được xác nhận hoặc bị nghi ngờ nhiễm trùng bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn đã được công bố trước đây. [18] Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng được xác định là những người có kết quả nghiên cứu vi sinh âm tính và bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng sinh, thuốc kháng nấm hoặc thuốc kháng vi-rút không phải phòng ngừa trong vòng 24 giờ.[18] Staphylococcus Coagulase âm tính chỉ được coi là nhiễm trùng nếu nó được phân lập trong ≥ 2 mẫu cấy từ nơi vô trùng.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết được xác định là những người có nhiễm khuẩn đã được khẳng định hoặc bị nghi ngờ có tăng điểm số pSOFA từ 2 điểm trở lên từ 48 giờ trước khi nhiễm trùng đến 24 giờ sau khi nhiễm trùng và đã được điều trị kháng sinh trong PICU.[18] Thời điểm nhiễm trùng được xác định là thời điểm nghiên cứu vi sinh học đầu tiên hoặc liệu pháp kháng sinh đã được ra y lệnh bởi một bác sĩ, tùy điều nào xảy ra trước. Nếu bệnh nhân không bị rối loạn chức năng cơ quan trước, điểm PSOFA trước khi nhiễm trùng giả định bằng 0. Sốc nhiễm trùng đã được định nghĩa là bệnh nhân nhiễm trùng huyết cần truyền thuốc vận mạch qua đường tĩnh mạch và có nồng độ lactate huyết thanh tối đa lớn hơn 2mmol/L (18mg/dL).[1] Nguyên nhân gây bệnh và nguồn lây nhiễm bệnh nhân có nhiễm trùng được khẳng định hoặc bị nghi ngờ đã được phân tích và so sánh giữa những người đạt tiêu chuẩn về nhiễm trùng huyết và những người không đủ tiêu chuẩn.
Phân tích thống kê
Kết quả chủ yếu là tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Phân tích bằng Stata, phiên bản 14 (StataCorp LLC), và R, phiên bản 3.2.2 (R Foundation for Statistical Computing). Các biến phân loại được so sánh bằng cách sử dụng phép thử χ2 và các biến liên tục được so sánh bằng Mann-Whitney test. A2-sided P <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Việc thực hiện các điểm dự đoán với tử vong bệnh viện được đánh giá bằng cách sử dụng diện tích dưới đường cong (AUC). So sánh giữa các điểm được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp DeLong19 để so sánh các AUC và Chỉ số cải thiện phân biệt tích hợp (Integrated Discrimination Improvement Index)[20] để đánh giá việc phân loại lại các xác suất dự đoán giữa những người sống sót và những người không sống sót. Thống kê của Youden J[21] đã được sử dụng để đánh giá điểm cắt tối ưu của điểm pSOFA phân biệt tử vong.
Báo cáo các nghiên cứu xác nhận này được thực hiện bằng cách sử dụng Báo cáo minh bạch về Mô hình Dự báo Đa biến cho Các Chỉ dẫn tiên đoán hoặc Chẩn đoán (TRIPOD).[22]
Kết quả
Nhìn chung, 6303 bệnh nhân có 8711 lần gặp hội đủ các tiêu chuẩn đưa vào. Trong số 8482 người còn sống sót, 4644 (54,7%) là nam giới và tuổi trung vị (IQR) là 69 (17-156) tháng. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 2,6%. Trong số 229 người không sống sót, 127 (55,4%) là nam có tuổi trung vị (IQR) 43 (8-144) tháng. Các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của những người sống sót và những người không sống sót được trình bày trong Bảng 2. (Lưu ý rằng chúng tôi đã điều trị cho 8711 lần gặp một cách độc lập vì các yếu tố nguy cơ chính cho kết cục [ví dụ: rối loạn chức năng của cơ quan] và kết quả (nghĩa là sống sót hoặc không hồi phục khi kết thúc thời gian nằm viện, hoặc tử vong trong bệnh viện) được chứa trong mỗi lần gặp.)
Hiệu suất của pSOFA
Những người không sống sót có điểm số pSOFA tối đa trung bình (IQR) cao hơn đáng kể so với những người sống sót (13 [10-16] so với 2 [1-5], P <.001, Bảng 2). Điểm số pSOFA tối đa có sự phân biệt tuyệt vời đối với tử vong trong bệnh viện, với AUC là 0,94 (KTC 95%, 0,92- 0,95). Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện đối với bệnh nhân theo điểm số pSOFA tối đa được thể hiện trong Hình. Hiệu suất của số điểm pSOFA tối đa để phân biệt tử vong trong bệnh viện vẫn ổn định qua giới tính, lứa tuổi, và các kiểu nhập viện (eTable 1 trong phụ lục). Điểm cắt pSOFA tối ưu để phân biệt tỷ lệ tử vong là một điểm số cao hơn 8 điểm.
Hiệu suất của điểm pSOFA tối đa đối với bệnh nhân tim mạch, thận và hô hấp ở việc phân biệt tỷ lệ tử vong trong bệnh viện rõ hơn so với điểm SOFA tối đa chưa được điều chỉnh theo tuổi của bệnh tim mạch (AUC, 0.87 vs 0.86, P <.001), thận (AUC, 0.76 vs 0.61 , P <.001), và hô hấp (AUC, 0,87 so với 0,75; P <.001). Phân loại lại các xác suất ước tính dựa trên Chỉ số cải thiện phân biệt tích hợp cho các thành phần hô hấp và thận là đáng kể (tổng ≥ 2,6%, P <.001) nhưng không đáng kể đối với các chỉ số tim mạch (eTable 2 trong phụ lục).
So sánh của pSOFA với điểm kết quả chức năng khác của trẻ em và PRISM III
Hiệu suất của thang điểm pSOFA tối đa ở việc phân biệt tỉ lệ tử vong trong bệnh viện (AUC, 0.94, 95% CI, 0.92-0.95) tương tự như kết quả của thang điểm PELOD và PELOD-2 (AUC, 0.93 so với 0.94, 95% CI, 0.91- 0,95 vs 0,92-0,95, P > 0,20) và tốt hơn so với thang điểm Rối loạn chức năng đa cơ quan trẻ em (AUC, 0,91, KTC 95%, 0,88-0,93, P = 0,001). Hiệu quả của pSOFA vào ngày nhập viện phân biệt với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện (AUC, 0.88, KTC 95%, 0.86-0.91) tốt hơn so với các thang điểm rối loạn chức năng cơ quan khác (P ≤ .02) và tương tự như PRISM III (AUC, 0.88; KTC 95%, 0,86-0,91, P = 0,94) (Bảng 3). Trong các phân tích ngày có đánh dấu, pSOFA có hiệu quả tốt hơn trong ngày 2 và 4 và tương tự như các điểm khác trong các ngày 7 và 14 (Bảng 3). Chỉ số cải thiện phân biệt tích hợp cho thấy sự khác biệt nhỏ trong việc phân loại lại xác suất ước tính (eTable 3 trong Phụ lục).
Một phân tích độ nhạy cảm chỉ sử dụng lần nhập viện đầu tiên của PICU cho mỗi bệnh nhân cho kết quả tương tự với nhóm nghiên cứu hoàn chỉnh (eTable 4 trong Phụ lục).
Đánh giá các định nghĩa Sepsis-3 ở bệnh nhân xác định hoặc nghi ngờ nhiễm trùng
Trong số 8711 cuộc gặp bệnh nhân, 4217 (48,4%) có nghi ngờ bị nhiễm trùng trong PICU. Điểm số pSOFA tối đa có sự phân biệt tuyệt vời về tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở phân nhóm của bệnh nhân (AUC, 0.92, KTC 95%, 0.91-0.94). Khi chúng tôi sử dụng các định nghĩa Sepsis-3 thích hợp với điểm pSOFA, 1231 bệnh nhân (14,1% dân số PICU) đã đáp ứng các tiêu chuẩn về nhiễm trùng huyết và tỷ lệ tử vong là 12,1%. Trong đó, 347 bệnh nhân (4,0% dân số của PICU) cũng đáp ứng các tiêu chuẩn sốc nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong là 32,3%. Trong số những bệnh nhân xác định hoặc nghi ngờ nhiễm trùng, được chẩn đoán nhiễm trùng huyết tăng đáng kể khả năng tử vong ở bệnh viện (tỷ số chênh, 18, 95% CI, 11- 28). Trong số 229 bệnh nhân tử vong trong khi nằm viện, 149 (65,0%) bị nhiễm trùng hoặc sốc nhiễm trùng trong suốt quá trình lâm sàng. Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, và vi sinh vật của những bệnh nhân nhiễm trùng nghi hoặc nghi ngờ có hoặc không nhiễm trùng huyết được trình bày trong Bảng 4.
Bàn luận
Chúng tôi đã điều chỉnh và xác nhận một phiên bản được điều chỉnh theo độ tuổi của thang điểm SOFA cho bệnh nhân nhi khoa (pSOFA). Thang điểm pSOFA cho thấy sự phân biệt tuyệt vời đối với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở dân số PICU nói chung, tương đương hoặc tốt hơn so với hiệu quả của các thang điểm rối loạn chức năng cơ quan khác của trẻ em. Sau đó chúng tôi sử dụng điểm số pSOFA để thực hiện đánh giá lần đầu tiên của Sepsis-3 ở những trẻ bị bệnh nặng.
Một số động cơ đằng sau việc thích ứng với điểm số của người lớn và các định nghĩa của Sepsis-3 đối với trẻ em. Có được một định nghĩa hài hòa về nhiễm trùng huyết trong nhóm tuổi tác, nhận thấy tầm quan trọng của sự thay đổi các trị số theo tuổi có thể mang lại nhiều lợi ích, bao gồm thiết kế thử nghiệm lâm sàng tốt hơn, cải thiện độ chính xác của các kết cục được báo cáo và chuyển tốt hơn các chiến lược nghiên cứu và lâm sàng vào trong xử trí nhiễm trùng huyết. Hơn nữa, trong khi tập trung nỗ lực của chúng tôi để khám phá ra cơ sở sinh lý học của các phân type khác nhau của nhiễm trùng,[23,24] chúng ta nên tránh bị giới hạn bởi các định nghĩa khác nhau của hội chứng trên các cấu trúc nhân tạo, chẳng hạn như ngưỡng tuổi người lớn ở trẻ em. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi thấy rằng điểm cắt pSOFA tối ưu để phân biệt tỷ lệ tử vong là giống nhau với ngưỡng cắt bỏ được tìm thấy bởi Ferreira và các cộng sự [25] ở bệnh nhân nặng ở người lớn (ví dụ: điểm SOFA > 8 điểm). Quan sát này yêu cầu xác nhận thêm; tuy nhiên, khi được đo bằng hệ thống tính điểm so sánh – và bất chấp sự khác nhau về tỷ lệ tử vong ở tuyến cơ sở – mức độ rối loạn chức năng cơ quan ở người lớn và trẻ em dường như phân biệt kết quả theo một cách tương tự.
Một động lực khác cho việc thích ứng với Sepsis-3 đối với trẻ em là các định nghĩa hiện nay về nhiễm trùng huyết ở trẻ em không phải là không có vấn đề. Weiss và các cộng sự26 gần đây đã chứng minh sự thiếu sót thỏa thuận giữa Tiêu chuẩn đồng thuận về Nhiễm trùng huyết trẻ em quốc tế năm 2005 và tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị trẻ em nhiễm trùng huyết nặng trong nghiên cứu “Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies” (SPROUT).
Sự khác biệt này ngụ ý rằng kết quả từ nghiên cứu sử dụng Tiêu chuẩn đồng thuận về Nhiễm trùng huyết trẻ em quốc tế năm 2005 có thể thiếu khả năng khái quát hóa đối với gần 1/3 bệnh nhân PICU bị nhiễm trùng huyết. Một trong những mục tiêu của Sepsis-3 là làm hài hoà các định nghĩa về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng bằng cách sử dụng các dữ liệu lâm sàng khách quan sẵn có, và điều này thích hợp với trẻ em có thể giúp cân bằng các chênh lệch chẩn đoán hiện có ở bệnh nhi.
Kết quả đánh giá của chúng tôi về các định nghĩa Sepsis-3 trong trẻ em bị bệnh nặng với nhiễm trùng đã được khẳng định hoặc nghi ngờ rất đáng khích lệ. Các định nghĩa của Sepsis-3 xác định một nhóm bệnh nhân trong số những người có xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm trùng, những người có nguy cơ tử vong trong bệnh viện cao gấp 18 lần. Hơn nữa, bệnh nhân nhiễm trùng huyết trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có các đặc điểm tương tự như trẻ em bị bệnh nặng được chẩn đoán là nhiễm trùng huyết nặng theo Tiêu chuẩn đồng thuận về Nhiễm trùng huyết trẻ em quốc tế năm 2005 hoặc chẩn đoán của bác sĩ trong nghiên cứu SPROUT.[26]
Bệnh nhân có chẩn đoán “rộng hơn” về nhiễm trùng huyết nặng ở nhóm SPROUT có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn gram dương (27% vs 28%) và gram âm (26% vs 28%) cũng như nhiễm virus (22% vs 24%) và nhiễm nấm (12% vs 8%) so với dân số của chúng tôi. Nguồn lây nhiễm của cả hai nhóm nghiên cứu cũng cho thấy sự tương đồng về đường hô hấp (41% vs 39%), máu (19% vs 20%), và tiết niệu sinh dục (4% vs 4%). Hơn nữa, những điểm tương đồng này đều khác biệt đáng kể so với đặc điểm vi sinh vật của bệnh nhân đã xác nhận hoặc bị nghi ngờ nhiễm trùng nhưng không có nhiễm trùng huyết. Phát hiện này gợi ý rằng các định nghĩa của Sepsis-3 có thể giúp làm cầu nối các chênh lệch chẩn đoán hiện tại trong việc xác định trẻ em bị nhiễm trùng huyết nặng. (Lưu ý, nhãn nhiễm trùng huyết nặng đã được loại bỏ bởi các định nghĩa Sepsis-3. trong thuận lợi của nhiễm trùng huyết, thường được sử dụng trong chăm sóc bệnh nhân).[1]
Một khác biệt lớn với nhóm nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng trong nghiên cứu SPROUT thấp hơn (10% so với 14%), và những bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao hơn (23% so với 12%).[26] Sự khác biệt này cho thấy rằng sự thích nghi của chúng ta về các định nghĩa Sepsis-3 với thang điểm pSOFA có thể thu hút được một số lượng bệnh nhân bị nhiễm trùng và rối loạn chức năng cơ quan nhẹ hơn.
Tuy nhiên, nhóm này vẫn có thể là một quần thể có giá trị được xem xét trong bối cảnh nhiễm trùng huyết, đặc biệt là những đặc điểm vi sinh học chung với nhóm SPROUT và khả năng tử vong đáng kể khi so sánh với những bệnh nhân không nhiễm trùng huyết và nhóm SPROUT cũng có thể là do sự khác biệt về số lượng bệnh nhân trong các PICU ở bên ngoài Hoa Kỳ. [26] Sự khác biệt này nhấn mạnh sự cần thiết để xác nhận thêm về các định nghĩa Sepsis-3 ở những trẻ em bị bệnh nặng ở các môi trường khác và các quần thể khác.
Hạn chế
Có một số hạn chế đối với nghiên cứu của chúng tôi. Thứ nhất, kết quả của chúng tôi được tạo ra bằng cách sử dụng dữ liệu hồi cứu từ một trung tâm duy nhất. Xác nhận pSOFA trong một mẫu lớn hơn, đa trung tâm của trẻ em bị bệnh nặng là cần thiết để đánh giá tính tổng quát của điểm số. Sự thích nghi của các định nghĩa Sepsis-3 đối với trẻ có nhiễm trùng đã xác định hoặc bị nghi ngờ sử dụng thang điểm pSOFA hoặc các cách tiếp cận tương tự phải được xác nhận trong các cơ sở và quần thể khác. Hơn nữa, sự trợ giúp của các định nghĩa Sepsis-3 để xác định trẻ em nhiễm trùng huyết cho các thử nghiệm lâm sàng ghi danh, báo cáo kết quả, và chăm sóc lâm sàng phải được xem xét cẩn thận bởi cộng đồng nhi khoa. Thứ hai chúng tôi đã không đánh giá hiệu suất của pSOFA như là một nhãn sinh học dọc. Các nghiên cứu về việc thực hiện theo chiều dọc của pSOFA sẽ hữu ích trong việc đánh giá thêm về tiện ích lâm sàng của nó. [27,28] Chúng tôi trình bày những gì chúng tôi cho là có kết quả đầy hứa hẹn cho thang điểm pSOFA và các định nghĩa Sepsis-3 thích hợp trong một nhóm nghiên cứu của trẻ em bị bệnh nặng, nhưng nghiên cứu tiếp theo được bảo đảm.
Kết luận
Chúng tôi đã điều chỉnh và xác nhận thang điểm của pSOFA, một phiên bản dành cho trẻ em được điều chỉnh theo độ tuổi của SOFA người lớn và sử dụng nó để đánh giá định nghĩa Sepsis-3 ở trẻ bị bệnh nặng. Thang điểm pSOFA cho thấy sự phân biệt tuyệt vời đối với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở dân số PICU nói chung và trong phân nhóm bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm trùng. Đánh giá của chúng tôi về các định nghĩa Sepsis-3 ở trẻ em cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, nhưng cần phải xác nhận thêm cho trẻ ở các cơ sở và quần thể khác nhau.
