Biên dịch bởi: PGS – Tiến sĩ Bác sĩ Lê Minh Khôi – Trưởng đơn vị Phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. dịch từ Pediatric Cardiology for Practitioners 6th edition by Myung K. Park. Đây là bản dịch chưa được xin phép do vậy nếu bạn nào thấy bản dịch này hữu ích thì xin hãy cảm ơn Giáo sư Myung K. Park, dù là chỉ cảm ơn trong lòng. Hy vọng tôi sẽ tiếp cận được giáo sư để xin phép chính thức.
Khác biệt căn bản giữa điện tâm đồ người lớn và trẻ em
Điện tâm đồ (electrocardiogram – ECG) ở nhũ nhi và trẻ em bình thường rất khác so với ECG ở người lớn. Điểm khác biệt quan trọng nhất là tình trạng ưu thế thất phải (TP) ở nhũ nhi và đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Ưu thế này dần dần chuyển sang thất trái (TT) như ở người lớn. Vào khoảng năm thứ 3, ECG trẻ em gần giống với thanh niên. Sự khác biệt liên quan đến tuổi phản ánh những khác biệt giải phẫu liên quan đến tuổi: ở sơ sinh và nhũ nhi, TP dày hơn TT và ở người lớn thì TT dày hơn nhiều so với TP.
Ưu thế TP ở nhũ nhi biểu hiện trên ECG bằng trục tim lệch phải (right axis deviation – RAD) và vector QRS hướng phải và/hoặc ra trước (nghĩa là sóng R cao ở chuyển đạo aVR và các chuyển đạo trước tim phải, tức là V4R, V1 và V2, và sóng S sâu hơn ở chuyển đạo I và các chuyển đạo trước tim trái như V5 và V6) so với ECG người lớn.
So sánh một bản ECG ở một trẻ sơ sinh 1 tuần tuổi (Hình 1) so với một bản ECG của người trưởng thành trẻ tuổi (Hình 2). Điện tim của trẻ sơ sinh cho thấy một trục lệch phải (+ 140 độ) và sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim phải. Sóng T ở V1 thường âm. Sóng T dương ở V1 ở lứa tuổi này gợi ý phì đại thất phải (right ventricular hypertrophy – RVH). Sự chuyển dịch R/S ở người lớn tại các chuyển đạo trước tim (sóng S sâu ở V1, V2 và sóng R cao ở V5, V6 như ở hình 2) hiếm khi thấy ở trẻ em trong tháng đầu tiên sau sinh. Thay vào đó, có thể có hiện tượng nghịch đảo hoàn toàn kiểu dịch chuyển R/S của người lớn nghĩa là sóng R cao ở V1, V2 và sóng S sâu ở V5, V6. Nghịch đảo bán phần kiểu dịch chuyển R/S của người lớn thường gặp hơn ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi với sóng R ưu thế ở V1 và V2 cũng như ở V5 và V6.
Hình 2. ECG ở một người trưởng thành trẻ tuổi.
Bản ECG bình thường ở người lớn (Hình 2) cho thấy một trục QRS gần +60 độ và vector QRS hướng sang trái, xuống dưới và ra sau được biểu hiện bằng sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim trái và sóng S ưu thế ở các chuyển đạo trước tim phải. Kiểu biểu hiện này được gọi là chuyển dịch R/S. Sóng T thường hướng ra trước tạo nên một T dương từ V2 đến V6 và đôi khi cả ở V1.
Những giá trị ECG bình thường ở trẻ em
Phần này sẽ bàn luận đến các thông số cơ bản cần thiết trong việc đánh giá một bản ECG. Có nhiều cách tiếp cận đánh giá khác nhau nhưng mỗi nhà lâm sàng cần chọn cho mình một trình tự thống nhất khi diễn dịch một bản ECG. Đây là một trong những trình tự diễn dịch như vậy.
- Nhịp tim (xoang hay không xoang) thông qua đánh giá sóng P.
- Tần số tim (tần số nhĩ, tần số thất nếu hai tần số này khác nhau).
- Trục QRS, trục sóng T và góc QRS-T.
- Các khoảng: PR, QRS và QT.
- Biên độ và thời gian sóng P.
- Biên độ QRS và tỉ suất R/S và sóng Q bất thường nếu có.
- Các bất thường của khoảng ST và sóng T.
Nhịp tim
Nhịp xoang là nhịp bình thường ở bất kỳ lứa tuổi nào và được đặc trưng bằng sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS và trục sóng P bình thường (từ 0 đến +90 độ). Tiêu chuẩn sau thường hay bị bỏ sót trên lâm sàng. Tuy nhiên tiêu chí trục sóng P bình thường lại có vai trò quan trọng trong phân biệt nhịp xoang với không xoang. Trong nhịp xoang, khoảng PR thường đều nhưng không nhất thiết bình thường (khoảng PR có thể kéo dài trong nhịp xoang có kèm blốc nhĩ thất cấp I).
Do nút xoang nhĩ nằm ở phần cao bên phải của khối nhĩ nên hướng của khử cực nhĩ đi từ phần cao bên phải về phần thấp bên trái tạo nên trục sóng P nằm trong góc phần tư dưới trái (0 đến +90 độ) (Hình 3A). Một số nhịp nhĩ (không xoang) có thể có sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS nhưng chúng có trục sóng P bất thường (Hình 3B). Với các sóng P có trục từ 0 đến +90 độ, sóng P phải dương ở chuyển đạo I và aVF hoặc ít nhất là không đảo ngược ở các chuyển đạo này do vậy chỉ cần quan sát nhanh hai chuyển đạo này cũng đủ. Một trục sóng P bình thường cũng có sóng P dương ở chuyển đạo II và sóng P âm ở aVR. Phương pháp vẽ trục sóng sẽ được trình bày trong phần trục sóng QRS.
Hình 3. So sánh giữa nhịp xoang (A) và nhịp nhĩ thấp (B). Trong nhịp xoang, sóng P dương ở chuyển đạo I và aVF. Trong nhịp nhĩ thấp, sóng P âm ở chuyển đạo aVF.
Tần số tim
Có nhiều cách khác nhau để tính tần số tim nhưng tất cả đều dựa trên thang thời gian và tốc độ chạy của giấy đo ECG. Ở tốc độ thông thường 25 mm/giây thì 1mm tương ứng với 0,04 giây và 5mm tương ứng với 0,20 giây (Hình 4). Sau đây là một số phương pháp dùng để tính tần số tim.
- Tính số chu kỳ R-R trong 6 ô vuông lớn (1/50 giây) và nhân với 50 (Hình 5).
- Khi tần số tim chậm thì đếm số ô vuông lớn giữa hai sóng R và lấy 300 chia cho số ô vuông này (vì 1 phút tương ứng với 300 ô vuông) (Hình 6).
- Đo khoảng R-R (tính bằng giây) và lấy 60 chia cho giá trị này.
- Sử dụng một thước đo điện tim có sẵn và thuận tiện.
- Có thể nhẩm nhanh tần số tim bằng cách nhớ các mốc cho khoảng R-R (Hình 7). Khi khoảng R-R là 1, 2, 3, 4 và 5 ô vuông lớn thì tần số tim lần lượt là 300 (300:1), 150 (300:2), 100 (300:3), 75 (300:4) và 60 (300:5) lần/phút.
Khi tần số thất và tần số nhĩ khác nhau ví dụ như trong blốc tim hoàn toàn hoặc cuồng nhĩ thì tần số nhĩ có thể tính dựa trên cùng phương pháp như đối với tần số thất, dĩ nhiên lúc này sẽ dùng khoảng P-P thay vì khoảng R-R.
Vì tần số tim phụ thuộc vào tuổi nên không thể lấy chuẩn nhịp chậm (<60 lần/phút) hoặc nhịp nhanh (>100 lần/phút) của người lớn áp dụng cho trẻ em. Trên lâm sàng, tần số tim nhanh được xác định khi nó vượt quá giới hạn trên và tần số tim chậm khi nó dưới giới hạn dưới của tần số tim bình thường của lứa tuổi đó. Thường thì cần phải có các bảng tra cứu. Bảng sau đây là một ví dụ (theo Davignon 1979/1980).
| Bảng 1. Bảng giá trị tần số tim bình thường theo tuổi. | |||
| Lứa tuổi | Trung bình | Giới hạn dưới | Giới hạn trên |
| Sơ sinh | 145 | 90 | 180 |
| 6 tháng | 145 | 105 | 185 |
| 1 tuổi | 132 | 105 | 170 |
| 4 tuổi | 108 | 72 | 135 |
| 14 tuổi | 85 | 60 | 120 |
Trục QRS, trục T và góc QRS-T 2.3.1.
Trục QRS
Một phương pháp tiện lợi nhất để xác định trục QRS là phương pháp ước lượng kế tục (successive approximation method) sử dụng hệ thống sáu trục (Hình 8A). Cách tiếp cận tương tự cũng được áp dụng trong xác định trục sóng T. Để xác định trục QRS hay trục T thì chỉ nên sử dụng hệ thống tham chiếu 6 trục (hay sáu chuyển đạo chi) mà không dùng hệ thống tham chiếu trục ngang (horizontal reference system).
Phương pháp ước lượng kế tục:
Bước 1. Xác định một góc phần tư, sử dụng chuyển đạo I và aVF (Hình 9)
Trong hàng trên cùng của Hình 9, QRS ở chuyển đạo I dương. Điều này có nghĩa là trục QRS nằm ở nửa trái hình tròn (tức từ -90 đến qua 0 đến +90 độ). QRS dương ở chuyển đạo aVF có nghĩa là trục QRS sẽ nằm ở nửa dưới hình tròn (nghĩa là từ 0 qua + 90 đến + 180 độ). Giao của hai phần này là phần tư dưới trái (tức là từ 0 đến +90 độ). Bằng cách tương tự, ta có thể dễ dàng xác định trục QRS nằm ở các góc phần tư còn lại.
Hình 9. Xác định góc phần tư nghĩa là xác định trục QRS dựa vào chuyển đạo I và aVF.
Bước 2. Trong số 4 chuyển đạo chi còn lại, chọn ra một chuyển đạo có QRS cân bằng nhất (tức chiều cao của R và chiều sâu của S gần như bằng nhau).
Trục của QRS sẽ vuông góc với chuyển đạo có QRS cân bằng nhất này và sẽ nằm trong góc phần tư đã xác định trước. Ví dụ: Xác định trục QRS trong ECG ở Hình 10.
Hình 10. Sáu chuyển đạo chi và trục QRS.
- Bước 1. Trục QRS nằm ở góc phần tư dưới trái (0 đến +90 dộ) vì sóng R dương ở chuyển đạo I và aVF.
- Bước 2. Phức bộ QRS cân bằng nhất ở aVL. Như vậy trục QRS sẽ là +60 độ vì vuông góc với aVL.
Trục QRS bình thường
Giới hạn bình thường của trục QRS thay đổi theo tuổi. Trẻ sơ sinh có trục lệch phải hơn so với chuẩn người lớn. Lúc 3 tuổi, trục QRS sẽ xấp xỉ giá trị trung bình của người lớn từ là vào khoảng +50 độ. Trung bình và giới hạn bình thường của trục QRS theo tuổi được trình bày trong Bảng 2.
| Bảng 2. Trung bình và giới hạn bình thường của trục QRS theo tuổi. | |||
| Tuổi | Trung bình | Giới hạn dưới | Giới hạn trên |
| 1 tuần-1 tháng | +110 | + 30 | +180 |
| 1-3 tháng | +70 | +10 | +125 |
| 3 tháng-3 năm | +60 | +10 | +110 |
| Lớn hơn 3 tuổi | +60 | +20 | +120 |
| Người lớn | +50 | -30 | +105 |
Trục QRS bất thường
Trục QRS nằm ngoài giới hạn bình thường có nghĩa là có bất thường trong quá trình khử cực thất.
- Trục lệch trái (left axis deviation – LAD) hiện diện khi trục QRS nhỏ hơn giới hạn dưới của bình thường theo tuổi. LAD xuất hiện trong phì đại thất trái (left ventricular hypertrophy – LVH), blốc nhánh trái và blốc phân nhánh trái trước.
- Trục lệch phải xuất hiện khi QRS lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo tuổi. RAD xuất hiện trong phì đại thất phải (right ventricular hypertrophy – RVH) hoặc blốc nhánh phải.
- Trục QRS hướng lên trên (superior QRS) xuất hiện khi sóng S lớn hơn sóng R ở aVF. Cần phải chú ý đến khả năng trùng lắp với LAD. Trục QRS hướng lên trên có thể gặp trong blốc phân nhánh trái trước (trong khoảng -30 đến -90 độ), trong khiếm khuyết gối nội mạc hoặc teo valve ba lá hoặc với blốc nhánh phải. Trục này hiếm khi gặp ở trẻ bình thường.
Trục sóng T
Trục T cũng được xác định giống như trục QRS. Ở trẻ em bình thường, kể cả sơ sinh, trục T trung bình là +45 độ với khoảng thay đổi từ 0 đến +90 độ giống như ở người lớn. Điều này có nghĩa là sóng T dương ở chuyển đạo I và aVF. Sóng T có thể dẹt nhưng không được âm ở các chuyển đạo này. Trục sóng T nằm ngoài giới hạn này, tức nằm ngoài góc phần tư dưới trái (0 đến +90 độ) gợi ý bệnh nhân có thể có các bất thường chức năng cơ tim tương tự như đối với bất thường góc QRS-T (xem phần sau).
Góc QRS-T
Góc QRS-T được tạo bởi trục QRS và trục T. Một góc QRS-T lớn hơn 60 độ là bất bình thường và một góc QRS-T lớn hơn 90 độ là chắc chắn bất thường. Một góc QRS-T rộng bất thường cộng với một trục T nằm ngoài góc phần tư bình thường (0 đến +90 độ) được xem là phì đại thất nặng kèm “strain”, bất thường về dần truyền thất và rối loạn chức năng cơ tim do chuyển hoá hoặc thiếu máu cục bộ.
Khoảng PR
Có ba khoảng quan trọng trong một bản ECG thường được đo và diễn dịch trên lâm sàng: Khoảng PR, khoảng QRS và khoảng QT. Thời gian sóng P cũng có thể cần khảo sát (Hình 11).
Hình 11. Hình minh hoạ các khoảng (thời gian) và các đoạn quan trọng trong một chu kỳ điện tim.
Khoảng PR bình thường thay đổi theo tuổi (Bảng 3). Tuổi càng lớn thì tần số tim càng chậm và khoảng PR càng dài.
Khoảng PR kéo dài (ví dụ trong blốc nhĩ thất) có thể gặp trong viêm cơ tim (do thấp tim, do virus hoặc bạch hầu), ngộ độc digitalis hoặc quinidine, một số bệnh tim bẩm sinh (khiếm khuyết gối nội mạc, thông liên nhĩ, bất thường Ebstein), một số các rối loạn chức năng cơ tim, tăng kali máu và có thể ở một trẻ có tim bình thường nhưng tăng kích thích phế vị.
Khoảng PR ngắn gặp trong hội chứng tiền kích thích Wolff-Parkinson-White (WPW), hội chứng Lown-Ganong-Levine, bệnh cơ tim do tích tụ glycogen, loạn dưỡng cơ Duchenne (hoặc người thân của bệnh nhân), thất điều Friedreich, u tuyến thượng thận và có thể gặp ở trẻ bình thường. Giới hạn dưới của giá trị bình thường được trình bày trong phần WPW.
| Bảng 3. Khoảng PR: Tần số (và giới hạn trên) theo tuổi | ||||||||
| Tần số tim | 0–1 tháng | 1–6 tháng | 6 tháng–1 tuổi | 1–3 tuổi | 3–8 tuổi | 8–12 tuổi | 12–16 tuổi | Người lớn |
| <60 | 0.16 (0.18) | 0.16 (0.19) | 0.17 (0.21) | |||||
| 60–80 | 0.15 (0.17) | 0.15 (0.17) | 0.15 (0.18) | 0.16 (0.21) | ||||
| 80-100 | 0.10 (0.12) | 0.14 (0.16) | 0.15 (0.16) | 0.15 (0.17) | 0.15 (0.20) | |||
| 100-120 | 0.10 (0.12) | (0.15) | 0.13 (0.16) | 0.14 (0.15) | 0.15 (0.16) | 0.15 (0.19) | ||
| 120-140 | 0.10 (0.11) | 0.11 (0.14) | 0.11 (0.14) | 0.12 (0.14) | 0.13 (0.15) | 0.14 (0.15) | 0.15 (0.18) | |
| 140-160 | 0.09 (0.11) | 0.10 (0.13) | 0.11 (0.13) | 0.11 (0.14) | 0.12 (0.14) | (0.17) | ||
| 160-180 | 0.10 (0.11) | 0.10 (0.12) | 0.10 (0.12) | 0.10 (0.12) | ||||
| >180 | 0.09 | 0.09 (0.11) | 0.10 (0.11) | |||||
Khoảng PR thay đổi có thể gặp trong chủ nhịp nhĩ lang thang (wandering atrial pacemaker) và hiện tượng Wenckebach (blốc nhĩ thất cấp II type Mobitz 1).
Khoảng QRS
Khoảng QRS cũng thay đổi theo tuổi (Bảng 4). Khoảng QRS ngắn ở nhũ nhi và kéo dài dần theo tuổi.
| Bảng 4. Khoảng QRS theo tuổi (giới hạn bình thường trên theo tuổi) | ||||||||
| Tần số | 0–1 tháng | 1–6 tháng | 6–12 tháng | 1–3 tuổi | 3–8 tuổi | 8–12 tuổi | 12–16 tuổi | Người lớn |
| Giây | 0.05 (0.07) | 0.055 (0.075) | 0.055 (0.075) | 0.055 (0.075) | 0.06 (0.075) | 0.06 (0.085) | 0.07 (0.085) | 0.08 (0.10) |
Khoảng QRS kéo dài trong các bệnh lý được xếp vào nhóm các rối loạn dẫn truyền trong thất bao gồm blốc nhánh phải, blốc nhánh trái, tiền kích thích (ví dụ WPW) và blốc trong thất (như trong tăng kali máu, ngộ độc quinidine hay procainamide, xơ hoá cơ tim, rối loạn chức năng cơ tim do chuyển hoá hay do thiếu máu cục bộ). Loạn nhịp thất (ví dụ ngoại tâm thu thất, nhanh thất, máy tạo nhịp thất) cũng gây nên QRS giãn rộng. Do thời gian QRS thay đổi theo tuổi nên việc chẩn đoán blốc nhánh hay các rối loạn dẫn truyền trong thất khác cũng phải thay đổi theo tuổi (xem phần rối loạn dẫn truyền trong thất).
Khoảng QT
Khoảng QT chủ yếu thay đổi theo tần số tim. Khoảng QT hiệu chỉnh theo tần số tim (QTc) được tính theo công thức Bazett:
Theo công thức Bazett thì khoảng QTc bình thường (trung bình ± SD) là 0,40 (± 0,014) giây với giới hạn bình thường trên là 0,44 giây ở trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên. Khoảng QTc thường dài hơn một ít ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi nhỏ với giới hạn bình thường trên là 0,47 giây trong tuần đầu và 0,45 trong 6 tháng đầu đời.
Khoảng QT dài có thể gặp trong hội chứng QT kéo dài (ví dụ hội chứng Jervell và Lane-Nielsen, hội chứng Romano-Ward), hạ calci máu, viêm cơ tim, bệnh cơ tim lan toả (bao gồm bệnh cơ tim phì đại và giãn nở), chấn thương đầu, suy dinh dưỡng nặng… Một số thuốc được biết là có khả năng kéo dài khoảng QT. Trong số các thuốc chống loạn nhịp (đặc biệt là nhóm IA, IC và III), các phenothazine chống loạn thần (ví dụ thioridazin, chlopromazine), thuốc chống trầm cảm ba vòng (imipramine, amitriptyline), arsen, các phosphate hữu cơ, kháng sinh (ví dụ ampicilline, erythromycine, trimethoprim-sulfa, amantadine) và các kháng histamine (terfenadine).
Khoảng QT ngắn là một dấu hiệu của ngấm digitalis hoặc do tăng calci máu. QT ngắn cũng có thể gặp trong tăng thân nhiệt và hội chứng QT ngắn (một nguyên nhân đột tử có tính chất gia đình với QTc ≤ 300 mili giây).
Khoảng JT được đo từ điểm J (điểm nối giữa sóng S và đoạn ST) cho đến cuối sóng T. Khoảng JT kéo dài có cùng ý nghĩa bệnh lý như đối với QT kéo dài. Khoảng JT chỉ được sử dụng khi khoảng QT kéo dài hoặc khoảng QRS kéo dài như trong rối loạn dẫn truyền trong thất. Khoảng JT cũng được biểu diễn dưới dạng hiệu chỉnh (JTc) bằng cách sử dụng công thức Bazett. Khoảng JTc bình thường (trung bình ± SD) là 0,32 ± 0,02 giây với giới hạn bình thường trên là 0,34 giây đối với trẻ em và thiếu niên bình thường.
Thời gian và biên độ sóng P
Thời gian và biên độ sóng P rất quan trọng trong chẩn đoán phì đại nhĩ. Bình thường biên độ sóng P nhỏ hơn 3mm. thời gian sóng P cũng ngắn hơn 0,09 giây ở trẻ em và ngắn hơn 0,07 giây ở nhũ nhi (xem phần tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại nhĩ).
Biên độ QRS, tỉ suất R/S và sóng Q bất thường
Biên độ QRS và tỉ suất R/S có vai trò quan trọng trong chẩn đoán phì đại thất. Những giá trị này cũng thay đổi theo tuổi (Bảng 5 và Bảng 6). Bởi vì trẻ em nhỏ và nhũ nhi có tình trạng ưu thế thất phải nên sóng R cao hơn sóng S ở các chuyển đạo trước tim phải (V4R, V1, V2) và sóng S sâu hơn sóng R ở các chuyển đạo ngực trái (V5,V6) trong nhóm tuổi này. Tương tự, tỉsuất R/S (tỉ số điện thế giữa R và S) cũng lớn ở các chuyển đạo trước ngực phải và nhỏ hơn ở các chuyển đạo trước ngực trái ở nhũ nhi và trẻ nhỏ.
| Bảng 5. Điện thế sóng R và S theo chuyển đạo và theo tuổi: Trung bình (giới hạn bình thường trên) tính theo mm. | ||||||||
| Chuyển đạo | 0–1 tháng | 1–6 tháng | 6–12 tháng | 1-3 năm | 3-8 năm | 8-12 năm | 12-16 năm | Người lớn |
| Điện thế R | ||||||||
| I | 4 (8) | 7 (13) | 8 (16) | 8 (16) | 7 (15) | 7 (15) | 6 (13) | 6 (13) |
| II | 6 (14) | 13 (24) | 13 (27) | 12 (23) | 13 (22) | 14 (24) | 14 (24) | 5 (25) |
| III | 8 (16) | 9 (20) | 9 (20) | 9 (20) | 9 (20) | 9 (24) | 9 (24) | 6 (22) |
| aVR | 3 (8) | 2 (6) | 2 (6) | 2 (5) | 2 (4) | 1 (4) | 1 (4) | 1 (4) |
| aVL | 2 (7) | 4 (8) | 5 (10) | 5 (10) | 3 (10) | 3 (10) | 3 (12) | 3 (9) |
| aVF | 7 (14) | 10 (20) | 10 (16) | 8 (20) | 10 (19) | 10 (20) | 11 (21) | 5 (23) |
| V3R | 10 (19) | 6 (13) | 6 (11) | 6 (11) | 5 (10) | 3 (9) | 3 (7) | |
| V4R | 6 (12) | 5 (10) | 4 (8) | 4 (8) | 3 (8) | 3 (7) | 3 (7) | |
| V1 | 13 (24) | 10 (19) | 10 (20) | 9 (18) | 8 (16) | 5 (12) | 4 (10) | 3 (14) |
| V2 | 18 (30) | 20 (31) | 22 (32) | 19 (28) | 15 (25) | 12 (20) | 10 (19) | 6 (21) |
| V5 | 12 (23) | 20 (33) | 20 (31) | 20 (32) | 23 (38) | 26 (39) | 21 (35) | 12 (33) |
| V6 | 5 (15) | 13 (22) | 13 (23) | 13 (23) | 15 (26) | 17 (26) | 14 (23) | 10 (21) |
| Điện thế S | ||||||||
| I | 5 (10) | 4 (9) | 4 (9) | 3 (8) | 2 (8) | 2 (8) | 2 (8) | 1 (6) |
| V3R | 3 (12) | 3 (10) | 4 (10) | 5 (12) | 7 (15) | 8 (18) | 7 (16) | |
| V4R | 4 (9) | 4 (12) | 5 (12) | 5 (12) | 5 (14) | 6 (20) | 6 (20) | |
| V1 | 7 (18) | 5 (15) | 7 (18) | 8 (21) | 11 (23) | 12 (25) | 11 (22) | 10 (23) |
| V2 | 18 (33) | 15 (26) | 16 (29) | 18 (30) | 20 (33) | 21 (36) | 18 (33) | 14 (36) |
| V5 | 9 (17) | 7 (16) | 6 (15) | 5 (12) | 4 (10) | 3 (8) | 3 (8) | |
| V6 | 3 (10) | 3 (9) | 2 (7) | 2 (7) | 2 (5) | 1 (4) | 1 (4) | 1 (13) |
Điện thế được tính theo mm giấy, trong đó 1 mV = 10 mm giấy.
Điện thế bình thường của sóng Q giới hạn trên được trình bày trong bảng 7. Thời gian bình thường trung bình của sóng Q là 0,02 giây và không vượt quá 0,03 giây. Sóng Q bất thường có thể sâu và/hoặc rộng hoặc ở các chuyển đạo vốn không có sóng Q. Sóng Q sâu có thể gặp trong phì đại thất do quá tải thể tích. Sóng Q rộng và sâu gặp trong nhồi máu cơ tim. Sự hiện diện của sóng Q ở các chuyển đạo trước tim phải (RVH nặng hoặc đảo ngược thất) hoặc không có sóng Q ở các chuyển đạo trước tim trái (blốc nhánh trái hoặc đảo ngược thất) là bất thường.
| Bảng 6. Tỉ suất R/S: Trung bình và giới hạn trên dưới của giá trị bình thường theo tuổi | |||||||||
| Chuyển đạo | 0–1 tháng | 1–6 tháng | 6 tháng–1 năm | 1–3 năm | 3–8 năm | 8–12 năm | 12–16 năm | Người lớn | |
| V1 | Giới hạn trên | 0.5 | 0.3 | 0.3 | 0.5 | 0.1 | 0.15 | 0.1 | 0.0 |
| Trung bình | 1.5 | 1.5 | 1.2 | 0.8 | 0.65 | 0.5 | 0.3 | 0.3 | |
| Giới hạn dưới | 19 | S=0 | 6 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | |
| V2 | Giới hạn trên | 0.3 | 0.3 | 0.3 | 0.3 | 0.05 | 0.1 | 0.1 | 0.1 |
| Trung bình | 1 | 1.2 | 1 | 0.8 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.2 | |
| Giới hạn dưới | 3 | 4 | 4 | 1.5 | 1.5 | 1.2 | 1.2 | 2.5 | |
| V6 | Giới hạn trên | 0.1 | 1.5 | 2 | 3 | 2.5 | 4 | 2.5 | 2.5 |
| Trung bình | 2 | 4 | 6 | 20 | 20 | 20 | 10 | 9 | |
| Giới hạn dưới | S = 0 | S = 0 | S = 0 | S = 0 | S = 0 | S = 0 | S = 0 | S = 0 | |
| Bảng 7. Điện thế sóng Q theo chuyển đạo và theo tuổi: Trung bình (giới hạn trên) tính bằng mm | ||||||||
| Chuyển đạo | 0–1 tháng | 1–6 tháng | 6–12 tháng | 1–3 năm | 3–8 năm | 8–12 năm | 12–16 năm | Người lớn |
| III | 1.5 (5.5) | 1.5 (6.0) | 2.1 (6.0) | 1.5 (5.0) | 1.0 (3.5) | 0.6 (3.0) | 1.0 (3.0) | 0.5 (4) |
| aVF | 1.0 (3.5) | 1.0 (3.5) | 1.0 (3.5) | 0.5 (3.0) | 1.0 (3.5) | 0.5 (2.5) | 0.5 (2.0) | 0.5 (2) |
| V5 | 0.1 (3.5) | 0.1 (3.0) | 0.1 (3.0) | 1.0 (4.5) | 1.0 (5.5) | 0.5 (3.0) | 0.5 (3.0) | 0.5 (3.5) |
| V6 | 0.5 (3.0) | 0.5 (3.0) | 0.5 (3.0) | 0.5 (3.0) | 1.0 (3.5) | 0.5 (3.0) | 0.5 (3.0) | 0.5 (3) |
Đoạn ST và sóng T
Đoạn ST bình thường đẳng điện. Tuy nhiên, ở các chuyển đạo chi, đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống đến 1mm không nhất thiết là bệnh lý ở nhũ nhi và trẻ em. Sự chênh lên và chênh xuống của đoạn ST cần được so sánh với đoạn PR vốn được xem là đường cơ bản của ECG. Một số thay đổi của đoạn ST là bình thường (không bệnh lý) và một số khác là bất thường (bệnh lý) (Xem phần thay đổi ST-T bình thường và bệnh lý ở sau).
Sóng T cao nhọn có thể gặp trong tăng kali máu và LVH (do tăng thể tích). Sóng T dẹt hoặc thấp có thể gặp ở trẻ sơ sinh bình thường hoặc trẻ suy giáp, hạ kali máu, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim và thiếu máu cục bộ cơ tim.
Phì đại các buồng tim
Lớn nhĩ phải
Sóng P cao > 3 mm cho biết phì đại nhĩ phải hay còn gọi là “P phế” (Hình 12).
Lớn nhĩ trái
Sóng P giãn rộng và có khấc (với thời gian sóng P > 0,10 giây ở trẻ em; > 0,08 giây ở nhũ nhi) là tiêu chuẩn để chẩn đoán phì đại nhĩ trái hay còn gọi là “P hai lá”. Ở chuyển đạo V1, sóng P hai pha và phần âm kéo dài (Hình 12).
Lớn cả hai nhĩ
Trong trường hợp lớn cả hai nhĩ, sóng P có sự kết hợp của cả tiêu chuẩn lớn nhĩ phải và lớn nhĩ trái (Hình 12).
Phì đại thất
Phì đại thất gây nên những bất thường ở một hoặc nhiều điểm sau: trục QRS, điện thế QRS, tỉ suất R/S, trục sóng T và một số biến đổi khác nữa.
- Những biến đổi trục QRS. Trục QRS thường hướng về thất phì đại. Mặt dù trục lệch phải gặp trong phì đại thất phải nhưng trục lệch trái lại gặp trong phì đại thất trái kiểu tăng tải thể tích mà không gặp trong kiểu tăng tải áp lực. Một trục lệch trái quá mức thường là do rối loạn dẫn truyền trong thất (ví dụ blốc phân nhánh trái trước hoặc trục QRS hướng lên trên).
- Thay đổi trong điện thế QRS. Về mặt giải phẫu, TP chiếm phần không gian bên phải và phía trước và thất trái nằm bên trái, ra sau của khối cơ thất. Trong phì đại thất, điện thế của phức bộ QRS tăng theo hướng tương ứng với thất phì đại. Ở mặt phẳng trán (Hình 13A), LVH cho thấy tăng điện thế R ở các chuyển đạo I, II, aVL, aVF và đôi khi ở chuyển đạo III, đặc biệt là ở nhũ nhi nhỏ. RVH biểu hiện bằng tăng điện thế R ở các chuyển đạo aVR và III và tăng điện thế sóng S ở chuyển đạo I (Xem bảng điện thế bình thường của sóng R và S). Ở mặt phẳng ngang (Hình 13B), sóng R cao ở V4R, V1 và V2 hoặc sóng S sâu ở V5, V6 trong RVH. Trong LVH, sóng R cao ở V5 và V6 và/hoặc sóng S sâu ở V4R, V1 và V2.
- Những thay đổi trong tỉ số R/S. Tỉ số R/S biểu diễn lực điện thế tương đối của hai thất ở một chuyển đạo nhất định. Trong phì đại thất, đôi khi thay đổi chỉ có thể thấy ở tỉ số R/S mà không có tăng trị số tuyệt đối của từng sóng. Một sự gia tăng tỉ số R/S ở các chuyển đạo trước ngực trái gợi ý RVH, một sự giảm tỉ số R/S ở các chuyển đạo này gợi ý LVH. Tương tự, một sự gia tăng tỉ số R/S ở các chuyển đạo trước ngực trái gợi ý LVH và R/S giảm ở các chuyển đạo này gợi ý RVH.
- Những thay đổi trong trục sóng T. Những thay đổi ở trục sóng T gặp trong phì đại thất nặng kèm thiếu máu cục bộ tương đối của phần cơ tim phì đại. Nếu có sự hiện diện của các tiêu chuẩn khác đủ chẩn đoán phì đại thất thì một góc QRS-T lớn (> 90 độ) kèm với trục sóng T nằm ngoài khoảng bình thường chứng tỏ có kiểu strain. Khi trục sóng T vẫn nằm trong góc phần tư dưới trái (0 đến + 90 độ) thì một góc QRS-T lớn đơn độc cũng chứng tỏ có khả năng có kiểu strain.
- Các biến đổi không đặc hiệu khác.
-
- a. RVH: (1). Một sóng q ở V1 (kiểu qR hoặc qRs) gợi ý RVH mặc dù biểu hiện này có thể gặp trong đảo ngược thất. (2). Sóng T dương ở V1 sau ngày tuổi thứ 3 là một dấu hiệu chứng tỏ có thể có RVH.
- b. LVH: Một sóng Q sâu (>5mm) và/hoặc sóng T cao ở V5, V6 là dấu hiệu của LVH do quá tải thể tích. Biểu hiện này có thể gặp trong thông liên thất có luồng shunt lớn.
-
Hình 13. Biểu diễn các lực thất phải và thất trái trên mặt phẳng trán hoặc trên hệ quy chiếu sáu trục (A) và trên mặt phẳng nằm ngang (B).
Tiêu chuẩn chản đoán phì đại thất phải
Trong RVH, một số hoặc tất cả các tiêu chuẩn sau có thể hiện diện.
- Trục lệch phải theo tiêu chuẩn từng lứa tuổi.
- Tăng điện thế QRS hướng phải và ra trước (nếu không có QRS kéo dài); một phức bộ QRS rộng kèm tăng điện thế QRS gợi ý rối loạn dẫn truyền thất (ví dụ blốc nhánh phải) hơn là do phì đại thất. (a). Sóng R ở V1, V2 hoặc aVR lớn hơn giới hạn bình thường trên theo tuổi. (b). Sóng S ở chuyển đạo I và V6 lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi. Thông thường thì một lực bất thường hướng phải và ra trước là một tiêu chuẩn tốt hơn là lực chỉ hướng phải hoặc chỉ ra trước.
- Tỉ số R/S bất thường theo hướng TP trội (nếu không có blốc nhánh). (a). R/S ở V1 và V2 lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi. (b). R/S ở V6 nhỏ hơn 1 ở trẻ lớn hơn 1 tháng tuổi.
- Sóng T dương ở V1 ở những trẻ em nhỏ hơn 3 ngày tuổi với điều kiện là sóng T dương ở các chuyển đạo ngực trái (V5,V6); sóng T dương ở V1 không phải là bất thường ở trẻ lớn hơn 6 tuổi.
- Một sóng q ở V1 (kiểu qR hoặc qRs) gợi ý RVH (cần phải chắc chắn là không có một sóng r dưới dạng rsR’). 6. Nếu đã chẩn đoán RVH, một góc QRS-T giãn rộng với trục sóng T nằm ngoài khoảng bình thường chứng tỏ có kiểu strain. Một sóng góc QRS-T giãn rộng nhưng trục T nằm trong giới hạn bình thường gợi ý có thể có kiểu strain.
Hình 14 là một ví dụ của RVH. Trục lệch phải so với tuổi (+150 độ). Trục T -10 độ nằm ngoài khoảng bình thường và góc QRS-T rộng bất thường (160 độ). Thời gian QRS bình thường. Sóng R ở III và aVR và sóng S ở I và V6 nằm ngoài giới hạn bình thường theo tuổi chứng tỏ vector lực hướng về phải bất thường. Tỉ suất R/S ở V1 và V2 lớn hơn giới hạn bình thường theo tuổi và R/S ở V6 nhỏ hơn hơn giới hạn dưới bình thường theo tuổi một lần nữa chứng tỏ RVH. Như vậy bản ECG này cho thấy một RVH với strain.
Hình 14. Bản ECG của một nhũ nhi 10 tháng tuổi được chẩn đoán Tứ chứng Fallot.
Chẩn đoán một RVH ở trẻ sơ sinh đặc biệt khó khăn vì bình thường ở lứa tuổi này, thất phải luôn ưu thế. Những dấu hiệu có ích giúp chấn đoán RVH ở trẻ sơ sinh như sau:
- Sóng S ở I bằng hoặc lớn hơn 12mm.
- Sóng R đơn độc (không có S) ở V1 lớn hơn 10mm.
- Sóng R ở V1 lớn hơn 25mm hoặc sóng R ở aVR lớn hơn 8mm.
- Một kiểu qR ở V1 (có thể thấy ở 10% trẻ sơ sinh bình thường).
- Sóng T dương ở V1 sau 3 ngày tuổi.
- Trục lệch phải với trục QRS lớn hơn +180 độ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái
Trong LVH, một số hoặc tất cả các tiêu chuẩn sau có thể hiện diện.
- Trục lệch trái so với tuổi.
- Điện thế QRS ưu thế thất trái (nếu không có QRS kéo dài). (a). Sóng R ở I, II, II, aVL, V5, V6 lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo tuổi. (b). Sóng S ở V1 hoặc V2 lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo tuổi. Nhìn chung, một sự hiện diện của lực bất thường theo nhiều hướng (ví dụ sang trái, xuống dưới và ra sau) là tiêu chuẩn mạnh hơn bất thường chỉ theo một hướng.
- R/S bất thường theo hướng ưu thế thất trái: R/S ở V1 và V2 thấp hơn giới hạn dưới của giá trị bình thường theo tuổi.
- Sóng Q ở V5 và V6 lớn hơn 5mm cũng như sóng T cao đối xứng trên cùng chuyển đạo (“quá tải thể tích tâm trương thất trái”).
- Một khi đã chẩn đoán LVH thì một góc QRS-T nằm ngoài khoảng bình thường chứng tỏ có kiểu strain; điều này biểu hiện trên ECG bằng một sóng T âm ở I hoặc aVF. Một góc QRS-T rộng bất thường trong khi trục T vẫn nằm trong khoảng bình thường gợi ý có khả năng có kiểu strain.
Hình 14 là một ví dụ của LVH. Ở đây có trục lệch trái so với tuổi (0 độ). Sóng R ở các chuyển đạo I, aVL, V5 và V6 lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo tuổi chứng tỏ có lực hướng trái bất thường. Một khoảng QRS bình thường. Trục sóng T (+55 độ) nằm trong giới hạn bình thường. Bản ECG này cho thấy một LVH mà không có strain.
Hình 14. ECG của một trẻ 4 tuổi được chẩn đoán thông liên thất lỗ vừa. Lưu ý là các chuyển đạo trước ngực giảm một nửa biên độ chuẩn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại hai thất
Phì đại hai thất được biểu hiện theo một trong những cách sau đây.
- Đủ tiêu chuẩn điện thế cho RVH và LVH trong trường hợp không có blốc nhánh hoặc tiền kích thích (thời gian QRS bình thường).
- Đủ tiêu chuẩn điện thế chẩn đoán RVH hoặc LVH kèm với điện thế tương đối lớn của thất còn lại.
- Các phức bộ QRS cân bằng nhưng có biên độ cao ở một hoặc nhiều chuyển đạo chi và các chuyển đạo giữa ngực (V2 đến V5) gọi là hiện tượng Katz-Wachtel (Katz-Wachtel phenomenon) kèm thời gian QRS bình thường.
Hình 15 là một ví dụ phì đại hai thất. Rất khó để xác định trục QRS vì các phức bộ QRS lớn và cân bằng ở các chuyển đạo chi. Điện thế sóng R và S lớn ở một số chuyển đạo chi và ở các chuyển đạo giữa ngực (hiện tượng Katz-Wachtel). Sóng S ở các chuyển đạo I và V6 sâu một cách bất thường (lực hướng phải bất thường) và sóng R ở V1 (hướng phải và ra trước) cũng lớn một cách bất thường gợi ý RVH. Sóng R ở chuyển đạo I và aVL (lực hướng trái) cũng lớn một cách bất thường. Như vậy bản ECG này cho thấy phì đại cả hai thất.
Hình 15. ECG của một nhũ nhi 2 tháng tuổi được chẩn đoán thông liên thất lỗ lớn, còn ống động mạch và tăng áp động mạch phổi nặng.
Các rối loạn dẫn truyền trong thất
Những tình trạng bệnh lý được xếp vào nhóm rối loạn dẫn truyền trong thất có chung một điểm là thời gian phức bộ QRS kéo dài. Rối loạn dẫn truyền trong thất bao gồm các tình trạng sau:
- Blốc nhánh phải và trái.
- Tiền kích thích (ví dụ tiền kích thích kiểu WPW).
- Block trong thất.
Trong blốc nhánh (và nhịp thất), thời gian kéo dài nằm ở phần cuối của phức bộ QRS (nghĩa là “thoai thoải phần cuối” – terminal slurring). Trong tiền kích thích, phần kéo dài nằm ở phần đầu của phức bộ QRS (“thoai thoải phần đầu” – initial slurring) tạo nên sóng δ. Trong blốc trong thất, phần kéo dài là toàn bộ phức bộ QRS (Hình 16). Thời gian QRS bình thường thay đổi theo tuổi: ngắn hơn ở nhũ nhi so với trẻ lớn và người lớn. Ở người lớn, một QRS dài hơn 0,1 giây là tiêu chuẩn chẩn đoán blốc nhánh hoặc rối loạn dẫn truyền trong thất. Ở nhũ nhi, thời gian QRS 0,08 giây là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán blốc nhánh.
Hình 16. Minh hoạ ba kiểu rối loạn dẫn truyền trong thất. A. Phức bộ QRS bình thường. B. Phức bộ QRS trong blốc nhánh phải có kéo dài phần cuối (mũi tên, thoai thoải phần cuối). C. Tiền kích thích với sóng δ (mũi tên, thoai thoải phần đầu). D. Blốc trong thất với kéo dài toàn bộ phức bộ QRS.
Thường gặp nhất là blốc nhánh phải. Mặc dù ít gặp nhưng tiền kích thích WPW là một thực thể bệnh đã được xác định đặc trưng rõ ràng nên cần được mô tả sơ qua. Blốc nhánh trái cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em, mặc dù nó thường gặp ở người lớn trong các bệnh lý thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim cao áp. Blốc trong thất có liên quan đến các rối loạn chuyển hoá và bệnh cơ tim lan toả.
Block nhánh phải
Trong blốc nhánh phải, dẫn truyền bị chậm lại ở trong nhánh phải làm kéo dài thời gian cần thiết để khử cực toàn bộ thất phải. Khi thất trái đã khử cực hoàn toàn thì quá trình khử cực của thất phải vẫn còn đang tiếp diễn. Tình trạng này gây nên sự kéo dài thời gian phức bộ QRS gọi là thoai thoải phần cuối (Hình 16B) và hiện tượng thoai thoải phần cuối này hướng về bên phải và ra trước do thất phải nằm bên phải và phía trước trong tương quan với thất trái.
Ở một tim bình thường, quá trình khử cực đồng bộ theo hướng ngược nhau của TP và TT làm triệt tiêu phần nào lực của mỗi hướng tạo nên một điện thế mà chúng ta gọi là bình thường. Trong blốc nhánh phải (và các rối loạn dẫn truyền thất khác), sự khử cực không đồng bộ của các lực ngược hướng này có thể tạo nên sự triệt tiêu mức độ thấp hơn và do vậy làm cho điện thế của mỗi thất dường như lớn hơn. Hệ quả là ECG sẽ ghi được các điện thế lớn bất thường của cả TP lẫn TT ngay cả khi không có phì đại thất. Như vậy, chẩn đoán phì đại thất sẽ khó chính xác trong trường hợp có blốc nhánh (hoặc tiền kích thích WPW hoặc blốc trong thất).
Tiêu chuẩn chẩn đoán blốc nhánh phải:
- Trục lệch phải, ít nhất là phần cuối của phức bộ QRS (lực phần đầu QRS bình thường).
- Thời gian QRS dài hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo tuổi.
- Tà sườn cuối của phức bộ QRS hướng về bên phải và thường ra trước (chứ không phải luôn luôn ra trước): a. Sóng S rộng và thoai thoải ở chuyển đạo I, V5 và V6, b. Sóng R’ thoai thoải phần cuối ở aVR và ở các chuyển đạo ngực phải (V4R, V1 và V2).
- Đoạn ST chênh lên và sóng T đảo ngược thường gặp ở người lớn nhưng ít gặp ở trẻ em.
Hình 17 là một ví dụ về blốc nhánh phải. Thời gian QRS kéo dài (0,11 giây) chứng tỏ có rối loạn dẫn truyền trong thất. Phần cuối của phức bộ QRS thoai thoải chứng tỏ một blốc nhánh và sự thoai thoải này hướng về phải (sóng S thoai thoải ở chuyển đạo I và V6 trong khi R thoai thoải ở aVR) và ra trước (sóng R thoai thoải ở V4R và V1) đáp ứng đủ tiêu chuẩn blốc nhánh phải. Mặc dù sóng S ở chuyển đạo I, V5 và V6 sâu một cách bất thường và R/S ở V1 cũng lớn bất thường nhưng không thể xem là biểu hiện của RVH trong bối cảnh blốc nhánh phải.
Hình 17. ECG của một bé trai 6 tuổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot có xẻ thất phải để vá thông liên thất và cắt phần cơ gây hẹp đường thoát thất phải.
Trong tim mạch nhi, có hai bệnh lý thường có blốc nhánh phải và thông liên nhĩ và rối loạn dẫn truyền sau phẫu thuật tim có liên quan đến mở thất phải. Các bệnh tim bẩm sinh khác thường đi kèm với blốc nhánh phải bao gồm bất thường Ebstein, hẹo eo động mạch chủ ở nhũ nhi dưới 6 tháng, khiếm khuyết gối nội mạc và bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi bán phần. Tuy nhiên blốc nhánh phải thỉnh thoảng cũng có thể gặp ở trẻ bình thường. Hiếm hơn, blốc nhánh phải có thể gặp trong bệnh lý cơ tim (bệnh cơ tim, viêm cơ tim), bệnh cơ (loạn dưỡng cơ Duchenne) và hội chứng Brugada.
Ý nghĩa bệnh lý của blốc nhánh phải ở trẻ em khác với người lớn. Trong một số trường hợp blốc nhánh phải của trẻ em, nhánh phải nguyên vẹn. Trong thông liên nhĩ, thời gian QRS kéo dài là do con đường dẫn truyền bị kéo dài bởi thất phải bị giãn hơn là có một tình trạng nghẽn thực sự ở trên nhánh phải. Mở thất phải trong vá thông liên thất hoặc sửa chữa Tứ chứng Fallot thường làm đứt mạng lưới Purkinje dưới nội mạc thất phải và gây nên sự kéo dài thời gian QRS mà không nhất thiết phải làm tổn thương nhánh chính phải mặc dù bản thân nhánh này đôi khi cũng bị cắt đứt trong phẫu thuật.
Một số bác sĩ nhi khoa lo lắng kiểu biểu hiện rsR’ ở V1. Mặc dù ít gặp ở người lớn nhưng kiểu rsR’ ở V1 không chỉ là biểu hiện bình thường mà người ta còn trông đợi kiểu biểu hiện này ở nhũ nhi và trẻ nhỏ miễn là thời gian QRS không kéo dài và điện thế của sóng R tiên phát và thứ phát không lớn bất thường. Có điều này là bởi vector QRS cuối thường hướng phải và ra trước ở nhũ nhi và trẻ nhỏ hơn là người lớn.
Block nhánh trái
Block nhánh trái (left bundle branch block – LBBB) cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em. Trong LBBB, thời gian QRS kéo dài so với tuổi và phần thoai thoải của phức bộ QRS hướng về trái và ra sau. Không thấy sóng Q ở V6. Ngược lại kiểu QS rất rõ ở V1 và sóng R cao gặp ở V6.
LBBB ở trẻ em có thể do các bệnh tim hoặc phẫu thuật động chạm đến đường thoát thất trái, cắt cơ vách liên thất và thay valve động mạch chủ. Các bệnh lý khác rất hiếm khi gây LBBB bao gồm phì đại thất trái, bệnh hệ thống dẫn truyền tiến triển, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim và viêm nội tâm mạc valve động mạch chủ.
LBBB có thể dẫn đến blốc tim hoàn toàn và đột tử nhưng tiên lượng phụ thuộc nhiều vào bệnh lý nguyên nhân hơn là chính LBBB.
Blốc trong thất
Trong blốc trong thất, sự kéo dài thời gian trong suốt cả phức bộ QRS (Hình 16D). Biểu hiện này thường gợi ý các bệnh lý trầm trọng như rối loạn chuyển hoá (tăng kali máu), bệnh lý cơ tim lan toả (xơ hoá cơ tim, bệnh hệ thống có ảnh hưởng đến cơ tim), thiếu ôxy máu nặng, thiếu máu cơ tim hoặc ngộ độc thuốc (quinidine hay procainamide).
Tiền kích thích Wolff-Parkinson-White
Tiền kích thích WPW là hậu quả của đường dẫn truyền bất thường (bó Kent) giữa nhĩ và thất, đi tắt chứ không qua nút nhĩ thất vốn có một khoảng chậm dẫn truyền cần thiết. Sự khử cực sớm của cơ thất tạo nên sóng δ và gây nên kéo dài thời gian QRS (Hình 16C).
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng WPW:
1. Khoảng PR ngắn, ngắn hơn giới hạn dưới của giá trị bình thường theo tuổi. Giới hạn dưới của giá trị bình thường theo tuổi của khoảng PR như sau:
| Tuổi | Thời gian PR (giây) |
| Dưới 12 tháng | 0,075 |
| 1 đến 3 tuổi | 0,080 |
| 3 đến 5 tuổi | 0,085 |
| 5 đến 12 tuổi | 0,090 |
| 12 đến 16 tuổi | 0,095 |
| Người lớn | 0,120 |
2. Sóng δ (thoai thoải phần đầu của phức bộ QRS).
3. Thời gian QRS kéo dài hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo tuổi.
Bệnh nhân với tiền kích thích WPW dễ bị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (paroxysmal supraventricular tachycardia-SVT). Nếu bệnh nhân tiền kích thích WPW có tiền sử có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất thì có quyền chẩn đoán hội chứng WPW. Tiền kích thích WPW có thể nhầm với các bất thường ECG khác như phì đại thất, RBBB hoặc rối loạn cơ tim. Nếu có sự hiện diện của tiền kích thích, chẩn đoán phì đại thất không được đảm bảo chính xác. Hiện tượng chênh QRS lớn thường thấy ở tiền kích thích do sự khử cực không đồng bộ của khối cơ thất chứ không phải do phì đại thất thực sự.
Hình 18 là một ví dụ một tiền kích thích WPW. Những bất thường đáng kể nhất là khoảng PR ngắn (0,080 giây) và thời gian QRS kéo dài (0,11 giây). Sóng δ hiện diện gần như ở hầu hết các chuyển đạo. Một số sóng δ âm như ở chuyển đạo III, aVR và V1. Đoạn ST và sóng T chênh theo hướng đối nghịch với vector QRS tạo nên góc QRS-T rộng. Điện thế bên trái lớn bất thường nhưng chẩn đoán phì đại thất trái không thể đảm bảo chắc chắn trong bối cảnh của tiền kích thích WPW.
Hình 18. ECG ở một trẻ trai 2 tuổi không triệu chứng và có thông liên thất tự đóng.
Hai thể tiền kích thích cũng có thể gây nên nhịp rất nhanh:
- Hội chứng Lown-Ganong-Levine được đặc trưng bởi một khoảng PR ngắn và thời gian QRS bình thường. Trong trường hợp này, các sợi James (nối cơ nhĩ và bó His) đi tắt qua nút nhĩ thất và gây nên khoảng PR ngắn nhưng cơ thất lại được khử cực bình thường qua hệ thống His-Purkinje. Khi không có tiền sử cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất thì một bản ECG như vậy chỉ nên được gọi đơn giản là khoảng PR ngắn hơn là hội chứng Lown- Ganong-Levine.
- Hội chứng tiền kích thích kiểu Mahaim được đặc trưng bởi khoảng PR bình thường và QRS kéo dài kèm với sóng δ. Có một sợi Mahaim bất thường nối nút nhĩ thất và một trong hai thất, đi tắt không qua bó His tạo nên một “đoản mạch” (short-circuit) vào thất.
Phì đại thất so với rối loạn dẫn truyền trong thất
Hai bất thường ECG thường gặp ở trẻ em, phì đại thất và rối loạn dẫn truyền trong thất, không dễ dàng phân biệt được với nhau vì cả hai đều có biên độ QRS lớn. Cách tiếp cận sau đây có thể giúp chẩn đoán chính xác hai bất thường này (Hình 19). Đo chính xác thời gian QRS là điều kiện tiên quyết để có một chẩn đoán chính xác.
- Khi thời gian QRS bình thường, nếu điện thế QRS bình thường thì ECG bình thường và nếu tăng điện thế QRS thì có phì đại thất.
- Khi thời gian QRS kéo dài rõ ràng thì một rối loạn dẫn truyền trong thất hiện diện cho dù điện thế QRS bình thường hay tăng cao. Trong trường hợp này không nên chẩn đoán thêm tình trạng phì đại thất nữa.
- Khi thời gian QRS kéo dài ở mức giới hạn thì sự phân biệt hai bất thường này khó khăn. Một điện thế QRS bình thường nghiêng về một ECG bình thường hay một rối loạn dẫn truyền mức độ nhẹ (trong thất phải hoặc trái). Tăng điện thế QRS thường nghiêng về chẩn đoán phì đại thất.
Hình 19. Lưu đồ chẩn đoán phân biệt phì đại thất với rối loạn dẫn truyền trong thất.
Những biến đổi của đoạn ST và sóng T
Những biến đổi của đoạn ST và sóng T trên điện tim thường gặp ở người lớn nhưng tương đối hiếm ở trẻ em. Điều này là do người lớn có tần suất cao bệnh tim thiếu máu cục bộ, blốc nhánh, nhồi máu cơ tim và các rối loạn cơ tim khác. Một số biến đổi đoạn ST là bình thường (không bệnh lý) và một số khác là bất thường (bệnh lý).
Biến đổi đoạn ST không bệnh lý
Không phải tất cả các hiện tượng chênh của đoạn ST đều là bất thường. ST chênh nhẹ thường gặp ở trẻ bình thường. Chênh lên hoặc chênh xuống đến 1mm ở các chuyển đạo chi và đến 2mm ở các chuyển đạo thành ngực là những biến đổi trong giới hạn bình thường. Có hai kiểu ST chênh không có ý nghĩa bệnh lý là điểm J chênh xuống (J-depression) và tái cực sớm (early repolarization). Vector điện học của T vẫn nằm trong giới hạn bình thường của hai tình trạng này.
Điểm J chênh xuống
Điểm J chênh xuống là sự chênh xuống của điểm nối giữa phức bộ QRS và đoạn ST (điểm J) mà không có sự chênh xuống của đoạn ST (Hình 20A). Điểm J chênh xuống có thể thường gặp hơn ở các chuyển đạo trước tim hơn là chuyển đạo chi (Hình 21).
Hình 20. Những biến đổi không bệnh lý (không thiếu máu) và bệnh lý (thiếu máu cục bộ) của đoạn ST và sóng T. A. Biến đổi không bệnh lý đặc trưng của đoạn ST được gọi là điểm J chênh xuống; lưu ý là sườn ST đi lên. B và C. Những ví dụ về biến đổi đoạn ST có tính chất bệnh lý; lưu ý rằng đoạn ST đi xuống (B) hoặc duy trì ở đường nằm ngang (C).
Hiện tượng tái cực sớm
Trong tái cực sớm, tất cả các chuyển đạo có sóng T dương đều có đoạn ST chênh lên và tất cả các chuyển đạo có sóng T âm đều có đoạn ST chênh xuống (Hình 21). Vector điện cực T vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Tình trạng này có thể gặp ở thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi khoẻ mạnh, nhưng lại có biểu hiện giống như biến đổi ST trong viêm màng ngoài tim cấp. Trong tái cực sớm, đoạn ST ổn định trong khi trong viêm màng ngoài tim cấp, đoạn ST trở về đường đẳng điện.
Hình 21. Bản ghi ECG của một trẻ nam 16 tuổi có biểu hiện tái cực sớm và điểm J chênh xuống. Đoạn ST chênh theo hướng của sóng T và thấy rõ nhất ở các chuyển đạo II, III và aVF. Điểm J chênh xuống thấy ở hầu hết các chuyển đạo trước tim.
Biến đổi bệnh lý của đoạn ST
Biến đổi bất thường của đoạn ST thường đi kèm với sóng T đảo ngược. Một đoạn ST chênh bệnh lý có một trong những dạng sau:
- ST đi xiên xuống và tiếp sau đó là một sóng T hai pha hoặc đảo ngược (Hình 20B).
- Chênh lên hoặc chênh xuống nhưng đi ngang và duy trì hơn 0,08 giây (Hình 20C).
ST chênh bệnh lý gặp trong phì đại thất trái hoặc phì đại thất phải có strain; ngấm digitalis, viêm màng ngoài tim bao gồm cả tình trạng sau phẫu thuật tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim và một số rối loạn điện giải (hạ kali máu và tăng kali máu).
Biến đổi sóng T
Những biến đổi sóng T thường đi kèm với các tình trạng bệnh lý có ST bệnh lý. Biến đổi sóng T có hoặc không có ST chênh cũng có thể gặp trong blốc nhánh và rối loạn nhịp thất.
Viêm màng ngoài tim
Những biến đổi trên ECG trong viêm màng ngoài tim cấp là hậu quả của tổn thương cơ tim dưới thượng tâm mạc hoặc do tràn dịch màng ngoài tim và bao gồm những biểu hiện sau:
- Tràn dịch màng ngoài tim có thể có điện thế QRS thấp (QRS < 5 mm ở tất cả các chuyển đạo chi).
- Tổn thương cơ tim dưới thượng tâm mạc gây nên biến đổi của ST và T thay đổi theo thời gian (Hình 22):
a. ST chênh lên xuất hiện ở các chuyển đạo đại diện cho thất trái.
b. ST trở về bình thường trong vòng 2 đến 3 ngày.
c. Sóng T đảo ngược (với đoạn ST đẳng điện) xuất hiện từ 2 đến 4 tuần sau khi xuất hiện viêm màng ngoài tim.
Hình 22. Biến đổi theo thời gian của đoạn ST và sóng T trong viêm màng ngoài tim.
Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim hiếm gặp ở nhũ nhi và trẻ nhỏ nhưng việc chẩn đoán chính xác lại rất quan trọng để có kế hoạch điều trị hợp lý. Tất cả các nguyên nhân gây nhồi máu cơ tim ở người lớn đều có thể gây nên nhồi máu cơ tim ở trẻ em như xơ vữa động mạch, bệnh viêm nhiễm của cơ tim, lupus ban đỏ lan toả, giang mai, viêm đa động mạch có nút, tăng huyết áp và đái tháo đường. Các nguyên nhân ít gặp gây nhồi máu cơ tim ở trẻ em bao gồm bất thường xuất phát động mạch vành trái từ động mạch phổi, xơ sợi nội tâm mạch, tắt mạch vành do viêm nội tâm mạch nhiễm trùng hoặc do các thủ thuật chẩn đoán tác động đến tim trái và các tác động làm gián đoạn tưới máu vành trong lúc phẫu thuật tim. Di chứng sớm và muộn của bệnh Kawasaki, biến chứng phẫu thuật trong phẫu thuật chuyển vị đại động mạch và bệnh cơ tim giãn được xem như là những nguyên nhân đang và sẽ gặp thường xuyên hơn gây nhồi máu cơ tim ở trẻ em.
Biểu hiện trên ECG của nhồi máu cơ tim ở người lớn thay đổi theo thời gian và được minh hoạ trong Hình 23. Những biến đổi trong pha tối cấp rất ngắn ngủi. Những biểu hiện trên ECG thường gặp nhất là trong giai đoạn tiến triển sớm. Những biến đổi này bao gồm sóng Q bệnh lý (rộng và sâu bất thường), ST chênh lên và sóng T âm. Thời gian sóng Q bệnh lý ở người lớn là 0,04 hoặc dài hơn và ít nhất là 0,03 giây ở trẻ em. Trong vòng một vài tuần tiếp sau đó, ST chênh lên sẽ giảm dần để trở về đường đẳng điện nhưng sóng T âm vẫn tồn tại (pha tiến triển muộn). Sóng Q bệnh lý tồn tại hàng năm trời sau nhồi máu cơ tim (Hình 23). Các chuyển đạo có biểu hiện bất thường này thay đổi theo vị trí của nhồi máu và được tóm tắt trong Bảng 8.
Hình 24. Biến đổi theo thời gian của ST và sóng T trong nhồi máu cơ tim.
| Bảng 8. Các chuyển đạo cho thấy các bất thường ECG trong nhồi máu cơ tim. | ||
| Vị trí nhồi máu | Chuyển đạo chi | Chuyển đạo trước tim |
| Bên | I, aVL | V5, V6 |
| Trước | V1, V2, V3 | |
| Trước bên | I, aVL | V2-V6 |
| Hoành | II, III | |
| Sau | V1-V3 (*) | |
(*) Không có chuyển đạo ghi trực tiếp tổn thương thành sau của tim do vậy trong nhồi máu cơ tim thành sau, những thay đổi sẽ được biểu hiện trên các chuyển đạo trước ngực dưới hình thức soi gương (sóng R cao và hơi giãn ở V1 và V2 cùng với sóng Q bất thường và sóng T cao, rộng, đối xứng ở V1 và V2).
Ở hầu hết bệnh nhân nhi có nhồi máu cơ tim, thời điểm xuất hiện thường không được biết rõ ràng và diễn tiến theo từng giai đoạn như trên rất khó ghi nhận. Những biểu hiện thường gặp ở trẻ có nhồi máu cơ tim cấp thường bao gồm:
- Sóng Q rộng (>0,035 giây) có kèm hoặc không sóng Q có khấc.
- ST chênh lên (>2 mm).
- Thời gian QTc kéo dài (>0,44 giây) kèm với sóng Q bất thường. Bề rộng của sóng Q thường quan trọng hơn độ sâu; độ sâu của sóng Q thay đổi khá lớn ở trẻ bình thường.
Hình 24 là một bản ECG nhồi máu cơ tim ở một nhũ nhi có xuất phát bất thường của động mạch vành trái từ động mạch phổi. Bất thường quan trọng nhất là sự hiện diện của một sóng Q sâu và rộng (0,04 giây) ở chuyển đạo I, aVL và V6. Một kiểu QS cũng xuất hiện ở V2 đến V5 chứng tỏ có nhồi máu cơ tim vùng trước bên.
Hình 24. ECG của một nhĩ nhi 2 tháng tuổi có xuất phát bất thường của động mạch vành trái từ động mạch phổi. Một sóng Q rộng và sâu (0,04 giây) thấy ở chuyển đạo I, aVL và V6 và QS thấy ở V2 đến V5 là đặc trưng của nhồi máu cơ tim trước bên.
Rối loạn điện giải
Có hai điện giải quan trọng có thể gây nên những rối loạn ECG là calci và kali.
Calci
Ion calci ảnh hưởng đến thời gian đoạn ST và như vậy sẽ làm thay đổi vị trí tương đối của sóng T. Tăng hoặc hạ calci máu không gây nên ST chênh hoặc biến đổi sóng T. Hạ calci máu kéo dài đoạn ST và do vậy kéo dài QTc (Hình 25). Tăng calci máu làm ngắn đoạn ST do đó làm ngắn QTc (Hình 25).
Hình 25. Biến đổi điện tim trong tăng và hạ calci máu. Tăng calci máu làm ngắn và hạ calci máu làm kéo dài đoạn ST.
Kali
Hạ kali máu gây nên ít nhất một biến đổi ECG đặc hiệu. Khi kali huyết thanh dưới 2,5 mmol/L thì biến đổi trên ECG bao gồm sóng U trội lên và thời gian QTc kéo dài, sóng T dẹt hoặc hai pha và ST chênh xuống (Hình 26). Nếu kali huyết thanh tiếp tục giảm xuống nữa thì khoảng PR sẽ kéo dài và có thể xuất hiện blốc xoang nhĩ.
Hình 26. Biến đổi trên ECG trong hạ và tăng kali máu.
Biến đổi bất thường sớm nhất trong tăng kali máu là một sóng T cao, nhọn và đối xứng và có nền hẹp. Hình dáng T này được gọi là T hình lều. Trong tăng kali máu, blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất cấp hai (Mobitz I hoặc II) và nhịp thoát bộ nối tăng tốc hay nhịp thoát thất có thể xuất hiện. Tăng kali máu nặng nề có thể đưa đến rung thất và ngừng thất. Những biểu hiện của ECG theo trình tự tăng dần của Kali huyết thanh là (Hình 26):
- Sóng T cao, hình lều.
- QRS kéo dài (blốc trong thất).
- PR kéo dài (blốc nhĩ thất độ I).
- Mất sóng P.
- Phức bộ QRS rộng, hai pha kỳ dị (sóng hình sine).
- Có thể vô tâm thu.
Những biến đổi này trên ECG thường thấy nhất ở các chuyển đạo II và chuyển đạo trước tim trái.
