Tóm tắt:
Hiện tại có ít bằng chứng lâm sàng về tác dụng phòng và trị COVID-19 của việc súc rửa mũi họng bằng nước muối ưu trương (SRM-NƯT). Tuy nhiên, việc súc rửa vùng mũi bằng MẬT đã được chứng minh an toàn và hiệu quả trên lâm sàng trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên do virus bao gồm coronavirus (họ hàng của SAR-CoV-2) [1], [2], [3], [4], [5]. Hơn nữa, một phân tích gộp trên 740 bệnh nhân với bệnh mũi xoang cho thấy tính an toàn của việc rửa mũi với NMƯT cho đến nồng độ 5%.
Về hiệu quả, các nghiên cứu hiện có trong phòng thí nghiệm [6], [7] cho thấy MẶT có tác dụng kháng virus với cơ chế “trong tế bào” ở nồng độ 1.5%, một phân tích ban đầu từ nghiên cứu lâm sàng ở Mỹ cũng cho kết quả khả quan của việc SRM-NƯT trong điều trị bệnh nhân COVID-19 ngoại trú [8]. Các chuyên gia trong ngành tai mũi họng tại Mỹ cũng khuyến cáo việc rửa mũi với nước muối cho bệnh nhân COVID-19 và nhân viên y tế (NVYT) [9]. Các chuyên gia Trung Quốc cũng đồng thuận khuyến cáo NVYT vệ sinh mũi họng sau ca trực [10].
Tóm lại, nếu sử dụng đúng và vệ sinh kết hợp với các biện pháp phòng bệnh hiện có (5K), việc SRM-NƯT là biện pháp bổ sung đơn giản, an toàn, có tiềm năng đem lại lợi ích trong việc phòng bệnh, giảm lây lan trong cộng đồng và hỗ trợ điều trị những ca bệnh nhẹ ở giai đoạn đầu (vì lúc đầu virus cư trú và nhân lên ở vùng hầu họng). Tuy tính hiệu quả cần được làm rõ bởi các nghiên cứu lâm sàng, việc khuyến khích sử dụng biện pháp này rất đáng cân nhắc trong bối cảnh dịch đang bùng phát mạnh, nhất là khi độ phủ vaccine còn thấp.
1. Sự lan truyền của virus COVID-19
Sự lây nhiễm COVID-19 qua tiếp xúc với các giọt bắn hoặc các hạt khí dung (aerosol) từ người nhiễm virus khi họ thở, nói chuyện, hát, ho hoặc hắt hơi HOẶC qua các đồ vật/ bề mặt có virus [11].
40-45% người nhiễm virus không có triệu chứng. Trong những người xuất hiện triệu chứng, virus lan truyền mạnh nhất khi số lượng virus đạt đỉnh từ ngay trước khi khởi phát triệu chứng cho đến vài ngày sau đó [12].
Trung tâm kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC) và một số tổ chức khác ước tính hơn 50% những ca nhiễm được truyền từ những người không triệu chứng. Điều này có nghĩa là ít nhất một nửa những ca nhiễm mới không ý thức được họ là nguồn lây cho những người khác [13].
Hơn nữa, người bệnh ở giai đoạn hồi phục cũng có thể lây virus cho người khác [14] .
Để phòng ngừa lây nhiễm, khử khuẩn tay giúp diệt virus khi tiếp xúc với các bề mặt; khoảng cách và khẩu trang đúng có thể ngăn được các giọt bắn lớn. Tuy nhiên, khẩu trang giảm gần một nửa tác dụng phòng vệ với các giọt bắn có kích thước < 2 mcm (aerosol) [15]. Với khả năng lây lan rộng của SAR-CoV-2 từ lúc người nhiễm không triệu chứng đến người có triệu chứng (ngay cả trước khi xuất hiện các triệu chứng và sau khi hình thành kháng thể), cộng với cách ly tập trung F1 là những yếu tố nguy cơ gây lây nhiễm cao trong cộng đồng. Do đó, đặt ra nhu cầu một biện pháp phòng vệ bổ sung bên cạnh khẩu trang và khoảng cách.
Bài viết này đề xuất một biện pháp phòng và hỗ trợ điều trị COVID-19 đáng cân nhắc đó là súc mũi họng bằng dung dịch khử khuẩn, cụ thể là NSƯT vì tính hiệu quả, an toàn và kinh tế.
2. Sự xâm nhập, cư trú và sinh sôi của SARS-CoV-2 trong cơ thể người
Khi người bệnh ho ra ít các giọt bắn ở khoảng cách xa thì hầu như virus chỉ đến được vùng họng. Còn khi người bệnh ho ra một lượng đủ lớn những giọt bắn mang virus ở khoảng cách gần thì virus có thể xâm nhập thẳng đến phổi. SARS-CoV-2 có thể bắt đầu và kết thúc ở họng, nó cũng có thể đi sâu vào phổi và tàn phá cơ quan này[16].
Lượng lớn virus và sự nuôi cấy thành công từ bệnh phẩm vùng họng giai đoạn đầu dự đoán là virus nhân lên ở mô đường hô hấp trên [17]. Một nghiên cứu phân tích gen (subgenomic mRNA) từ xét nghiệm RT–PCR cho thấy SARS-CoV-2 nhân lên một cách độc lập ở vùng họng trong 5 ngày đầu kể từ lúc khởi phát triệu chứng [18]. Một nghiên cứu di truyền khác dựa trên nuôi cấy biểu mô phổi cũng chứng thực SARS-CoV-2 phân bố nhiều hơn ở đường hô hấp trên [19]. Trong đó, bệnh phẩm từ mũi chứa nhiều virus SARS-CoV-2 hơn từ họng [20].
Tóm lại, vùng mũi họng không chỉ là cửa vào mà còn là nơi gắn kết, lưu trú và nhân lên của SARS-CoV-2. Vì thế, biện pháp phòng COVID-19 như súc họng rửa mũi dường như có giá trị thực tiễn.
3. Bằng chứng khoa học chứng minh lợi ích tiềm năng của phương pháp rửa mũi họng
Bài báo 1: Antiviral innate immune response in non-myeloid cells is augmented by chloride ions via an increase in intracellular hypochlorous acid levels, Ramalingam et al, Sci Rep (2018).
Cơ chế kháng nhiều loại virus ở đường hô hấp trên của nước muối được phát hiện do sự hình thành của hypochlorous acid (HOCl) từ ion clo “bên trong tế bào”. Sự tích luỹ HOCl không chỉ trong tế bào miễn dịch mà còn ở cả tế bào biểu mô. Phát hiện này có thể dẫn đến tác dụng kháng virus kéo dài cho phương pháp rửa mũi họng, ngược lại với suy nghĩ thông thường là NaCL chỉ có tác dụng diệt virus ở lớp màng nhầy ngoài tế bào trong lúc rửa. Nghiên cứu này cũng cho thấy tác dụng kháng virus của NaCL phụ thuộc vào liều, trong đó coronavirus 229E trên người bị ức chế bởi NaCL ở nồng độ 30 – 50 mM (~ 0.17 – 0.29%).
Bài báo 2: Hypertonic saline solution inhibits SARS-CoV-2 in vitro assay, Rafael et al, bioRxiv, (2020)
Nghiên cứu trên tế bào Vero cho thấy 260 mM NaCl (1.5%) ức chế 100% sự nhân lên của SARS-CoV-2. Sự ức chế này được chứng minh có cơ chế “nội bào”, có thể liên quan đến sự khử cực lớp màng plasma của SARS-CoV-2.
Bài báo 3: A pilot, open labelled, randomised controlled trial of hypertonic saline nasal irrigation and gargling for the common cold, Ramalingam et al, Sci Rep, (2019), http://www.elvisstudy.com/nasal-irrigation-and-gargling.html
Một nghiên cứu lâm sàng nhỏ ở Anh báo cáo hiệu quả của việc rửa mũi với NSƯT được chứng minh trên lâm sàng trong nhiễm trùng đường hô hấp cấp do virus: giảm thời gian bệnh, giảm lây cho người nhà, giảm sử dụng thuốc không kê đơn và giảm lượng virus lan truyền trong cơ thể so với nhóm giả dược (p<0.05).
Bài báo 4: Hypertonic saline nasal irrigation and gargling should be considered as a treatment option for COVID-19, Ramalingamet al, J Glob Health. (2020)
Phân tích post-hoc từ bài báo 3 với chỉ bệnh nhân mắc coronavirus cho thấy nhóm dùng nước muối giảm triệu chứng và giảm thời gian bệnh (p<0.05). Gợi ý khả năng ứng dụng cho SARS-CoV-2.
Bài báo 5: Interim analysis of an open-label randomized controlled trial evaluating nasal irrigations in non-hospitalized patients with coronavirus disease 2019, Kimura et al, Int Forum Allergy Rhinol, (2020)
Phân tích ban đầu từ nghiên cứu RCT trên bệnh nhân ngoại trú mắc COVID-19 chỉ ra là việc súc mũi với nước muối giúp giảm nhanh các triệu chứng như nhức đầu, nghẹt mũi (p<0.05), ho, mệt mỏi (p>0.05) , và hồi phục nhanh hơn so với nhóm giả dược.
Bài báo 6: Hypertonic saline versus isotonic saline nasal irrigation: systematic review and meta-analysis, Kanjanawasee et al, Am J Rhinol Allergy, (2018)
Một phân tích gộp gồm 9 nghiên cứu với 740 bệnh nhân cho thấy những bệnh nhân sử dụng dung dịch rửa mũi thể tích lớn (> 100mL) và ưu trương dưới 5% sẽ có lợi ích lớn hơn việc dùng NSƯT nồng độ thấp hơn với thể tích nhỏ hơn. Hầu hết các tác dụng phụ của việc rửa mũi với nước muối là cảm giác nóng rát và kích ứng mũi. Các tác dụng phụ lớn chưa được báo cáo.
Về hiệu quả, MƯT<5% cải thiện các triệu chứng trong điều trị bệnh mũi xoang tốt hơn nước muối đẳng trương. Cơ chế được cho là do virus gây rối loạn chức năng các lông chuyển và tạo chất nhầy do phản ứng viêm. Nước muối rửa mũi có tác dụng phá vỡ về mặt vật lý lớp bề mặt nhớt, loại bỏ chất nhầy và các chất dạng hạt; đồng thời gia tăng sự hydrat hóa của lớp nước ở sâu, do đó cải thiện tần số đập của lớp lông chuyển và giảm các chất trung gian gây viêm tại chỗ. Những tác dụng này có lợi với bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp do virus.
Về độ an toàn, nồng độ muối cao hơn cũng mang lại tác dụng phụ nhiều hơn. Các tác dụng phụ thường gặp là kích ứng mũi và cảm giác nóng. Các tác dụng phụ khác bao gồm ngứa, đau, đau mắt và chảy máu cam. Tuy nhiên, những tác dụng phụ này giảm đi một cách tự nhiên, và chúng không nghiêm trọng. Không có bệnh nhân nào dừng rửa mũi do những tác dụng phụ này [21].
Bài báo 7: Benefits and Safety of Nasal Saline Irrigations in a Pandemic-Washing COVID-19 Away, Farrell et al, JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, (2020)
Đóng góp ý kiến trên mạng lưới JAMA, các tác giả ở Đại học Y khoa Washington (Mỹ) công nhận lợi ích của việc rửa mũi bằng nước muối giúp phòng chống COVID-19 nhưng họ chỉ khuyến khích việc rửa mũi cho bệnh nhân và nhân viên y tế vì nguy cơ tiềm ẩn khi rửa mũi như làm tăng sự phát tán của virus và chai xịt rửa mũi có thể là vật trung gian truyền bệnh. Nhóm tác giả cảnh giác bệnh nhân nên thực hành rửa tay thường xuyên, khử trùng các bề mặt xung quanh chỗ rửa mũi và chai xịt rửa mũi để ngăn ngừa nhiễm trùng về sau.
Bài báo 8: Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for health-care workers fighting against coronavirus disease, Yan et al, Dermatol Ther, (2019)
Các chuyên gia Trung Quốc đồng thuận khuyến cáo nhân viên y tế súc rửa mũi họng sau tiếp xúc với bệnh nhân để giảm nguy cơ lây nhiễm.
Ngoài ra, hiện có 3 nghiên cứu lâm sàng đang diễn ra liên quan đến việc dùng MẮT điều trị COVID-19 (NCT 04465604, NCT 04382131 and NCT04341688) trên trang ClinicalTrials.gov.
4. Cách làm:
- HƯỚNG DẪN PHA MỰC 1,5% [7]: Thể tích nước muối cần pha A (lít) thì lượng muối cần cho vào A lít đó là: 15 x A (gam). Một cách ước lượng là một muỗng cà phê muối trong một ly nước 250ml. Chú ý dùng nước vô khuẩn (đun sôi để nguội), đảm bảo dụng cụ và nơi pha chế sạch sẽ.
- HƯỚNG DẪN CÁCH XEM-NƯT: Hiện chưa có hướng dẫn chính thức và chi tiết về cách rửa mũi họng, nên hướng dẫn dưới đây lấy từ một nghiên cứu ở Scotland cho bệnh cảm cúm [5], hướng dẫn rửa mũi của một bệnh viện Thái Lan và chia sẻ từ thực tế của một bác sĩ tuyến đầu Việt Nam trong phòng chống COVID-19:
Cách rửa mũi với ống tiêm (ít nhất 50 mL cho mỗi bên mũi [21]): https://www.praram9.com/…/nose-care-how-to-perform…/
- Chuẩn bị trước chậu rửa với khăn sạch
- Nghiêng đầu qua một bên, sau đó đưa ống tiêm có dung dịch muối vào một trong 2 lỗ mũi.
- Từ từ nhấn vào ống tiêm trong khi nín thở hoặc nói “Ahhh ..” liên tục khi đang ấn xuống ống tiêm. Dung dịch nước muối sẽ chảy ra từ miệng hoặc lỗ mũi kia.
- Sau khi đã sử dụng hết ống tiêm, hãy xì mũi để làm sạch dung dịch muối còn sót lại
- Lặp lại quá trình với bên còn lại của lỗ mũi. Để mũi khô tự nhiên không rửa lại với nước.
Cách súc họng: https://ncov.moh.gov.vn/…/sat-khuan-vung-hong-chot-chan…
Mỗi lần khoảng 2 phút, trong đó có ba lần đưa xuống họng mỗi lần khoảng 15 giây. Sau khi súc xong để nguyên không súc lại bằng nước. Chú ý các nguyên tắc cơ bản sau:
- Phải súc họng chứ không súc miệng. Nghĩa là ráng để dung dịch xuống sâu nhất vùng cổ họng mà bạn có thể chịu được.
- Không cần quá nhiều trong một lần súc, khoảng 5ml là đủ. Càng nhiều càng khó đưa dung dịch xuống sâu vùng hầu họng [22].
Cách khác để rửa mũi và súc họng với lọ/bát đựng: xem video từ trang web sau: http://www.elvisstudy.com/nasal-irrigation-and-gargling.html
Cuối cùng, rửa tay và sau đó dụng cụ đựng với xà phòng.
TẦN SUẤT SRM-NƯT:
- F0, F1: nhiều nhất có thể đặc biệt trong những ngày đầu, khoảng 6-12 lần/ ngày [5].
- Người không bệnh súc dự phòng: trước khi đi ra ngoài, và ngay khi từ ngoài về nhà (hay ngay khi tiếp xúc gần với người khác). Nếu trên máy bay thì nên súc mỗi 3 giờ (với chlorhexidine hay povidone iodine) hay ngay sau khi ăn [22].
Lưu ý:
Việc rửa mũi họng tiềm ẩn nguy cơ lan truyền virus thông qua dịch rửa, dụng cụ đựng và bề mặt xung quanh. Nhắc lại là SARS-CoV-2 có thể tồn tại vài ngày ở môi trường bên ngoài. Do đó, khuyến khích người bệnh thực hiện việc rửa ở phòng tắm/ bồn rửa/chậu rửa riêng biệt với người chung nhà, nếu nhà chỉ có một bồn rửa thì nên sát khuẩn bồn rửa/ vòi rửa thường xuyên với xà phòng / cồn trên 75% / chloride / đèn UV [23].
Vì nguy cơ nuốt phải một lượng muối qua đường tiêu hoá, không khuyên dùng biện pháp này với bệnh nhân tăng huyết áp và suy thận. Có thể thay thế các dung dịch khử khuẩn khác như Povidon-Iod 0.5-1.5% loại dùng cho đường mũi họng (tránh dùng cho người có bệnh lý tuyến giáp). Chú ý thời gian súc và tần suất súc (tham khảo bài review này [24])
5. Kết luận
Tóm lại, lợi ích của rửa mũi bằng MỨT trong việc ngăn ngừa và điều trị COVID-19 vẫn chưa được xác định, những việc sử dụng rất đáng cân nhắc vì nó an toàn, rẻ tiền và đã chứng minh được lợi ích trong việc điều trị viêm mũi do virus, tác dụng ức chế SARS-CoV-2 trong phòng thí nghiệm và giảm triệu chứng của bệnh COVID-19 trong kết quả sơ bộ của một thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, cần phối hợp đồng bộ các biện pháp kiểm soát rộng hơn bao gồm các can thiệp về hành vi (5K, dinh dưỡng, vận động, tâm lý, …) và/hoặc thuốc.
6. TLTK:
1. Liu, L., Pan, M., Li, Y., Tan, G., & Yang, Y. (2020). Efficacy of nasal irrigation with hypertonic saline on chronic rhinosinusitis: systematic review and meta-analysis. Brazilian journal of otorhinolaryngology, 86(5), 639–646. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2020.03.008
2. Rabago, D., Pasic, T., Zgierska, A., Mundt, M., Barrett, B., & Maberry, R. (2005). The efficacy of hypertonic saline nasal irrigation for chronic sinonasal symptoms. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 133(1), 3–8. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2005.03.002
3. Köksal T. Comparison between the use of saline and seawater for nasal obstruction in children under 2 years of age with acute upper respiratory infection. Turk J Med Sci. 2016;46:1004–1013.
4. Slapak I. Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and prevention of rhinitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:67–74.
5. Ramalingam S. A pilot, open labelled, randomised controlled trial of hypertonic saline nasal irrigation and gargling for the common cold. Sci Rep. 2019;9:1015.
http://www.elvisstudy.com/nasal-irrigation-and-gargling.html
6. Ramalingam S, Cai B, Wong J, et al. Antiviral innate immune response in non-myeloid cells is augmented by chloride ions via an increase in intracellular hypochlorous acid levels. Sci Rep. 2018;8(1):13630. Published 2018 Sep 11. doi:10.1038/s41598-018-31936-y
7. Hypertonic saline solution inhibits SARS-CoV-2 in vitro assay
Rafael R. G. Machado, Talita Glaser, Danielle B. Araujo, Lyvia Lintzmaier Petiz, Danielle B. L. Oliveira, Giuliana S. Durigon, Alessandra L. Leal, João Renato R. Pinho, Luis Carlos S. Ferreira, Henning Ulrich, Edison L. Durigon, Cristiane R. Guzzo
bioRxiv 2020.08.04.235549; doi: https://doi.org/10.1101/2020.08.04.235549
8. Kimura KS, Freeman MH, Wessinger BC, Gupta V, Sheng Q, Huang LC, Von Wahlde K, Das SR, Chowdhury NI, Turner JH. Interim analysis of an open-label randomized controlled trial evaluating nasal irrigations in non-hospitalized patients with coronavirus disease 2019. Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Dec;10(12):1325-1328. doi: 10.1002/alr.22703. Epub 2020 Oct 20. PMID: 32914928; PMCID: PMC7722064.
9. Farrell NF, Klatt-Cromwell C, Schneider JS. Benefits and Safety of Nasal Saline Irrigations in a Pandemic-Washing COVID-19 Away. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Sep 1;146(9):787-788. doi: 10.1001/jamaoto.2020.1622. PMID: 32722777.
10. Yan Y, Chen H, Chen L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for health-care workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020;33(4):e13310. doi:10.1111/dth.13310
11. Aslved et al. 2020, Aerosol Sci Technol; https://doi.org/10.1080/02786826.2020.1812502.
12. He et al. 2020, Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19, Nat Med; 26(5):672-675 and 26(9):1491-1494
13. Moghadas et al. 2020, The implications of silent transmission for the control of COVID-19 outbreaks, Proc Natl Acad Sci USA;117(30):17513-17515. Johansson et al. 2020, CDC unpublished data; submitted.
14. Liu W.D. Prolonged virus shedding even after seroconversion in a patient with COVID-19. J Infect. 2020 S0163-4453(20)30190-0.Ramalingam S, Graham C, Dove J, Morrice L, Sheikh A. Hypertonic saline nasal irrigation and gargling should be considered as a treatment option for COVID-19. J Glob Health. 2020;10(1):010332. doi:10.7189/jogh.10.010332
15. Lindsley et al. 2020, medRxiv: doi 10.1101/2020.10.05.20207241
16. Cyranoski D. Profile of a killer: the complex biology powering the coronavirus pandemic. Nature. 2020 May;581(7806):22-26. doi: 10.1038/d41586-020-01315-7. PMID: 32367025.
17. Jin Y, Yang H, Ji W, et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of COVID-19. Viruses. 2020;12(4):E372. doi:10.3390/v12040372
18. Wölfel, R. et al. Nature https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x (2020).
19. Hou Y.J. SARS-CoV-2 Reverse genetics reveals a variable infection gradient in the respiratory tract. Cell. 2020 S0092-8674(20)30675-9
20. Zou L. SARS-CoV-2 Viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020;382:1177–1179.
21. Kanjanawasee D, Seresirikachorn K, Chitsuthipakorn W, Snidvongs K. Hypertonic saline versus isotonic saline nasal irrigation: systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2018;32(4):269-279. doi:10.1177/1945892418773566
22. https://ncov.moh.gov.vn/…/sat-khuan-vung-hong-chot-chan…
23. Jin Y, Yang H, Ji W, et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of COVID-19. Viruses. 2020;12(4):E372. doi:10.3390/v12040372
24. Stathis C, Victoria N, Loomis K, et al. Review of the use of nasal and oral antiseptics during a global pandemic. Future Microbiol. 2021;16(2):119-130. doi:10.2217/fmb-2020-028
.){kind=link}