Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Trưởng khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1.
NỘI DUNG:
Thông khí áp lực dương không xâm lấn và xâm lấn: Chọn giao diện bệnh nhân
Thông khí áp lực dương không xâm lấn
Thở áp lực dương liên tục
Thông khí áp lực dương không xâm lấn
Thông khí áp lực dương xâm lấn
Hỗ trợ thông khí toàn phần và một phần
Cung cấp nhịp thở và các chế độ thông khí
Loại cung cấp nhịp thở
Nhịp thở bắt buộc
Nhịp thở tự phát
Nhịp thở hỗ trợ
Mục tiêu thể tích là biến kiểm soát
Mục tiêu áp lực là biến kiểm soát
Thời gian của cung cấp nhịp thở
Các chế độ thông khí
Lịch sử thở áp lực dương ngắt quãng và thông khí áp lực dương ngắt quãng: Tìm hiểu thuật ngữ
Thông khí bắt buộc liên tục
Thông khí kiểm soát
Thông khí hỗ trợ
Thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát thể tích
Thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát áp lực.
Chế độ tự phát
Nhịp thở tự phát
Thở áp lực dương liên tục
Thông khí hỗ trợ áp lực
Thông khí bắt buộc ngắt quãng
Áp lực đường thở dương hai mức áp lực
Các chế độ thông khí bổ sung
Tăng áp lực
Kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực
Thông khí hỗ trợ thể tích
Thông khí phút bắt buộc
Thông khí hỗ trợ thích ứng
Thông khí giải phóng áp lực đường thở
Thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
Khi hoàn thành chương này, người đọc sẽ có thể:
- Chọn máy thở cơ học, loại nhịp thở và chế độ thông khí phù hợp dựa trên các phát hiện lâm sàng có được từ dữ liệu đánh giá bệnh nhân.
- Mô tả cách áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) và thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIV) có thể được sử dụng trong quản lý bệnh nhân bị bệnh lý tim phổi khác nhau.
- Thảo luận về những lợi thế và bất lợi của thông khí kiểm soát thể tích và kiểm soát áp lực.
- Giải thích sự khác biệt về chức năng giữa thông khí bắt buộc liên tục, thông khí tự phát và thông khí bắt buộc ngắt quãng.
- Mô tả các chức năng của các biến kích hoạt, chu kỳ và giới hạn khi chúng được sử dụng trong thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát thể tích, thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát áp lực, thông khí bắt buộc gián đoạn kiểm soát thể tích, thông khí bắt buộc kiểm soát áp lực và thông khí hỗ trợ áp lực.
- Xác định từng từ ngữ sau: tăng áp lực, kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực, hỗ trợ thể tích, thông khí phút bắt buộc, thông khí giải phóng áp lực đường thở, áp lực đường thở dương hai mức áp lực và thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ.
Khi nhu cầu thở máy đã được thiết lập, bác sĩ lâm sàng phải chọn loại máy thở, chế độ máy thở và loại nhịp thở cho bệnh nhân. Chương này tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn máy thở, giao diện bệnh nhân (tức là đường thở nhân tạo hoặc mặt nạ), biến kiểm soát (thể tích hoặc áp lực), loại nhịp thở và chế độ máy thở.
Chọn máy thở và chế độ thông khí thích hợp có thể là một thách thức ngay cả đối với một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. Các câu hỏi sau đây cung cấp một khung để làm cho quá trình lựa chọn có thể quản lý được:
- Tại sao bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy? (Chỉ định)
- Vấn đề thông khí có cần chế độ thông khí cơ học đặc biệt không? (Bệnh học)
- Những mục tiêu trị liệu nào có thể đạt được bằng cách sử dụng máy thở cụ thể? (Mục tiêu điều trị)
- Bệnh nhân có cần đặt nội khí quản hay có thể sử dụng mặt nạ không? (Giao diện bệnh nhân)
- Hỗ trợ thông khí sẽ được cung cấp tại phòng chăm sóc đặc biệt, nhà bệnh nhân, hoặc cơ sở chăm sóc mở rộng? (Vị trí)
- Hỗ trợ thông khí sẽ được yêu cầu trong một thời gian ngắn hoặc dài hạn? (Thời lượng)
- Làm thế nào để các nhân viên quen thuộc với máy thở (hoặc các loại máy thở) đang được xem xét? (Huấn luyện nhân viên)
Nếu một sự thay đổi được thực hiện từ một loại máy thở này sang một loại máy thở khác, nhà trị liệu hô hấp phải biết liệu sự thay đổi đó có được thực hiện hay không vì cần một chế độ hoặc tính năng khác. Ví dụ, một bệnh nhân có thể mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và có thể cần một máy thở có thể cung cấp một phương thức tiên tiến.
Nếu bệnh nhân được xuất viện về nhà hoặc đến cơ sở chăm sóc mở rộng, nên chọn máy thở phù hợp trong môi trường đó. Ví dụ, một bệnh nhân bị xơ cứng teo cơ cột bên có thể quen thuộc và thoải mái với thông khí không xâm lấn. Một bệnh nhân mắc hội chứng sau sốt bại liệt có thể quen thuộc hơn với máy áo giáp ngực (chest cuirass) hoặc máy thở bồn (tank ventilator) (máy thở áp lực âm [NPV, negative pressure ventilator]). (Mặc dù NPV không được thảo luận ở đây, điều quan trọng là phải đề cập rằng đôi khi nó được sử dụng trong môi trường chăm sóc tại gia hoặc chăm sóc thay thế. Trong những trường hợp hiếm hoi, NPV đã được sử dụng để thông khí cho trẻ sơ sinh bị bệnh nặng.1,2 Xem Chương 21 để biết thêm thông tin về NPV.)
Chương này tập trung vào thông khí áp lực dương. Máy thở áp lực dương có thể hoạt động trong nhiều bối cảnh khác nhau và cung cấp nhiều chế độ, tính năng, theo dõi và báo động.
Thông khí áp lực dương không xâm lấn và xâm lấn: Chọn giao diện bệnh nhân
Một bệnh nhân có thể được kết nối với máy thở áp lực dương bằng mặt nạ áp lực dương hoặc đường thở nhân tạo. Mặt nạ mũi và mặt nạ mặt được sử dụng trong NIV. Đường thở nhân tạo, bao gồm đường thở đi qua thanh môn (ống nội khí quản qua đường miệng hoặc mũi [ET]) và ống mở khí quản, được yêu cầu để thông khí xâm lấn. Khoảng 75% bệnh nhân thở máy áp lực dương xâm lấn được đặt nội khí quản (95% với ET miệng và 5% với ET mũi). Ống mở khí quản được sử dụng trong 25% bệnh nhân còn lại được thở máy áp lực dương xâm lấn.
Thông khí áp lực dương không xâm lấn
Có hai phương pháp cung cấp thông khí hỗ trợ áp lực dương không xâm lấn:
- Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)
- Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIV)
Như đã đề cập trước đây, CPAP và NIV thường được sử dụng thông qua mặt nạ mặt hoặc mũi. Đảm bảo rằng mặt nạ vừa vặn sẽ giảm thiểu sự khó chịu của bệnh nhân và giúp ngăn chặn rò rỉ không khí. Giao diện mặt nạ được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 19.
Thở áp lực dương liên tục
Như đã mô tả trước đây, CPAP liên quan đến việc sử dụng một mức áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ hô hấp. Ở những bệnh nhân nhập viện, CPAP đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để cải thiện oxygen hóa. Nó cũng là một phương pháp được chấp nhận sử dụng để điều trị chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn, đặc biệt là ở nhà. Ngoài ra, CPAP có thể được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bị khó thở. Việc sử dụng CPAP ở bệnh nhân COPD đã nhận được một số chú ý vì bẫy khí có thể xảy ra ở một cá nhân thở tự nhiên với sức cản đường thở (Raw) tăng. Bẫy khí ở bệnh nhân COPD hoặc ở bệnh nhân hen cấp tính có thể dẫn đến tăng dung tích cặn chức năng (FRC). Trước đây, CPAP được coi là chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc COPD vì những bệnh nhân này đã bị tăng FRC. Mối quan tâm của một số bác sĩ lâm sàng dựa trên giả định rằng CPAP bên ngoài, hoặc áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), sẽ làm tăng thêm FRC và sẽ không có lợi cho bệnh nhân.
Bệnh nhân COPD thường gặp khó khăn trong việc tạo ra chênh lệch áp lực giữa phế nang và miệng để bắt đầu lưu lượng khí hít vào. Không khí bị giữ lại trong phổi (được gọi là PEEP nội tại hoặc PEEP tự động) tạo ra áp lực phế nang (Palv) dương. Nếu áp lực trong phổi dương tính ở cuối thì thở ra, áp lực phải giảm xuống dưới áp lực ở miệng (áp lực khí quyển) để bắt đầu khí di chuyển vào phổi để hít vào. Ví dụ, nếu auto-PEEP lớn hơn +5 cm H2O, bệnh nhân phải nỗ lực ít nhất −5 cm H2O để giảm áp lực phổi xuống dưới 0. Khi áp lực phế nang giảm xuống dưới 0, dòng khí hít vào có thể bắt đầu.
CPAP được áp dụng bên ngoài có thể làm giảm chênh lệch áp lực giữa miệng và phế nang khi giới hạn lưu lượng (tăng Raw) là nguyên nhân của PEEP tự động. Do đó, bệnh nhân không phải làm tăng công thở để làm giảm Palv để lưu lượng khí hít vào đi vào phổi. Nói cách khác, CPAP được áp dụng bên ngoài có thể làm giảm công hô hấp. CPAP qua mặt nạ được thiết lập ở mức 80% đến 90% lượng PEEP tự động đo được (thường là khoảng 4 – 10 cm H2O) làm giảm công cơ hoành và khó thở, cải thiện trao đổi khí và không làm nặng thêm tình trạng siêu bơm phồng (hyper- inflation). Như đã thảo luận trong Chương 4 và sau đó trong chương này, nhiều bác sĩ lâm sàng thường thích sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực dương không xâm lấn dưới dạng áp lực đường thở dương hai mức áp lực (PAP hai mức áp lực) thay vì CPAP cho bệnh nhân bị PEEP tự động do nguyên nhân tăng Raw. Bilevel PAP là một phương pháp thường được sử dụng để điều trị suy hô hấp cấp tính trên nền mãn tính. Một ví dụ về tình trạng suy hô hấp cấp tính trên nền mãn tính là một bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính bị viêm phổi (một tình trạng cấp tính).
Thông khí áp lực dương không xâm lấn
Nhiều nhà nghiên cứu đã kiểm tra việc sử dụng NIV cho bệnh nhân suy hô hấp do các bệnh lý thần kinh cơ khác nhau, biến dạng thành ngực, COPD, bất thường kiểm soát thông khí trung tâm và phù phổi cấp do tim (Hộp 1.1). Phát hiện của họ cho thấy NIV có thể làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản ở 60% đến 75% những bệnh nhân này. Hai loại máy thở có thể được sử dụng để cung cấp NIV:
• Thiết bị kích hoạt áp lực, giới hạn áp lực, chu kỳ lưu lượng được thiết kế dành riêng cho thông khí mặt nạ, ví dụ, BiPAP (Philips Respironics, Murrysville, Pa.)
• Máy thở chăm sóc tích cực có nhiều chế độ khả dụng, bao gồm NIV trong nhiều trường hợp Hộp 1.2 liệt kê một số ưu điểm và nhược điểm của NIV so với thông khí xâm lấn. Hộp 4.7 liệt kê các chỉ định và chống chỉ định được chấp nhận cho NIV. Nếu bệnh nhân không bị loại trừ bởi sự hiện diện của chống chỉ định, NIV cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một lựa chọn tuyệt vời cho một số tình trạng cấp tính và mãn tính cần thở máy.
| HỘP 1.1 Các bệnh lý đôi khi được xử trí với thông khí áp lực dương không xâm lấn |
| • Suy hô hấp mãn tính
• Biến dạng thành ngực • Bệnh lý thần kinh cơ • Giảm thông khí phế nang trung tâm • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) • Bệnh xơ nang • Giãn phế quản • Suy hô hấp cấp tính (ARF) • Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) • Viêm phổi • Biến chứng sau phẫu thuật • Hen suyễn • Phù phổi do tim • Suy tim • Thất bại sau rút nội khí quản ở bệnh nhân cai máy khó khăn • Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn |
Từ Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest. 2003;124:699-713.
| HỘP 1.2 Ưu điểm và nhược điểm của thông khí áp lực dương không xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính |
| Ưu điểm:
• Tránh các biến chứng liên quan đến đường thở nhân tạo • Cung cấp sự linh hoạt trong việc bắt đầu và ngưng thông khí cơ học • Giảm yêu cầu cho thuốc an thần nặng • Bảo tồn các cơ chế bảo vệ đường hô hấp, lời nói và nuốt • Giảm nhu cầu giám sát xâm lấn |
| Nhược điểm
• Có thể gây chướng dạ dày, tổn thương áp lực trên da, đau mặt, khô mũi, kích ứng mắt (viêm kết mạc), khó chịu, sợ bị giam cầm, ngủ kém và rò rỉ mặt nạ có thể xảy ra |
Thông khí áp lực dương xâm lấn
Như đã đề cập trước đây, một tỷ lệ cao bệnh nhân cần thở máy đòi hỏi phải thở máy áp lực dương xâm lấn qua đường thở nhân tạo. Sau khi đã chọn được máy thở thích hợp, bác sĩ lâm sàng phải chọn chế độ thông khí có lợi nhất cho tình trạng bệnh nhân.
Hỗ trợ thông khí toàn phần và một phần
Các từ ngữ hỗ trợ thông khí đầy đủ và hỗ trợ thông khí một phần mô tả mức độ thông khí cơ học được cung cấp. Với sự hỗ trợ thông khí đầy đủ, máy thở cung cấp tất cả năng lượng cần thiết để duy trì thông khí phế nang hiệu quả. Hỗ trợ thông khí đầy đủ dẫn đến PaCO2 dưới 45 mm Hg hoặc PaCO2 là bình thường đối với bệnh nhân (tức là, eucapnic). Hỗ trợ thông khí đầy đủ được cung cấp khi tần số máy thở cao (8 nhịp thở/phút trở lên) và thể tích khí lưu thông (VT) là đủ cho bệnh nhân. (Xem Chương 6 để biết thông tin về cài đặt VT và trọng lượng cơ thể lý tưởng.) Hỗ trợ thông khí đầy đủ thường được cung cấp bằng chế độ máy thở cung cấp thể tích hoặc áp lực đặt trước khi thở. Chế độ phải được cài đặt để bệnh nhân được thông khí phế nang đầy đủ bất kể người đó có thể thở tự nhiên hay không. Ví dụ, hỗ trợ thông khí đầy đủ có thể bao gồm thông khí áp lực dương được kiểm soát và hỗ trợ đầy đủ.
Hỗ trợ thông khí một phần là bất kỳ mức độ thông khí cơ học nào trong đó thiết lập tần số máy thở thấp hơn 6 nhịp thở/phút và bệnh nhân tham gia vào công thở (WOB) để giúp duy trì thông khí phế nang hiệu quả. Một loạt các chế độ máy thở có thể được sử dụng để hỗ trợ thông khí một phần; tuy nhiên, theo định nghĩa, bệnh nhân phải tích cực tham gia thở máy để duy trì mức PaCO2 đầy đủ. Các chế độ hỗ trợ thông khí một phần có thể bao gồm thông khí bắt buộc ngắt quãng (IMV), thông khí hỗ trợ áp lực (PSV), thông khí hỗ trợ thể tích (VSV), thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ (PAV) và thể tích phút bắt buộc (MMV). Các chế độ này được mô tả sau trong chương này.
Các chiến lược cho hỗ trợ thông khí một phần là phù hợp khi các nỗ lực được thực hiện để ngừng hỗ trợ máy thở. Cần tránh hỗ trợ thông khí một phần ở những bệnh nhân bị mỏi cơ do thở máy và khi bệnh nhân có mức WOB cao.
Khi điều trị cho bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính, mục tiêu ban đầu của thở máy là cung cấp tất cả các thông khí cần thiết (nghĩa là hỗ trợ thông khí đầy đủ) trong khi các cơ thông khí được dành thời gian để nghỉ ngơi. Lý tưởng nhất là sau vài giờ đến vài ngày hỗ trợ thông khí đầy đủ, tình trạng bệnh nhân ổn định và bệnh nhân bắt đầu hồi phục. Duy trì nghỉ ngơi hoàn toàn chỉ sau vài ngày với sự hỗ trợ thông khí đầy đủ có thể dẫn đến mất cơ hoặc teo cơ do không sử dụng; vì lý do này, một số bác sĩ lâm sàng phản đối hỗ trợ thông khí đầy đủ và cung cấp hỗ trợ một phần ngay từ đầu. Cho dù có sử dụng hỗ trợ thông khí đầy đủ hay không, bệnh nhân sẽ sử dụng một phần của WOB trong một thời gian ngắn, một khi các yếu tố khác đã được ổn định, để ngăn chặn sự mất cơ hô hấp.
Cung cấp nhịp thở và các chế độ thông khí
Loại nhịp thở (tức là nguồn năng lượng được sử dụng để cung cấp nhịp thở) và kiểu cung cấp nhịp thở trong khi thở máy tạo thành chế độ thông khí.
Chế độ được xác định bởi các yếu tố sau:
- Loại nhịp thở (bắt buộc, tự phát, hỗ trợ)
- Biến kiểm soát được nhắm mục tiêu (thể tích hoặc áp lực)
- Thời gian cung cấp nhịp thở (thông khí bắt buộc liên tục [CMV], IMV hoặc thông khí tự phát liên tục [CSV])
Loại nhịp thở cung cấp
Nhịp thở bắt buộc
Như được mô tả trong Chương 3, nhịp thở bắt buộc là nhịp thở mà máy thở kiểm soát thời gian, VT hoặc áp lực hít vào. Ví dụ, nhịp thở của bệnh nhân được kích hoạt, nhắm mục tiêu theo thể tích, theo chu kỳ thể tích là một nhịp thở bắt buộc. Máy thở kiểm soát cung cấp VT.
| Nghiên cứu trường hợp 1.1 Loại nhịp thở là gì? |
| 1. Một bệnh nhân nhận được một nhịp thở được kích hoạt bệnh nhân, nhắm mục tiêu thể tích và chu kỳ thời gian. Đó là loại nhịp thở gì?
2. Một bệnh nhân thở tự nhiên ở áp lực cơ bản +8 cm H2O. Áp lực duy trì ở mức +8 cm H2O trong khi hít vào và thở ra. Đó là loại nhịp thở gì? |
Nhịp thở tự phát
Đối với nhịp thở tự phát, bệnh nhân kiểm soát thời gian và VT. Thể tích hoặc áp lực (hoặc cả hai) được cung cấp không được cài đặt bởi bác sĩ lâm sàng, mà là dựa trên nhu cầu của bệnh nhân và đặc điểm phổi của bệnh nhân.
Nhịp thở hỗ trợ
Nhịp thở được hỗ trợ có đặc điểm của cả nhịp thở bắt buộc và tự phát. Trong một nhịp thở được hỗ trợ, tất cả hoặc một phần của nhịp thở được tạo ra bởi máy thở, và một phần của WOB cho bệnh nhân. Nếu áp lực đường thở tăng lên trên đường cơ sở trong khi hít vào, nhịp thở được hỗ trợ. Ví dụ, trong chế độ hỗ trợ áp lực, bác sĩ lâm sàng đặt áp lực mục tiêu nhưng bệnh nhân bắt đầu thở (bệnh nhân kích hoạt). Máy thở cung cấp áp lực đặt trên áp lực cơ bản để hỗ trợ nỗ lực thở của bệnh nhân. Bệnh nhân chuyển chu kỳ của nhịp thở (Nghiên cứu trường hợp 1.1).
Thể tích mục tiêu là biến kiểm soát
Bằng cách chọn một trong hai thông khí thể tích hoặc áp lực, bác sĩ lâm sàng xác định biến kiểm soát sẽ được sử dụng để thiết lập lưu lượng khí đến bệnh nhân. Biến kiểm soát là biến độc lập; ví dụ, trong thông khí kiểm soát thể tích, thể tích được chọn là không đổi và không phụ thuộc vào áp lực xảy ra khi thay đổi đặc điểm phổi của bệnh nhân (độ giãn nở phổi và Raw) hoặc khi có nỗ lực tự thở của bệnh nhân. Việc lựa chọn sử dụng thông khí kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực dựa trên việc cung cấp VT hằng định là quan trọng hay hạn chế trong cung cấp áp lực là quan trọng.
Ưu điểm chính của thông khí kiểm soát thể tích là nó đảm bảo cung cấp thể tích khí lưu thông và thể tích phút thở ra (V̇ E), bất kể sự thay đổi trong độ giãn nở của phổi và sức cản đường thở hoặc nỗ lực của bệnh nhân. Mục tiêu của thông khí kiểm soát thể tích là duy trì một mức PaCO2 nhất định. Nhược điểm chính của thông khí kiểm soát thể tích trở nên rõ ràng khi tình trạng phổi xấu đi. Điều này có thể làm cho áp lực đỉnh và phế nang tăng lên, dẫn đến tình trạng quá căng phế nang (overdistention) (xem Khái niệm chăm sóc tích cực 1.1 và Hình 1.1). Hộp 1.3 tóm tắt những thay đổi trong độ giãn nở phổi và sức cản đường thở có thể ảnh hưởng đến áp lực đỉnh và cao nguyên trong quá trình thông khí kiểm soát thể tích. Điều đáng chú ý, tuy nhiên, những thay đổi này là có thể đảo ngược. Khi tình trạng phổi được cải thiện, cần ít áp lực hơn để cung cấp thể tích và giảm áp lực thông khí.
| Khái niệm chăm sóc tích cực 1.1 Nhịp thở được kiểm soát thể tích với đặc điểm phổi thay đổi |
| Sử dụng hình 1.1 để trả lời các câu hỏi sau:
1. Thời gian hít vào là bao nhiêu? Nó có thay đổi không? 2. Kiểu lưu lượng nào được thể hiện trong hình này? 3. Cung cấp thể tích khí lưu thông cho mỗi nhịp thở là bao nhiêu? 4. Áp lực hít vào tối đa (PIP) trong A, B và C là bao nhiêu? 5. Những loại bất thường nào về phổi hoặc ngực có thể dẫn đến giảm độ giãn nở? 6. Điều gì sẽ xảy ra với PIP nếu độ giãn nở không thay đổi nhưng sức cản đường thở tăng? |
Nhược điểm khác của nhịp thở kiểm soát thể tích có liên quan đến cài đặt lưu lượng và độ nhạy. Cụ thể, việc cung cấp lưu lượng được cố định trên một số máy thở và có thể không phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Tương tự, nếu mức độ nhạy cảm không được thiết lập phù hợp cho bệnh nhân, nó có thể khiến bệnh nhân khó kích hoạt hít vào hơn. Cả hai tình huống có thể dẫn đến sự không đồng bộ bệnh nhân – máy thở và sự khó chịu của bệnh nhân. Các thông số vận hành cho thông khí thể tích khác nhau tùy thuộc vào các nhà sản xuất máy thở. Thông số vận hành thường bao gồm VT, tần số thở, lưu lượng hít vào và kiểu lưu lượng. Với một số máy thở, người vận hành có thể đặt VT, tần số thở và thời gian hít vào; kiểu lưu lượng không thể điều chỉnh. (Chương 6 xem xét các hướng dẫn để thiết lập thể tích và tần số phù hợp trong thông khí thể tích.)
Áp lực mục tiêu là biến kiểm soát
Thông khí kiểm soát áp lực cho phép bác sĩ lâm sàng đặt áp lực là biến độc lập; nghĩa là, áp lực không đổi, nhưng cung cấp thể tích (biến phụ thuộc) thay đổi khi đặc điểm phổi thay đổi. Do đó, việc cung cấp thể tích phải được theo dõi chặt chẽ (Khái niệm chăm sóc tích cực 1.2 và Hình 1.2).
Thông khí kiểm soát áp lực có một số lợi thế. Đầu tiên, nó cho phép bác sĩ lâm sàng đặt áp lực tối đa, giúp giảm nguy cơ quá căng phổi bằng cách hạn chế lượng áp lực dương áp dụng cho phổi. Thứ hai, máy thở cung cấp kiểu lưu lượng giảm trong quá trình thông khí kiểm soát áp lực (Hình 1.3). Việc hạn chế áp lực cao nhất phụ thuộc vào các khu vực bình thường hơn của phổi do bơm phồng quá mức. Do đó, thông khí kiểm soát áp lực được coi là một thành phần của các chiến lược bảo vệ phổi.
Nó cũng có thể thoải mái hơn cho những bệnh nhân có thể thở tự nhiên. Khi bệnh nhân thực hiện một nỗ lực hít vào, áp lực âm được tạo ra ở đường hô hấp trên làm cho máy thở thay đổi lưu lượng khí để phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Điều này giúp giảm WOB, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc ARDS, so với thông khí kiểm soát thể tích. Nhược điểm của thông khí kiểm soát áp lực bao gồm:
- Cung cấp thể tích thay đổi khi các đặc điểm phổi của bệnh nhân (nghĩa là độ giãn nở phổi và sức cản đường thở) thay đổi.
- VT và V̇ E giảm khi đặc điểm phổi suy giảm (Hộp 1.4)
Các nghiên cứu lâm sàng so sánh thông khí kiểm soát áp lực với thông khí kiểm soát thể tích được phân chia theo phương pháp nào là ưu việt. Thông khí kiểm soát áp lực và thông khí kiểm soát thể tích đều có lợi như nhau ở những bệnh nhân không tự thở khi sử dụng kiểu lưu lượng mục tiêu. Mặt khác, người ta đã gợi ý rằng đối với bệnh nhân thở tự nhiên, thông khí kiểm soát áp lực có thể làm giảm WOB và cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân ở mức độ lớn hơn so với thông khí kiểm soát thể tích, do đó làm giảm nhu cầu về thuốc an thần và thuốc ức chế thần kinh cơ. Ưu tiên của bác sĩ lâm sàng và phác đồ bệnh viện cũng rất quan trọng trong việc lựa chọn thông khí kiểm soát áp lực so với kiểm soát thể tích (Nghiên cứu trường hợp 1.2).
| HỘP 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực trong quá trình thông khí kiểm soát thể tích |
| Đặc điểm phổi bệnh nhân |
| • Giảm độ giãn nở phổi hoặc thành ngực tạo ra áp lực đỉnh và cao nguyên cao hơn; tăng độ giãn nở tạo ra áp lực đỉnh và cao nguyên thấp hơn.
• Tăng sức cản đường thở tạo ra áp lực đỉnh cao hơn; giảm sức cản đường thở tạo ra áp lực đỉnh thấp hơn. |
| Kiểu lưu lượng hít vào |
| • Áp lực đỉnh cao hơn với lưu lượng hằng định và thấp hơn với kiểu lưu lượng giảm. Kiểu lưu lượng giảm có áp lực đường thở trung bình cao hơn; lưu lượng hằng định tạo ra áp lực đường thở trung bình thấp nhất
• Lưu lượng khí hít vào cao tạo ra áp lực đỉnh cao. |
| Cài đặt thể tích |
| • Thể tích lớn tạo ra áp lực đỉnh và cao nguyên cao hơn; thể tích thấp tạo ra áp lực đỉnh và cao nguyên thấp hơn. |
| Áp lực dương cuối thì thở ra |
| • Tăng PEEP làm tăng áp lực đỉnh và trung bình. |
| PEEP tự động |
| • Tăng PEEP tự động làm tăng áp lực hít vào đỉnh. |
| Khái niệm chăm sóc tích cực 1.2 Nhịp thở được kiểm soát áp lực với đặc điểm phổi thay đổi |
| Sử dụng hình 1.2 để trả lời các câu hỏi sau:
1. Loại đường cong áp lực nào được cung cấp trong A, B và C? 2. Loại sóng lưu lượng nào có mặt trong khi hít vào ở A, B và C? 3. So sánh đường cong lưu lượng – thời gian trong khi hít vào của C so với A. Sự khác biệt là gì? 4. Nhìn vào đường chấm chấm của C bắt đầu ở dạng sóng lưu lượng khi lưu lượng giảm xuống 0 trong khi hít vào. Nhìn vào đường cong thể tích – thời gian C. Bạn chú ý gì về đường cong thời gian thể tích này so với đường cong thời gian của A và B? Tại sao nó dẹt ở phần đầu? 5. Tại sao cung cấp thể tích trong B cao hơn trong A? |
Thời gian cung cấp nhịp thở
Ba loại thời gian hoặc trình tự cung cấp nhịp thở có sẵn trên máy thở của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) hiện tại:
- Thông khí bắt buộc liên tục (CMV)
- Thông khí bắt buộc ngắt quãng (IMV)
- Thông khí tự phát liên tục (CSV)
Với CMV, nhịp thở kích hoạt theo thời gian hoặc kích hoạt bệnh nhân là nhịp thở bắt buộc; bệnh nhân không tạo ra bất kỳ nhịp thở tự phát. Trong IMV, bệnh nhân nhận được một số nhịp thở bắt buộc mỗi phút nhưng cũng được phép hít thở tự nhiên giữa các nhịp thở bắt buộc. Do đó, bệnh nhân thở tự nhiên, và máy thở ngắt quãng cung cấp một nhịp thở bắt buộc. Trong CSV, tất cả các nhịp thở đều tự phát và do đó được kích hoạt bệnh nhân. Những nhịp thở tự phát này có thể được hỗ trợ (ví dụ: PSV) hoặc không được hỗ trợ (ví dụ: CPAP). Lưu ý rằng PSV cũng có thể được xem là CSV được kiểm soát áp lực (PC-CSV).
Các chế độ thông khí
Như đã đề cập trước đây, loại nhịp thở, biến kiểm soát được nhắm mục tiêu và thời gian cung cấp nhịp thở xác định chế độ thông khí. Các chế độ thông khí thường được xác định bằng cách viết tắt (ví dụ: CMV kiểm soát thể tích [VC-CMV], PC- IMV, thông khí hỗ trợ thể tích [VSV], PSV và MMV). Các phần sau tập trung vào mô tả năm chế độ thông khí cơ bản (VC-CMV, PC-CMV, VC-IMV, PC-IMV và PC-CSV) và cũng giới thiệu ngắn gọn một số chế độ thông khí tự phát thường được sử dụng trong ICU: BiPAP, chế độ kiểm soát kép và các chế độ thông khí vòng kín khác (ví dụ MMV, thông khí giải phóng áp lực đường thở [APRV] và PAV).
”Khi máy thở bắt đầu dòng khí (hít vào), áp lực ở đường hô hấp trên của bệnh nhân sẽ nhanh chóng tạo thành áp lực cài đặt. Điều này tạo ra độ chênh lệch áp lực (ΔP) giữa đường thở trên và phế nang (tức là, Palv 0 cm H2O hoặc thấp hơn một chút). Độ dốc cao nhất vào lúc bắt đầu hít vào (A); khi áp lực bắt đầu tăng dần lên bên trong phế nang, độ dốc giảm dần, cũng như lưu lượng (B).”
Các nhà sản xuất máy thở thường sử dụng thuật ngữ độc quyền để mô tả một chế độ thông khí đã được phát triển cho thiết bị của họ. Sự thay đổi về thuật ngữ này đôi khi có thể gây nhầm lẫn cho các bác sĩ lâm sàng không quen thuộc với sự tương đồng và khác biệt của các chế độ được cung cấp trên hầu hết các máy thở ICU thế hệ hiện tại. Chatburn và các đồng nghiệp đã ủng hộ một hệ thống cập nhật để phân loại các chế độ thông khí được sử dụng trong môi trường lâm sàng. Chi tiết bổ sung về hệ thống phân loại này có thể được tìm thấy trong các tài liệu tham khảo được liệt kê ở cuối chương này.
Lịch sử thở áp lực dương ngắt quãng và thở áp lực dương ngắt quãng: Tìm hiểu thuật ngữ
Thông khí cơ học trong lịch sử liên quan đến việc cung cấp một nhịp thở áp lực dương xen kẽ trong khi thở máy. Vì lý do này, trước đây loại thông khí này được gọi là thở áp lực dương ngắt quãng (IPPB) hoặc thông khí áp lực dương ngắt quãng (IPPV). IPPV ngụ ý hỗ trợ cơ học liên tục về việc thở ở bệnh nhân ngưng thở; mỗi nhịp thở là bắt buộc. Trong thuật ngữ hiện tại, CMV viết tắt (viết tắt của thông khí bắt buộc liên tục [CMV]) thường được sử dụng để mô tả một chế độ trong đó mọi nhịp thở là bắt buộc. Một nhịp thở tối thiểu được cài đặt, nhưng bệnh nhân có thể kích hoạt nhiều nhịp thở hơn nếu có thể. (LƯU Ý: Một tên thường được sử dụng khác cho CMV là thông khí hỗ trợ/kiểm soát [A/C]; thuật ngữ này thường có nghĩa là một thể tích hoặc áp lực được đặt theo mỗi nhịp thở.)
Trong giai đoạn đầu phát triển thông khí cơ học, các thiết bị IPPV nhỏ, di động đã được điều chỉnh để cung cấp các loại thuốc khí dung với IPPB. Do đó, trong cách sử dụng hiện đại, IPPB ngụ ý điều trị bằng khí dung của IPPB. Nếu được điều chỉnh chính xác, cùng một thiết bị (ví dụ: Bird Mark 7, CareFusion Corp, San Diego, Calif.) cũng có thể được sử dụng để cung cấp hỗ trợ thông khí.
Thông khí bắt buộc liên tục
Với thông khí bắt buộc liên tục (CMV), tất cả nhịp thở là bắt buộc và có thể là nhắm mục tiêu thể tích hoặc áp lực. Nhịp thở có thể được kích hoạt thời gian hoặc kích hoạt bệnh nhân. Khi nhịp thở được kích hoạt theo thời gian, nhịp thở được mô tả là thông khí kiểm soát hoặc chế độ kiểm soát (xem hình 3.16). Khi nhịp thở được kích hoạt bệnh nhân trong CMV, nhịp thở được mô tả là thông khí hỗ trợ (Điểm chính 1.1).
| Điểm chính 1.1 |
| Trong lịch sử, các bác sĩ lâm sàng đã phân biệt giữa thông khí kiểm soát và hỗ trợ bằng cách kích hoạt được sử dụng để bắt đầu một nhịp thở. Chế độ kiểm soát được kích hoạt theo thời gian và bệnh nhân không nỗ lực tự phát, trong khi trong quá trình thông khí được hỗ trợ, nhịp thở có thể được kích hoạt theo thời gian hoặc kích hoạt bệnh nhân. |
| HỘP 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc cung cấp thể tích trong quá trình thông khí kiểm soát áp lực |
| Cài đặt áp lực:
• Cài đặt áp lực cao hơn tạo ra thể tích lớn hơn, trong khi cài đặt áp lực thấp hơn tạo ra thể tích thấp hơn. Nói cách khác, tăng áp lực hít vào đỉnh (PIP) trong khi duy trì áp lực cuối thì thở ra không đổi (EEP) làm tăng cung cấp thể tích (và ngược lại). Độ chênh lệch áp lực: • Tăng EEP (PEEP + auto-PEEP) trong khi giữ PIP không đổi làm giảm độ chênh lệch áp lực (PIP – EEP) và giảm cung cấp thể tích (và ngược lại). Đặc điểm phổi bệnh nhân: • Giảm độ giãn nở kết quả làm thể tích thấp hơn; tăng độ giãn nở trong kết quả cho thể tích tăng với một áp lực hít vào nhất định. • Tăng sức cản đường thở (Raw) dẫn đến cung cấp thể tích thấp hơn nếu có lưu lượng chủ động (active flow); giảm sức cản đường thở dẫn đến việc cung cấp thể tích cao hơn nếu có lưu lượng chủ động. Thời gian hít vào: • Khi thời gian hít vào (TI) được kéo dài, cung cấp thể tích tăng. Lưu ý rằng điều này đúng khi lưu lượng còn dương trong hít vào (nghĩa là đường cong thời gian của lưu lượng cho thấy lưu lượng trên 0 khi hít vào kết thúc). Tuy nhiên, nếu lưu lượng trở về 0 trước khi thì hít vào kết thúc, việc tăng thêm TI có thể giảm cung cấp thể tích nếu không có đủ thời gian để thở ra. Nỗ lực của bệnh nhân: • Hít vào chủ động của bệnh nhân có thể làm tăng thể tích cung cấp. |
| Nghiên cứu trường hợp 1.2 Thông khí kiểm soát áp lực hoặc kiểm soát thể tích |
| 1. Một bác sĩ muốn đảm bảo rằng PaCO2 bệnh nhân vẫn ở mức người bình thường là 50 mm Hg. Thông khí kiểm soát thể tích (VC-CMV) hoặc thông khí kiểm soát áp lực (PC-CMV) sẽ đáp ứng tốt nhất yêu cầu này?
2. Áp lực thông khí có thể trở nên rất cao ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính. Để ngăn chặn áp lực quá mức, biến độc lập nào sẽ là phù hợp nhất, thể tích hoặc áp lực? |
Thông khí kiểm soát
Thông khí kiểm soát (kích hoạt theo thời gian) chỉ thích hợp khi bệnh nhân không thể nỗ lực để thở. Bệnh nhân bị hôn mê do ngộ độc thuốc, bệnh lý não, tủy sống hoặc tổn thương thần kinh cột sống hoặc liệt dây thần kinh vận động có thể không thể thực hiện các nỗ lực tự nguyện; do đó thông khí kiểm soát là thích hợp cho những bệnh nhân này.
Thông khí kiểm soát có thể khó sử dụng trừ khi bệnh nhân được an thần hoặc liệt cơ với thuốc hoặc được tăng thông khí cố ý để ngăn chặn các nỗ lực thở tự phát. Ví dụ, thuốc an thần và liệt cơ được sử dụng nếu co giật đang xảy ra hoặc co thắt uốn ván có thể được ngăn chặn. Thuốc an thần và đôi khi liệt cơ được khuyến cáo trong thông khí tỷ lệ dảo ngược và với tăng CO2 máu cho phép, bởi vì những điều kiện này không thoải mái và không được dung nạp tốt ở bệnh nhân tỉnh táo.
Thỉnh thoảng tăng thông khí cố ý (iatrogenic) được sử dụng để tạm thời gây ra nhiễm kiềm hô hấp và do đó làm giảm áp lực nội sọ (ICP) ở những bệnh nhân bị chấn thương đầu kín và ICP tăng nặng. Tăng thông khí cố ý cũng đã được sử dụng trong hội chứng Reye và sau phẫu thuật thần kinh khi ICP tăng cao, nhưng, như đã đề cập trong Chương 4, việc sử dụng nó đang gây tranh cãi. Khi tăng thông khí cố ý được sử dụng, nó thường được sử dụng trong thời gian ngắn cho đến khi một chiến lược hiệu quả hơn có thể được thực hiện.
Báo động và giám sát đầy đủ phải được sử dụng để bảo vệ bệnh nhân. Khóa chặt một bệnh nhân bằng cách làm cho máy thở hoàn toàn không nhạy cảm với nỗ lực của bệnh nhân hiếm khi được khuyến khích. Điều quan trọng là phải hiểu rằng bất kể chế độ nào được chọn, độ nhạy phải được đặt để máy thở đáp ứng với nỗ lực của bệnh nhân thậm chí tối thiểu (Điểm chính 1.2).
Thông khí hỗ trợ
Thông khí hỗ trợ là thuật ngữ được nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng để mô tả chế độ CMV kích hoạt theo thời gian hoặc kích hoạt bệnh nhân trong đó người vận hành đặt nhịp thở tối thiểu, mức độ nhạy cảm và loại nhịp thở (thể tích hoặc áp lực). Mặc dù bệnh nhân có thể kích hoạt nhịp thở với tốc độ nhanh hơn tốc độ bắt buộc đã đặt, thể tích hoặc áp lực đặt được cung cấp với mỗi nhịp thở.
| Điểm chính 1.2 |
| Người vận hành đặt ngưỡng kích hoạt bằng cách đặt độ nhạy của máy thở. Cài đặt độ nhạy thích hợp không đòi hỏi quá nhiều nỗ lực của bệnh nhân để bắt đầu nhịp thở, nhưng nó cũng không nhạy cảm đến mức tự kích hoạt máy thở. |
Với CMV, mỗi nhịp thở (kích hoạt thời gian hoặc kích hoạt bệnh nhân) là nhịp thở của máy. Kích hoạt bệnh nhân xảy ra do máy thở nhạy cảm với áp lực hoặc thay đổi lưu lượng xảy ra khi bệnh nhân nỗ lực hít vào. Khi máy thở cảm nhận được áp lực âm nhẹ (−1 cm H2O) hoặc giảm lưu lượng (1 – 2 L/phút dưới lưu lượng thở ra), chu kỳ hô hấp bắt đầu (xem phần kích hoạt bệnh nhân trong Chương 3). Bác sĩ lâm sàng phải ghi nhớ rằng với CMV, nhịp thở tối thiểu được đặt trên máy thở để đảm bảo V̇ E tối thiểu.
Một số vấn đề có thể phát sinh với các chế độ kích hoạt bệnh nhân. Những vấn đề này liên quan đến cài đặt độ nhạy và thời gian đáp ứng của máy thở. Điều đáng chú ý là nếu máy quá nhạy cảm với nỗ lực của bệnh nhân, máy sẽ kích hoạt nhanh chóng (tự động kích hoạt). Điều này có thể được điều chỉnh dễ dàng bằng cách điều chỉnh độ nhạy của máy để nó đáp ứng với nỗ lực của bệnh nhân lớn hơn (−1 đến – 2 cm H2O). Ngược lại, nếu nỗ lực hít vào cho thấy chỉ số áp lực từ −3 đến – 5 cm H2O trở lên dưới đường cơ sở trước khi bắt đầu hít vào, máy quá ít nhạy cảm với nỗ lực của bệnh nhân và WOB tăng. Trong trường hợp này, mức độ nhạy được đặt quá thấp và phải tăng lên (xem Hình 3.6).
”(A) Hiển thị đồ họa chỉ ra rằng lưu lượng, được đặt ở mức 50 L/phút, quá thấp so với nhu cầu của bệnh nhân. Lưu ý sự xuất hiện lõm của đường cong áp lực; lưu lượng bắt đầu tại một điểm, nhưng áp lực không tăng theo đường cong cho đến sau này. Điều này chỉ ra rằng máy không đáp ứng với nỗ lực của bệnh nhân. (B) Lưu lượng đã được tăng lên 75 L/phút. Đường cong áp lực là bình thường, nhưng độ nhạy cũng phải được tăng lên để lưu lượng và đường cong áp lực bắt đầu tăng gần như đồng thời. Ngoài ra, thời gian hít vào được rút ngắn.”
Trong lịch sử, một vấn đề phổ biến khác với các chế độ kích hoạt bệnh nhân có liên quan đến thời gian đáp ứng. Thời gian đáp ứng là khoảng thời gian giữa thời điểm phát hiện nỗ lực của bệnh nhân và khi lưu lượng từ máy thở đến bệnh nhân bắt đầu. Các nhà sản xuất máy thở ICU đã có những bước tiến đáng kể để cải thiện thời gian đáp ứng trong máy thở được sử dụng trong chăm sóc tích cực.
Ngăn ngừa nhiễm kiềm hô hấp có thể khó tránh ở một số bệnh nhân thở CMV trừ khi thuốc ức chế hô hấp, thuốc giãn cơ hoặc thuốc an thần được sử dụng. PaCO2 có thể đạt đến ngưỡng ngưng thở (32 mm Hg) ở một số bệnh nhân. Không biết điều này có phải do chế độ thông khí, không đồng bộ bệnh nhân – máy thở hay do thay đổi điều hòa trung khu hô hấp. Đôi khi, ngay cả việc chuyển sang IMV trên các cài đặt tương tự cũng không làm thay đổi đáng kể giá trị khí máu động mạch.
Thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát thể tích
VC-CMV cũng được gọi là thông khí bắt buộc liên tục theo mục tiêu thể tích. Mặc dù VC-CMV từng được cho là giảm thiểu WOB khi thở máy, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân sử dụng chế độ thông khí này thực sự có thể thực hiện 33% đến 50% hoặc hơn công việc hít vào. Điều này đặc biệt đúng khi hít vào chủ động và lưu lượng khí cài đặt không phù hợp với nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Trên lâm sàng điều này có thể được quan sát bằng cách xem áp kế hoặc đường cong áp lực – thời gian trên màn hình đồ họa. Nếu áp lực không tăng lên một cách trơn tru và nhanh chóng đạt đến đỉnh điểm trong hít vào, lưu lượng là không đủ. Một đường cong áp lực lõm cho thấy hít vào chủ động. Lưu lượng phải được tăng lên cho đến khi nhu cầu của bệnh nhân được đáp ứng và đường cong giả định hình dạng hơi lồi (Hình 1.4).
Thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát áp lực
PC-CMV còn được gọi là CMV nhắm mục tiêu áp lực hoặc đơn giản là thông khí kiểm soát áp lực (PCV). Với PC-CMV, tất cả nhịp thở là kích hoạt thời gian hoặc bệnh nhân, áp lực nhắm mục tiêu và chu kỳ theo thời gian. Máy thở cung cấp một áp lực không đổi cho bệnh nhân trong khi hít vào (Hình 1.5A). Người vận hành thiết lập thời gian thì hít vào, mức áp lực và tần số dự phòng của thông khí. VT được cung cấp bởi máy thở bị ảnh hưởng bởi độ giãn nở của phổi bệnh nhân và sức cản đường thở, nỗ lực của bệnh nhân và áp lực cài đặt. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng đường cong lưu lượng giảm liên quan đến PC-CMV (xem Hình 1.5; cũng xem Hình 1.2) có thể cải thiện phân bố khí và cho phép bệnh nhân thay đổi lưu lượng khí hít vào trong các nỗ lực thở tự phát.
Giới hạn áp lực tối đa trong PC-CMV thường được đặt ở mức xấp xỉ +10 cm H2O so với mục tiêu hoặc áp lực cài đặt, vì mức áp lực cài đặt không phải là áp lực tối đa có thể có trên hầu hết các máy thở. Ho tích cực có thể làm tăng áp lực trong bộ dây thở. Đạt đến giới hạn áp lực tối đa thường kết thúc hít vào, giống như trong thông khí thể tích, và ngăn chặn áp lực hệ thống quá mức. Trong một số máy thở (ví dụ: Dräger Evita XL [Dräger Medical Inc., Telford, Pa.] và Servo-i [Maquet Inc., Wayne, NJ]) các van thở ra an toàn. Khi áp lực quá mức tích tụ trong bộ dây thở (ví dụ, ho), các van mở để giải phóng áp lực dư thừa để máy thở không đạt đến giới hạn áp lực cao, do đó sẽ kết thúc thì hít vào.
Trước năm 1990, PC-CMV được chỉ định chủ yếu cho bệnh nhân mắc ARDS vì VC-CMV thông thường với PEEP dẫn đến Palv cao và không cải thiện được oxygen hóa. Các nghiên cứu tiếp theo đã chỉ ra rằng PC-CMV với PEEP và VC-CMV với PEEP có thể có hiệu quả tương đương đối với thông khí ở bệnh nhân mắc ARDS. Tuy nhiên, PC-CMV đã được chứng minh là làm giảm WOB ở những bệnh nhân này hiệu quả hơn so với VC- CMV. Một số tổ chức sử dụng PC-CMV cho các loại điều kiện khác trong đó bảo vệ chống lại áp lực gia tăng là quan trọng hơn việc đảm bảo VT cụ thể.
Đôi khi, thời gian hít vào (TI) được đặt dài hơn thời gian thở ra (TE) trong PC-CMV. Mặc dù điều này ngược lại với quá trình thở bình thường, nhưng người ta đã chứng minh rằng TI dài hơn cung cấp oxygen hóa tốt hơn bằng cách tăng áp lực đường thở trung bình (Paw).
Chế độ này được gọi là thông khí kiểm soát áp lực tỷ lệ đảo ngược (PC-IRV) vì TI lớn hơn TE. Đôi khi, mục tiêu của PC-IRV là ngăn chặn kết quả thở ra hoàn toàn và bẫy khí (auto-PEEP). PC-IRV thường chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân bị phổi rất cứng, những người không thể điều trị thông khí thành công bằng VC-CMV với PEEP hoặc PC-CMV với PEEP. PC-IRV có thể khá khó chịu cho bệnh nhân và do đó có thể cần dùng thuốc an thần hoặc trong một số trường hợp là thuốc liệt cơ.
Thông khí bắt buộc ngắt quãng
IMV liên quan đến nhịp thở nhắm mục tiêu theo thể tích hoặc áp lực định kỳ xảy ra tại các khoảng thời gian định sẵn (kích hoạt thời gian). Trong IMV, bệnh nhân có thể thở tự nhiên giữa các nhịp thở bắt buộc (tức là máy) ở bất kỳ áp lực cơ bản mong muốn nào mà không nhận được nhịp thở bắt buộc.
Áp lực nền tự phát giữa các nhịp thở bắt buộc có thể được đặt ở áp lực khí quyển (áp lực bằng zero) hoặc trên mức áp lực khí quyển nếu muốn PEEP/CPAP (Hình 1.6 và Điểm chính 1.3). Trong nhịp thở tự nhiên, bệnh nhân có thể thở hoặc do lưu lượng khí liên tục hoặc từ van yêu cầu. Hầu hết các máy thở cũng có thể cung cấp hỗ trợ áp lực cho nhịp thở tự phát trong thời gian thở tự nhiên. Khái niệm chăm sóc tích cực 1.3 cung cấp nền tảng lịch sử về sự phát triển của IMV. Chế độ IMV được sử dụng khi mục tiêu là để bệnh nhân thở tự nhiên mà không nhận được nhịp thở bắt buộc với mọi nỗ lực (nghĩa là hỗ trợ thở máy một phần). Bệnh nhân chịu trách nhiệm một phần của WOB bằng cách thở chủ động và không nhận được sự hỗ trợ đầy đủ từ máy thở. Người ta cho rằng một trong những ưu điểm chính của việc sử dụng IMV là chế độ này cho phép bệnh nhân tham gia tích cực vào việc cung cấp nhịp thở, do đó bảo tồn một lượng sức mạnh cơ hô hấp nhất định. (Trên thực tế, WOB của bệnh nhân thực sự có thể tăng với IMV do thiếu sự phối hợp giữa nhịp thở bắt buộc và tự phát. Nỗ lực của bệnh nhân có thể không dừng lại chỉ vì nhịp thở bắt buộc được cung cấp. Một lợi thế tiềm năng khác là có ít tác dụng phụ tim mạch hơn vì một phần của V̇ E xảy ra ở áp lực thấp hơn.
| Điểm chính 1.3 |
| Nhịp thở bắt buộc cũng được gọi là nhịp thở máy. |
Nhịp thở tự phát có thể được hỗ trợ với PSV nếu bác sĩ lâm sàng muốn giảm WOB để thở tự nhiên. Hình 1.5C cho thấy đường cong áp lực – thời gian và đường cong lưu lượng – thời gian đối với IMV nhắm mục tiêu áp lực với sự hỗ trợ áp lực cho nhịp thở tự phát; những đường cong này nên được so sánh với những đường cong cho IMV nhắm mục tiêu theo thể tích và hỗ trợ áp lực trong Hình 1.5D.
IMV đã được sử dụng để cai máy cho bệnh nhân khi thở máy. Khi tần số bắt buộc được giảm xuống, bệnh nhân dần dần đảm nhận một phần lớn hơn của WOB. (LƯU Ý: Nhiều bác sĩ lâm sàng đang tránh phương pháp cai máy này và thay vào đó chọn sử dụng các thử nghiệm thở tự nhiên làm tiêu chí ngừng thở máy (Xem Chương 20 để thảo luận chi tiết hơn về ngừng thuốc và cai máy từ thở máy). Bảng 1.1 trình bày so sánh các ưu điểm, nguy cơ và nhược điểm của CMV và IMV.
| Khái niệm chăm sóc tích cực 1.3 |
| Việc sử dụng thành công thông khí bắt buộc ngắt quãng (IMV) trong những năm 1970 đã dẫn đến sự phát triển của một chế độ IMV tinh tế hơn được gọi là IMV đồng bộ hóa (SIMV). SIMV hoạt động theo cách tương tự như IMV ngoại trừ nhịp thở bắt buộc thông thường là kích hoạt bệnh nhân hoặc thời gian thay vì chỉ kích hoạt thời gian. Giống như IMV, bệnh nhân có thể thở tự nhiên thông qua bộ dây thở giữa các nhịp thở bắt buộc. Tại một khoảng thời gian xác định trước (tức là, tần số thở), được đặt bởi người kiểm soát, máy thở chờ đợi nỗ lực hít vào tiếp theo của bệnh nhân. Khi máy thở cảm nhận được nỗ lực này, nó sẽ hỗ trợ bệnh nhân bằng cách cung cấp một nhịp thở bắt buộc (xem hình 5.6). Bác sĩ lâm sàng thường đặt mục tiêu thể tích hoặc mục tiêu áp lực, tần số nhịp thở bắt buộc tối đa và mức độ nhạy cảm. Máy thở sau đó cung cấp thể tích cài đặt hoặc nhịp thở áp lực, được kích hoạt bệnh nhân hoặc thời gian. Sau khi cung cấp nhịp thở bắt buộc, máy thở cho phép bệnh nhân thở tự nhiên mà không cần nhịp thở máy khác cho đến khi nhịp thở bắt buộc tiếp theo xảy ra.
Cũng như IMV, nhịp thở tự phát xảy ra trong SIMV có thể được hỗ trợ áp lực. Mục tiêu áp lực cho nhịp thở hỗ trợ áp lực thường được đặt thấp hơn áp lực cao nhất trong nhịp thở bắt buộc. Ví dụ, nhịp thở bắt buộc có thể tạo ra áp lực đỉnh là 30 cm H2O, và nhịp thở tự nhiên hỗ trợ áp lực có thể được đặt ở mức 15 cm H2O. (Hỗ trợ áp lực sẽ được thảo luận sau trong chương này.) Ban đầu SIMV được thiết kế để loại bỏ vấn đề xếp chồng nhịp thở. Xếp chồng nhịp thở xảy ra với IMV khi nhịp thở theo thời gian của máy vô tình được đưa ra cùng lúc bệnh nhân hít vào một cách tự nhiên. Do đó, phổi của bệnh nhân nhận được lượng không khí khổng lồ, có thể gây ra áp lực cao trong phổi và dẫn đến barotrauma hoặc vỡ phổi. Bác sĩ lâm sàng có thể ngăn ngừa vấn đề này bằng cách đặt giới hạn áp lực đỉnh thích hợp. Khi thể tích lớn đạt đến giới hạn áp lực, chúng được xả vào khí quyển hoặc máy kết thúc hít vào. (LƯU Ý: Mặc dù một số nhà sản xuất máy thở [ICU] hiện tại sử dụng thuật ngữ SIMV để chỉ định tính đồng bộ của việc điều phối nhịp thở bắt buộc với nhịp thở tự nhiên, từ viết tắt IMV được sử dụng trong văn bản này vì công nghệ này hiện được coi là tích hợp tính năng trong tất cả các máy thở ICU đương đại.) |
Chế độ tự phát
Có ba phương tiện cơ bản để cung cấp hỗ trợ cho CSV trong quá trình thở máy, như sau:
- Thở tự nhiên
- Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)
- Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)
Nhịp thở tự phát
Với chế độ này, bệnh nhân có thể thở tự nhiên thông qua bộ dây thở mà không nhận được bất kỳ nhịp thở bắt buộc nào. Điều này đôi khi được gọi là phương pháp ống T vì nó bắt chước khi bệnh nhân có thể kết nối với bộ điều hợp Briggs (ống T) và nguồn oxy được làm ẩm bằng cách sử dụng ống dẫn lớn. Ưu điểm của phương pháp này là máy thở có thể được sử dụng để theo dõi nhịp thở của bệnh nhân và kích hoạt báo động nếu có tình huống không mong muốn xảy ra. Nhược điểm là một số hệ thống máy thở đòi hỏi nỗ lực đáng kể của bệnh nhân để mở van hít vào để nhận lưu lượng khí, do đó làm tăng WOB. Các nhà sản xuất máy thở đã cố gắng giảm thiểu vấn đề này bằng cách kết hợp các van phản ứng nhanh vào thiết kế của họ.
”Áp lực cơ bản là trên zero; do đó, PEEP đã được thiết lập. Lưu ý độ lệch âm nhỏ trong đường cong áp lực trước khi tăng đến giá trị cài đặt; điều này được gây ra bởi nỗ lực hít vào của bệnh nhân, sẽ kích hoạt lưu lượng từ máy thở. Lưu lượng hít vào được biểu đồ trên 0 và lưu lượng thở ra được biểu thị dưới 0. Đường cong lưu lượng giống như đường dốc giảm dần (giảm tốc).”
| BẢNG 1.1 Ưu điểm, nguy cơ và nhược điểm của thông khí bắt buộc liên tục và thông khí bắt buộc ngắt quãng | ||
| Chế độ | Ưu điểm | Nguy cơ và bất lợi |
| Thông khí bắt buộc liên tục nhắm mục tiêu theo thể tích hoặc áp lực (VC-CMV hoặc PC-CMV) | Đặt thông khí phút tối thiểu (V̇ E) với nhịp thở nhắm mục tiêu thể tích | Nhiễm kiềm hô hấp nếu số lần thở của bệnh nhân cao. |
| Đảm bảo thể tích hoặc áp lực với mỗi nhịp thở | V̇ E có thể giảm khi có thay đổi về độ giãn nở hoặc sức cản đường thở (Raw) trong PC-CMV | |
| Có thể đồng bộ hóa với những nỗ lực của bệnh nhân | Áp lực đường thở trung bình cao và các biến chứng liên quan | |
| Bệnh nhân có thể thiết lập tần số. | Không đồng bộ bệnh nhân – máy thở nếu lưu lượng hoặc độ nhạy được đặt không chính xác | |
| Có thể cung cấp hỗ trợ đầy đủ ở những bệnh nhân không thở tự nhiên | Có thể không được dung nạp tốt ở những bệnh nhân tỉnh táo không được dùng thuốc an thần; tần số cao có thể dẫn đến tự động PEEP | |
| Đặt thông khí phút tối thiểu (V̇ E) với nhịp thở nhắm mục tiêu thể tích | Teo cơ có thể xảy ra. | |
| Có thể giảm áp lực đường thở trung bình so với CMV | IMV với thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) có thể làm tăng áp lực đường thở trung bình. | |
| Công thở thay đổi có thể duy trì sức mạnh cơ bắp và giảm teo cơ. | Có thể làm tăng đáng kể công thở cho nhịp thở tự nhiên; tăng CO2 máu và mỏi cơ có thể xảy ra nếu tần số, lưu lượng và độ nhạy được đặt không chính xác | |
| Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ nhắm mục tiêu theo thể tích hoặc áp lực (VC-IMV hoặc PC-IMV) | Có thể dùng để cai máy | Có thể tăng thời gian cai máy |
| Có thể làm giảm nhiễm kiềm liên quan đến CMV | Bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc điều chỉnh tần số bắt buộc đã đặt; giảm thông khí cấp tính có thể xảy ra với tần số thấp (< 6 nhịp thở bắt buộc/phút). | |
| Hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần có thể được điều chỉnh để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. | Công của nhịp thở tự phát có thể tăng quá mức khi giảm tần số bắt buộc. | |
| Thuốc an thần và tê liệt là không cần thiết (không giống như với CMV). | Không đồng bộ bệnh nhân – máy thở có thể xảy ra nếu bệnh nhân chủ động thở trong khi thở bắt buộc khi tần số cài đặt thấp; thở nhanh, nông có thể xảy ra trong thời gian thở tự phát. | |
”Dữ liệu từ Hudson LD, Hurlow RS, Craig KC, et al. Does intermittent mandatory ventilation correct respiratory alkalosis in patients receiving assisted mechanical ventilation? Am Rev Respir Dis. 1985;132:1071; Culpepper JA, Rinaldo JE, Rogers RM. Effect of mechanical ventilator mode on tendency towards respiratory alkalosis. Am Rev Respir Dis. 1985;132:1075; Kacmarek RM, McMahon K, Staneck K. Pressure support level required to overcome work of breathing imposed by endotracheal tubes at various peak inspiratory flowrates [abstract]. Respir Care. 1988;33:933.”
Một thử nghiệm thở tự phát (SBT) có thể được sử dụng để đánh giá sự sẵn sàng của bệnh nhân về việc ngừng thở máy. Trong quá trình thử nghiệm, sự hỗ trợ của máy thở được giảm xuống và bệnh nhân được phép thở tự nhiên trong một thời gian ngắn (15 – 30 phút) trong khi người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hòa oxy và tổng trạng. Một bệnh nhân có thể chịu đựng được quy trình này thường có thể chịu đựng được thời gian thở tự nhiên lâu hơn và có lẽ đã sẵn sàng để cai máy (xem Chương 20).
Thở áp lực dương liên tục
Máy thở cũng có thể cung cấp CPAP cho bệnh nhân thở tự phát. Trong chế độ hỗ trợ thông khí này, một mức áp lực dương liên tục được áp dụng trên đường thở của bệnh nhân trong suốt thời gian hít vào và thở ra. Trong môi trường chăm sóc cấp tính, CPAP có thể hữu ích để cải thiện oxygen hóa ở bệnh nhân thiếu oxy máu kháng trị và FRC thấp, có thể xảy ra với tổn thương phổi cấp tính. Giống như việc thở tự nhiên đơn giản, máy thở có thể cung cấp phương tiện theo dõi bệnh nhân. Những ưu điểm và nhược điểm của CPAP do máy thở cung cấp tương tự như thở tự nhiên thông qua máy thở.
Thông khí hỗ trợ áp lực
PSV là một hình thức thông khí hỗ trợ đặc biệt. Máy thở cung cấp một áp lực không đổi trong khi hít vào một khi nó cảm nhận bệnh nhân đã thực hiện một nỗ lực hít vào (Hình 1.7). Điều quan trọng là bệnh nhân phải có một kiểu hô hấp tự phát phù hợp, đáng tin cậy để PSV thành công. Người vận hành đặt áp lực hít vào, PEEP, tiêu chí chu kỳ lưu lượng và mức độ nhạy cảm. Bệnh nhân thiết lập tần số, lưu lượng hít vào và TI. VT được xác định bởi độ chênh lệch áp lực (ΔP = áp lực cài đặt – EEP), đặc điểm phổi (độ giãn nở phổi [CL] và Raw) và nỗ lực của bệnh nhân. PSV luôn là chế độ hỗ trợ (kích hoạt bệnh nhân). Đường cong lưu lượng giống như đường dốc giảm dần và bệnh nhân có thể thay đổi lưu lượng hít vào theo yêu cầu (xem hình 1.7). Một nhịp thở hỗ trợ áp lực được kích hoạt bệnh nhân, giới hạn áp lực, và chu kỳ lưu lượng. Hãy nhớ rằng với chu kỳ lưu lượng, máy thở cảm nhận được sự giảm lưu lượng và xác định rằng hít vào đang kết thúc. Sự giảm lưu lượng tương ứng với việc giảm độ dốc áp lực giữa miệng và phổi khi phổi đã được lấp đầy (xem hình 1.3). Thay đổi áp lực đột ngột có thể tạo áp lực cho nhịp thở hỗ trợ áp lực, cũng như thời gian hít vào quá mức (có thể xảy ra với rò rỉ trong bộ dây) (Hộp 1.5). Các khả năng chu kỳ áp lực và chu kỳ thời gian là các tính năng sao lưu an toàn; nhà sản xuất cài đặt chính xác tiêu chí chu kỳ áp lực và chu kỳ thời gian (Hình 1.8).
Cài đặt bổ sung trong thông khí hỗ trợ áp lực
Với PSV, điều quan trọng là máy thở cung cấp một lưu lượng thích hợp khi bắt đầu hít vào. Ví dụ, cung cấp lưu lượng được đặt quá cao có thể gây ra tình trạng quá tải áp lực và lưu lượng hít vào có thể kết thúc sớm (nghĩa là nhịp thở có chu kỳ áp lực) (xem hình 1.8).
Ngược lại, một lưu lượng được đặt quá thấp có thể không đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân, dẫn đến sự không đồng bộ. Cũng có thể có một phản xạ tự nhiên là phản xạ kết thúc hít vào liên quan đến lưu lượng. Kích thích phản xạ này có thể rút ngắn hít vào và dẫn đến những nỗ lực hít vào ngắn, nông. Điều này đặc biệt đúng đối với áp lực đặt thấp trong hỗ trợ áp lực. Tầm quan trọng của phản xạ này trong thực hành lâm sàng chưa được biết đến. Máy thở ICU hiện tại cho phép người vận hành điều chỉnh độ dốc của đường cong áp lực và lưu lượng trong khi hít vào (điều này đôi khi được gọi là độ dốc nhịp thở). Tính năng này có một số tên, bao gồm thời gian tăng (rise time), phần trăm tăng tốc lưu lượng (flow acceleration percent), thời gian tăng hít vào (inspiratory rise time), phần trăm thời gian tăng hít vào (inspiratory rise time percent) và điều chỉnh độ dốc (slope adjustment). Độ dốc đề cập đến thời gian cần thiết để máy thở tăng đến áp lực cài đặt khi bắt đầu hít vào. Bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng đồ họa máy thở để giúp thiết lập một lưu lượng hít vào phù hợp (Hình 1.9). Nếu bệnh nhân có thể đáp ứng, bác sĩ có thể hỏi người bệnh khi nào cung cấp lưu lượng thoải mái nhất trong khi điều chỉnh chức năng này.
Như đã đề cập trước đây, lưu lượng hít vào trong PSV kết thúc khi máy thở cảm thấy rằng lưu lượng đã giảm xuống một mức nhất định (chu kỳ lưu lượng). Các máy thở hiện tại (ví dụ: Puritan Bennett 840 [Medtronics, Minneapolis, MN.] và Dräger V500 [Dräger Medical, Inc., Telford, Pa.]) có tiêu chí chu kỳ lưu lượng có thể điều chỉnh, có thể dao động từ khoảng 5% đến khoảng 80 % lưu lượng hít vào đỉnh đo được, tùy thuộc vào máy thở cụ thể. Các nhà sản xuất đã đưa ra các tên tính năng này như phần trăm chu kỳ hô hấp, chấm dứt lưu lượng hít vào và độ nhạy cảm của dòng thở. Bệnh nhân có sức cản đường thở tăng (ví dụ, COPD) yêu cầu TI ngắn hơn hoặc phần trăm chu kỳ lưu lượng cao hơn, trong khi bệnh nhân mắc bệnh phổi nhu mô (ví dụ, ARDS) yêu cầu TI dài hơn hoặc phần trăm chu kỳ lưu lượng thấp hơn. Phần mềm có sẵn cho phép máy thở tự động điều chỉnh tiêu chí chu kỳ lưu lượng trên cơ sở nhịp thở, tùy thuộc vào đặc điểm phổi và các nỗ lực hít vào tích cực của bệnh nhân.
| HỘP 1.5 Hít vào theo thời gian và chu kỳ áp lực với hỗ trợ thông khí và hỗ trợ thể tích |
| Hít vào PSV kết thúc nếu thời gian hít vào (TI) vượt quá giá trị đặt trước. Điều này thường xảy ra với một rò rỉ trong mạch. Ví dụ, một bóng chèn xì hơi gây ra rò rỉ lớn. Lưu lượng qua bộ dây thở có thể không bao giờ giảm xuống theo tiêu chí chu kỳ lưu lượng được yêu cầu bởi máy thở. Do đó, lưu lượng hít vào, nếu không dừng lại, sẽ tiếp tục vô tận. Vì lý do này, tất cả các máy thở cung cấp hỗ trợ áp lực cũng có thời gian hít vào đặt trước tối đa. Hầu hết các máy thở sử dụng một giá trị cố định, chẳng hạn như 1,5 đến 2 giây cho bệnh nhân người lớn và 0,5 giây cho trẻ sơ sinh, là thời gian hít vào tối đa. Các máy thở khác sử dụng các tiêu chí chu kỳ thời gian tối đa khác nhau.
Nhịp thở PSV và VS cũng kết thúc nếu áp lực trong bộ dây thở vượt quá áp lực đặt trước bởi một mức chênh lệch cụ thể (mức này được nhà sản xuất đặt trước). Đối với bệnh nhân người lớn, biên độ xấp xỉ 2 cm H2O so với áp lực đặt. Ví dụ, nếu áp lực cài đặt là 12 cm H2O và bệnh nhân buộc phải thở ra hoặc ho, áp lực mạch có thể tăng lên 14 cm H2O. Tại thời điểm này cung cấp lưu lượng thở kết thúc cho nhịp thở hỗ trợ áp lực. Kích thước của bệnh nhân (tức là người lớn, trẻ em, trẻ sơ sinh) ảnh hưởng đến thời gian và áp lực giới hạn cụ thể được sử dụng. Cũng cần phải đề cập rằng thời gian cụ thể và giới hạn áp lực là khác nhau đối với mỗi máy thở. Bác sĩ lâm sàng phải làm quen với từng chức năng này cho máy thở được sử dụng. PSV được sử dụng cho ba chức năng cơ bản sau: • Để giảm WOB cho bệnh nhân thở tự nhiên thở bằng bộ dây máy thở. • Để giảm WOB ở bệnh nhân nhận áp lực đường thở dương liên tục hoặc thông khí ngắt quãng tự phát. Điều này được thực hiện bằng cách đặt mức áp lực cao hơn mức cần thiết để vượt qua sức cản của hệ thống. • Để cung cấp hỗ trợ thông khí đầy đủ trong chế độ hỗ trợ, trong đó mỗi nhịp thở của bệnh nhân là nhịp thở PS. Bệnh nhân phải có một trung tâm hô hấp nguyên vẹn, đáng tin cậy và tình trạng phổi khá ổn định, vì thể tích khí lưu thông có thể thay đổi khi sử dụng ở chế độ này. Điều này đôi khi được gọi là hỗ trợ áp lực tối đa (PSmax). PSV có thể được sử dụng với đường thở nhân tạo hoặc mặt nạ để cung cấp thông khí không xâm lấn. |
”PS, Hỗ trợ áp lực; PSV, thông khí hỗ trợ áp lực; VS, hỗ trợ thể tích; WOB, công việc của nhịp thở.”
| HỘP 1.6 Tên nhà sản xuất cho áp lực đường khí dương hai mức áp lực |
| • BiPAP (Philips respironics)
• BiLevel (máy thở Covidien PB 840) • Bi-vent (máy thở Maquet Servo-I) • DuoPAP (máy thở C-1 Hamilton Medical). • BIPAP (máy thở Dra ̈ger Savina) |
”Đường cong trên cùng là lưu lượng (L/phút), đường cong giữa là áp lực (cm H2O) và đường cong dưới cùng là thể tích (mL). Đường liền nét của các đường cong đại diện cho PSV mà không chấm dứt hít vào sớm. Đường thẳng đứng rải rác qua tất cả các đường cong thể hiện sự kết thúc của dòng thở với áp lực thở hỗ trợ bình thường. Đường cong nét đứt thể hiện việc chu kỳ quá sớm gây ra bởi sự quá tải áp lực (tức là, một sự tăng vọt ở đầu đường cong áp lực). Với chu kỳ sớm, lưu lượng kết thúc sớm; do đó thể tích cung cấp thấp hơn bình thường. Cho phép trích dẫn của Ted Tabor, RRT, CBET, Paris, Pháp. Vẽ lại cho văn bản này.”
Áp lực đường thở dương hai mức áp lực
Áp lực đường thở dương hai mức áp lực (PAP hai mức áp lực), còn được gọi là áp lực đường thở dương hai pha và hỗ trợ áp lực hai mức áp lực, là một hình thức thông khí áp lực khác thường được sử dụng trong NIV. Áp lực đường thở dương xen kẽ hai mức áp lực [Bilevel PAP hoặc thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV, airway pressure release ventilation)] khác với PAP hai mức áp lực cổ điển và thường dành cho bệnh nhân mắc ARDS.
BiPAP ban đầu (Philips Respironics, Murrysville, PA.), Được giới thiệu vào đầu những năm 1990.
Các máy cung cấp hỗ trợ áp lực hai mức áp lực tạo ra lưu lượng khí cao thông qua van kiểm soát bằng vi xử lý. Người vận hành đặt hai mức áp lực: áp lực đường thở dương thì hít vào và thì thở ra. Hít vào thường được kích hoạt bệnh nhân, nhưng cũng có thể được kích hoạt thời gian. Nó có thể là chu kỳ lưu lượng hoặc thời gian. Mặt nạ toàn mặt là kỹ thuật phổ biến nhất để bắt đầu trị liệu, nhưng có thể sử dụng mặt nạ mũi hoặc gối mũi. Rò rỉ từ miệng thường xảy ra với mặt nạ mũi và gối mũi, mặc dù dây đeo cằm đôi khi giúp loại bỏ vấn đề này. Một số máy đòi hỏi một cổng thở ra rò rỉ cố định và hoạt động tốt nhất với thông khí mũi, cho phép thở ra bằng miệng. Hầu hết các thiết bị hiện nay có bù trừ cho rò rỉ. Các thiết kế mới hơn thậm chí đang được sử dụng với đường thở nhân tạo (xem Chương 19). Hộp 5.6 cung cấp danh sách các tên được sử dụng bởi các nhà sản xuất máy thở để mô tả PAP hai mức áp lực cho thiết bị của họ.
Các chế độ thông khí bổ sung
Tăng áp
Tăng áp (PAug) là chế độ kiểm soát kép cung cấp thông khí giới hạn áp lực với cung cấp thể tích được nhắm mục tiêu cho mỗi nhịp thở. Một thuật ngữ khác đã được sử dụng để mô tả chế độ này là hỗ trợ áp lực đảm bảo thể tích (VAPS). VAPS là thuật ngữ được sử dụng để mô tả PAug trên Bird 8400st (CareFusion, Yorba Linda, Calif.).
Với thông khí PAug, máy thở bắt đầu bằng nhịp thở nhắm vào áp lực của bệnh nhân (ví dụ: nhịp thở hỗ trợ áp lực), nhưng nhắm mục tiêu thể tích được đặt trước bởi người vận hành và cung cấp thể tích đó với mỗi nhịp thở. Một tiêu chí quan trọng đối với PAug là khả năng bắt đầu nhịp thở. Những bệnh nhân này cũng phải có tần số hô hấp phù hợp hoặc phải có khả năng thực hiện những nỗ lực hít vào trong việc kích hoạt hô hấp. PAug không hoạt động nếu bệnh nhân đã được dùng thuốc an thần đến mức mà các trung tâm hô hấp không hoạt động; nó được dành cho các điều kiện trong đó các trung tâm hô hấp yếu và suy giảm vì những thay đổi về mức độ tỉnh táo hoặc thay đổi vừa phải trong an thần.
Khi sử dụng PAug, người vận hành chọn một mức thể tích và tần số tối thiểu mong muốn, mức áp lực đặt trên đường cơ sở, lưu lượng khí hít vào và cài đặt độ nhạy. Khi bệnh nhân kích hoạt nhịp thở, máy thở sẽ cung cấp mức áp lực cài đặt và theo dõi lưu lượng và thể tích. Nếu đạt được thể tích trước khi lưu lượng khí hít vào giảm xuống giá trị đặt trước, nhịp thở sẽ thở ra. Chu kỳ xảy ra khi lưu lượng đo được giảm xuống 25% đến 30% lưu lượng hít vào tối đa của bệnh nhân. Giá trị ngưỡng phụ thuộc vào tiêu chí chu kỳ lưu lượng của máy thở. Nếu không đạt được thể tích trước khi lưu lượng giảm xuống mức cài đặt, máy thở sẽ duy trì lưu lượng ở giá trị cài đặt cho đến khi thể tích được cung cấp (chu kỳ thể tích). Nếu nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân rất cao và áp lực bắt đầu giảm xuống dưới mức áp lực đã đặt ở chế độ này, máy thở sẽ cung cấp thêm lưu lượng cho bệnh nhân. Theo nghĩa này, PAug nhắm vào một thể tích tối thiểu, nhưng nhịp thở không giới hạn ở thể tích đó. Bệnh nhân có thể nhận được nhiều hơn thể tích thiết lập nếu có nhu cầu lưu lượng cao.
Kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực
Kiểm soát thể tích được điều chỉnh bằng áp lực (PRVC) là nhịp thở được kiểm soát theo áp lực, có thể kiểm soát được trên hầu hết các máy thở (ví dụ: Servo-i, CareFusion AVEA, Hamilton-G5, Covidien PB 840 và Dräger Evita XL). Mặc dù PRVC đã được giới thiệu trên Servo 300 vào những năm 1990 và sau đó đã được sử dụng để mô tả chế độ này trên Servo-i và Servo-s (Maquet, Inc., Wayne, NJ) và CareFusion AVEA (CareFusion, Inc., Yorba Linda, Calif.), Sau đó, nó đã được đặt tên độc quyền khác nhau trên các máy thở khác (ví dụ: AutoFlow trên Dräger Evita Infinity [Dräger Medical Inc., Telford, Pa.], Và VC+ trên Covidien PB 840 và 980 [Medtronics, Minneapolis, MN.], Thông khí áp lực thích ứng trên máy thở Hamilton G5 và C3 [Hamilton Medical, Bonaduz, Thụy Sĩ]).
Kiểm soát thể tích được điều chỉnh bằng áp lực mang đến nhịp thở áp lực được kích hoạt bởi bệnh nhân hoặc kích hoạt theo thời gian, nhắm vào thể tích và chu kỳ theo thời gian. Trong quá trình cung cấp nhịp thở, máy thở đo VT được cung cấp và so sánh nó với VT được nhắm mục tiêu, được đặt bởi nhà điều hành. Nếu thể tích được cung cấp nhỏ hơn VT đã đặt, máy thở sẽ tăng cung cấp áp lực dần dần qua nhiều nhịp thở cho đến khi VT đạt được và VT được nhắm mục tiêu gần bằng nhau (Hình 5.10). Nếu thể tích đo được quá cao, áp lực sẽ giảm khi đạt VT được nhắm mục tiêu. Nói chung, máy thở không cho phép áp lực tăng cao hơn 5 cm H2O dưới mức cài đặt giới hạn áp lực trên. Ví dụ: nếu giới hạn áp lực trên là 35 cm H2O và máy thở cần hơn 30 cm H2O để cung cấp VT 500 mL, báo động sẽ kích hoạt và việc cung cấp áp lực được giới hạn ở 30 cm H2O. Bác sĩ lâm sàng phải xác định lý do tại sao áp lực cao hơn được yêu cầu để cung cấp thể tích đã đặt (ví dụ: sự hiện diện của dịch tiết trong đường thở, phế quản hoặc thay đổi trong CL). Sau đó, bác sĩ lâm sàng có thể chọn một hành động thích hợp để giải quyết áp lực cao hơn cần thiết. Mặt khác, khi tình trạng phổi của bệnh nhân cải thiện, cần ít áp lực hơn để đạt được thể tích đã đặt. Máy thở dần dần giảm áp lực; tuy nhiên, nó không cho phép áp lực giảm xuống dưới đường cơ sở đã đặt [PEEP].
”Nhịp thở đầu tiên (trái) là nhịp thở thử nghiệm nhắm mục tiêu thể tích với một nhịp thở để đo áp lực cao nguyên. Nhịp thở thứ hai là nhịp thở nhắm vào áp lực với áp lực bằng áp lực cao nguyên đo được. Đặt thể tích khí lưu thông là 400 mL. Thể tích khí lưu thông thở ra là khoảng 350 mL. Lưu ý cách áp lực tăng thêm vài cm H2O trên nhịp thở thứ ba để máy thở đạt được thể tích khí lưu thông đã đặt.”
Thông khí hỗ trợ thể tích
VSV rất giống với PRVC. Về cơ bản, nó là hỗ trợ áp lực với mục tiêu thể tích và sẽ có nhiều tên khác nhau tùy thuộc vào nhà sản xuất máy thở. Đó là một nhịp thở áp lực được kích hoạt bệnh nhân, nhắm mục tiêu thể tích và chu kỳ theo lưu lượng. Không có tần số sao lưu với VSV; tuy nhiên, nhìn chung có một chế độ dự phòng trong trường hợp bệnh nhân bị ngưng thở ở chế độ hoàn toàn tự phát này. Như với PRVC, máy thở điều chỉnh áp lực, qua nhiều nhịp thở, để đạt được thể tích cài đặt. Nếu thể tích quá thấp, áp lực tăng. Ngược lại, áp lực giảm nếu thể tích quá cao. VSV có thể được sử dụng cho những bệnh nhân đã sẵn sàng cai máy từ máy thở và có thể thở tự nhiên (Hình 1.11). Không giống như PRVC, nó thường được lưu chuyển chu kỳ theo lưu lượng khi giảm xuống một tỷ lệ phần trăm của lưu lượng đỉnh. Nó cũng có thể là chu kỳ thời gian (nếu TI được kéo dài vì một số lý do) hoặc chu kỳ áp lực (nếu áp lực tăng quá cao) (xem Hộp 1.5 và Chương 6).
Thông khí phút bắt buộc
MMV, còn được gọi là thông khí phút tối thiểu và thông khí phút tăng cường, đã được sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân cai máy từ máy thở. Nó cho phép người vận hành đặt thông khí phút tối thiểu, thường là 70% đến 90% bệnh nhân hiện tại. Máy thở cung cấp bất kỳ phần nào của thông khí phút mà bệnh nhân không thể thực hiện được bằng cách tăng nhịp thở hoặc áp lực đặt trước. Máy thở theo dõi bệnh nhân thở tự nhiên và cung cấp thêm hỗ trợ thông khí nếu bệnh nhân không đạt được V̇ E cài đặt. Nếu bệnh nhân tăng mức độ thông khí tự phát, máy thở sẽ giảm lượng hỗ trợ.
Bác sĩ lâm sàng thường đặt báo động VT, tần số cao và thấp để theo dõi những thay đổi đáng kể ở một trong hai thông số này vì một trong hai gợi ý WOB tăng. Nó cũng quan trọng để theo dõi các thông số này ngay cả khi bệnh nhân có thể duy trì thông khí phút mong muốn, bởi vì đôi khi bệnh nhân bắt đầu thở nhanh và thở rất nông. Kiểu này làm tăng thông khí khoảng chết mà không làm tăng thông khí phế nang hiệu quả (Bảng 5.2). MMV hiếm khi được sử dụng trong thực tế hiện nay ở Hoa Kỳ.
Thông khí hỗ trợ thích ứng
Thông khí hỗ trợ thích ứng (ASV) lần đầu tiên được mô tả bởi Laubcher và các đồng nghiệp vào năm 1994 như là một biến thể của thông khí phút bắt buộc.ASV là một chế độ thông khí tương đối mới được giới thiệu ở Hoa Kỳ vào năm 2006 trong máy thở Hamilton Galileo của họ và sau đó được bao gồm trong máy thở Hamilton C- 6 (Hamilton Medical, Inc., Reno, NV). Nó đã được mô tả như là một chế độ thông khí và oxygen hóa vòng kín.
Với ASV, bác sĩ lâm sàng đặt thông khí phút nhắm mục tiêu (V̇ E dựa trên trọng lượng cơ thể lý tưởng của bệnh nhân và thể tích khoảng chết ước tính (nghĩa là 2,2 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng). Thông khí phút tính toán thể hiện tổng thông khí phút cần thiết cho bệnh nhân có thể điều chỉnh thông khí nhắm mục tiêu dựa trên nhu cầu của bệnh nhân (nghĩa là dưới 100% thông khí phút nhắm mục tiêu trong khi cai máy hoặc hơn 100% trong trường hợp tăng nhu cầu thở, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết).
Tần số thở tối ưu mà máy thở cung cấp được xác định bằng cách cung cấp nhịp thở thử cho bệnh nhân, được sử dụng để ước tính hằng số thời gian thở ra cho hệ thống hô hấp bệnh nhân. Hằng số thời gian thở ra này được sử dụng cùng với thể tích khoảng chết ước tính và thông khí phút tính toán để tính tần số nhịp thở tối ưu được cung cấp bởi máy thở. VT tối ưu sau đó có thể được tính bằng cách chia thông khí phút bệnh nhân tính cho tần số thở tối ưu.
Có ý kiến cho rằng ASV có thể có lợi trong việc cai máy cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng đang thở máy vì nó tự động chọn VT và tần số thở dựa trên những thay đổi trong cơ học phổi của bệnh nhân. Ngoài ra, về mặt lý thuyết, chế độ này cần ít thiết lập máy thở hơn bởi nhà trị liệu hô hấp và cải thiện đồng bộ bệnh nhân – máy thở.
Thông khí giải phóng áp lực đường thở
APRV, tương tự như PAP hai mức áp lực, được Stock mô tả vào năm 1987 và trở nên có sẵn trên thị trường vào giữa những năm 1990. Nó hiện có sẵn trong hầu hết các máy thở ICU. APRV được thiết kế để cung cấp mức áp lực đường thở cao và thấp và cho phép thở tự nhiên ở cả hai cấp độ khi có nỗ lực tự phát. Cả hai mức áp lực được kích hoạt thời gian và chu kỳ thời gian (Hình 5.12).
| BẢNG 1.2 Thông khí phút liên tục với thay đổi thông khí phế nanga | ||||
| Tidal Volumn (mL) | Dead Space (mL) | Respiratory Rate (breaths/min) | Alveola Ventilation (L/min) | Minute Ventilation (L/min) |
| 800 | 150 | 10 | 6.5 | 8 |
| 667 | 150 | 12 | 6.2 | 8 |
| 533 | 150 | 15 | 5.75 | 8 |
| 400 | 150 | 20 | 5 | 8 |
| 250 | 150 | 32 | 3.2 | 8 |
a Nếu một bệnh nhân có khoảng chết không đổi 150 mL, thông khí phút không đổi, trong khi thông khí phế nang giảm, tần số tăng và thể tích khí lưu thông giảm.
Thuật ngữ Phigh và Plow chỉ mức độ áp lực được sử dụng trong APRV, và Thigh và Tlow được sử dụng để mô tả thời gian sử dụng trong áp lực đường thở cao và thấp. Điều quan trọng là APRV khác với các hình thức thông khí PAP hai mức áp lực khác, ở APRV được đặc trưng bởi các giai đoạn mức áp lực dương cao dài hơn sau đó là mức áp lực dương thấp ngắn hơn (nghĩa là gần áp lực khí quyển). Do đó, APRV cho phép bệnh nhân thở tự nhiên trong mức áp lực dương cao, điều này có thể giúp cải thiện thông khí/tưới máu (V̇ /Q̇ ). Mức áp lực thấp hơn ngắn hơn được thiết kế để tạo điều kiện thở ra. Máy thở ICU thế hệ hiện tại cũng cho phép kích hoạt bệnh nhân và chu kỳ bệnh nhân. Ưu điểm có thể có của việc sửa đổi này có thể là sự đồng bộ hóa với nhịp thở của bệnh nhân, điều này có thể làm giảm nhu cầu an thần và liệt cơ.
Đối với thiết lập ban đầu, mức CPAP cao tối ưu được xác định hơn là mức PEEP tối ưu hoặc lý tưởng được xác định để cải thiện quá trình oxy hóa (xem Chương 13).
”Trong đó thông khí phế nang được tăng cường khi áp lực được giải phóng về 0 (đồ thị trên) và khi áp lực giải phóng cao hơn 0 (đồ thị dưới). Tỷ lệ hít vào/thở ra của APRV là 2:1. CPAP, áp lực đường thở dương liên tục. Từ Dupuis Y. Ventilators: Theory and Clinical Application, 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1992”
Cấp độ Phigh bị ngắt quãng để cho phép áp lực giảm rất nhanh (trong khoảng 1 giây hoặc ít hơn) xuống mức Plow gần áp lực khí quyển. Giảm CPAP làm giảm FRC của bệnh nhân và cho phép thở ra và thông khí (tức là thở ra CO2). Lưu lượng thở ra thường không được phép trở về đường cơ sở (zero); do đó, PEEP tự động có mặt một cách có chủ ý, giúp duy trì một phổi mở và ngăn ngừa sự xẹp phổi lặp đi lặp lại và tái mở rộng của phế nang. Ngay khi giai đoạn giải phóng hoàn tất, cấp độ Phigh được khôi phục. Thời lượng tối ưu của thời gian giải phóng là một hàm của hằng số thời gian của hệ hô hấp. Đường cong áp lực được tạo ra trong APRV tương tự như PC-IRV nếu bệnh nhân không thở tự nhiên.
Mặc dù ban đầu dành cho bệnh nhân bị phổi cứng, APRV đã được chứng minh là có hiệu quả như thông khí thông thường để cung cấp thông khí và oxygen hóa cho bệnh nhân có vấn đề về phổi nhẹ hoặc độ giãn nở phổi bình thường.
Các nghiên cứu lâm sàng đã cung cấp bằng chứng cho thấy APRV có thể tăng cường huy động phế nang và cải thiện oxy máu động mạch, giảm thông khí khoảng chết sinh lý và giảm áp lực đường thở.
Thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ
Cách tiếp cận PAV là một cách tiếp cận khác với thở máy vì áp lực, lưu lượng và thể tích tỷ lệ thuận với nỗ lực tự phát của bệnh nhân. Lượng áp lực mà máy thở tạo ra phụ thuộc vào hai yếu tố: (1) thể tích và lưu lượng hít vào được yêu cầu bởi nỗ lực của bệnh nhân; và (2) mức độ khuếch đại được lựa chọn bởi bác sĩ lâm sàng (xác định mức độ đáp ứng của máy thở với nỗ lực của bệnh nhân). PAV là một hệ thống phản hồi tích cực.
Về cơ bản, máy thở đo lưu lượng và áp lực đường thở và so sánh nhu cầu của bệnh nhân với mức tăng (khuếch đại) do người vận hành đặt ra.
Lượng lưu lượng đến bệnh nhân được xác định từ so sánh này. Khi nỗ lực hít vào của bệnh nhân tăng lên, lưu lượng từ máy thở tăng tỷ lệ thuận. Mối quan hệ này được mô tả bởi phương trình trong Hộp 1.7.
| HỘP 1.7 Xác định hỗ trợ theo tỷ lệ |
| Paw = (f1 x volume) + (f2 x flow)
Trong đó Paw là áp lực đường thở; f1 là tải đàn hồi hỗ trợ máy thở (mức độ hỗ trợ thể tích); và f2 là tải sức cản được hỗ trợ của máy thở (mức độ hỗ trợ lưu lượng). |
Bác sĩ lâm sàng đặt mức tăng của bộ khuếch đại thể tích để bù cho độ đàn hồi bất thường (f1) của bệnh nhân và điều chỉnh mức tăng của bộ khuếch đại dòng để bù cho sức cản bất thường (f2) của bệnh nhân. Bác sĩ lâm sàng phải ước tính các giá trị này trước. Thiết lập các kiểm soát và đo độ đàn hồi và sức cản đường thở có thể khó khăn. Thật vậy, đầu ra áp lực từ máy thở có thể vượt quá áp lực cần thiết để vượt qua trở kháng hệ hô hấp (CL và Raw) nếu các phép đo cơ sở không chính xác. PAV lý tưởng hỗ trợ nỗ lực hít vào của bệnh nhân dựa trên đặc điểm phổi của bệnh nhân và lượng nỗ lực của bệnh nhân mong muốn.
PAV có thể chứng minh là một chế độ thông khí thay thế có giá trị. Ưu điểm của PAV là khả năng theo dõi những thay đổi trong nỗ lực của bệnh nhân, có thể xảy ra nhanh chóng trong suy hô hấp cấp tính. Nhược điểm của PAV là nó chỉ cung cấp thông khí được hỗ trợ và không thể bù cho rò rỉ hệ thống. Bệnh nhân bị PEEP tự động cũng có thể khó khăn hơn để kích hoạt máy thở.
Tóm lược
• Khi nhu cầu thở máy đã được thiết lập, bác sĩ lâm sàng phải chọn loại máy thở, loại nhịp thở và chế độ máy thở phù hợp với bệnh nhân.
• Máy thở cơ học có thể hoạt động trong nhiều bối cảnh khác nhau và cung cấp nhiều chế độ, tính năng, theo dõi và báo động.
• Ba phương pháp cung cấp hỗ trợ thông khí không xâm lấn bao gồm NPV, CPAP và NIV.
• CPAP đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để cải thiện oxygen hóa ở bệnh nhân nhập viện và là phương pháp được chấp nhận để điều trị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
• NIV đã được sử dụng thành công để điều trị cho bệnh nhân suy hô hấp do các rối loạn thần kinh cơ khác nhau, biến dạng thành ngực, COPD, bất thường kiểm soát thông khí trung tâm và phù phổi cấp.
• Thông khí áp lực dương xâm lấn có thể liên quan đến hỗ trợ thông khí toàn phần hoặc một phần. Trong quá trình hỗ trợ máy thở đầy đủ, máy thở cung cấp tất cả năng lượng cần thiết để duy trì thông khí phế nang hiệu quả. Với sự hỗ trợ của máy thở một phần, bệnh nhân có thể đảm nhận một phần khác nhau của WOB.
• Loại nhịp thở và kiểu thở của nhịp thở trong khi thở máy tạo thành chế độ thông khí. Chế độ được xác định bằng việc liệu nhịp thở là bắt buộc, IMV hay tự phát, biến kiểm soát được nhắm mục tiêu và thời gian cung cấp nhịp thở.
• Bác sĩ lâm sàng xác định biến kiểm soát sẽ được sử dụng để thiết lập lưu lượng khí đến bệnh nhân bằng cách chọn thông khí thể tích hoặc áp lực.
• Ưu điểm chính của thông khí kiểm soát thể tích là nó đảm bảo cung cấp thể tích khí lưu thông và thông khí phút cụ thể, bất kể sự thay đổi trong độ giãn nở của phổi và sức cản đường thở hoặc nỗ lực của bệnh nhân.
• Ưu điểm chính của thông khí kiểm soát áp lực là nó có thể được sử dụng như một chiến lược bảo vệ phổi vì nó làm giảm nguy cơ quá căng phổi bằng cách hạn chế áp lực dương áp vào phổi.
• Mục tiêu của IMV là cho phép bệnh nhân thở tự nhiên mà không nhận được nhịp thở bắt buộc với mọi nỗ lực (hỗ trợ thở máy một phần). Ưu điểm chính của IMV là chế độ này cho phép bệnh nhân tham gia tích cực vào việc cung cấp nhịp thở, do đó giảm thiểu ảnh hưởng của teo cơ hô hấp.
• PSV có thể được sử dụng với những bệnh nhân có trung tâm hô hấp nguyên vẹn, đáng tin cậy và tình trạng phổi ổn định. Nó được sử dụng để giảm WOB ở bệnh nhân dùng CPAP hoặc IMV.
• Kiểm soát thể tích được điều chỉnh bằng áp lực, hỗ trợ thể tích, thông khí hỗ trợ thích ứng, thông khí giải phóng áp lực đường thở và PAV cung cấp một số phương pháp thông khí thay thế.
• Hình 1.13 trình bày một ví dụ về bảng tính mà người đọc có thể sử dụng để đánh giá các loại máy thở và cài đặt của chúng. Bảng tính cũng kết hợp các nguyên tắc được thảo luận trong Chương 4.
