Chỉ định điều trị Methotrexate không thận trọng: chẩn đoán, đánh giá

Bài viết Chỉ định điều trị Methotrexate không thận trọng: chẩn đoán, đánh giá được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Togas Tulandi và Senem Ates

1. Trường hợp lâm sàng

Một phụ nữ 32 tuổi đến khoa cấp cứu với biểu hiện đau bụng dưới trái, thử thai dương tính. Kỳ kinh cuối cách đây 6 tuần. Tiền sử EP cách đây 1 năm đã phẫu thuật cắt vòi tử cung bên phải. Khám thực thể, bệnh nhân huyết động ổn định, còn đau bụng ít. Nồng độ hCG huyết thanh là 1700 IU / L. Siêu âm qua ngả âm đạo không thấy thai trong buồng tử cung, kèm theo một khối bất thường đường kính 2 cm ở phần phụ bên trái. Với những dữ kiện này, bác sĩ phụ khoa tư vấn bệnh nhân nhập viện để sử dụng methotrexate.

2. Hướng xử trí?

1. Đồng ý với ý kiến của bác sĩ phụ khoa, chỉ định sử dụng methotrex- ate cho bệnh nhân.
2. Siêu âm và định lượng hCG huyết thanh sau 2-3 ngày nhập viện.
3. Nội soi can thiệp.

 3. Chẩn đoán và đánh giá

Bệnh nhân thực sự có nguy cơ mang thai ngoài tử cung lần thứ hai, vì tỷ lệ tái phát sau EP lần đầu là 12-15%. Nói chung, ngưỡng hCG để có thể quan sát được thai trong tử cung trên siêu âm qua ngả âm đạo là 1500 mIU / mL. Tuy nhiên, nồng độ hCG huyết thanh hiện nay không còn theo ‘chuẩn’ và cũng không còn đáng tin cậy như trước nữa vì tỉ lệ đa thai hoặc hỗ trợ sinh sản đã tăng lên nhiều. Khối bất thường quan sát được ở phần phụ có thể chỉ là hoàng thể.

Ngoài ra, nồng độ hCG ở các trường hợp đa thai ở tuổi thai nhất định cao hơn so với các trường hợp mang thai đơn. Ở những phụ nữ mang đa thai trong tử cung, nồng độ hCG huyết thanh có thể cao hơn 1500 nhưng trên siêu âm có thể chưa phát hiện túi thai trong buồng tử cung. Ví dụ, Usta và đồng nghiệp cho biết một phụ nữ sau khi được điều trị bằng thuốc kích thích rụng trứng, xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ mang thai ngoài tử cung và đã được chỉ định sử dụng methotrexate. Khi thai được 8 tuần, cô được phát hiện đang mang thai ba, cuối cùng thai nghén tự nhiên giảm thành thai một. Tuy nhiên, đứa trẻ sinh ra đã bị đa dị tật bẩm sinh.

Do đó, có thể những phát hiện lâm sàng trên không loại trừ thai trong tử cung. Người ta ước tính rằng chỉ có khoảng 20% bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là mang thai không rõ vị trí cuối cùng được chẩn đoán là mang thai ngoài tử cung.

4. Điều trị

Ở một bệnh nhân huyết động ổn định nhưng chưa thể chẩn đoán xác định là EP, nên siêu âm và định lượng hCG huyết thanh lặp lại sau 2-3 ngày để tiếp tục theo dõi. Không cần thiết phải xử trí cấp cứu cho bệnh nhân ở giai đoạn này, sử dụng methotrexate cũng có thể gây hại cho thai trong tử cung. Trước khi điều trị bằng methotrexate, nên chắc chắn là không có thai trong buồng tử cung.

Methotrexate là một loại thuốc gây độc tế bào theo cơ chế ức chế hoạt động của dihydrofolate reductase, một loại enzyme xúc tác chuyển dihydrofolate thành tetrahydrofolate. Tetrahydrofolate cần thiết cho quá trình tổng hợp thymidylate; do đó, methotrexate có tác dụng ngăn cản quá trình tổng hợp DNA. Nó được xếp vào loại X (chống chỉ định trong thai kỳ), và rõ ràng không nên dùng cho những phụ nữ có thai trong buồng tử cung. Nếu không, sẽ có nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh, được gọi chung là hội chứng methotrexate hoặc aminopterin (chất có cấu trúc hóa học tương tự methotrexate). Hội chứng này bao gồm các dị tật về xương, hệ thần kinh trung ương và bất thường về tim, cũng như hạn chế thai tăng trưởng trong tử cung và chậm phát triển.

Các biểu hiện ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng bao gồm tật đầu nhỏ, thiểu sản xương hộp sọ, thóp rộng hoặc liền thóp sớm, sống mũi rộng, gờ trên hốc mắt nông, mắt lồi, tai cụp, thiểu sản hàm trên, epicanthus, tay chân ngắn, bàn chân vẹo, tật dính ngón hoặc nhiều ngón. Thai chết lưu cũng đã được ghi nhận trong y văn. Ngay cả một liều meth- otrexate đơn cũng có thể có hại, đặc biệt là trong thời kỳ quan trọng giữa tuần thứ sáu và thứ tám của phôi thai. Hình 9.1, 9.2, 9.3 cho thấy hình ảnh của một trẻ nữ được tiếp xúc với methotrexate. Mặc dù đã có báo cáo về trường hợp thai trong lẫn ngoài tử cung, điều trị thành công bằng cách tiêm methotrexate tại chỗ, rủi ro của methotrexate vẫn lớn hơn lợi ích của nó. Người ta đang nghi ngờ thai nhi có tiếp xúc với MTX do mẹ điều trị EP có nguy cơ đặc biệt cao mắc tứ chứng Fallot.

Chống chỉ định tuyệt đối với methotrexate bao gồm phụ nữ đang cho con bú, suy giảm miễn dịch, các bất thường huyết học như thiếu máu nặng, nhạy cảm với methotrexate, bệnh phổi đang hoạt động hoặc loét vùng chậu, rối loạn chức năng gan thận, hoặc nghiện rượu. Kelly và cộng sự đã báo cáo một trường hợp tử vong sau khi điều trị EP bằng MTX ở sản phụ suy thận.

Có tới 30% bệnh nhân dùng đơn liều methotrexate và 40% dùng đa liều xuất hiện tác dụng phụ. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là viêm miệng và viêm kết mạc, thường nhẹ và tự khỏi. Các tác dụng phụ hiếm gặp khác bao gồm viêm màng phổi, viêm da, rụng tóc, viêm dạ dày, viêm ruột, tăng men gan và ức chế tủy xương. Do đó, ngay cả khi không quan sát được túi thai đang phát triển trong buồng tử cung, việc sử dụng MTX cũng vẫn có nguy cơ dẫn tới các dị tật bẩm sinh.

5. Kết quả

Bệnh nhân được tiêm bắp methotrexate. Bác sĩ tiến hành siêu âm lại 3 ngày sau đó, phát hiện một thai trong tử cung. Bác sĩ đã đề nghị đình chỉ thai nghén nhưng bệnh nhân từ chối và sau đó cô sinh một bé trai. Không may, em bé bị hở hàm ếch và dị tật xương. Gia đình đã khởi kiện bác sĩ phụ khoa, bác sĩ cấp cứu và bệnh viện.

6. Đúc kết lâm sàng

•  Ngưỡng cutoff hCG không phải lúc nào cũng đáng tin cậy.
• Ở những trường hợp đa thai, nồng độ hCG cao hơn so với những trường hợp mang thai đơn ở cùng một tuổi
• Trước khi điều trị bằng methotrexate, người ta phải chắc chắn rằng không có thai trong buồng tử
• Việc sử dụng methotrexate không thận trọng có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng, thậm chí là tử vong cho bệnh nhân.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Tulandi Clinical manifestations, diagnosis, and management of ecto- pic pregnancy. http://www,uptodate.com/Accessed 2 December 2014.
2. Barnhart KT, Simhan H, Kamelle Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hCG discriminatory zone. Obstet Gynecol. 1999;94:583.
3. Usta IM, Nassar AH, Yunis KA, Abu-Musa AA. Methotrexate embryop- athy after therapy for misdiagnosed ectopic pregnancy. Int J Gynaecol 2007;99:253–5.
4. van Mello NM, Mol F, Ankum WM, Mol BW, van der Veen F, Hajenius Ectopic pregnancy: how the diagnostic and therapeutic management has changed. Fertil Steril. 2012;98:1066–73.
5. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas Society of radiologists in ultrasound multispecialty panel on early first trimester diagnosis of mis- carriage and exclusion of a viable intrauterine pregnancy. Diagnostic cri- teria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369:1443–51.
6. Hyoun SC, Običan SG, Scialli Teratogen update: methotrexate. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012;94:187–207.
7. Poggi SH, Ghidini Importance of timing of gestational exposure to methotrexate for its teratogenic effects when used in setting of misdiag nosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2011;96:669–71.
8. Feldkamp M, Carey Clinical teratology counseling and consultation case report: low dose methotrexate exposure in the early weeks of preg- nancy. Teratology. 1993;47:533–9.
9. Sijanovic S, Vidosavljevic D, Sijanovic I. Methotrexate in local treat- ment of cervical heterotopic pregnancy with successful perinatal out- come: case J Obstet Gynaecol Res. 2011;37:1241–5.
10. Kelly H, Harvey D, Moll S. A cautionary tale: fatal outcome of metho- trexate therapy given for management of ectopic pregnancy. Obstet Gy- 2006;107:439–41.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Biến chứng điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate

• Thai ngoài tử cung xuất huyết: chẩn đoán, đánh giá và hướng xử trí