Chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân thở máy: Bằng chứng nói lên điều gì? Phần 2

Bài viết Chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân thở máy: Bằng chứng nói lên điều gì? Phần 2 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Nursing care of the mechanically ventilated patient: What does the evidence say?: Part two

Tóm tắt

Chăm sóc của bệnh nhân thở máy là một thành phần cơ bản của một điều dưỡng thực hành lâm sàng trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU). Công việc liên quan đến nhiều vấn đề điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân thở máy trong ICU đang phát triển đáng kể, nhưng về bản chất là rời rạc. Mục đích của bài viết này là cung cấp một kiểm tra toàn diện duy nhất về bằng chứng liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân thở máy.

Trong phần một của bài viết gồm hai phần này, bằng chứng về chăm sóc điều dưỡng của bệnh nhân thở máy đã được khám phá với trọng tâm cụ thể về an toàn của bệnh nhân: đặc biệt là đánh giá bệnh nhân và thiết bị. Bài báo này, phần hai, xem xét các bằng chứng liên quan đến bệnh nhân thở máy, thoải mái: tư thế bệnh nhân, vệ sinh, quản lý các yếu tố gây căng thẳng (như giao tiếp, rối loạn giấc ngủ và cách ly), kiểm soát cơn đau và an thần.

Mở đầu

Điều quan trọng đối với các điều dưỡng chăm sóc tích cực là cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng bằng cách sử dụng các công nghệ đáng tin cậy mà còn kết hợp các biện pháp chăm sóc tâm lý (Urden, 2006). Sự cân bằng này thường là một trong những thách thức lớn nhất đối với các điều dưỡng trong môi trường chăm sóc đặc biệt. Cơ sở chăm sóc chất lượng sẽ cho rằng việc đánh giá bệnh nhân kỹ lưỡng và kiểm tra an toàn thiết bị đã được thực hiện. Điều này đã được giải quyết trong phần một của bài viết hai phần này. Sau khi đánh giá bệnh nhân và kiểm tra an toàn, xem xét các can thiệp chăm sóc điều dưỡng để thúc đẩy sự thoải mái và sức khỏe của bệnh nhân cần được giải quyết. Vì lý do này, các điều dưỡng chăm sóc đặc biệt cần xác định các biện pháp can thiệp duy nhất sẽ tác động tích cực đến bệnh nhân thở máy và hỗ trợ bệnh nhân tiến triển theo hướng kết quả mong muốn.

Bài viết này là phần thứ hai của loạt bài hai phần đề cập đến một cách tiếp cận dựa trên bằng chứng tập trung vào chăm sóc điều dưỡng của bệnh nhân thở máy. Điều cần thiết là chăm sóc điều dưỡng của bệnh nhân thở máy trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) được củng cố bằng các bằng chứng. Bằng chứng giải quyết việc chăm sóc bao quát cho bệnh nhân thở máy là rất ít và rời rạc. Mục đích của bài viết này là cung cấp một cuộc kiểm tra toàn diện duy nhất về bằng chứng liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân thở máy. Bài viết này xem xét các bằng chứng hỗ trợ các biện pháp thoải mái cho bệnh nhân trong ICU: tư thế, vệ sinh, giảm căng thẳng, giảm đau và quản lý thuốc an thần.

Để xác định bằng chứng hỗ trợ thực hành, việc đánh giá kỹ lưỡng các tài liệu hiện tại đã được thực hiện bằng các bước sau: tìm kiếm điện tử được thực hiện trên cơ sở dữ liệu MEDLINE, CINAHL, EMBASE và Đánh giá tâm lý cho các bài báo được xuất bản từ năm 1980 đến 2006 và các từ khóa được sử dụng là thông khí cơ học, đánh giá bệnh nhân, bệnh nhân thoải mái, an thần và quản lý đau.

Bệnh nhân thoải mái

Việc thúc đẩy sự thoải mái của bệnh nhân thông qua các can thiệp điều dưỡng tập trung là một thành phần không thể thiếu trong chăm sóc điều dưỡng chuyên nghiệp trong ICU. Bản chất của điều dưỡng chăm sóc tích cực mang đến vô số những thách thức về sinh lý và tâm lý cho bệnh nhân. Một sự cân bằng tinh tế thường được đánh vào giữa các kỹ năng cần thiết trong việc sử dụng thiết bị kỹ thuật và vai trò chăm sóc của điều dưỡng sử dụng khả năng quan sát, bảo vệ, liên quan đến bệnh nhân của họ như những người coi trọng và chăm sóc tập trung vào sự thoải mái (Clifford, 1986; Urden, 2006). Sự đánh giá cao về mặt nhân đạo của môi trường bệnh nhân và cung cấp các biện pháp thoải mái để giảm bớt và, nếu có thể, bình thường hóa bệnh nhân hàng ngày để giảm căng thẳng tâm lý bệnh nhân thở máy. Đối với mục đích của bài viết này, các biện pháp thoải mái của bệnh nhân bao gồm: tư thế; các biện pháp can thiệp vệ sinh như chăm sóc mắt, chăm sóc răng miệng; quản lý các yếu tố gây căng thẳng; quản lý đau và an thần.

Tư thế bệnh nhân

Tư thế bệnh nhân thở máy chăm sóc đặc biệt có thể cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân và cũng giải quyết các mục tiêu sinh lý là tối ưu hóa quá trình vận chuyển oxy (thông qua các tác động của việc cải thiện sự không phù hợp của thông khí/tưới máu), làm giảm công hô hấp và giảm công cơ tim (Stiller, 2000). Các ví dụ cụ thể về tư thế của bệnh nhân có thể được sử dụng trong ICU là: nằm ngửa, bán nằm, nằm sấp và nằm nghiêng. Bằng chứng hỗ trợ cho việc xác tư thế trí nửa nằm nửa ngồi của bệnh nhân thở máy, với đầu giường nâng từ 30◦ đến 45◦, để giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện (VAP) (Bonten, 2005). Mức độ của độ cao của giường và thời gian nằm ngửa được xác định là các yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng hít sặc dịch dạ dày (Torres et al., 1992) và do đó phát triển VAP. Một thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, được tiến hành bởi Drakulovic et al. (1999) đã so sánh nửa nằm nửa ngồi liên tục (độ cao 45◦) với không nâng đầu giường trong giai đoạn thở máy sớm và thấy tỷ lệ mắc VAP cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân không nâng đầu giường. Gần đây, Grap et al. (2005) đã phát hiện ra rằng VAP có nhiều khả năng phát triển ở những bệnh nhân có điểm số APACHE II, những người dành nhiều thời gian thở máy ban đầu với đầu giường dưới 30◦. Việc xem xét độ cao của đầu giường bệnh nhân phụ thuộc vào các vấn đề cụ thể của bệnh nhân như chấn thương đầu và chấn thương phổi cấp tính. Trong những trường hợp như vậy, đánh giá bệnh nhân cá nhân nên được thực hiện và thực hành lâm sàng nên dựa trên các bằng chứng liên quan.

Hơn nữa, việc thay đổi tư thế bệnh nhân bị bệnh nặng có thể cải thiện đáng kể việc trao đổi khí, rút ngắn thời gian nằm viện trong phòng chăm sóc đặc biệt và cải thiện triển vọng phục hồi (Misasi và Keyes, 1996). Tư thế điển hình cho chăm sóc bệnh nhân là tư thế nằm ngửa nửa nằm nửa ngồi, nhưng ở các vị trí khác (đáng chú ý là tư thế nằm sấp hoặc nghiêng phải hoặc trái) có thể cải thiện oxygen hóa và thông khí. Tư thế bệnh nhân nên tính đến sự ổn định huyết động và bệnh lý phổi liên quan. Tư thế có thể hỗ trợ sợ phù hợp thông khí và tưới máu qua phổi do có lưu lượng máu ưu tiên đến các khu vực phụ thuộc trọng lực của phổi (Misasi và Keyes, 1996). Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng với phần trên của phổi bị bệnh lý có thể cải thiện quá trình oxygen hóa cho bệnh nhân mắc bệnh phổi một bên (Misasi và Keyes, 1996). Tuy nhiên, đánh giá điều dưỡng đáp ứng sinh lý của bệnh nhân đối với những thay đổi tích cực là rất quan trọng. Các ví dụ lâm sàng về thay đổi tư thế để cải thiện sự không phù hợp thông khí/tưới máu là tư thế nằm sấp và liệu pháp xoay. Tư thế nằm sấp đã được chứng minh là cải thiện sự không phù hợp thông khí/tưới máu, tuy nhiên, chưa xác định rõ ràng thời gian cho bệnh nhân nằm sấp được thiết lập (Piedaleu và Albert, 2003). Ngoài ra, giường được chế tạo đặc biệt tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân xoay người từ bên này sang bên kia với vòng quay 40◦ (xoay động học) hoặc xoay lớn hơn (trị liệu xoay bên liên tục (CLRT)) (Marik và Fink, 2002). Cần lưu ý rằng CLRT được cho là có ít lợi ích về phổi đối với bệnh nhân bị bệnh nặng (Collard, 2003).

Cân nhắc về sự liên kết của xương, độ cong giải phẫu tự nhiên và sự thoải mái của từng bệnh nhân là rất quan trọng trong tư thế bệnh nhân thở máy (Stiller, 2000). Mặc dù chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để xác định khung thời gian hiệu quả nhất để xoay bệnh nhân bị bệnh nặng, nhưng người ta chấp nhận rằng bệnh nhân được xoay mỗi 2-4 giờ và được chăm sóc trên một tấm nệm giảm áp. Các kỹ thuật cử động tiếp theo có thể được sử dụng cho bệnh nhân thở máy bao gồm: các bài tập chân tay (thụ động, hỗ trợ tích cực hoặc chủ động chống lại); bệnh nhân chủ động di chuyển trên giường; ra khỏi giường thông qua các thiết bị nâng cơ hoặc chuyển trượt; ngồi trên mép giường; đứng; chuyển từ giường sang ghế; và đi bộ. Những hình thức cử động này có thể cải thiện phạm vi chuyển động khớp, mô mềm và sức mạnh và chức năng cơ bắp, giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối (Daber và Jackson, 1987), và cũng hỗ trợ khôi phục sự phân phối dịch cơ thể bình thường thông qua trọng lực (Stiller, 2000).

Vệ sinh

Các biện pháp điều dưỡng hiệu quả để đáp ứng các nhu cầu vệ sinh cơ bản cho bệnh nhân thở máy, và tạo điều kiện thoải mái là một thành phần thiết yếu của chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu.

Chăm sóc mắt

Bệnh nhân thở máy được an thần và/hoặc hôn mê là nhóm nguy cơ cao, phụ thuộc vào chăm sóc mắt để duy trì tính toàn vẹn của mắt. Những bệnh nhân này dễ bị mất nước giác mạc, trầy xước và nhiễm trùng do suy giảm các biện pháp bảo vệ mắt cơ bản, như phản xạ chớp mắt (Dawson, 2005). Do đó, đối với nhóm bệnh nhân này đánh giá cá nhân để xác định nhu cầu chăm sóc mắt là điều cần thiết. Thông thường, trong phần lớn chăm sóc mắt của ICU, được thực hiện mỗi 2 giờ để tránh trầy xước giác mạc, mất nước và nhiễm trùng. Có nhiều phương pháp chăm sóc mắt như nhỏ nước muối sinh lý, thuốc nhỏ mắt, băng, gạc bằng parafin, thuốc mỡ, gel và polyethylene (Dawson, 2005). Một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy bao phủ bằng polyethylene có hiệu quả tương đương với thuốc nhỏ giọt hypromello và thuốc mỡ lacri-lube trong việc giảm tỷ lệ tổn thương giác mạc ở bệnh nhân thở máy (Koroloff et al., 2004). Một tổng quan hệ thống khuyến nghị như sau: chăm sóc mắt được cung cấp cho tất cả bệnh nhân ICU; thuốc mỡ và thuốc nhỏ có tác dụng giảm thiểu mài mòn giác mạc hơn là không điều trị; và bao bọc bằng polyetylen có hiệu quả hơn trong việc giảm mài mòn giác mạc so với thuốc mỡ và thuốc nhỏ (Best Practice, 2002).

Chăm sóc răng miệng

Dường như có sự khác biệt đáng kể trong việc sử dụng các biện pháp vệ sinh răng miệng và sự thoải mái ở bệnh nhân thở máy. Gạc (que bọt) và bàn chải đánh răng là những lựa chọn phổ biến để làm sạch cơ học trong khi có nhiều lựa chọn về các chất tẩy rửa như: nước súc miệng thương mại, chlorhexidine, natri bicarbonate, hydro peroxide và fluoride (O’Reilly, 2003). Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng bàn chải đánh răng có lông mềm và súc miệng khoang miệng (Munro và Grap, 2004). Stiefel et al. (2000) đã so sánh tình trạng của niêm mạc, răng và lưỡi của tám bệnh nhân ICU trước và sau khi đánh răng và thấy bàn chải đánh răng có hiệu quả trong việc cải thiện sức khỏe răng miệng. Tuy nhiên, một hạn chế của nghiên cứu này là các biến đổi của mảng bám răng không được báo cáo cũng như sự liên kết với giảm nguy cơ VAP.

Sự lựa chọn của chất tẩy rửa là một việc khác. Mặc dù chlorhexidine đã được sử dụng trong các phác đồ vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân ung thư (Dodd và cộng sự, 2000), hiệu quả của nó chưa được thiết lập trong cộng đồng bệnh nhân chăm sóc đặc biệt bệnh nặng. Tuy nhiên, việc sử dụng nó được ghi nhận là có lợi cho việc loại bỏ mảng bám và ngăn chặn mầm bệnh tiềm tàng (Houston et al., 2002).

Tần suất chăm sóc răng miệng đã được báo cáo tại các khoảng thời gian 2, 3, 4 và 12 giờ (Munro và Grap, 2004). Một bài báo đánh giá của O hèReilly (2003) cho rằng việc chăm sóc răng miệng trong hai và bốn giờ được cải thiện vệ sinh răng miệng. Tuy nhiên, việc xem xét chăm sóc răng miệng cho các khung thời gian mở rộng đã đảo ngược các lợi ích trước đó. Hiện tại, khuyến nghị rằng việc chăm sóc răng miệng cá nhân nên được thiết lập và duy trì (O’Reilly, 2003).

Việc sử dụng đá bào (ice chips) là một phương pháp để giảm khô miệng, do đó giúp tăng sự thoải mái cho bệnh nhân và giúp giảm sự phát triển của vi khuẩn (Trieger, 2004). Mặc dù bệnh nhân ICU được đặt nội khí quản đòi hỏi phải chăm sóc răng miệng để thúc đẩy sự thoải mái về thể chất và ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện (Munro và Grap, 2004; O’Reilly, 2003), lĩnh vực chăm sóc điều dưỡng chủ yếu này được hỗ trợ chủ yếu bởi ý kiến chuyên gia hoặc nghiên cứu giới hạn bởi kích thước mẫu nhỏ và các vấn đề phương pháp luận. Mặc dù vậy, việc đánh giá răng miệng thường xuyên này và việc sử dụng các giao thức quản lý vệ sinh răng miệng là rất cần thiết.

Tắm rửa bệnh nhân

Duy trì vệ sinh cá nhân bệnh nhân là một khía cạnh cơ bản của chăm sóc điều dưỡng. Một loạt các lợi ích, chẳng hạn như đánh giá và giao tiếp với bệnh nhân, có thể đạt được khi các điều dưỡng có kinh nghiệm tắm hoặc rửa bệnh nhân. Có rất ít tài liệu dựa trên bằng chứng về tần suất tắm rửa và lựa chọn xà phòng để sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh nặng. Larson và cộng sự. (2004) đề nghị các điều dưỡng nên sử dụng bồn tắm dùng một lần thay cho bồn tắm truyền thống. Thực hành thông thường dường như là cho bệnh nhân tắm rửa hoàn toàn hoặc tắm tại giường một lần mỗi ngày và lau sạch một số vùng như bàn tay, mặt và vùng vệ sinh ở bệnh nhân để tạo điều kiện thoải mái cho bệnh nhân vào một giai đoạn khác trong ngày. Tắm rửa thường xuyên bằng các sản phẩm làm từ xà phòng được cho là làm khô da (Ertel, 2000). Sự lựa chọn của chất tẩy rửa rất đa dạng từ xà phòng đơn giản đến các loại kem làm mềm da và thường là lựa chọn theo cá nhân điều dưỡng hoặc sở thích của bệnh nhân. Gội đầu thúc đẩy sự thoải mái của bệnh nhân và tâm lý. Tần suất gội đầu và lựa chọn các dầu gội nên được cá nhân hóa để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân.

Ống thông đường tiểu là nguồn lây nhiễm bệnh viện hàng đầu (Zoldam et al., 2005) ở bệnh nhân bệnh nặng. Thực hành phổ biến là làm sạch vùng đáy chậu và hậu môn-sinh dục hai lần mỗi ngày bằng xà phòng và nước. Tuy nhiên, rõ ràng từ các bằng chứng thực nghiệm cho thấy có một nhu cầu cấp thiết là phải thiết lập các nghiên cứu được xây dựng tốt để điều tra tần suất và quy trình chăm sóc ống thông tiểu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng thở máy.

Quản lý các yếu tố gây căng thẳng

Lĩnh vực chăm sóc tâm lý xã hội của bệnh nhân thở máy là một trọng tâm của nghiên cứu quan trọng trong vài thập kỷ qua. Có một giao diện được công nhận giữa môi trường ICU và trải nghiệm căng thẳng của bệnh nhân (Moser et al., 2003). Nó báo cáo rằng một số lượng đáng kể bệnh nhân thở máy gặp khó khăn trong giao tiếp, thiếu ngủ, ác mộng và cảm giác cô lập và cô đơn (Rotondi et al., 2002; Johnson et al., 2006).

Căng thẳng giao tiếp

Khó khăn trong giao tiếp là một nguồn gây căng thẳng lớn cho bệnh nhân thở máy, thường dẫn đến cảm giác dễ bị tổn thương và giảm sức mạnh (Happ, 2001; Magnus và Turkington, in press). Nghiên cứu quan sát của Ashworth (1980) về các hành động giao tiếp với bệnh nhân của điều dưỡng ICU đã kết luận rằng giao tiếp trong ICU xảy ra thường xuyên nhất kết hợp với chăm sóc thể chất hoặc thủ thuật. Nhiều tài liệu gần đây vẫn cho thấy giao tiếp được tập trung theo thủ thuật và các điều dưỡng xác định nhiều rào cản trong giao tiếp với các bệnh nhân thở máy trong sự chăm sóc của họ: khối lượng công việc nặng; tập trung vào chăm sóc công nghệ hoặc thể chất (Fox và Jeffrey, 1997); khó đọc môi; bệnh nhân không có khả năng viết; tính cách bệnh nhân (Leathart, 1994); và thiếu giáo dục về truyền thông (Happ, 2001). Điều thú vị là mặc dù có niềm tin chung rằng việc giao tiếp với bệnh nhân thông khí cơ học là một thành phần không thể thiếu của bằng chứng chăm sóc điều dưỡng chất lượng vẫn cho thấy rằng việc truyền thông không được quản lý một cách hiệu quả hoặc nhất quán (Moser et al., 2003; Alasad và Ahmad, 2005).

Mặc dù giao tiếp với bệnh nhân thở máy là một khía cạnh đầy thách thức của chăm sóc điều dưỡng, có những hành vi và thiết bị, có thể tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình này. Cô điều dưỡng sử dụng ngôn ngữ cơ thể tích cực, biểu cảm khuôn mặt thân thiện, giao tiếp bằng mắt và sử dụng các câu hỏi với câu trả lời có/không đã được báo cáo để làm giảm sự đau khổ của bệnh nhân (Leathart, 1994). Các chiến lược hữu ích khác được báo cáo bao gồm việc bao gồm những người quen thuộc, chẳng hạn như thành viên gia đình và sử dụng nhân viên cụ thể quen thuộc với bệnh nhân (Magnus và Turkington, in press). Đọc môi và bút và giấy vẫn là những công cụ giao tiếp được sử dụng phổ biến nhất (Ashworth, 1980; Wojnicki-Johansson, 2001). Các thiết bị công nghệ thấp khác được đề xuất là biểu đồ từng từ hoặc hình ảnh, bảng chữ cái và bảng từ tính có thể viết lại (Magnus và Turkington, in press). Các thiết bị công nghệ tiên tiến hơn như máy trợ giúp truyền thông giọng nói điện tử thông qua máy tính thường được sử dụng cho bệnh nhân thở máy lâu dài dựa trên đánh giá và đánh giá bệnh nhân cá nhân (Happ, 2001).

Rối loạn giấc ngủ

Rối loạn giấc ngủ (thường xuyên bị gián đoạn giấc ngủ) là một vấn đề đáng kể và là yếu tố gây căng thẳng đáng chú ý đối với bệnh nhân thở máy trong ICU. Bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng đã báo cáo mức độ cao của giấc ngủ bị phân mảnh (Tamburri et al., 2004). Tranh luận tồn tại trong các tài liệu liên quan đến thuốc an thần ở bệnh nhân thở máy; cho dù đó là một giải pháp cho nghỉ ngơi hay một phần của vấn đề rối loạn giấc ngủ (Honkus, 2003). Mặc dù không phải lúc nào cũng có thể chủ động thúc đẩy giấc ngủ ở bệnh nhân nguy kịch không ổn định nhất, có nhiều trường hợp điều dưỡng có thể chăm sóc cá nhân cho từng bệnh nhân bằng cách lên kế hoạch can thiệp giấc ngủ. Các nguyên nhân phổ biến của rối loạn giấc ngủ đã được báo cáo là tiếng ồn môi trường (bao gồm báo động, thiết bị, điện thoại và nói chuyện), ánh sáng, khó chịu, căng thẳng và đau đớn (Honkus, 2003; Thomas, 2003). Tác động tiềm tàng đối với bệnh nhân thiếu ngủ bao gồm ức chế hệ thống miễn dịch dẫn đến suy giảm khả năng chống nhiễm trùng và cản trở quá trình lành vết thương; suy yếu hệ thống đường hô hấp trên và chậm cai máy thở (Honkus, 2003). Hơn nữa, có thể dẫn đến ảo giác thị giác và mê sảng (Ramful, 2005; Schuurmans et al., 2001).

Chuẩn bị cho bệnh nhân thở máy đi ngủ có thể là một thách thức đối với tổ chức chăm sóc điều dưỡng. Người ta thường khuyến cáo rằng những người chăm sóc nên giảm tiếng ồn môi trường và hợp nhất chăm sóc thành các tập ngắn để tạo ra thời gian nghỉ ngơi không bị gián đoạn cho bệnh nhân (Tamburri et al., 2004; Reishtein, 2005). Nhiều nghiên cứu khuyến nghị các biện pháp can thiệp chăm sóc hạ thấp: tắt báo động kịp thời các báo động trang bị; tắt báo động máy thở trước khi hút; ánh sáng mờ; đèn giảm sáng bật vào ban đêm; tư thế bệnh nhân thoải mái; xem xét nhiệt độ phòng ICU; cụm chăm sóc, nếu có thể, để thúc đẩy thời gian ngủ không bị gián đoạn; tránh các can thiệp chăm sóc thường được thực hiện vào ban đêm như một phần của thói quen truyền thống (ví dụ: tắm bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 3 đến 5 giờ sáng hoặc ghi điện tâm đồ lúc 5 giờ sáng) (Honkus, 2003; Thomas, 2003; Tamburri et al., 2004; Monsen và Edell-Gustafsson, 2005; Reishtein, 2005). Việc thực hiện các can thiệp này dựa trên chính sách của đơn vị và chuyên gia chăm sóc điều dưỡng ICU, nhận thấy rằng điều cần thiết là phải thúc đẩy việc tái lập nhịp thở bệnh nhân thở máy.

Cảm giác cô lập và cô đơn

Hupcey (2000) đã thực hiện một nghiên cứu lý thuyết có căn cứ về 45 bệnh nhân trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng ở ICU trong tối thiểu ba ngày và xác định rằng bệnh nhân thở máy cần cảm thấy an toàn là điều tối quan trọng. Cảm giác bị cô lập, cô đơn, sợ hãi và lo lắng tác động tiêu cực đến nhận thức của bệnh nhân về sự an toàn. Các điều dưỡng chăm sóc tích cực có thể sử dụng nhiều biện pháp can thiệp để giảm bớt nhận thức bệnh nhân về sự cô lập và cô đơn. Định hướng đến ngày và thời gian có thể đạt được thông qua giao tiếp lặp đi lặp lại và đồng hồ lớn với khuôn mặt cho bệnh nhân. Các đối tượng quen thuộc với bệnh nhân, chẳng hạn như ảnh gia đình, xung quanh không gian giường có thể cá nhân hóa môi trường ICU. Đối với những bệnh nhân thông khí cơ học lâu dài, bình thường hóa ngày của họ với các chuyến đi ra bên ngoài, là một cơ chế khác để giảm sự cô lập. Các tác giả lưu ý tác động đến khối lượng công việc từ sự can thiệp này nhưng cũng báo cáo những lợi ích tích cực của việc thực hành đó cho bệnh nhân và nhân viên.

Các gia đình được công nhận có tác động tích cực đến sự tiến triển của bệnh nhân trong ICU (Powers và Goldstein, 2000). Sự cô lập xã hội và các vấn đề khác trong ICU có thể góp phần gây ra bệnh nhân bị căng thẳng cơ học và cảm giác phụ thuộc và làm tăng sự nhầm lẫn và đau khổ cấp tính (Jones et al., 2000; Price, 2004). Có bằng chứng cho thấy sự giao thoa xã hội, dưới hình thức hiện diện gia đình, có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân thở máy (Bizek, 2005). Chăm sóc tập trung vào gia đình là một triết lý chăm sóc thừa nhận đơn vị gia đình là trọng tâm cơ bản của tất cả các can thiệp chăm sóc sức khỏe (Wright và Leahey, 1994). Trong ICU, điều này có nghĩa là trước hết, việc xem xét bệnh nhân thở máy trong bối cảnh gia đình và thứ hai là đánh giá nhu cầu gia đình cá nhân và lập kế hoạch và thực hiện các can thiệp để cải thiện kết quả cho bệnh nhân và gia đình họ. Các biện pháp đơn giản như khuyến khích gia đình ở bên bệnh nhân, nói chuyện với bệnh nhân và nắm tay họ là những lợi ích lớn cho bệnh nhân và gia đình.

Các biện pháp can thiệp như thư giãn, xoa bóp (Lower et al., 2003), liệu pháp âm nhạc (Evans, 2002) và liên lạc trị liệu và tiếp xúc cơ thể đồng cảm (Adomat và Killingworth, 1994) đã được xác định là làm giảm sự cô lập và cô đơn của bệnh nhân và thúc đẩy sự thoải mái. Những can thiệp này cần được đánh giá trên cơ sở cá nhân đối với bệnh nhân thở máy. Cần nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của các can thiệp này.

Moser và cộng sự. (2003) đã báo cáo rằng việc sử dụng sự thoải mái về tinh thần, như cúng kiến hoặc sắp xếp lời khuyên và cầu nguyện tâm linh, chỉ được sử dụng như một biện pháp can thiệp của một số ít điều dưỡng. Tuy nhiên, nghiên cứu Hupcey (2000) xác định đây là một nguồn an ủi cho bệnh nhân. Một số bệnh nhân trong nghiên cứu này giải thích rằng khi cảm thấy sợ hãi, việc biết những người khác đang cầu nguyện cho họ là an ủi và giúp họ vượt qua trải nghiệm ICU. Chăm sóc mục vụ nên được cá nhân hóa để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân.

Quản lý đau

Có một số ít các nghiên cứu quy mô lớn tập trung trực tiếp vào quản lý đau trong đơn vị chăm sóc tích cực đã dẫn đến sự phát triển của các hướng dẫn đồng thuận (ANZCA, 2005; Jacobi et al., 2002). Một số lượng đáng kể bệnh nhân nhớ lại cơn đau xuất thần trong thời gian được chăm sóc đặc biệt (Hogarth và Hall, 2004; Puntillo, 2003). Hơn nữa, các điều dưỡng đánh giá thấp bệnh nhân đau đớn (Aslan et al., 2003; Jacobi et al., 2002). Đau có nhiều tác dụng khôn lường; do đó, có thể hữu ích khi xem đau là dấu hiệu quan trọng thứ năm khi thực hiện đánh giá (Shannon và Bucknell, 2003).

Thăm khám và đánh giá đau

Người ta thừa nhận rộng rãi rằng một bản báo cáo về nỗi đau của cá nhân là chính xác nhất (ANZCA, 2005). Đây là vấn đề do không có khả năng giao tiếp lời nói của nhiều bệnh nhân thở máy do đặt nội khí quản và suy giảm nghiêm trọng giao tiếp phi ngôn ngữ gây ra bởi các yếu tố như thuốc an thần (Jacobi et al., 2002). Do đó, các công cụ được chọn phải thích hợp cho từng cá nhân và tất cả các phương pháp được coi là có khả năng thu thập thông tin cần thiết nên được sử dụng (ANZCA, 2005; Puntillo et al., 1997). Các phương pháp bao gồm việc sử dụng các công cụ đánh giá, và tín hiệu hành vi và sinh lý (ANZCA, 2005; Jacobi et al., 2002).

Một số công cụ đánh giá đã được sử dụng cho các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, mặc dù có giới hạn giá trị của các công cụ trong dân số này. Các công cụ đo cường độ đau bao gồm thang đo tương tự trực quan và thang đánh giá số (Jacobi et al., 2002). Các công cụ được phát triển dành riêng cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng và cần xác nhận thêm bao gồm thang đo đau không lời nói ở người trưởng thành (Odhner et al., 2003), công cụ đánh giá và can thiệp đau (Puntillo et al., 2002), cả hai đều sử dụng hành vi và sinh lý dữ liệu và thang đo đau hành vi (Payen et al., 2001).

Cả hai chỉ số hành vi và sinh lý có thể cung cấp đánh giá đau của bệnh nhân thở máy (xem Bảng 1). Sinh lý tự nhiên là ít đáng tin cậy nhất và có thể đã trở về đường cơ sở trước khi cơn đau được giải quyết. Cơn đau đáng kể có thể xuất hiện mà không có thay đổi về các thông số hành vi hoặc sinh lý (Puntillo et al., 1997). Các yếu tố khác, có thể cung cấp đánh giá đau, bao gồm sự hiện diện của vết thương, thủ thuật được thực hiện và dữ liệu đánh giá từ các thành viên gia đình, tương quan kém với tự báo cáo (Odhner et al., 2003; Jacobi et al., 2002 ).

Một kế hoạch giảm đau với mục tiêu rõ ràng cần phải được thiết lập và truyền đạt tới tất cả những người chăm sóc (Jacobi et al., 2002). Tài liệu là yếu tố quan trọng để giao tiếp hiệu quả và giảm đau tối ưu, do đó đánh giá và đáp ứng với các biện pháp can thiệp phải được xác định rõ ràng (Shannon và Bucknell, 2003).

Quản lý đau bằng thuốc

Sử dụng opioids tiêm tĩnh mạch là phương pháp giảm đau được áp dụng trước, với cách dùng liên tục được ưa chuộng hơn là không liên tục để đạt được trạng thái giảm đau ổn định (Jacobi et al., 2002). Thuốc giảm đau kiểm soát bởi bệnh nhân (PCA) có thể được sử dụng cho những bệnh nhân thở máy đủ tỉnh táo và có khả năng quản lý thiết bị (Jacobi et al., 2002). Có bằng chứng hỗ trợ PCA có hiệu quả hơn đối với người cao tuổi (ANZCA, 2005). Tuy nhiên, bằng chứng này cần được xem xét trong bối cảnh người lớn tuổi thở máy nghiêm trọng. Các tác nhân được đề xuất là morphin và fentanyl, với morphine được điều chỉnh lại nếu sử dụng không liên tục do thời gian tác dụng dài hơn và khuyến cáo fentanyl để đạt được hiệu quả khởi phát nhanh (Jacobi et al., 2002). Những bệnh nhân đã sử dụng opioid trong hơn bảy ngày và/hoặc những người đã nhận được liều cao có nguy cơ mắc hội chứng cai thuốc đáng kể khi cai thuốc opioid, đặc biệt nếu thuốc bị chấm dứt đột ngột. Do đó, opioids nên được cai bằng cách giảm liều thường xuyên, theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu và triệu chứng cai thuốc (xem Bảng 2) (Jacobi et al., 2002; Cammarano et al., 1998).

Quản lý đau không dùng thuốc

Nghiên cứu hạn chế của các can thiệp và kết quả về hiệu quả giảm đau không dùng thuốc thường trái ngược nhau. Các biện pháp dùng thuốc nên được tối ưu hóa và các can thiệp không dùng thuốc được sử dụng để bổ sung (Titler và Rakel, 2001). Việc cung cấp thông tin trước thực hiện thủ thuật về những kỳ vọng bao gồm cả những cảm giác đã được chứng minh là có hiệu quả (ANZCA, 2005; Shi et al., 2003). Các chiến lược khác để tăng cường quản lý đau bao gồm phân tâm, kỷ thuật thư giãn, điều trị nóng và lạnh, xoa bóp, kích thích thần kinh xuyên qua da và âm nhạc (ANZCA, 2005; Titler và Rakel, 2001). Những can thiệp như vậy cần được đánh giá trên cơ sở bệnh nhân.

An thần

Quản lý đau và an thần được liên kết chặt chẽ (Park et al., 2001). An thần tĩnh mạch liên tục kéo dài thời gian thở máy (Kollef et al., 1998). Việc rút thuốc an thần hàng ngày để đánh giá lại các yêu cầu làm giảm thời gian thông khí, thời gian chăm sóc đặc biệt và các biến chứng như VAP (Kress et al., 2000). Tương tự, việc sử dụng các giao thức/hướng dẫn với các mục tiêu rõ ràng đã chứng minh giảm thời gian thông khí, tác dụng phụ của thuốc, bệnh suất, thời gian chăm sóc và chi phí chuyên sâu (Ibrahim và Kollef, 2001; Brook et al., 1999). Do đó, các giao thức kết hợp ngưng thuốc an thần hàng ngày nên được sử dụng.

Thăm khám và đánh giá an thần

Đau và các nguyên nhân chính xác khác của đau cần phải được loại bỏ trước khi đáp ứng nhu cầu an thần. Như đã lưu ý trước đây trong phần một của bài báo gồm hai phần này, một số công cụ đã được phát triển để xác định mức độ lo lắng và kích động của bệnh nhân và do đó yêu cầu được an thần. Được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng, Thang Ramsay là thang đo số sáu điểm của phản ứng vận động được thành lập dựa trên độ sâu của thuốc an thần (Ramsay et al., 1974). Sự phân biệt về chất lượng và mức độ an thần bị hạn chế (Jacobi et al., 2002). Thang đo an thần-kích thích Riker (SAS) là một thang đo bảy điểm minh họa hành vi từ không thể kích thích đến kích động nguy hiểm (Riker et al., 1999). Thang đo kích thích-an thần của Richmond (RASS) là thang điểm 10 minh họa hành vi của bệnh nhân từ không thể kích thích đến chống cự (Sessler et al., 2001). Cả SAS và RASS đã được xác nhận trong các quần thể chăm sóc sức khỏe và sử dụng quan sát, phản ứng với giọng nói; và nếu không có phản ứng với giọng nói, đáp ứng với kích thích vật lý (Jacobi et al., 2002; Sessler et al., 2002). Nhiều công cụ đã được phát triển cho các nhóm chăm sóc tích cực, mặc dù không có công cụ tốt nhất nào được xác định (Sessler, 2004; Jacobi et al., 2002). Các công cụ khác bao gồm Minnesota Sedation Assessment Tool, Adaptation to the Intensive Care, Motor Activity Assessment Scale, Adaptation to the Intensive Care Environment instrument and the Vancouver Interactive and Calmness Scale (Sessler, 2004).

Quản lý an thần bằng thuốc

Kết hợp opioids và thuốc an thần mang lại hiệu quả đồng vận, dẫn đến liều lượng của mỗi loại thấp hơn (Gehlbach và Kress, 2002). Đối với opioids, truyền tĩnh mạch liên tục được ưa chuộng hơn không liên tục để đạt được trạng thái ổn định cho bệnh nhân thở máy. Các thuốc benzodiazepin được sử dụng cho các phản ứng giải lo âu và mất trí nhớ (Hogarth và Hall, 2004). Các loại thuốc được ưa thích là midazolam, diazepam và lorazepam, với midazolam và diazepam được khuyên dùng để an thần nhanh chóng, và lorazepam được sử dụng lâu dài. Tuy nhiên, midazolam được sử dụng thường xuyên nhất. Propofol, được cung cấp trong một nhũ tương lipid được ủng hộ cho các tình huống cần phải đánh thức nhanh. Nồng độ triglyceride cần theo dõi nếu dùng lâu dài (Jacobi et al., 2002). Chỉ nên sử dụng liều cao trong thời gian ngắn do nguy cơ suy cơ tim, tiêu cơ vân và nhiễm toan chuyển hóa (Jacobi et al., 2002; State corer Victoria, 2004). Sau khi sử dụng lâu dài và liều cao, nên giảm liều thường xuyên để tránh các triệu chứng cai (Jacobi et al., 2002).

Mê sảng, được gọi chung là rối loạn tâm thần ICU và hội chứng ICU (McGuire et al., 2000) không được theo dõi một cách đơn giản trong chăm sóc tích cực, và có thể là nguyên nhân của rối loạn (distress) không giải thích được mà không đáp ứng với các biện pháp trên (Gehlbach và Kress, 2002). Nó được liên kết với tăng thời gian lưu trú, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Mê sảng có nhiều nguồn gốc sinh lý (xem Bảng 3), phải được coi là một chiến lược quản lý chính, cùng với các can thiệp bằng thuốc và không dùng thuốc nhằm kiểm soát triệu chứng (Eisendrath và Shim, 2006).

Roberts và cộng sự (2005) đã xác định ba công cụ để phát hiện mê sảng rõ ràng trong chăm sóc tích cực; Kiểm tra nhận thức đối với mê sảng (Cognitive Test for Delirium, CTD), Phương pháp đánh giá lú lẫn ở ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU) và Bảng sàng lọc mê sảng trong đơn vị hồi sức (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC).

CTD và CAM-ICU yêu cầu bệnh nhân nhận thức được để họ có thể tuân theo mệnh lệnh hoặc gật đầu/lắc đầu khi trả lời các câu hỏi. ICDSC có thể được tạo ra với những bệnh nhân không đáp ứng, họ tự cho mình sử dụng với bất kỳ bệnh nhân chăm sóc tích cực nào (Roberts et al., 2005). Một thuật toán để quản lý mê sảng đã được phát triển bởi Eisendrath và Shim (2006). Thuốc được lựa chọn là haloperidol (Eisendrath và Shim, 2006; Jacobi et al., 2002), đạt được trạng thái yên tĩnh và tách rời (Gehlbach và Kress, 2002). Các can thiệp phi dược lý bao gồm (Eisendrath và Shim, 2006):

• Định hướng thời gian và địa điểm;
• Thao túng môi trường, ví dụ: chiếu sáng, tiếng ồn;
• Việc cung cấp các phương tiện hỗ trợ cảm giác, ví dụ: kính, trợ thính;
• Các biện pháp để cung cấp cho bệnh nhân quyền kiểm soát, ví dụ: tìm kiếm đầu vào của họ liên quan đến chăm sóc.

Phần kết luận

Tóm lại, bài viết này đã trình bày bằng chứng để củng cố việc chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân thở máy. Phần một của bài viết gồm hai phần này đã trình bày tổng quan dựa trên bằng chứng về việc quản lý ban đầu của bệnh nhân thở máy, bao gồm các vấn đề an toàn cho bệnh nhân. Trong bài báo này, các vấn đề cụ thể của bệnh nhân, thông qua tư thế, vệ sinh và quản lý các yếu tố gây căng thẳng, và quản lý đau và an thần đã được trình bày. Rõ ràng là có nhiều lĩnh vực chăm sóc sẽ có lợi cho việc nghiên cứu. Nghiên cứu trong tương lai nên xác định các chiến lược hiệu quả nhất để mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân thông qua việc giảm bớt các vấn đề phổ biến như vấn đề giao tiếp, mất ngủ, cách ly và quản lý đau và an thần. Việc sử dụng một gói chăm sóc cho bệnh nhân thở máy cũng có thể đóng vai trò là một quá trình cải thiện chất lượng và một cơ chế đảm bảo thực hành dựa trên bằng chứng (Fulbrook và Mooney, 2003). Chăm sóc điều dưỡng của bệnh nhân thở máy được bổ sung và mặc dù nó mang lại những thách thức cho điều dưỡng, nhưng nó cũng mang lại nhiều cơ hội cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng dựa trên bằng chứng, chất lượng.