Cách thực hiện đo áp lực cao nguyên – Plateau pressure (Pplat)

Tác giả: Thạc sĩ Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Trưởng khoa hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1.

Áp lực cao nguyên là gì?

Áp lực cao nguyên – Plateau pressure (Pplat) là áp lực được áp dụng bởi máy thở cơ học cho các đường dẫn khí nhỏ và phế nang. Áp lực cao nguyên được đo ở cảm hứng cuối với một thao tác giữ cảm hứng trên máy thở cơ học là 0,5 đến 1 giây.

Trong bài trước, tôi đã giới thiệu chìa khóa của việc phân biệt giữa tăng sức cản đường thở và giảm độ giãn nở phổi là đo được áp lực cao nguyên (Plateau Pressure, Pplat). Thường ngày khi cho bệnh nhân thở máy chế độ VCV và không cài đặt pause time, bạn sẽ không thấy Pplat. Để biết được Pplat bạn có 2 cách:

Cách 1: Theo dõi Pplat liên tục bằng cách cài đặt VCV có pause time.

Trường hợp này bạn sẽ tính sao cho bạn cài pause time = 10% của TCT (total cycle time). Ví dụ bạn cài đặt bệnh nhân trong mode thở VCV với lưu lượng vuông, thể tích khí lưu thông (VT) = 400 ml, tần số 15 lần/phút. Vì tần số là 15 cho nên TCT = (60:15) = 4 giây. Thời gian Ti khoảng 1,4 giây, để cho giai đoạn hít vào là 1 giây và giai đoạn nghỉ (pause là 0,4 giây). Lưu lượng hít vào khi đó là: Flow = (0,4 x 60):1 = 24 L/phút.

https://drive.google.com/file/d/1quOPAhEMkzT2WkdaD0LKglspD9YI24tH/view?fbclid=IwAR3GKfqDOecmyM_gsDPxxc_Do4I4vUKicNGFfQDC__WuTsP9v1RyyXSGcTY

Dĩ nhiên là sau khi cài xong bạn sẽ luôn luôn thấy trị số Pplat trên màn hình theo dõi của máy thở.

Cách này có ưu điểm là bạn theo dõi Pplat một cách liên tục. Nếu máy thở bạn có thêm chức năng Trend (xu hướng) nữa thì quá tuyệt, bạn có thể đánh giá xu hướng của Pplat suốt 24 giờ.

Dĩ nhiên trị số Pplat này chỉ có giá trị theo dõi xu hướng, chứ có thể chưa chắc chắn phản ánh đúng áp lực phế nang, Vì thờ gian pause chỉ có 0,3-0,4 giây như vầy có thể chưa đủ thời gian để cân bằng giữa áp lực đường thở (Paw) và áp lực phế nang (Palv).

Hình 1. Cài đặt chế độ VCV có pause time sẽ cho thấy trị số Pplat liên tục.

Một điều cũng nên nói là cách cài pause time có thể áp dụng cho cả dạng lưu lượng vuông (square) và lưu lượng giảm (ramp).

Cách 2: Đo Pplat bằng thủ thuật ngưng cuối thì hít vào (inspiratory pause).

Cách này sẽ có được trị số Pplat ngắt quãng, trị số này được dùng để tính các trị số sức cản đường thở (resistance) và độ giãn nở (compliance).

Bất cứ máy thở nào cũng có phím inspiratory pause hoặc inspiratory hold để thao tác đo Pplat. Chỉ khác nhau ở chỗ là một số máy thở có chương trình đo tự động hoặc còn một số máy thở thì không có, phải thao tác thuần túy bằng tay. Thao tác bằng tay có nghĩa là chúng ta phải canh lúc gần hết thì hít vào mới nhấn vào phím inspiratory pause và giữ nó trong suốt thời gian pause. Cho đến khi chúng ta thấy được đoạn cao nguyên phẳng (đường nằm ngang), mới nhất ngón tay lên, máy sẽ chuyển sang thì thở ra. Máy thở tự động đo Plat có nghĩa là chúng ta cứ nhấn vào phím inspiratory pause, máy thở sẽ tự động canh khi cuối thì hít vào sẽ tạo giai đoạn pause, khi đã đạt được cao nguyên phẳng, nó tự động ngưng giai đoạn pause và cho phép thở ra. Kết quả Pplat sẽ hiển thị trên màn hình các thông số theo dõi.

Hình 2. Biểu đồ dạng sóng cho thấy thao tác nhấn phím inspiratory pause.

Để làm thao tác đo Pplat cho kết quả đúng, tránh bị nhiễu hoặc sai số, chúng ta cần chuẩn bị 3 việc:

• Đường thở phải thông: hút đàm cho bệnh nhân sạch trước khi đo.
• Ống nội khí quản phải kín: kiểm tra và bơm bóng chèn đủ áp lực để tránh rò rỉ.
• Bệnh nhân phải không thở chủ động: cần cho bệnh nhân thuốc an thần hoặc thuốc giãn cơ tác dụng nhanh như midazolam, norcuron.

Một số trường hợp cho ra kết quả sai như: ống nội khí quản hở gây ra đường áp lực pause cứ tuột xuống chứ không phẳng, hoặc sức cản đường thở tăng là do tắc đàm trong nội khí quản, hoặc bệnh nhân thở chủ động gây nhiễu giai đoạn pause, máy sẽ không cho kết quả được.

Đo Pplat rất thường xuyên sử dụng trong bệnh nhân thở máy, với mục tiêu thông khí bảo vệ phổi Pplat cần phải ≤ 30 cmH2O. Ngoài ra đo Pplat cũng cho ta biết trị số áp lực đẩy, driving pressure = Pplat – PEEP. Trong thông khí bảo vệ phổi của ARDS, người ta khuyến cáo sử dụng driving pressure ≤ 15 cmH2O.

Ở một số máy thở, khi bạn thực hiện thao tác inspiratory pause, ngoài kết quả Pplat, máy thở còn cho luôn trị số của sức cản đường thở (airway resistance) và độ giãn nở tĩnh (static compliance) nếu bạn cài đặt bệnh nhân ở chế độc VCV với dạng lưu lượng vuông.