Cách phát hiện AUTO-PEEP ở bệnh nhân COPD thở máy

Tác giả: Thạc sĩ – Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Trưởng khoa hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1.

Ở bệnh nhân COPD đang thở máy, tần suất gặp phải bẫy khí (air trapping) và auto-PEEP rất cao, có khi phải trên 50% nếu cài đặt máy thở không thích hợp. Vấn đề là làm sao biết là có nó hiện diện.

Đầu tiên, trên thăm khám lâm sàng bạn có thể phát hiện dấu hiệu mất một số nhịp thở. Bạn đếm số nhịp thở thực của bệnh nhân (đếm bằng đồng hồ đeo tay trong 1 phút) rồi so sánh với nhịp thở của máy đang cung cấp cho bệnh nhân (ftotal), bạn sẽ thấy ngay số nhịp thở mà máy cung cấp cho bệnh nhân thấp hơn so với số nhịp thở của bệnh nhân. Điều này là do một số nhịp thở được bệnh nhân kích hoạt nhưng máy thở không đáp ứng. Từ chuyên môn của hiện tượng này là kích hoạt bị mất (missed trigger) hay kích hoạt không hiệu quả (ineffective trigger).

https://drive.google.com/file/d/1FjB6cZdECUhbTEJ5X1ChlEFeTAUXIdjc/view?fbclid=IwAR3APbqQeEX3H2-Fe5Tf4w_iE9AZ7aflg-Uva2f2ovFzrN_ciTnl0FCxc10

Hình 1. Cơ chế của auto-PEEP gây ra mất kích hoạt hoặc kích hoạt không hiệu quả.

Bình thường bạn cài đặt PEEP = 5 cmH2O và trigger sensitivity = -2 cmH2O, có nghĩa là bệnh nhân chỉ cần hít vào với áp lực âm hơn so với mức PEEP hiện tại chỉ có -2 cmH2O là máy thở sẽ nhận thấy được kích hoạt và cung cấp nhịp thở cho bệnh nhân. Trong trường hợp bệnh nhân bị auto-PEEP, ví dụ như trong hình, mức PEEP ở phế nang cuối thì thở ra là 8 cmH2O, vì vậy đòi hỏi bệnh nhân phải nỗ lực hít vào áp lực âm đến -5 cmH2O mới trigger được máy. Thực tế khi đo mức auto-PEEP trên những bệnh nhân có hiện tượng “missed trigger” như vậy, chúng tôi thường thấy total-PEEP (là mức áp lực dương trong phế nang cuối thì hít vào) cao hơn 12 cmH2O. Vì vậy các nỗ lực kích hoạt của bệnh nhân thường phải lớn hơn – 10 cmH2O, điều đó là quá sức lớn đối với một bệnh nhân suy hô hấp mãn tính như bệnh nhân COPD. Cho nên số nỗ lực kích hoạt được máy thở cái có cái không, sẽ thấp hơn số nhịp thở thực.

Thứ hai, bạn sẽ thấy sự chậm trễ của nhịp thở của máy cung cấp cho bệnh nhân. Bình thường, khi bệnh nhân kích hoạt máy thở, hầu như nhịp thở bắt đầu cung cấp cho bệnh nhân sẽ rất nhanh. Thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu nỗ lực kích hoạt đến khi máy thở cung cấp nhịp thở cho bệnh nhân gọi là “delay time” (thời gian trễ), thông thường chỉ khoảng 200 msec (mili giây), tức khoảng 0,2 giây. Ở bệnh nhân COPD thở máy có auto- PEEP, thời gian này bị chậm hơn nhiều, bạn dễ dàng nhận thấy việc này khi quan sát bệnh nhân và máy thở. Điều này là do bệnh nhân phải tốn một khoảng thời gian để nỗ lực kích hoạt đạt đến ngưỡng kích hoạt (trigger sensitivity) và máy thở cũng phải tốn một quãng thời gian nữa để tạo được mức áp lực bằng với mức total-PEEP thì mới bắt đầu có lưu lượng khí đi từ máy thở vào bệnh nhân.

Bạn cũng có thể qua sát thấy, để kích hoạt được máy thở bệnh nhân phải tăng công thở như thế nào khi có auto- PEEP. Bạn sẽ thấy bệnh nhân gắng sức, co kéo các cơ hô hấp phụ (cơ liên sườn, cơ ức đòn chũm, cơ thang), vã mồ hôi, mệt nhọc.

Khi nghe phổi bệnh nhân, bạn phát hiện ra tiếng khò khè (wheezing) kéo dài mãi cho đến khi bắt đầu nhịp thở mới. Điều đó chứng tỏ bệnh nhân chưa thở ra hoàn toàn. Trên biểu đồ dạng sóng lưu lượng ta dễ phát hiện điều này.

Hình 2. Biểu đồ sóng lưu lượng cho thấy thở ra không hoàn toàn, tạo nên bẫy khí và auto-PEEP.

Bình thường, đường cong lưu lượng thì thở ra sẽ trở về zero (chạm vào trục hoành) trước khi bắt đầu nhịp thở mới. Khi nó không trở về được trục hoành, có nghĩa là đã xảy ra bẫy khí.

Một số máy thở còn cung cấp cho bạn thông số lưu lượng cuối thì thở ra (end-expiratory flow, EEF trên máy PB 840 hay V̇ ee trên máy Servo i). Bình thường lưu lượng cuối thì thở ra là zero. Nếu bạn thấy nó cao hơn zero, có nghĩa là lưu lượng thở ra vẫn còn tồn tại khi bắt đầu nhịp thở mới.

Hình 3. Trị số EEF (end-expiratory flow).

Bạn cũng có thể làm vài thủ thuật nhỏ để thử xem có auto-PEEP hay không:

1. Bạn thử tăng PEEP ngoài chừng 2-3 cmH2O, nếu bệnh nhân đang thở chế độ VCV mà bạn không thấy Ppeak thay đổi gì, thì coi chừng có auto-PEEP.
2. Bạn đo Pplat trước, sau đó bạn thử kéo dài thời gian TE, ví dụ tăng TE thêm 0,5-1 giây chẳng hạn. Chờ chừng 1 phút sau rồi bạn đo lại Pplat, nếu Pplat giảm xuống bớt, vậy là bệnh nhân có auto-PEEP.

Kỹ thuật đo để xác định auto-PEEP tôi xin phép sẽ trình bày trong bài kế tiếp.