Các kiểu hình riêng biệt đòi hỏi các chiến lược xử trí hô hấp riêng biệt trong COVID-19 nặng

Bài viết Các kiểu hình riêng biệt đòi hỏi các chiến lược xử trí hô hấp riêng biệt trong COVID-19 nặng được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Distinct phenotypes require distinct respiratory management strategies in severe COVID-19

Điểm nổi bật

• Các kiểu hình CT ngực trong COVID-19 có thể được chia thành ba kiểu hình chính với các đặc điểm khác nhau

• Ở kiểu hình 1, cơ học hô hấp phù hợp với mức độ giãn nở phổi cao và giảm oxy máu nặng.

• Ở kiểu hình 2, PEEP trung bình đến cao cũng như tư thế nằm nghiêng và/hoặc nằm sấp có thể giúp huy động các khu vực phổi bị xẹp.

• Kiểu 3 giống ARDS điển hình và nên được xử trí như vậy.

• Cần chú ý đến nguy cơ thuyên tắc phổi, bất kể kiểu hình.

Tóm tắt

Bệnh do Coronavirus 2019 (COVID-19) có thể gây suy hô hấp nặng cần thở máy. Những bất thường quan sát được trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân COVID-19 không phải lúc nào cũng giống như những biểu hiện của hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) điển hình và có thể thay đổi theo thời gian. Bản thảo này nhằm cung cấp hướng dẫn ngắn gọn về xử trí hô hấp cho bệnh nhân COVID-19 trước, trong và sau khi thở máy, dựa trên các tài liệu gần đây và kinh nghiệm trực tiếp của chúng tôi với nhóm bệnh nhân này. Chúng tôi xác định rằng các kiểu hình CT ngực trong COVID-19 có thể được chia thành ba kiểu hình chính: 1) hình kính mờ nhiều, khu trú, có thể tăng tưới máu; 2) xẹp phổi phân bố không đồng nhất; và 3) kiểu hình giống ARDS, lốm đốm. Mỗi kiểu hình có thể được hưởng lợi từ các phương pháp điều trị và cài đặt máy thở khác nhau. Ngoài ra, huyết khối nhỏ và lớn ngoại vi là phổ biến, và cần chú ý đến nguy cơ thuyên tắc phổi. Chúng tôi đề xuất sử dụng các chiến lược thở máy cá nhân hóa dựa trên cơ học hô hấp và các kiểu hình CT ngực. Nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành để xác nhận giả thuyết của chúng tôi.

1. Giới thiệu

Một loại coronavirus mới ở người, coronavirus-2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV-2), đã được xác định ở Vũ Hán, Trung Quốc, vào cuối năm 2019 (Huang và cộng sự, 2020). Trong vòng vài tuần, sự bùng phát của cái gọi là nhiễm coronavirus mới (nCoV) năm 2019 đã lan rộng trên toàn thế giới. Vào ngày 11 tháng 2 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố bệnh coronavirus 2019 (COVID- 19) là tên của căn bệnh mới này, và đúng một tháng sau, tuyên bố tình trạng này là một đại dịch [2–10]. Tính đến tháng 4 năm 2020, đại dịch đang diễn ra ở phần lớn các quốc gia [1, 11]. Dữ liệu từ Trung Quốc cho thấy 40% bệnh nhân cần nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) có chung các bệnh đi kèm, chẳng hạn như bệnh tiểu đường và bệnh tim từ trước (Wang và cộng sự, 2020).

Mặc dù đã có nhiều tài liệu hướng dẫn xử trí hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), COVID-19 là một bệnh nhiễm vi rút mới ở đường hô hấp dưới mà sinh lý bệnh và cách điều trị vẫn chưa được hiểu rõ. Hơn 80% các trường hợp COVID- 19 được xác nhận biểu hiện như một bệnh sốt nhẹ. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sẽ trải qua cơn nguy kịch, trong đó nhiều bệnh nhân phải thở máy (Chen và cộng sự, 2020). Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Vũ Hán, 41,8% bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 bị suy hô hấp cấp tính, với tỷ lệ tử vong là 52,4% (Wu và cộng sự, 2020). Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi suy hô hấp là 8 ngày (Wang và cộng sự, 2020). Tại thời điểm nhập viện ICU, hầu hết bệnh nhân COVID-19 có biểu hiện suy hô hấp giảm oxy máu khởi phát cấp tính, với mức bão hòa oxy (SpO2) dưới 93% (Zhang và cộng sự, 2020). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy hô hấp và tử vong bao gồm tuổi già, tăng bạch cầu trung tính, rối loạn chức năng đông máu, suy cơ quan và tăng D-dimer (Wu và cộng sự, 2020). Khi khám nghiệm tử thi, phổi của những bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-19 được xác nhận có biểu hiện dịch sệt trong khoang phế nang, xuất tiết fibrine, và sự tăng sinh của các tế bào biểu mô phế nang loại II và đại thực bào. Hơn nữa, xung huyết vách ngăn phế nang, phù nề, huyết khối mạch máu với xuất huyết trong nhu mô khu trú và nhồi máu xuất huyết thường gặp, cho thấy vai trò quan trọng của khoang mạch và tưới máu phổi trong sinh lý bệnh của COVID-19 (Yao và cộng sự, 2020).

Cho đến nay, việc xử trí hô hấp của COVID-19 dựa trên các nguyên tắc chung của xử trí ARDS; tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thể cung cấp những hiểu biết thú vị về sinh lý bệnh và quá trình thở máy ở những bệnh nhân này. Mục đích của bản thảo này là cung cấp hướng dẫn ngắn gọn về xử trí hô hấp trước, trong và sau khi thở máy ở bệnh nhân COVID-19, dựa trên tài liệu và kinh nghiệm trực tiếp của chúng tôi với nhóm bệnh nhân này. Hơn nữa, chúng tôi mô tả ba kiểu hình riêng biệt của bệnh viêm phổi COVID-19, được thể hiện bằng các kiểu hình ảnh CT ngực riêng biệt, tương quan sinh lý bệnh của chúng và ý nghĩa của chúng đối với việc xử trí.

1.1. Hình ảnh CT ngực trong COVID-19

Chụp cắt lớp vi tính (CT, Computed tomography) ngực là điều cần thiết để hiểu sự đa dạng của các phát hiện bệnh lý và tối ưu hóa và cá nhân hóa liệu pháp cho bệnh nhân COVID-19 (Hình 1) [18–22].

•  Kiểu 1: độ giãn nở tốt, nhưng giảm oxy máu nặng. PEEP nên được thiết lập với mục đích phân phối lại lưu lượng máu phổi và giảm tình trạng shunt. Trong trường hợp này, việc sử dụng các nguyên tắc thường được áp dụng trong ARDS, và do đó thiết lập PEEP theo áp lực đẩy (driving pressure) tốt nhất, có thể sẽ dẫn đến việc sử dụng PEEP thấp hơn (vì độ giãn nở tốt), dẫn đến oxygen hóa ít hơn. iNO có thể được xem xét trong những trường hợp này, và tư thế nằm sấp có thể phân phối lại tưới máu, nhưng nhìn chung không hữu ích lắm ở giai đoạn này.
• Kiểu 2: xẹp phổi (atelectasis) và mất huy động (derecruitment) là chủ yếu. Trong trường hợp này, PEEP cao và tư thế nằm sấp có thể huy động các vùng phổi không thông khí. Các thao tác huy động (RM, recruitment maneuvers) có thể đóng một vai trò nào đó trong những trường hợp này, trong khi iNO ít hữu ích hơn.
• Kiểu 3: kiểu CT điển hình của ARDS từ trung bình đến nặng, có phù phế nang và độ giãn nở thấp. Cài đặt hô hấp phải tuân theo các nguyên tắc chung được áp dụng cho ARDS. PEEP nên được đặt theo áp lực đẩy tốt nhất; cuối cùng, RM, tư thế nằm sấp và ECMO có thể được xem xét.

Các phát hiện CT ngực điển hình trong COVID-19 bao gồm thâm nhiễm hai bên với nhiều hình kính mờ hoặc đông đặc, nhưng không phù (Zhang và cộng sự, 2020). Một số bệnh nhân có biểu hiện tổn thương phù nề không đối xứng và xẹp phổi, hoặc xơ hóa rải rác (Zhang và cộng sự, 2020). Do độ phân giải thấp của chụp X quang đơn thuần, chúng tôi khuyến nghị rằng CT ngực được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, thật không may, không phải tất cả các khoa cấp cứu đều có thể chụp CT và có thể phải chuyển bệnh nhân đến phòng chụp X quang. Siêu âm phổi là một kỹ thuật đang phát triển đã được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân ARDS trong những thập kỷ qua (Peng và cộng sự, 2020) và có thể hữu ích để chẩn đoán viêm phổi COVID-19 tại giường an toàn, không xâm lấn; các kiểu hình siêu âm phổi cụ thể đã được mô tả (Peng và cộng sự, 2020). Tuy nhiên, kỹ thuật này có một số hạn chế, chẳng hạn như yêu cầu đào tạo chính thức, khả năng thay đổi giữa máy chủ và độ chính xác hạn chế (đặc biệt ở bệnh nhân béo phì và có khí phế thũng dưới da).

Cho đến nay, có rất ít báo cáo về phát hiện CT ngực ở COVID-19 [17–21]. Hình ảnh CT thể hiện năm giai đoạn theo thời gian kể từ khi khởi phát và tiến triển của bệnh:

1. Giai đoạn rất sớm (không có triệu chứng, dịch phết mũi dương tính): hình kính mờ một bên, 2 bên hoặc rải rác, các nốt nằm ở tiểu thùy trung tâm được bao quanh bởi hình kính mờ lốm đốm, đông đặc phổi rải rác và dấu hiệu khí phế quản đồ (air bronchogram);
2. Giai đoạn sớm: (1–3 ngày sau khi có biểu hiện lâm sàng): giãn và sung huyết mao mạch vách ngăn phế nang, tiết dịch trong khoang phế nang, phù nề mô kẽ giữa các tiểu thùy;
3. Giai đoạn tiến triển nhanh (3–7 ngày sau khi có biểu hiện lâm sàng): tích tụ nhiều dịch tiết giàu tế bào trong khoang phế nang, giãn nở mạch máu và dịch tiết ra trong mô kẽ, đông đặc diện rộng với dấu hiệu khí phế quản đồ;
4. Giai đoạn đông đặc (7–14 ngày sau khi có biểu hiện lâm sàng): dịch tiết fibrin của khoang phế nang với nhiều đông đặc rải rác;
5. Giai đoạn tiêu biến (2–3 tuần sau khi có biểu hiện lâm sàng): vách ngăn liên tiểu thùy dày lên như lưới, thành phế quản dày lên và có dạng dải, và một vài đông đặc rải rác.

Việc theo dõi các đặc điểm CT ngực là cực kỳ quan trọng ở những bệnh nhân này để cá nhân hóa các chiến lược điều trị và cài đặt máy thở cơ học (Hình 1). Đặc biệt, chụp CT ngực có thể giúp đánh giá các vùng xẹp phổi hoặc tưới máu quá mức và tạo shunt, cũng như đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi. Chúng tôi đã xác định được ba kiểu hình CT ngực chính ở bệnh nhân COVID-19, đại diện cho ba kiểu hình khác nhau: 1) hình kính mờ nhiều, khu trú, có thể tưới máu quá mức, chủ yếu ở vùng dưới màng phổi; 2) xẹp phổi phân bố không đồng nhất và các vùng mờ xung quanh phế quản; và 3) kiểu hình giống ARDS lốm đốm. Những kiểu hình khác nhau này là do các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau, và do đó đòi hỏi các chiến lược thông khí khác nhau; tuy nhiên, các kiểu hình mà chúng tôi đề xuất dường như phù hợp với Gattinoni và cộng sự (Gattinoni và cộng sự, 2020a; Gattinoni và cộng sự, 2020b), người đã đề xuất kiểu hình L (độ đàn hồi thấp, tỷ lệ thông khí và tưới máu thấp và khả năng huy động phổi thấp) tương thích với kiểu hình 1, kiểu hình H (độ đàn hồi cao và kiểu tương tự ARDS), tương thích với kiểu hình 3 và kiểu hình chuyển tiếp, phản ánh sự tiến triển của bệnh.

1.2. Liệu pháp oxy và thông khí không xâm lấn

Khuyến cáo bổ sung oxy ở bệnh nhân COVID-19 nếu độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO2) dưới 93% và SpO2 nên được duy trì không cao hơn 96% (Alhazzani và cộng sự, 2020). Có rất ít dữ liệu về hiệu quả của phương pháp hỗ trợ không xâm lấn — bao gồm áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), thông khí không xâm lấn (NIV) và oxy mũi lưu lượng cao (HFNO) —trong viêm phổi COVID-19. Ở những bệnh nhân nhiễm cúm A (H1N1), thở máy áp lực dương không xâm lấn có tỷ lệ thất bại cao (57–85%), và những bệnh nhân không hỗ trợ không xâm lấn có tỷ lệ tử vong cao hơn những bệnh nhân được điều trị bằng thở máy sớm (Kumar và cộng sự, 2009) [24]. Kinh nghiệm ở bệnh nhân COVID-19 từ Vũ Hán cũng tương tự, với tỷ lệ thất bại hỗ trợ không xâm lấn cao và cần đặt nội khí quản và thở máy ở 76% trường hợp; tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân được thông khí không xâm lấn và thông khí xâm lấn (Yang và cộng sự, 2020). Nói chung, xử trí thông khí không xâm lấn có nguy cơ cao tạo ra áp lực trong lồng ngực âm (và không đo được), và do đó có khả năng phản tác dụng (Brochard và cộng sự, 2017). Hỗ trợ không xâm lấn cũng có nguy cơ lây lan vi rút cao hơn thông qua việc rò rỉ mặt nạ, làm tăng nguy cơ lây truyền (Hình 2). Hơn nữa, đặt nội khí quản chậm làm tăng nguy cơ xấu đi trên lâm sàng và cần xử trí khẩn cấp đường thở. Ở bệnh nhân ICU nói chung, HFNO đã được chứng minh là làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản trong suy hô hấp cấp giảm oxy máu so với liệu pháp oxy thông thường mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (Rochwerg và cộng sự, 2019). Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh NIV và HFNO ở bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy cho thấy HFNO có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở 90 ngày mà không ảnh hưởng đến nhu cầu đặt nội khí quản (50% so với 47%, p = 0,18) (Frat và cộng sự, 2015), trong khi một phân tích tổng hợp so sánh HFNO và NIV đã chứng minh rằng HFNO có thể làm giảm đáng kể nhu cầu đặt nội khí quản (Ni và cộng sự, 2018). Do đó, ở người lớn bị COVID-19 và suy hô hấp cấp, HFNO nên được ưu tiên hơn NIV. Cả NIV và HFNO đều đang được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân COVID-19, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhẹ hơn hoặc cần có thời gian trước khi bắt đầu thông khí xâm lấn. Tuy nhiên, lợi thế tiềm năng của việc sử dụng NIV hoặc HFNO trong những trường hợp này phải được cân bằng với rủi ro của chúng. Khi một bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nặng hoặc có biểu hiện diễn tiến xấu cho thấy không thể tránh khỏi việc đặt nội khí quản, không nên cố gắng hỗ trợ hô hấp không xâm lấn [22].

1.3. Xử trí đường thở và đặt nội khí quản

Khi tình trạng giảm oxy máu và suy hô hấp kéo dài hoặc trầm trọng hơn sau khi điều trị bằng oxy hoặc trong thời gian ngắn (1 giờ) sau khi đặt hỗ trợ HFNO hoặc NIV, hoặc trong trường hợp tăng CO2 máu dai dẳng, suy cơ quan, hôn mê, nguy cơ hít sặc, hoặc huyết động không ổn định, cơ học xâm lấn thông khí nên được thực hiện càng sớm càng tốt (Hình 2) (Jin và cộng sự, 2020).

Suy hô hấp giảm oxy máu và cần thông khí xâm lấn nên được xem xét khi bệnh nhân được điều trị oxy tiêu chuẩn có biểu hiện thở nhanh (> 30 nhịp/phút) và giảm oxy máu (SpO2 < 90% hoặc áp lực riêng phần của oxy (PaO2) < 60 mmHg) với oxy được cung cấp qua mặt nạ có túi dự trữ (lưu lượng oxy 10∼15 L/phút, FiO2 0,60–0,95). Tương tự, khi một bệnh nhân được hỗ trợ HFNO với FiO2 > 70% và lưu lượng khí > 50 L/phút hoặc NIV bị suy hô hấp dai dẳng hoặc tiến triển nặng hơn, nên thở máy ngay lập tức (Jin và cộng sự, 2020). Hình 3 trình bày thuật toán của chúng tôi để thử CPAP và chỉ định đặt đường truyền trung tâm và đặt nội khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp COVID-19. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, kiểu hình 1 có thể được thấy khi bệnh nhân được đặt nội khí quản kịp thời và chỉ được hỗ trợ hô hấp trong thời gian ngắn hoặc không có hỗ trợ hô hấp không xâm lấn. Những bệnh nhân được thông khí không xâm lấn kéo dài có khả năng phát triển kiểu hình 2 hoặc 3, do đó trở nên khó thông khí hơn, độ giãn nở thấp hơn và suy giảm oxy trầm trọng hơn.

Quá trình đặt nội khí quản được coi là có nguy cơ cao lây truyền qua đường khí dung [30, 31]. Một số bệnh viện đã tạo không gian dành riêng cho việc xử trí đường thở theo kế hoạch của bệnh nhân COVID-19 (chẳng hạn như phòng cách ly lây nhiễm qua đường không khí); Các phòng thông khí áp lực âm với một ngăn đệm là lý tưởng để giảm thiểu sự tiếp xúc trong quá trình làm thủ thuật, trong khi các khu vực áp lực dương phải tránh (Zuo và cộng sự, 2020).

”Thuật toán này thiết lập các thử nghiệm khách quan có thể được thực hiện tại giường bệnh để xác định liệu bệnh nhân có thể được xử trí bằng oxy đơn thuần hay không, do đó hợp lý hóa việc sử dụng máy thở và PPE, đồng thời cung cấp các bước rõ ràng để chuyển sang CPAP và đặt nội khí quản.”

Đội đặt ống nội khí quản chỉ nên bắt đầu thao tác sau khi có các biện pháp bảo vệ trong không khí/giọt bắn phù hợp và tất cả các thành viên trong đội đều mặc thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) đầy đủ. Các thiết bị đường thở, thiết bị tiếp cận tĩnh mạch, thuốc mê, máy hút, máy thở, và theo dõi cơ bản phải được đảm bảo và sẵn sàng trước khi bắt đầu. Đánh giá đường thở khó nhanh chóng nên được thực hiện để nhận ra những người có nguy cơ xử trí đường thở khó. Đặt nội khí quản nên được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nhất, với sự trợ giúp của một bác sĩ khác và dụng cụ đường thở quen thuộc nhất nên là lựa chọn đầu tiên để đặt nội khí quản (Zuo và cộng sự, 2020). Quá trình tiền oxygen hóa với FiO2 100% trong 5 phút trước khi khởi mê có thể hữu ích. Cần tiến hành thở oxy trước khi sử dụng mặt nạ bịt kín miệng gắn với thiết bị thông khí bằng tay có nguồn oxy (Zuo và cộng sự, 2020). Một bộ lọc virus phải được lắp vào giữa mặt nạ và thiết bị thông khí bằng tay để giảm thiểu hiện tượng tạo khí dung. Bộ lọc vi rút nên được áp dụng trực tiếp vào mặt nạ, vì số lượng kết nối giữa mặt nạ và bộ lọc càng lớn, nguy cơ ngắt kết nối ở phía bệnh nhân và quá trình tạo vi rút tiếp theo càng cao (Zuo và cộng sự, 2020).

Kỹ thuật đặt nội khí quản trình tự nhanh nên được sử dụng như là kỹ thuật mặc định, trừ khi lo ngại về khó khăn trong đường thở khiến điều này không phù hợp. Các tài liệu cho thấy sử dụng rocuronium (> 1,5 mg/kg thể trọng lý tưởng) hoặc suxamethonium (1,5 mg/kg tổng trọng lượng cơ thể) để bắt đầu nhanh chóng phong tỏa thần kinh cơ sâu và giảm thiểu nguy cơ ho trong quá trình xử trí đường thở [31]. Nên sử dụng đèn soi thanh quản có video thường quy cho lần đặt nội khí quản đầu tiên để tăng tối đa khoảng cách giữa mặt người xử trí đường thở và bệnh nhân. Việc lựa chọn đèn soi thanh quản có video phải được thực hiện dựa theo kỹ năng và đánh giá lâm sàng của người xử trí đường thở (Brewster và cộng sự, 2020). Trong trường hợp đặt nội khí quản thất bại, nên đặt mặt nạ thanh quản thế hệ thứ hai để đảm bảo nội khí quản đi qua mặt nạ với sự hỗ trợ của ống nội soi mềm (Zuo và cộng sự, 2020).

Sau khi đặt nội khí quản, nếu sử dụng bộ dây máy thở có hệ thống làm ẩm, màng lọc virus dùng để đặt nội khí quản cần phải được lấy ra kịp thời; Nếu sử dụng bộ dây máy thở khô, có thể để nguyên bộ trao đổi nhiệt-ẩm kết hợp (HME) và bộ lọc virus, nhưng điều này có nghĩa là không thể thực hiện phun khí dung mà không làm gián đoạn bộ dây máy thở (đặt máy phun khí dung giữa bệnh nhân và HME). Nếu bộ lọc virus đã được gỡ bỏ, máy thở nên được đặt ở chế độ chờ (stand-by) cho tất cả các lần ngắt kết nối với bộ dây máy thở. Mỗi lần ngắt kết nối với máy thở phải được kẹp chặt ống nội khí quản để giảm thiểu nguy cơ tạo khí dung.

1.4. Các chiến lược thông khí

Nền tảng của xử trí trong suy hô hấp là thở máy, luôn với mục đích giảm thiểu tổn thương phổi do máy thở (VILI) (Fan và cộng sự, 2018). Đầu đợt bùng phát, tất cả bệnh nhân bị COVID-19 nặng được coi là mắc ARDS và do đó được thở máy với thể tích khí lưu thông thấp — 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) —và áp lực bình nguyên thấp, cũng như áp lực cuối kỳ thở ra dương tính (PEEP) cao (Fan và cộng sự, 2017). Hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign về xử trí người lớn bị bệnh nghiêm trọng mắc bệnh do Coronavirus, 2020 (Alhazzani và cộng sự, 2020) khuyến nghị sử dụng thông khí thể tích khí lưu thông thấp (VT 4-8 mL/kg PBW) thay vì khí lưu thông cao hơn (VT > 8 mL/kg PBW). Ngoài ra, chiến lược PEEP cao hơn (> 10 cm H2O) nên được ưu tiên hơn PEEP thấp hơn, và PEEP nên được chuẩn độ theo FiO2 để duy trì SpO2 thích hợp nhằm giảm xẹp phổi và siêu bơm phồng phế nang cũng như sức cản mạch phổi [23]. Mặc dù bệnh nhân COVID-19 đáp ứng các tiêu chuẩn của Berlin về ARDS (The ARDS Definition Task Force et al., 2012), các đặc điểm lâm sàng và CT ngực của bệnh nhân COVID-19 được thở máy không phải lúc nào cũng giống ARDS. Trên thực tế, những bệnh nhân này có thể có biểu hiện cơ học phổi được duy trì tương đối tốt (độ giãn nở tốt) nhưng giảm oxy máu nghiêm trọng, có thể là hậu quả của suy giảm tưới máu phổi. Hơn nữa, các kiểu hình CT ngực khác nhau giữa các bệnh nhân và theo thời gian. Như đã lưu ý ở trên, chúng tôi nhận thấy rằng các phát hiện CT ngực trong COVID-19 thuộc ba kiểu hình khác nhau, mỗi kiểu đảm bảo các chiến lược xử trí và cài đặt thở máy duy nhất, do đó sẽ được cá nhân hóa dựa trên các đặc điểm lâm sàng và CT (Hình 1, Tệp bổ sung 1 , Hình S1).

Trong kiểu hình 1, độ giãn nở của phổi được bảo tồn hoặc thậm chí tăng lên; CT ngực cho thấy không có hoặc ít phế nang có thể huy động, mà là các khu vực tưới máu cao (Hình 1, Tập tin bổ sung 1, Hình S1A). Trong những trường hợp này, nguyên nhân chính của giảm oxy máu dường như không phải là xẹp phổi, mà là do suy giảm phân phối tưới máu phổi và tạo shunt. Do đó, mức PEEP vừa phải có thể phân phối lại lưu lượng máu ở phổi từ vùng phổi bị tổn thương sang vùng phổi không bị tổn thương; tuy nhiên, mức PEEP cao hơn có thể làm suy giảm chức năng tim, do đó làm tăng nhu cầu truyền dịch và thuốc co mạch mà không ảnh hưởng quan trọng đến quá trình oxygen hóa. Thể tích khí lưu thông > 6 mL/kg cũng nên được xem xét.

Ở kiểu hình 2, bệnh xẹp phổi được phân bố không đồng bộ. Do đó, PEEP từ trung bình đến cao có thể hữu ích để cải thiện việc huy động phổi, cũng như tư thế nằm nghiêng hoặc sấp (Hình 1, Tập tin bổ sung 1, Hình S1B).

Ở kiểu hình 3, nên sử dụng các nguyên tắc chung áp dụng cho xử trí ARDS, bao gồm thể tích khí lưu thông thấp (<6 mL/kg) và chuẩn độ PEEP theo bảng PEEP/FiO2 và cơ học hô hấp [32, 33] (Hình 1, Tệp bổ sung 1 , Hình S1C).

1.5. Các liệu pháp cứu nguy

Nằm sấp có thể có một vai trò quan trọng trong ARDS nặng để phân phối lại lưu lượng máu phổi, giảm xẹp phổi và cải thiện quá trình oxygen hóa (Hình 2) (Guérin và cộng sự, 2013). Trong một phân tích tổng hợp bao gồm hơn 2000 bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng, thở máy nằm sấp trong ít nhất 12 giờ có tác dụng hữu ích đối với tử vong (năm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; nguy cơ tương đối 0,74, khoảng tin cậy 95% 0,56 đến 0,99); tuy nhiên, không phát hiện thấy ảnh hưởng nào đến tỷ lệ tử vong khi thở máy nằm sấp trong thời gian ngắn hơn 12 giờ (Sud và cộng sự, 2014). Một nghiên cứu gần đây cho thấy thông khí nằm sấp thường được sử dụng ở bệnh nhân COVID-19 (11,5%) (Yang và cộng sự, 2020). Tuy nhiên, dựa trên những điều đã đề cập ở trên, chúng tôi không khuyến nghị tư thế nằm sấp bệnh nhân COVID-19 với kiểu hình 1. Nó nên được dành cho kiểu hình 2 và 3, để phân phối lại lưu lượng máu phổi và giảm xẹp phổi.

Tóm lại, khuyến nghị sử dụng tư thế nằm sấp có liên quan đến các đặc điểm CT ngực và nên được cá nhân hóa và đánh giá lại ở từng bệnh nhân theo thời gian. Điều cơ bản là một quy trình tư thế mằm sấp phải có sẵn và việc nằm sấp phải được thực hiện bởi nhân viên được đào tạo chuyên biệt để tránh nguy cơ nhiễm trùng hoặc tình cờ ngắt kết nối ống nội khí quản khỏi máy thở (Alhazzani và cộng sự, 2020).

Về mặt lý thuyết, oxit nitric hít (iNO) có thể có vai trò quan trọng như liệu pháp cứu nguy để cải thiện tưới máu phổi, nhưng tác dụng của iNO được cân bằng bởi mô hình giải phẫu phổi cũng như tưới máu vùng. Các hướng dẫn được công bố gần đây (Alhazzani và cộng sự, 2020) không khuyến cáo sử dụng iNO thường quy ở bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp. Ở kiểu hình 1, iNO có thể cải thiện khả năng oxygen hóa bằng cách tác động lên quá trình tưới máu phổi (Hình 4), nhưng không có sẵn dữ liệu từ quần thể này.

Truyền liên tục các thuốc chẹn thần kinh cơ (NMBA, neuromuscular blocking agents) nên dành cho bệnh nhân COVID-19 mà việc dùng thuốc ngắt quãng có thể không đủ, chẳng hạn như: bệnh nhân nằm sấp, không đồng bộ bệnh nhân – máy thở liên tục và những người có áp lực bình nguyên cao (Alhazzani và cộng sự, 2013).

Thủ thuật huy động (RM, Recruitment maneuvers) không được khuyến cáo thường quy ở bệnh nhân COVID-19 [43, 44]. Trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp bao gồm 1423 bệnh nhân, các RM truyền thống làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, trong khi các RM chuẩn độ PEEP gia tăng làm tăng tỷ lệ tử vong. Những bệnh nhân có kiểu hình 1 có thể không được hưởng lợi từ RM, trong khi ở kiểu hình 2 và 3, RM có thể giúp cải thiện quá trình oxygen hóa. Khi cần, các RM truyền thống cùng với mức PEEP cao hơn nên được ưu tiên hơn các RM dựa trên PEEP tăng dần (Gattinoni và cộng sự, 2006).

Cuối cùng, ở những bệnh nhân COVID-19 được thở máy cơ học bị giảm oxy máu kháng trị mặc dù đã được điều trị thông thường và tư thế nằm sấp, oxygen hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV ECMO, veno-venous extra- corporeal membrane oxygenation) có thể được coi là một lựa chọn. Tuy nhiên, với nhu cầu về nguồn lực, đào tạo và các rủi ro liên quan, nó chỉ nên được sử dụng như một liệu pháp cứu hộ ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận.

1.6. Tăng đông máu

Bệnh nhân mắc COVID-19 thường ở trạng thái tăng đông máu. Các biến cố huyết khối tắc mạch, từ vi thuyên tắc đến thuyên tắc phổi lớn, thường gặp và có thể góp phần gây suy hô hấp, cũng như dẫn đến tình trạng xấu đi trên lâm sàng (Tập tin bổ sung 2, Hình S2). Trong một nghiên cứu [48], số lượng tiểu cầu giảm, tăng nồng độ fibrinogen và d-dimer đã được quan sát thấy ở 1/5 bệnh nhân, và thời gian prothrombin kéo dài được phát hiện ở 62,1%. Trong bối cảnh này, tầm soát đông máu sớm, siêu âm tim nối tiếp và chụp CT mạch máu phổi có thể cung cấp thông tin quan trọng, đặc biệt trong những trường hợp nặng hơn với tình trạng suy hô hấp hoặc huyết động đột ngột. Trong một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 165 bệnh nhân với COVID-19 [49], d-dimer và fibrinogen tương quan tuyến tính với điểm hình ảnh CT và thay đổi linh hoạt theo tiến triển của bệnh. Vì vậy, mặc dù tài liệu còn thiếu về chủ đề cụ thể này, cần xem xét theo dõi chặt chẽ và dùng kháng đông sớm để giảm thiểu tổn thương đa cơ quan trong COVID-19 nặng.

1.7. Xử trí huyết động

Sự thay đổi áp lực màng phổi (Ppl) và áp lực xuyên phổi có thể gây bất lợi cho huyết động học. Sự gia tăng Ppl sau khi áp dụng áp lực đường thở dương có tác dụng làm giảm hậu tải tim trái và huyết áp. Lưu ý, nếu Ppl vượt quá áp lực tĩnh mạch phổi, tình trạng West zone 2 phát sinh do xẹp vi mạch; tương tự như vậy, nếu Ppl và áp lực mô kẽ vượt qua áp lực động mạch phổi, thì dòng máu qua phổi bị cản trở (West zone 1). Trong cả hai tình trạng này, áp lực phế nang đại diện cho trình lực làm tăng hậu tải tâm thất phải (Vieillard-Baron và cộng sự, 2016).

Trong quá trình thở máy kiểm soát, PEEP và áp lực hít vào làm tăng sức cản mạch phổi và Ppl, do đó ảnh hưởng đến áp lực phế nang trung bình (có thể gần đúng về mặt lâm sàng với áp lực đường thở trung bình). Nó cũng có thể bị ảnh hưởng bởi thời gian hít vào dài hơn và áp lực đẩy cao hơn (Vieillard-Baron và cộng sự, 2016). Áp lực động mạch trung bình cao có thể làm tăng tình trạng West zone 2, do đó làm tăng khoảng chết và tỷ lệ shunt. Trong một số trường hợp, áp lực bên phải tăng cao có thể làm tâm thất phải bị căng quá mức, do đó gây ra cứng tâm thất trái do phụ thuộc lẫn nhau. Tình trạng này cần được đánh giá bằng những thay đổi về độ bão hòa oxy trong tĩnh mạch (SvO2) và độ bão hòa oxy động mạch (SaO2) (Vieillard-Baron và cộng sự, 2016).

1.8. Tổn thương tim

Tổn thương tim thường gặp sau COVID- 19, xảy ra trong 20–30% trường hợp. Nó được báo trước bởi nồng độ troponin và NT-proBNP tăng lên, và có liên quan đến kết cục kém (Guo và cộng sự, 2020). Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, chẳng hạn như tăng huyết áp hoặc tiểu đường, có nguy cơ cao hơn. Chúng tôi đề nghị theo dõi chặt chẽ chức năng tim và siêu âm tim nối tiếp ở tất cả bệnh nhân COVID-19.

1.9. Nhiễm trùng huyết

Mặc dù trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân COVID-19 có biểu hiện của bệnh viêm phổi do virus đơn lẻ, có thể xảy ra sốc nhiễm trùng và cần được nhận biết và điều trị kịp thời. Nếu cần truyền dịch, dung dịch tinh thể đẳng trương được ưu tiên hơn là dung dịch keo; albumin có thể được coi như một dung dịch hồi sức; Nên áp dụng biện pháp xử trí dịch hạn chế, và dùng thuốc vận mạch nếu cần thiết để cải thiện vi tuần hoàn, được chuẩn độ đến áp lực động mạch trung bình mục tiêu là 65 mmHg với lactate ≥ 2 mmol/L. Thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm nhắm vào bất kỳ trường hợp nghi ngờ có bội nhiễm vi khuẩn nào nên được dùng càng sớm càng tốt. Corticosteroid toàn thân đang gây tranh cãi trong ARDS nặng; methylprednisolone có thể được sử dụng phù hợp cho những bệnh nhân bệnh tiến triển nhanh hoặc bệnh nặng. Theo mức độ nghiêm trọng, có thể xem xét 40–80 mg methylprednisolone mỗi ngày và tổng liều hàng ngày không được vượt quá 2 mg/kg. Trong một nghiên cứu gần đây (Wu và cộng sự, 2020), liệu pháp methylprednisolone làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp. Tuy nhiên, do thiếu bằng chứng, nên tránh sử dụng corticosteroid thường quy. Các đợt điều trị ngắn hạn (3–5 ngày) có thể được xem xét tùy theo tình trạng lâm sàng và hình ảnh phổi [23]. Corticosteroid có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có phản ứng viêm tăng cao; do đó, PCR và mức interleukin (IL)-6 nên được xem xét khi quyết định có bắt đầu dùng steroid ở những bệnh nhân này hay không.

1.10. Cai máy và rút ống

Quá trình cai máy cần tuân theo các tiêu chuẩn chung cho việc cai máy ở bất kỳ dạng suy hô hấp nào. Do các tiêu chí cụ thể để rút nội khí quản cho bệnh nhân COVID-19 chưa được thiết lập, nên tuân theo các hướng dẫn chung (Popat và cộng sự, 2012). Hình 5 trình bày thuật toán cai máy và rút nội khí quản của chúng tôi. Bệnh nhân có thể đủ điều kiện để thử rút nội khí quản khi họ tỉnh táo, phản xạ ho tốt, huyết động và thông khí ổn định. Ở giai đoạn này, một thử nghiệm thở tự nhiên (SBT, spontaneous breathing trial) được thực hiện trước khi xem xét rút ống nội khí quản.

NIV và HFNO có thể được xem xét sau khi rút nội khí quản (Jin và cộng sự, 2020). Lý tưởng là bệnh nhân không bị nhiễm trùng trước khi rút nội khí quản, nhưng điều này có thể không khả thi. Khi bệnh nhân vẫn có nguy cơ lây truyền, có rất ít khuyến cáo để giảm nguy cơ lây nhiễm; chúng bao gồm đặt mặt nạ oxy đơn giản trên bệnh nhân ngay sau khi rút nội khí quản để giảm thiểu quá trình tạo khí dung, sử dụng mức PEEP cao và tránh ho. Nếu khả thi, nên dành giường riêng cho những bệnh nhân thích hợp để thử nghiệm rút nội khí quản (bất kể họ vẫn dương tính với SARS- CoV-2) để giảm nguy cơ tái nhiễm và cuối cùng là tái nhiễm cho những bệnh nhân khác.

2. Kết luận

Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng mới do SARS-CoV-2 gây ra tiến triển cực kỳ nhanh chóng và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Mặc dù mô hình phổi của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 đã được định nghĩa là ARDS, nó không phải lúc nào cũng đại diện hoặc thậm chí giống với ARDS. Các kiểu hình chụp CT ngực khác nhau giữa các bệnh nhân, thiết lập các kiểu hình riêng biệt; theo thời gian, những điều này và có thể hướng dẫn cài đặt liệu pháp và máy thở. Các nghiên cứu sâu hơn được đảm bảo để cung cấp thêm thông tin chi tiết về xử trí hô hấp của bệnh nhân bị COVID-19 nặng.